8/19/2019 150 Formulario Declaracion de Accidentes Personales Pacifico

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DECLARACIÓN DE ACCIDENTES PERSONALES

Nombre o Razón Social de la Empresa y/o AseguradoNombre del paciente

Ocupación

DíaL M M J V S D ¿Existe parte policial? ¿En qué comisaría?

En horario laboral Sí No

Mes Año Hora (0-23) Min Lugar donde es atendido el accidentadoOcurrencia del accidente

Lugar de ocurrencia

Lesión o daño sufrido por el Asegurado

Parte afectada del cuerpo (I=Izquierda, D=Derecha, A=Ambos, N=No Aplica)

Sírvase detallar cómo sucedió el accidente

Fecha de de 20 Firma del declarante

I D A N I D A N I D A N

01. Oficina 07. Escaleras 13. Calles y vías públicas 19. ¿Otro? (¿Cuál?)

01. Sin lesión aparente 10. Dermatitis, erupción, inflamación de la piel 19. Envenenamiento

01. Cabeza 19. Brazos múltiples 37. Parte inferior de la pierna

02. Cerebro 20. Brazo no iden. en otra parte 38. Pierna múltiple

03. Oídos Externos 21. Muñecas 39. Tobillos04. Oídos Internos 22. Mano 40. Pie (excl. Tobillos y dedos)05. Ojos(s) incl. nervio ópt. y visión 23. Dedos de la mano 41. Dedos del pie06. Cara 24. Extrem. sup. Múltiples 42. Extremidades inf. múltiples

07. Mandíbula (incluye barbilla)  25. Tronco 43. Extremidades inf. no identif.08. Boca (incl. labios, dient., leng.)  26. Abdomen(incluye org. Internos)  44. Múltiples partes

09. Nariz (incluye fosas nasales)  27. Espalda 45. Sistemas orgánicos10. Cara no ident. en otra parte 28. Tórax(costilla, esternón, org. Int.)  46. Sistemas circulatorios11. Cuero cabelludo 29. Caderas (pelvis, org. Pelv., nalgas)  47. Sistema digestivo12. Cráneo 30. Hombros 48. Sistema excretorio13. Cabeza no ident. en otra parte 31. Tronco múltiple 49. Sistema músculo esquelético

14. Cuello 32. Tronco no ident. en otra parte 50. Sistema nervioso15. Extremidades superiores 33. Extremidades inferiores 51. Sistema circulatorio16. Parte superior del brazo 34. Piernas(arriba del tobillo)  52. Otros sistemas orgánicos17. Codo 35. Muslos 53. Partes del cuerpo no identif.18. Antebrazo 36. Rodillas 54. Genitales

02. Amputaciones, enucleaciones 11. Luxación, esguince 20. Nuromicosis

03. Asfixia, estrangulación, ahogamiento  12. Choque eléctrico, electrocutación 21. Efectos de radiaciones

04. Quemadura calórica 13. Fractura 22. Raspaduras, abrasiones05. Quemadura química 14. Congelación, lesión cutanea por el frío 23. Distención, desgarros06. Contusión cerebral 15. Pérdida de la audición o su deterioro 24. Lesiones múltiples

07. Enfermedad infecto contagiosa 16. Insolación, calambres calóricos, agotamiento 25. Otras lesiones

08. Contusión, machacón, magullamiento 17.Hernias, ruptura 26. Muerte

09. Cortada, laceración, pinchazo 18.Inflamación de músculos, articulaciones 27. Intoxicación

02. Almacén – Depósito 08. Zonas de recreo 14. Laboratorio03. Taller 09. Áreas deportivas 15. Andamio04. Superficies extracción 10. Aulas 16. Techo

05. Socavones 11. Comedores y cocina 17. Planta de producción

06. Patios de labores 12. Zonas de aseo 18. Medio de transporte

Remuneración mensual Edad años

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Póliza Nº

El declarante afirma bajo juramento que las informaciones proporcionadas en el presente documento son verídicas y que no hahecho omisiones ni ocultaciones intencionales.

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150Marzo2012

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