16CaptuloAnestesia para Trauma Peditrico MayorRebecca Jacob, Raviraj R

El trauma es la mayor causa de morbi-mortalidad en nios entre 1 y 15 aos. De stos,la mayora son causados por accidentesautomovilsticos.

Por lo tanto, los anestesilogos, quienesfrecuentemente estn involucrados en laevaluacin inicial y manejo del pacientepolitraumatizado, deberan tener una claracomprensin de las diferencias entre el pacienteadulto y peditrico en relacin al trauma. (Tablas16.1 y 16.2). Para detalles ver Captulo 4.

Tabla 16.1. Diferencias en anatoma y fisiologa peditrica que son relevantes para el trauma

Tamao corporal pequeo Las fuerzas de injuria se disipan en una pequea masa corporal resultandoen una alta frecuencia de injurias multiorgnicas

Relacin masa: superficie Coloca al nio en riesgo de hipotermia y deshidratacincorporal grande

Tamao de la cabeza Coloca al nio en particular riesgo de injuria de cabeza y columna cervicalrelativamente grande

Dbil musculatura del cuello Pseudoluxacin de la columna cervicalFontanelas y suturas abiertas Enmascara los signos de aumento de PICEsqueleto peditrico elstico Injuria de rganos internos son vistas comunmente sin signos externos de

y complaciente trauma o fractura (ej. contusiones pulmonares sin frcturas costales)

Caractersticas de va area Lengua grande, boca pequea La lengua facilmente obstruye la va area Epiglotis grande, colgante Puede ocultar la glotis durante la intubacin Laringe ms ceflica y anterior Riesgo de intubacin esofgica Cartlago cricoideo, es la parte Menor dimetro de la va area, aumento de resistencia con edema

ms angosta de la va area

Volumen sanguneo de 70 a Guas de resucitacin intravenosa80 ml/kg (relacionado con laedad)(ver Cap. 4 y 7)

Tabla 16.2 Valores normales para nios

Edad en aos 1-2 5-7 12

Respiracin frec/min hasta hasta hasta

40 30 20

Frec. cardaca lat/min hasta hasta hasta

160 140 120

PA sistlica mmHg >80 >90 >100

Peso Corporal en Kg 8 10 20 35

Vol sanguneo ml/kg 80 70 70

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM159

160 Entendiendo la Anestesia Peditrica

Las injurias pueden ser obvias tales comoescalpes o fracturas o injurias sistmicasconsolidadas. Las injurias sistmicas vistasincluyen lo siguiente.

Injurias sistmicas

Trauma torcico

Ochenta y dos por ciento tienen otrasinjurias asociadas.

Neumotrax - la injuria torcica mscomn, 25% neumotrax a tensin.

Hemotrax - hay que considerarlo ennios con hipotensin inexplicable.

Volet costal - acompaado porcontusin pulmonar, necesita restriccinde fludos despus de la resuscitacininicial.

Taponamiento cardaco - Trada de Beck(tonos cardacos apagados, PVC alta yBP), necesita pericardiocentesis.

Contusin miocrdica - ocurre en 43%de los nios con contusin pulmonar.

Trauma abdominal

Visto en un 10% de los pacientes de uncentro peditrico de trauma peditrico.

Las injurias ms comunes son rin,hgado y bazo.

Pueden estar asociados con prdidasangunea masiva.

Las injurias discretas o aisladas sonfrecuentemente manejadas noquirrgicamente.

Injuria del sistema nervioso central

50% de los pacientes pedritricospolitraumatizados tendrn TEC,frecuentemente una lesin contralateralpor aceleracin/ desaceleracin

injurias de mdula espinal son raras, 60-70% ocurren en C1 o C2

las lesiones de mdula espinal sinanomalas radiolgicas ocurren en 40%de los traumatismos de mdula. La lesinde mdula cervical est asociadausualmente con dolor de cuello localizado.

Un score de trauma peditrico (PTS) podraayudar a predecir la evolucin. Una mortalidadde cero es vista con PTS > 8. Hay 45% demortalidad con un score de 2 y 100% demortalidad con score menor de 2 o 0. (Tabla16.3)

ENFOQUE SOBRE TRAUMA MAYOR

El manejo precoz del trauma puede serdividido en cuatro fases.

Evaluacin inicial o encuesta primariaes una evaluacin rpida de dos minutosy tratamiento de las funciones vitalesbsicas. Esta es llevada a cabo utilizandouna gua sistemtica simple para evaluary reevaluar las funciones msimportantes que estn en riesgo en elnio politraumatizado. La encuestaprimaria es mantenida simple de talmanera que sea fcil de ensear, aprendery recordar en una situacin estresante.

