15 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Concepto

Las prueba de Bienestar Fetal son las Tecnologías que aplicadas a la madre nos permiten una predicción del posible riesgo fetal o un pronostico del estado actual del feto que puede indicar la necesidad del parto y una posible reanimación por el Neonatólogo. Existe un reto atemorizante el de beneficiar a los pocos recién nacidos que realmente tienen una amenaza sin incrementar el riesgo neto para ellos y otros neonatos por las intervenciones diagnosticas y terapéuticas adicionales.

En la actualidad solo es posible reconocer la asfixia al nacer, de manera retrospectiva

Con la tecnología actual hemos llegado a la etapa embrionaria con el uso de la α-feto proteína y la ecografía Doppler en el 2do trimestre, así como las pruebas de pesquisaje genético son también de bienestar fetal.

El estándar de oro de estas pruebas es la reducción del daño fetal evitando la necesidad de intervención y prolongando la gestación de la etapa de prematuridad. El momento optimo para iniciarlas depende de la capacidad de supervivencia neonatal por lo que se acepta el inicio de las pruebas para conocer el estado actual del feto alrededor de las 32 sem de gestación. Aunque si existen complicaciones serias puede requerirse a las 26 -28 sem.

La frecuencia de repetición se ha fijado arbitrariamente en 7 días , pero debe ser mas frecuentes diarias o dos veces por semana, si las condiciones maternas se agravan o cambian.

En la actualidad no se puede señalar que esquema de vigilancia es mejor debido a la falta de estudios controlados en diferentes situaciones clínicas, así como diferencias en metodologías , criterios de las pruebas y estrategias de intervención. Por lo que se recomienda tener un método combinado de pruebas con vista a aumentar la eficacia. Debido a los escasos estudios que no han demostrado sus beneficios se han llegado a considerar formas de atención probablemente inefectivas o nocivas (Erkin y col 1995). Por lo que su interpretación debe ser evaluando integralmente a cada paciente.

La mayoría de las pruebas tienen una alta tasa de falsos positivos (40 – 80 %), pero una baja de Falsos Negativos (1%).En caso de resultado verdadero positivo no se puede descartar que ya exista daño fetal.

Un resultado normal de una prueba no garantiza un nacimiento normal.

Indicaciones:

1. Disminución de los Movimientos Fetales.2. Hipertensión y embarazo.3. Diabetes mellitus.4. Oligoamnios y polihidramnios.5. Restricción del crecimiento fetal.6. Embarazo prolongado.

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7. Embarazo múltiple.8. Enfermedad hemolítica perinatal.9. Asma bronquial.10. Enfermedades del colágeno.11. Pérdidas fetales anteriores.12. Sangramientos de la 2da. mitad del embarazo13. Rotura prematura de membranas.14. Amenaza de parto pre-término.

Clasificación

1. Métodos clínicos

a. Auscultación clínica de la frecuencia cardiaca fetal.b. Evaluación de la ganancia de peso materno.c. Medición de la altura uterina (AU).d. Conteo de los movimientos fetales.

2. Métodos biofísicos

a. Valoración del crecimiento fetal.b. Perfil biofísico.c. Monitoreo ante parto de la frecuencia cardiaca fetal (simple y estresada).d. Flujometría Doppler.e. Detección de malformaciones. Es obviamente, el primer elemento a tener en

cuenta para evaluar el bienestar fetal.

3. Métodos bioquímicosDosificación de alfa feto proteína.

Para la mejor interpretación de estas pruebas debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos :

1. Conocer la Fisiología Fetal.2. Conocimiento teórico de la cascada hipoxémica fetal.3. Afección perinatal de la gestante.4. Fisiopatología de la enfermedad de base.5. Condiciones presentes en el momento de la prueba.

1. Métodos clínicos

La auscultación clínica de la frecuencia cardiaca fetal es el primer elemento a tener en cuenta para valorar el estado fetal y debe realizarse con detenimiento. La determinación del peso materno y de la altura uterina de cada gestante son acciones sistemáticas durante la consulta prenatal. Hacer un cálculo de ganancia periódica de peso o de la altura uterina y relacionarlos con el promedio normal es muy simple y tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal intrauterino. Conteo de los movimientos fetales: El método más sencillo para determinarlos es aquel en que la madre y otro observador cuenten los movimientos fetales. Los sistemas que emplean ultrasonido son más precisos en la detección de la actividad fetal y la clasificación de ésta se basa en la duración y el patrón de la misma.

