14. enfermedad de reflujo gastroesofagico 2006
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ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO
DR. HÉCTOR DÍAZ NÚÑEZ
SERVICIO: GASTROENTEROLOGÍA
HNGAI EsSALUD
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DEFINICION Y CONCEPTO
• El RGE es el pasaje del contenido del estómago hacia el esófago; es retrógrado y ascendente.
RGE Fisiológico: ocurre por períodos corto de tiempo; es raro de noche. <50 episodios/día. pH <4 /1h/día. Es debido a relajaciones espontáneas del EEI y no coinciden con la deglución.
RGE Patológico: Son >50 episodios/día. pH <4/>1h/día. Si hay esofagitis, el ácido gástrico puede producir dolor.
LA “ERGE”: se utiliza para indicar síntomas por reflujo gastroesofágico patológico.
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PATOGENIA
FALLO DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO (EEI) AUMENTO DEL VOLUMEN MATERIAL REFLUIDO AGRESIVIDAD DEL MATERIAL REFLUIDO REDUCCIÓN DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO DISMINUCION DE LA RESISTENCIA DE LA
MUCOSA ESOFÁGICA
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PATOGENIA
FALLO DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO:FALLO DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO:
RELAJACION INADECUADA DEL EEI HIPOTONÍA DEL EEI AUMENTO PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL HERNIA HIATAL
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PATOGENIA
AUMENTO VOLUMEN MATERIAL REFLUIDO
COMIDAS COPIOSAS Y/O CON EXCESO DE GRASA.
HIPERSECRECIÓN GÁSTRICA RETARDO DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO REFLUJO DUODENO-GÁSTRICO
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PATOGENIA
AGRESIVIDAD DEL MATERIAL REFLUIDO
– EL ÁCIDO CLORHÍDRICO– LA PEPSINA– CONTENIDO DUODENAL: ÁCIDOS BILIARES,
ENZIMAS PANCREÁTICAS.
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PATOGENIA
REDUCCION DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
DISMINUCIÓN DE LA PERISTALSIS DEL ESÓFAGO REDUCCIÓN DE LA SALIVACIÓN (BICARBONATO) POSTURA EN DECÚBITO
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PATOGENIA
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA DE MUCOSA ESOFÁGICA
MUCOSA CON EPITELIO POLIESTRATIFICADO: FACTORES PREEPITELIALES: MUCUS, CAPA HÍDRICA,
BICARBONATO. FACTORES EPITELIALES: EN CONJUNTO FORMAN UN GEL
QUE PROTEGE A LA MUCOSA. POST EPITELIALES: FLUJO SANGUÍNEO Y EL ESTADO
ÁCIDO BASE.
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PATOGENIA
OTROS FACTORES QUE DISMINUYE LA PRESIÓN BASAL DEL EEI:
CHOCOLATE, MENTA, CAFEÍNA, ALCOHOL, NICOTINA ANTICOLINÉRGICOS, TEOFILINA, OPIODES, BLOQ. Ca++, BDZP ß ADRENÉRGICOS, OXID NITROSO, SECRETINA, GLUCAGON,
PROSTAGLANDINA-E, COLECISTOQUININA, DOPAMINA, VIP EMBARAZO, ANCIANIDAD, OBESIDAD, INJURIA CEREBRAL,
INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA, GASTRECTOMÍAS, DIABETES M., ESCLERODERMIA, FASE POST PRANDIAL, ANESTESIA.
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EPIDEMIOLOGIA
AUMENTA DRAMÁTICAMENTE EN MAYORES DE 40 AÑOS
H/M : 2/1 A 3/1 y, CON EPITELIO DE BARRETT : 10/1
GESTANTES: DE 48% A 79%
PREVALENCIA: 3% A 4% DE LA POBLACION GENERAL
PACIENTES CON ERGE Y ESOFAGITIS :
– 65% A 97% SUFREN FORMAS LEVE A MODERADAS
– 5% DESARROLLAN ÚLCERAS ESOFÁGICAS
– 4% A 20% DESARROLLAN ESTENOSIS ESOFÁGICAS
– 8% AL 20% DESARROLLAN ESÓFAGO DE BARRETT
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DIAGNOSTICO
Historia Clínica
Radiografía de EED
Endoscopia Alta
pHmetría Esofágica de 24 horas
Manometría Esofágica Estacionaria
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CUADRO CLINICO
Típicos
– Regurgitación
– Disfagia
– Pirosis
– Odinofagia
– Salivación excesiva
Atípicos
– Aspiración pulmonar
– Dolor torácico
– Asma
– Tos crónica
– Dificultad para iniciar la deglución
– Ronquera crónica
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RX EED
Forma grave: - Sensibilidad > 90%. - Irregularidades
ulceraciones - Falta de
distensibilidad - Engrosamiento de
pliegues. Formas leves: - Sensibilidad: 0– 53% - Nodularidad o
granularidad por edema.