Tabla 16.3. El score de trauma peditrico es un score predictivo desde 10 (normal) hasta -5 (injuria ms severa)

Score + 2 + 1 - 1

Va area Normal con va area Mantenida sin intervencin Inmantenibleoral o nasal de va area avanzada

Presin sangunea > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHgNivel conciencia Despierto, alerta Obnubilado, inconsciente ComatosoHerida abierta Ninguna Menor Mayor o penetranteFracturas Ninguna nica, simple Abierta o mltiple

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM160

Anestesia para Trauma Peditrico Mayor 161

La fase de resuscitacin puede serrealizada en conjunto con la encuestaprimaria y consiste tanto en la terapiaesencial como ser comenzar con lainfusin IV o aplicar presin en unalaceracin abierta.

La evaluacin secundaria que consiste enel examen de la cabeza a los pies.

El cuidado definitivo que es la ltimafase.

Para una descripcin general de lo anterior,referirse a la Tabla 16.5

A - Va area (mirar, escuchar y sentir)

Si el nio est llorando la va de aire estlibre. Un nio quieto es un nio en riesgo.Buscar signos de tiraje supraesternal,movimientos paradojales del trax, ronquido,gorgoteo, estridor, agitacin (hipoxia), cianosisy estar alertas para descartar un cuerpo extraoen la va area. Elevar el mentn, traccionar lamandbula, insertar una cnula nasal uorofarngea, ventilacin bajo mscara, mscaralarngea y presin positiva expiratoria, sontodas maniobras que nos ayudarn para aliviarla obstruccin de la va de aire y asegurar unaadecuada oxigenacin.

Sin embargo, las vctimas de politraumapueden tener una injuria de columna cervical ymuchas de las maniobras sealadas antes,pueden ser nocivas, a menos que se tomenmedidas de cuidado especiales tales como lainmovilizacin en una tabla espinal (Fig. 16.1)con un collar cervical rgido (inmovilizacinmanual en lnea, no traccin en lnea que puedeser nocivo). Fijar la cabeza en la tabla espinalcon un collar cervical puede hacer difcilmantener la permeabilidad de la va area y laventilacin bajo mscara, sin la colocacin deun almohadillado debajo de los hombros. Seconsidera seguro una elevacin de la mandbulaslo para ventilacin bajo mscara, remocinde la parte frontal del collarete cervical y lainmovilizacin manual en lnea.

Indicaciones para manejo avanzado de lava de aire incluyen:

1. Apnea e hipoxia2. Ventilacin inadecuada o imposible

utilizando mscara-bolsa y obstruccinpermanente de la va de aire.

3. Nio en coma4. Necesidad de hiperventilacin

controlada.5. Injuria penetrante de cuello, injurias y

quemaduras faciales.6. Trax inestable.7. Shock que no responde a la resucitacin

con fludos.

La vctima de trauma debe ser consideradacomo un estmago ocupado. La laringoscopiadirecta puede alterar la integridad de la columnacervical, un nio luchando puede empeorar lasituacin. Hay que estar consciente que laintubacin endotraqueal de emergencia en

EI plano de la cara NO est paraleloal plano de la columna

EI plano de la cara est paraleloal plano de la columna

Fig. 16.1. Si un nio es colocado en una tabla espinalregular, sin almohadillado debajo de los hombros lacabeza relativamente grande tiende a causar cifosis dela columna cervical y estrechamiento de la va area.(Adaptado de Herzenberg JE, Hensinger RN, DedrickDK y col. Transporte de emergencia y posicionamientode nios pequeos con lesin de columna vertebral. JBone Joint Surg 1989: 71-A; 15-22)

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM161

162 Entendiendo la Anestesia Peditrica

pacientes peditricos realizada por noanestesilogos, causa complicaciones con unaincidencia tan alta como del 44%. La induccinde secuencia rpida es ideal para asegurar lava area y se necesita de mucha ayuda. Senecesitan 5 personas: una para aplicar lainmovilizacin manual en lnea, una paraintubar, una para aplicar la presin cricoidea,una para asistir con el tubo endotraqueal yaspiracin y una para inyectar drogas ymonitorizar. No hay que persistir con losintentos de intubacin sin ventilar al paciente.Cuando todos los otros mtodos de proveeroxigenacin fallan, la cricotiroidectoma conuna cnula IV debe ser considerada. Lacricotiroidectoma quirrgica no esrecomendada debida a la alta incidencia demorbilidad larngea y dificultad en lareconstruccin larngea posterior.