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Aun así, el 90% de los movimientos del feto detectados por cualquier equipo son percibidos también por la madre. Los factores que afectan el recuento de los movimientos fetales son:

1. Factores transitorios.2. Atención y actividad materna.3. Velocidad e intensidad de los movimientos fetales.4. Localización de la placenta.5. Altas dosis de medicamentos depresores.6. El grado de descenso de la presentación. A mayor descenso menor movilidad. 7. Anomalías congénitas. Algunas tienden a reducirlos.8. Los movimientos fetales se incrementan con la edad fetal.9. El volumen de líquido amniótico. El polihidramnios disminuye la percepción de los movimientos.

Es una técnica sencilla pero crea ansiedad en la madre. Debe existir un nivel de comprensión de la misma por lo que debe seleccionarse a las pacientes. Su técnica e interpretación es la siguiente:

El aumento del número de movimientos fetales no indica un compromiso fetal. La reducción del número de movimientos fetales debe considerarse una señal de alarma. Se aconseja a la embarazada realizar un control diario de los movimientos fetales durante

períodos de 30 min tres veces al día. De percibir menos de 3 movimientos en cada período, contarlos en 12 horas: deben producirse más de diez movimientos en este tiempo.

También se acepta como normal 4 movimientos fetales en 1 hora. Es necesario tener presente aquellas causas no patológicas que puedan activar el patrón de

movimientos fetales. En la actualidad no existen pruebas suficientes de su utilidad para verificar el bienestar fetal.

Se necesitan estudios adicionales.

Si el recuento no es normal, debe indicarse a la gestante acudir para realizar otras pruebas.

2. Métodos biofísicos

La ultrasonografía constituye un método de precisión para determinar bienestar fetal.

a. Valoración del crecimiento fetal: se trata en capítulo de crecimiento intrauterino retardado.

b. Perfil biofísico fetal

Refleja la función del sistema nervioso central del feto. Es un índice valioso del estado fetal. Existen varias técnicas para realizar esta evaluación. A pesar de su amplio uso en la práctica no existe suficiente evidencia de estudios controlados, en la actualidad sobre su valor como prueba de bienestar fetal.

Existen críticas como :

Su metodología, ya que agrupa parámetros de significación fisiopatológica demasiado diferentes.

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No incluye datos biométricos, placentarios, ni flujométricos. Precisa de casi 1h de observación.

No obstante, estudios observacionales de caso control han demostrado que una puntuación de 10, según la clasificación de Manning, se asocia a una incidencia de parálisis cerebral de 0,8 por 1000 nacimientos y que la puntuación de 0 se asocia a una incidencia de ésta en 250 por c/1000 nacimientos( Recomendación C ).

Señalaremos la de Manning que es la más empleada por nosotros.

Su técnica consiste en: Registrar durante 30 min, bajo examen ultrasonográfico, los movimientos, el tono y la respiración fetales, así como la cantidad de líquido amniótico.

Se realiza además el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal.

La interpretación del perfil biofísico es de acuerdo a la puntuación alcanzada.

Puntuación de 10:

- Feto normal.- Bajo riesgo de asfixia crónica.- Debe repetirse cada semana y bisemanal en pacientes diabéticas o con embarazo prolongado.

Puntuación de 8:

Indica también la existencia de un feto normal con bajo riesgo de asfixia crónica, salvo cuando existe oligohidramnios, pues éste sí implica riesgo y debe plantearse la interrupción de la gestación si el embarazo es de 36 semanas o más. En los embarazos de menos de 36 semanas se repetirá diariamente el perfil biofísico.

Puntuación de 6:

- Sospecha de asfixia crónica.- El perfil debe repetirse c/ 24 horas. Si existe oligohidramnios y/o la puntuación de 6 persiste debe interrumpirse la gestación.

Puntuación de 4:

-Sospecha de asfixia crónica.-Se realiza la interrupción de la gestación, si existe madurez fetal. Si no existe madurez fetal, indicar maduración pulmonar y repetir en 24 horas. Si persiste la puntuación 4 ó 6 interrumpir la gestación.