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ENDOSCOPIA
1) Excluir otras enfermedades o complicaciones en pacientes cuyos síntomas no son claros o quienes tienen síntomas alarmantes, tales como hemorragia, disfagia o pérdida de peso
2) Descartar Esófago de Barrett en pacientes con síntomas de larga data
3) Diagnóstico y grado de severidad de la esofagitis
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CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE SAVARY Y MILLER
GRADO I: LESIONES EROSIVAS ÚNICAS O MÚLTIPLES, NO CONFLUENTES
GRADO II: LESIONES EROSIVAS Y EXUDATIVAS CONFLUENTES; NO CIRCUNFERENCIALES
GRADO III: LESIONES EXTENSAS EROSIVAS O EXUDATIVAS, CIRCULARES, CON INFILTRACIÓN PARIETAL, SIN ESTENOSIS
GRADO IV: PRESENCIA DE ÚLCERA, ESTENOSIS, FIBROSIS PARIETAL O CICATRIZ EPITELIAL
COLUMNAR (ESÓFAGO DE BARRETT)
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Mucosal breaks confined to the mucosalfold, each no longer than 5 mm.
Grade AGrade A
At least one mucosal break longer than5 mm confined to the mucosal fold but
not continuous between two folds.
Grade BGrade B
Mucosal breaks that are continuousbetween the tops of mucosal folds
but not circumferential.
Grade CGrade C
Extensive mucosal breaks engaging atleast 75% of the esophageal
circumference.
Grade DGrade D
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CLASIFICACION DE SAVARY MILLER
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Ph METRIA ESOFAGICA
INDICADO EN PACIENTES CON: - SÍNTOMAS ATÍPICOS- NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO
PARÁMETROS EVALUADOS:– TIEMPO TOTAL DEL pH < 4.0– % DEL TIEMPO TOTAL DEL ESTUDIO DEL Ph <4.0– % DEL TIEMPO CON pH<4 DE PIE Y EN DECÚBITO– NÚMERO DE EPISODIOS DE REFLUJO– NÚMERO DE EPISODIOS DE REFLUJO > A 5 MIN– ÍNDICE DE SÍNTOMAS
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MANOMETRIA ESOFAGICA
TONO EEI REPOSO : 10 – 30 MM Hg POSTPRANDIAL: DISMINUYE TONO DE EEI.
DURANTE LA NOCHE : NIVEL MÁS BAJO ERGE ES POSIBLE : SI TONO EEI<6 mm Hg POCA UTILIDAD EN DIAGNOSTICO ERGE INDICADA EN EVALUACION POST - QUIRÚRGICA
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TRATAMIENTO
DIETA MEDIDAS GENERALES FÁRMACOS ENDOSCÓPICO QUIRÚRGICO
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TRATAMIENTO
Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la acidificación por 90 minutos.
Bloqueadores H2: diferente potencia y rapidez
(cimetidina, nizatidina, famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%, duración de 6 a 10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III y IV.
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Tratamiento con IBP
IBP: control más completo del ácido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol).
Expectativa de curación: 83 % promedio. Dosis: de acuerdo a la severidad y presentación. Tiempo: 4 a 8 semanas
Y terapia de mantenimiento.
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TERAPIA DE MANTENIMIENTO
40 a 50% mantendrán remisión con bloqueadores H2 a dosis alta.
Un 40% requerirán IBP diario o fín de semana a dosis de 10 mg y procinético.
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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Falta de control medicamentoso Contraindicación de la Cirugía Negación a la Cirugía Fracaso de Medidas Médicas Alto riesgo quirúrgico Es menos invasivo
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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
TÉCNICA CON SUTURA
Endocinch TM de BARD Sutura endoscópica de COOK
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ENDOCINCH
Intentos y diseños desde 1986 por BARD. Aprobación inicial de FDA en Marzo de 2000. Innumerables cambios de modelos y mejorías. Gran cantidad de pruebas en porcinos.