B - Respiracin

Respiracin o ventilacin adecuada. Ver,sentir, escuchar para detectar anomalas en laventilacin.

Inspeccin (ver)

Frecuencia respiratoria los niosnormalmente tienen una FR mayor quelos adultos.

Cianosis Injuria penetrante Trax inestable Heridas de trax aspirativas Uso de msculos accesorios Aleteo nasal

Palpacin (sentir)

Desviacin traqueal Costillas rotas Enfisema subcutneo Percusin por hemo o neumotrax

Auscultacin (escuchar)

Neumo/hemotrax disminucin de laentrada de aire.

Sonidos anormales ruidos intestinalesen el trax por ruptura diafragmtica.

Despus de la intubacin, chequear lacolocacin correcta del tubo en la trquea conla expansin torcica bilateral igual, sonidosrespiratorios, humedad exhalada en el tuboendotraqueal y ausencia de sonidos respiratoriossobre el estmago y capnografa si se disponede ella.

C - Circulacin

La cantidad de prdida sangunea despusde un trauma es frecuentemente pobrementeevaluada y despus de un traumatismo romo,subestimada. La prdida sangunea ocultafrecuentemente ocurre en la cavidad pleural oabdominal, fracturas plvicas, etc. En neonatosy nios pequeos, an laceraciones y escalpespueden producir shock hipovolmico.

Hay que evaluar la frecuencia cardaca,ritmo, presin arterial, pulsos perifricos,relleno capilar (perfusin). Controlar lahemorragia obvia. No usar torniquetes enheridas de miembros. Usar paquetes de gasa,con compresin sobre la arteria proximal, ycuidadosamente aplicar vendaje compresivo detodo el miembro herido. Establecer accesos IV,preferentemente con dos vas de grueso calibre(apropiada para la edad), con una por lo menosen el miembro superior. El acceso intraseo enla tibia anteromedial puede ser una indicacincuando todo lo anterior falla. La revisin del2005 de la PALS recomienda que el accesointraseo debe ser establecido si un acceso IVconfiable no puede ser logrado luego de tresintentos o de 90 segundos, sea lo que sea queocurra primero. Recordar de tomar una muestrade sangre para estudios de laboratorio y

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM162

Anestesia para Trauma Peditrico Mayor 163

clasificacin de grupo sanguneoinmediatamente a tener la va venosa. Losfludos IV deben ser administrados de acuerdoa la necesidad para restaurar el volumenplasmtico y la frecuencia cardaca. Un bolode solucin salina balanceada tibia (no glucosa)de 10ml/kg puede ser repetido una o dos vecesmientras se chequea la respuesta. Si la respuestaes inadecuada entonces se utiliza coloides osangre. Si la respuesta es an inadecuada seagregan vasopresores tales como adrenalina enbolo y luego en infusin. La adecuacin de laresucitacin tambin puede ser chequeadaevaluando la diuresis (chequeando paalesmojados) o colocando una sonda vesical.

D - Discapacidad

Puede no haber tiempo para realizar unscore de la escala de coma de Glasgowmodificada para pediatra (Tabla 16.4), en elperodo inicial de evaluacin de la respuesta

pupilar, y la igualdad de tamao as como laescala AVPU puede ser utilizada:

A lcido V respuesta a orden verbal P respuesta a estmulo doloroso U sin respuesta

E - Exposicin

Desvestir al paciente y buscar lesiones Registrar e inmovilizar el cuello La hipotermia es un problema

importante en el nio politraumatizadoan en el trpico, por lo tanto cubrir alnio luego de examinarlo

La hipotermia induce a sedacin yanomalas de la coagulacin

Cuidado definitivo

Injuria enceflica. A diferencia de losadultos, 75-95% de los nios que sufren trauma

Tabla 16.4. Escala de coma de Glasgow modificada para pediatra

Lactantes Nios

Apertura ocular Espontnea 4 EspontneaCon la voz o sonidos 3 Al hablarleA estmulo doloroso 2 Al dolorNinguna 1 Ninguna Mejor respuesta verbal Balbucea,sonre 5 llora apropiadamente, orientadoLlanto irritable pero consolable 4 ConfusoLlanto/gritos de dolor 3 llanto/palabras inapropiadas

grue palabrasGruidos/gemidos de dolor 2 IncomprensiblesNinguna 1 Ninguna Mejor respuesta motora Movimientos espontneos 6 Obedece rdenesLocaliza el dolor 5 Localiza el dolorRetirada del dolor 4 Retirada del dolorFlexin al dolor (decorticacin) 3 Flexin al dolor (decorticacin)Extencin al dolor(descerebrac) 2 Extensin al dolor(descerebrac)Ninguna 1 Ninguna

Severidad: severo

164 Entendiendo la Anestesia Peditrica

multiorgnico tambin tienen lesin enceflica.Una gran cabeza fijada en un cuellorelativamente fino y dbil est sujeta a lasdramticas fuerzas de aceleracin/desaceleracinque ocurren durante un accidenteautomovilstico. La hiperemia y edema cerebralgrave postraumticos ocurren con el tiempo yun paciente previamente colaborador puedecaer en un coma profundo en un breve lapso.