Puntuación de 2: (en un tiempo no menor de 60 minutos)

-Asfixia crónica evidente.-Se aconseja interrumpir la gestación sin tener en cuenta la edad gestacional.

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Parámetros 2 0

Movimientos corporales fetales

3 movimientos o más del cuerpoy extremidades

≤ 2 movs. fetales en 30’

Movimientos respiratoriosfetales

Ocurren 2 ó más episodios de aceleración de 15 lpm con 15 sduración en 30’, coincidiendo con los movs. fetales

No movs. resp. o sólo 1 < 30 seg /30’

Tono fetal1 ó más episodios de extensión y flexión detronco y extremidades

Extensión lentacon flexiónparcial. Sólo movs.de extensión delas extremidades

ILABolsón de 2 x 2 en planosperpendiculares

Reactividad de la FCF

≥ 2 episodios de aceleraciónde 15 lpm de 15’’ de duración en 30’, coincidiendo con los movs. fetales

≤ 2 aceleraciones de 15 lpm < 15 ’’ de duración

En ocasiones puede emplearse lo que se ha llamado perfil biofísico simplificado o modificado”,

que toma en cuenta sólo el índice de líquido amniótico y los movimientos respiratorios del feto.

También es una buena forma de evaluación predictiva realizar la cardiotocografía con el índice

de líquido amniótico.

c. Monitorización anteparto de la frecuencia cardíaca fetal.

Es el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Es una forma de evaluación fetal que registra simultáneamente la frecuencia cardiaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas para investigar hipoxia. En el estudio de la frecuencia cardiaca fetal anteparto se han utilizado las técnicas de ultrasonografía, electrocardiografía y fonocardiografía. Los equipos de que disponemos utilizan el efecto Doppler para obtener la frecuencia cardiaca fetal. Poseen capacidad limitada para medir las variaciones latido a latido.Actualmente se emplean dos técnicas: la cardiotocografía simple o sin estimulación (CTG) y la estresada, que se realiza en presencia de contracciones uterinas espontáneas o provocadas (prueba de tolerancia a las contracciones).

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Cardiotocografía simple (sin estrés ni estimulación)

Es una prueba para la valoración gruesa de las reservas útero-placentarias.Requiere la inscripción simultánea de la frecuencia cardiaca, los movimientos fetales y la actividad uterina.Debe explicarse a la madre en qué consiste la prueba y cómo detectar los movimientos fetales, cuyo registro dependerá de la opinión acorde de su percepción por la madre y por el observador (palpación uterina u observación de los movimientos fetales a través de la pared abdominal).

Sus ventajas son:

1. No tiene contraindicaciones. 2. Puede realizarse de forma ambulatoria. 3. La duración de la prueba es de 10 a 40 min. 4. Es posible repetirla sin inconvenientes.

El criterio de interpretación y clasificación es:

1. Normal o patrón reactivo (ya se describe anteriormente).2. Sospechoso o patrón no reactivo.3. Patológico.

1. Patrón normal o reactivo :

1. La frecuencia cardiaca fetal está entre 110 y 150 latidos/min.2. La amplitud del registro es mayor de 5 latidos/min y menor de 25 latidos/min.3. Se aprecian aceleraciones en respuesta a los movimientos fetales (al menos 2 en 10 min

de 15 latidos/min de amplitud.4.No se observan desaceleraciones variables o tardías.

Conducta :

Ante la presencia de este trazado normal repetirla entre 3 y 7 días. Su frecuencia puede variar en dependencia de la aparición de alteraciones maternas o fetales (embarazos prolongados, restricción del crecimiento intrauterino, diabetes mellitus). 2. Patrón sospechoso o no reactivo:

1. Frecuencia basal entre 150 y 170 ó entre 100 y 110.2. Amplitud entre 5 y 10 por más de 40 minutos.3. Variabilidad mayor de 25 l/min.4. Ausencia de aceleraciones por más de 40 minutos.5. Desaceleraciones esporádicas de cualquier tipo, a menos que sean severas.

Conducta :

Prolongar el tiempo de observación hasta 45 min o utilizar procedimiento de estimulación fetal. De mantenerse, realizar estudios adicionales. 25% de casos tendrá una prueba de tolerancia a la oxitocina positiva.