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ENDOCINCH.- APLICACIONES
Tratamiento de ERGE. Utilizada también para perforaciones
esofágicas y gástricas pequeñas. Permite reforzar la zona del EEI; mediante
suturas que “engrosan” los pliegues gástricos cercanos al cardias.
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ENDOCINCH - ESTUDIOS
Mejora los síntomas de ERGE Disminuye exposición esofágica al ácido Aumenta tono de EEI en longitud del mismo Mejoría de síntomas de 5 a 1 (puntaje De Meester) Longitud del EEI aumenta 2 a 3 cms. El tono de EEI se incrementa entre 5 y 8 mm Hg % de exposición a pH<4, disminuye de 8.4% a 2.7% Todos son con p<0.05
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ESTUDIOS EN EUROPA Y USA
62% de casos tuvieron mejoría clínica significativa; 3 meses después
El ardor retro-esternal, la severidad del ERGE y la regurgitación; mejoraron significativamente p<0.0001.
La exposición al ácido mejoró notablemente p<0.002
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ENDOCINCH COMPLICACIONES
Sangrado ocasional (<10%). Un caso de perforación. Disfagia, que es menos común si se compara
con Nissen. No impediría o dificultaría una posible cirugía.
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TECNICA CON GRAPA
“PLICADOR” (Plicator) de NDO Laboratorios:
- Sutura transmural.
- Aparato re-usable: Se cambia las partes de la grapa.
- Lanzado 2000-2001
- Todavía no aprobado FDA.
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TECNICA CON GRAPA
EL Plicador : Es hueco y va sobre el endoscopio.
Tiene un mango que le permite hacer retroflexión al igual que el endoscopio.
El sistema distal de grapa, es idéntico al de una engrapadora común y corriente.
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RESULTADOS
Innumerables estudios en porcinos. Todavía faltan en humanos, para FDA. Humanos: Estudios preliminares en 6
pacientes con reflujo GE no complicado. A los 3 meses: 48% mejoría clínica. Entre 82 - 88% de mejoría en reflujo
posicional y post prandial.
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TÉCNICA ELECTROMAGNÉTICA
EL Sistema STRETTA TM ó Radiofrecuencia al Músculo
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SISTEMA STRETTA
Aplica radiofrecuencia (RF) al músculo de la UEG El Balón tiene cuatro electrodos y puede insuflarse La aplicación de la RF está modulada por una
computadora y procesador La aplicación óptima es 1 cm encima de la línea Z. Otras zonas donde se aplica es a 2cm debajo de
línea Z Se requiere unas 15 colocaciones en promedio.
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SISTEMA STRETTA
El principal efecto es la concentración del colágeno de la zona y por ende:
Aumento de grosor del músculo Aumento de presión del EEI Varios modelos experimentales en porcinos y
caninos así lo han demostrado
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SISTEMA STRETTA
Actualmente; hay varias series humanas en USA, portadores de ERGE no complicada.
Admisión: Mayores 18 años; Reflujo GE diario con medicación diaria. Tono de EEI >5mm Hg Relajación del EEI normal, Amplitud de cuerpo esofágico >30 mm Hg. Tiempo de Exposición ácida : >4% en 24 horas.
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RESULTADOS
60% de pacientes no usaban medicación a los 12 meses
Esofagitis resuelta: promedio a los 6 meses El 60% pacientes tienen notoria mejoría en: -
calidad de vida - exposición al ácido - disminución del tratamiento
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STRETTA - COMPLICACIONES
Sangrado 0.17% Ulceración 0.08% Efusión pleural 0.08% Perforación 0.33% Aspiración/Muerte 0.17% Complicación global en 1200 casos: 0.83%
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Pacientes que no responden a la terapia médica y requieren incremento de dosis a largo plazo con riesgo de cirugía
Pacientes jóvenes con tratamiento prolongado Pacientes con alto grado de esofagitis : III IV ;
y alto riesgo de Cirugía.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Pacientes con hernia hiatal y con terapia médica refractaria.
Pacientes con bajo grado de esofagitis I – II y con deficiencia mecánica del esfínter (reflujo persistente)
Pacientes con estenosis o ulceraciones esofágicas, Esófago de Barrett, o síntomas pulmonares severos.