El tratamiento inicial incluye evitar lalesin enceflica secundaria por presinintracreana secundaria a hipercapnia, acidosise hipoperfusin. Hay que intubar y ventilar sies necesario y mantener la presin de perfusincerebral manteniendo el volumen intravasculary la presin arterial sistmica. No sobrehidratar.Mantener normo o leve hipocapnia puedesalvarle la vida.

Injuria columna cervical. Aunque slo el10% de los nios politraumatizados tienenlesin de columna cervical, la posibilidad debeser tenida en mente, especialmente en niosmenores de dos aos y en aquellos conSindrome de Down quienes son especialmentesusceptibles.

La injuria puede ser descartada en los niosmayores quienes niegan dolor de cuello,relajacin, no tienen signos de lesinneurolgica y donde la radiologa y TAC decolumna es normal.

Los nios en etapa preverbal, aquelloscomatosos, o aquellos que tienen dolor decuello debera realizrseles una Rx de columnade perfil o preferentemente una TAC queexponga la columna desde C1 a C7 y flexin yextensin cervical bajo radioscopa ysupervisin de neurocirujano antes que la lesinsea descartada. Hasta que estos objetivos selogren, se debe considerar la columna cervicalcomo lesionada, mantener el collarete cervicaly la tabla. (Fig. 16.1).

Trax y abdomen. El trauma visceralpresenta un problema especial en los nios. Ellostienen un trax delgado, complaciente y

flexible y paredes abdominales que no ofrecenmucha proteccin visceral.El corazncomplaciente y usualmente sano tiende acompensar la prdida sangunea contaquicardia, haciendo los cuidados mssencillos. Los nios pequeos no son capacesdeexplicar bien sus problemas. Todos stosfactores hacen que la deteccin e intervencinsean cruciales. El diagnstico es por ecografao TAC.

Procedimientos diagnsticos y transporteintrahospitalario. Cada institucin debera tenerprotocolos escritos pautando esto, incluyendoqu pacientes deben ser transportados, quindebe realizar el transporte, nmero de scores,monitorizacin y equipamiento mnimos, quascensor debe ser utillizado, etc. Debe habersiempre un baln de oxgeno para transporte,un equipo de resucitacin con bolsa,equipamiento par manejo de emergencia de vaarea (laringoscopio, tubos endotraqueales,mandriles), monitor multicanal con batera,bombas de infusin y aspiracin porttil. Lacapacidad de comunicacin y llamado porayuda es esencial.

Preparacin para ciruga. Sala deOperaciones, con requerimientos bsicospronta, (ver Captulo 2).

La Tabla 16.5 muestra una revisin de lasguas de resucitacin de traumatologa.

Anestesia

Las prioridades iniciales en la sala deoperaciones es continuar con la resucitacin (sies necesario), estableciendo la monitorizaciny procediendo a la induccin. Tanto los opioidescomo el dolor producen retardo en el vaciadogstrico, por lo tanto en la mayora de los casosque se presentan como una emergencia, serequiere de una buena preoxigenacin seguidade una secuencia de intubacin rpida. Deberecordarse que los nios son hipovolmicos yhemodinamicamente inestables. La induccin

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM164

Anestesia para Trauma Peditrico Mayor 165

de la anestesia con medicacin que causavasodilatacin y supresin de la respuestasimptica pueden llevar a hipotensin severa.La institucin de ventilacin con presinpositiva intermitente podr reducir tanto elretorno venoso como el gasto cardaco. Por lotanto antes de la induccin el anestesilogodebe decidir si se requiere otra buena vaintravenosa (la va venosa central es muypequea para la rpida administracin desangre), si se requiere ms volumen o si debenusarse drogas como ketamina o etomidato queno producen vasodilatacin. Sin embargo, laketamina debe ser usada con precaucin enpacientes con traumatismo de crneo ya questa aumenta la presin intracraneana.

Agentes intravenosos

Los requerimientos para anestsicosintravenosos estn disminudos despus detrauma y hemorragia debido a:

El volumen de distribucin estdisminuido.