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3. Patológico:

1. Frecuencia basal menor de 100 o mayor de 170.2. Variabilidad menor de 5 por más de 40 minutos.3. Desaceleraciones de cualquier tipo repetidas más del 30 al 50%.4. Desaceleraciones variables severas, desaceleraciones tardías o desaceleraciones prolongadas.5. Patrón sinusoidal (cuando la variabilidad es mínima y no se observan movimientos fetales ni aceleraciones).

Se ha observado bradicardia fetal en 1 a 2%. Ésta tiene un valor predictivo positivo más alto para el compromiso fetal que el no reactivo.

Conducta :

Ante la presencia de desaceleraciones variables leves, aún cuando sea reactivo, realizar ultrasonido para descartar oligoamnios. Se procederá a realizar otros estudios, aunque puede optarse por finalizar la gestación en función de la edad gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.

Existen factores que afectan la interpretación de la frecuencia cardiaca fetal ante-parto, como:

1.Factores biológicos: el sueño de la madre y condiciones maternas como hipertensión, hipotensión supina, hipoglucemia y ayuno.

2.Factores biofísicos: la edad gestacional. A medida que ésta avanza, disminuye la frecuencia cardiaca fetal, se incrementa la variabilidad y aumenta el número de aceleraciones.

3.El uso de medicamentos: narcóticos, bloqueadores y estimulantes β adrenérgicos, antihistamínicos, estimulantes del sistema nervioso central, vasopresores y vasodilatadores.

4.Condiciones fetales como sueño y bloqueo aurículo-ventricular congénito.

Existen también limitaciones técnicas a esta prueba como las originadas por la obesidad, el polihidramnios, la poca cooperación y el exceso de movilidad fetal.

No existen ensayos recientes que demuestren el efecto beneficioso de esta prueba. Todos datan de la época de su introducción. En uno de los ensayos se aprecia disminución de la estadía hospitalaria e ingresos con su uso (Biblioteca Cocrhane Plus, Issue 4, 2007, Oxford).

La tasa de falsos positivos es de aproximadamente 75 a 90 %, la de falsos negativos es de 1,9 por 1000.

Estimulacion vibroacústica : Es la activación por medio de una laringe artificial que provoca en el feto sano cambios en el patrón de frecuencia cardiaca fetal , en la actividad somática y en los movimientos respiratorios. Esta prueba consigue disminuir la tasa de patrones no reactivos y la duración de la cardiotocografía simple, por lo que mejora la eficacia sin modificar el valor predictivo. Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas espontáneas o inducidas.(cardiotocografía estresada)

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Se basa en el principio de la aparición de desaceleraciones tardías después de una hipoxia fetal intermitente, provocada por contracciones uterinas espontáneas o inducidas; constituye una medida de las reservas respiratorias útero-placentarias.Está indicada cuando la cardiotocografía simple sugiere datos de compromiso fetal actual y en circunstancias donde no hay otro recurso para el estudio del bienestar fetal.

Contraindicaciones :

1. Rotura prematura de las membranas.2. Placenta previa.3. Incompetencia ístmico-cervical.4. Amenaza de parto pretérmino.5. Polihidramnios, las cicatrices uterinas y el embarazo múltiple .

Su técnica consiste en:

1. Explicación detallada a la gestante del proceder que va a ser realizado, tratando de disminuir lo más posible su ansiedad.2. Colocar a la paciente en posición semi-Fowler, con leve inclinación lateral, para prevenir la hipotensión supina.3. Situar el cabezal para el registro de la frecuencia cardiaca fetal en la zona de auscultación óptima y el de registro de las contracciones uterinas hacia el fondo uterino. Se obtiene un registro previo de 20 a 30 min.4. De aparecer contracciones espontáneas con una frecuencia y duración normales (3 en 10 min), no se administra oxitocina. Tampoco debe administrarse, si aparecen desaceleraciones tardías persistentes.

En caso contrario, se administrará oxitocina (2.5 U en suero gluco-fisiológico), utilizando -de ser posible- una bomba de perfusión. Se iniciará el goteo a razón de 0.5 a 1 mu/min; se duplicará la dosis cada 30 min hasta que se inicie la actividad uterina. La dosis de oxitocina va regulándose hasta obtener 3 contracciones/10’ durante 30`’. Debe evitarse la hiperestimulación uterina. También se ha utilizado la prueba con estimulación del pezón que requiere de menos tiempo y no utiliza la infusión endovenosa.Alcanzada la frecuencia adecuada y obtenido el registro deseado, se suspende la administración de oxitocina y se practica un registro cardiotocográfico continuo hasta que la contractilidad uterina desaparezca o retorne a la frecuencia basal. En el caso de persistir las contracciones debe valorarse el empleo de la útero-inhibición.

Debe registrarse la presión arterial materna antes de la prueba y cada 20 min durante ésta.

La interpretación del trazado permite considerar que la prueba es:

1. Negativa: 80% de los casos. El feto normalmente está en buenas condiciones si no se observan desaceleraciones tardías y/o variables en presencia de 10 a 15 contracciones. La línea de base se encuentra entre 110 y 150 lat/min y la amplitud es normal.Quien interprete la prueba debe estar seguro de que no existan desaceleraciones tardías poco definidas.

2. Positiva: 3 a 5% de los casos. El feto probablemente está en malas condiciones cuando las desaceleraciones tardías persisten en 30 a 50% o más de las contracciones. También cuando se

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observa la presencia de desaceleraciones variables en 50% de las contracciones.

3. Dudosa: 5% de los casos: Cuando las desaceleraciones tardías no se presentan en la mayoría de las contracciones (menos de 30% de ellas). Una prueba dudosa debe prolongarse lo suficiente para asegurar que las desaceleraciones tardías no son persistentes. También se la considera dudosa si no hay aceleraciones o existe pérdida de la variabilidad.

4. No concluyente: La calidad del trazado no es adecuada para descartar desaceleraciones tardías o la actividad uterina es insuficiente.

Se considerará que existe hiperestimulación cuando se observa una actividad uterina excesiva con desaceleraciones tardías.

La actividad uterina excesiva sin desaceleraciones constituye una prueba negativa.Ante la presencia de desaceleraciones variables deberá buscarse la presencia de oligohidramnios, rotura prematura de membranas o, en ocasiones, compresión importante del cordón umbilical. Si ocurren desaceleraciones variables sin respuesta fetal debe considerarse como un signo de peligro.

Conducta:

1. Si la prueba es negativa puede repetirse a los 7 días y es posible indicarla a intervalos más cortos por cambios en el estado materno con repercusión o deterioro fetal.2. En las pruebas positivas con madurez pulmonar : finalizar la gestación. Con buena reactividad fetal la posibilidad de que los resultados positivos sean falsos es elevada y es seguida de una buena evolución fetal cuando se interviene en forma adecuada.3. Una prueba no concluyente debe repetirse a las 24 h o repetir otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal.

Esta prueba tiene una tasa de falsos negativos de 0,3/1000, aunque tiene una alta tasa de falsos positivos y de resultados sospechosos o equívocos que se sitúa en 30%. Globalmente, la posibilidad de muerte perinatal después de resultados positivos oscila entre 7 y 15 %. Se ha demostrado que facilita una detección más temprana del compromiso fetal, pero sus condiciones de realización y duración , así como su interpretación hacen que la cardiotocografía simple sea la prueba de cribado más universalmente aceptada.

d. Flujometría doppler de vasos fetales y úteroplacentarios

En revisión sistemática de los estudios publicados se encontró que la flujometría Doppler en embarazos de alto riesgo, especialmente los complicados con hipertensión y restricción del crecimiento intrauterino, se asocio a una tendencia a la reducción de muertes perinatales en 29% a 50%, menos inducciones del parto y menos ingresos.( Recomendacion A). Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4,2007, Oxford. Ésta ha sido la Prueba de Bienestar Fetal mejor evaluada en la actualidad.

MANEJO Y CONDUCTA (VER CAPITULO DE ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA).

Métodos bioquímicos

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Dosificación de α-fetoproteína. La aparición de niveles elevados de ésta pueden plantear la existencia de malformaciones abiertas del tubo neural, pero también pueden predecir una restricción del crecimiento intrauterino y se han hallado asimismo altas en la pre-eclampsia.

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