Ocurre dilucin de las protenas sricaspor lo tanto hay menos droga unida aellas y ms droga libre activa disponiblepara atravesar dentro del sistemanervioso central.

El flujo sanguneo al cerebro y corazny la dilatacin de los vasos perifricos esmnima.

La ketamina mantiene la presin arterialcuando el sistema nervioso simptico estintacto, pero causa severa depresin miocrdicae hipotensin con hipovolemia severa. Laketamina aumenta la presin intracraneana yest contraindicada en nios con traumatismode crneo. El tiopental es la droga de eleccinen nios con traumatismo de crneo y volemiaestable debido a que disminuye el consumo deoxgeno cerebral, la presin intracraneana y elflujo sanguneo cerebral. El propofol es similar

Tabla 16.5. Descripcin general de las Guas de Reanimacin de Trauma

Lesiones con amenaza de muerte Procedimientos para salvar la vida

Va area Va area obstruda Oxgeno;maniobras deposicionamiento simples para va area

Trauma laringo/traqueal Intubacin endobronquialTrauma Maxilofacial Cricotiroidectoma

TraqueostomaVentilacin Neumotrax a tensin Cnula intercostal

Trax inestable Tubo intercostalHemotraxHerida aspirativa de trax Cubrir la herida aspirativa de trax(neumotrax abierto)Depresin central de la respiracin Intubacin endotraqueal

Circulacin Hemorragia Presin sobre los lugares de sangradoInterna Dos gruesas cnulas i/vExterna Infusin intraseaTaponamiento cardaco/rotura Pericardiocentesis

Toracotoma de emergenciaDiscapacidad Disfuncin Neurolgica Evite dao cerebral secundario optimizando el ABCExposicin Hipotermia Calentamiento del paciente

Calentamiento de todos los flidoHipoglicemia Utilizar glucosa al 10% solo si el valor es bajo; si no,

usar solucin salina balanceada

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM165

166 Entendiendo la Anestesia Peditrica

al tiopental en trminos de depresinmiocrdica y puede causar hipotensin. Eletomidato tiene limitada utilidad en niospolitraumatizados porque puede producirmioclonias y supresin adrenal. Sin embargo,en algunas situaciones es la droga de eleccin yla hidrocortisona suplementaria puedecompensar la supresin adrenal.

Agentes bloqueantes neuromusculares

La succinilcolina es el relajante muscularde eleccin para la secuencia rpida deinduccin. La hiperkalemia, secundaria a laadministracin de succinicolina no es unapreocupacin en las etapas precoces dequemaduras o traumatismos. Aunque causa unaumento transitorio de la presinintracraneana, este efecto no se ha visto queafecte adversamente los resultados en los nioscon traumatismos de crneo. Sin embargo, hayque tratar de evitar su uso en la medida de loposible en aquellos casos de nios con lesinde ojo abierto. Las tcnicas de cebadodeberan ser evitadas debido a que los nioshipovolmicos pueden responder an apequeas dosis de relajante muscular con apneau obstruccin de la va area. El atracurio ymivacurio tienen propiedades de liberacin dehistamina que pueden resultar en hipotensin.La taquicardia que puede resultar del efectovagoltico del pancuronio es indeseable en eltrauma agudo donde la frecuencia cardaca estsiendo utilizada como un indicador del estado

cardiovascular, por lo tanto el vecuronio o altasdosis de rocuronio (1.2 m/kg) puede ser elrelajante de eleccin debido a sucardioestabilidad.

Analgesia

Valorar opiodes con poco efectoscardiovasculares, como el fentanilo, junto asuplemento con midazolam.

Desintubacin

La decisin de desintubar depende de laextensin de la lesin, el curso de la ciruga,problemas anticipados, la necesidad deproteccin de la va de aire o la ventilacincontinua y el plan de manejo del dolorpostoperatorio.

Bibliografa

1. Badgwell JM. Anaesthetic considerations formajor paediatric trauma in ASA RefresherCourse Lectures 2002; 174: 17.

2. Maze A. Anaesthesia for major paediatrictrauma in IARS Review Course Lectures2002; 7783.

The following were accessed from the internet1. Browne GJ, Amanda J. Current trends in the

management of paediatric trauma. EmergencyMedicine 2001; 13: 41825.

2. Pediatric Trauma Overview Copyright 2004.Orlando Regional Healthcare, Education andDevelopment.

Online Reference1. EMR textbook on Paediatric trauma. Pages

130.

chp-16.pmd 6/2/2010, 11:33 AM166

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice