014

feb

rero

20

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

BS.

Va

ldep

a

Alfonso Martínez AmigoR2 EFYC F

YC

. C

. S

R2 EFYCValdepasillas

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

Obj ti feb

rero

20

Objetivos.Introducción.Anticoagulantes orales (ACO) B

ad

ajo

z, f

Anticoagulantes orales (ACO).• Indicaciones.• Contraindicaciones.

asi

lla

s. B

• Efectos adversos.INR.El paciente ACO y enfermería S.

Va

ldep

a

El paciente ACO y enfermería.• Educación para la salud por patrones.

El paciente ACO y cirugía dental. FY

C.

C. S

p y gNuevos ACOs.Conclusiones.ACO l id d cl

ínic

a E

F

ACO y la comunidad.Bibliografía.

Sesi

ón c

014

General: feb

rero

20

General:• Manejar correctamente al paciente ACO en atención

i i Ba

da

joz,

f

primaria.Específicos:

asi

lla

s. B

• Identificar factores que influyen en el control del INR.• Informar respecto a los ACO: medicamentos,

li ió id d l S. V

ald

epa

alimentación y cuidados en general.• Manejar los ACO en pacientes en situaciones

i l FY

C.

C. S

especiales.• Conocer los nuevos ACO.

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Persona que reciba tratamiento con ACOGran aumento en últimos años B

ad

ajo

z, f

Gran aumento en últimos años• Incidencia 10-20%

Prevalencia estimada actual asi

lla

s. B

Prevalencia estimada actual• 1-1,5% población general• > 500 000 personas S.

Va

ldep

a

• > 500.000 personasSEC 2011:

20% l l d FY

C.

C. S

• 20% mal controladosEnfermería y educación para la salud

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

Fá ti it i K (AVK) feb

rero

20

Fármacos anti-vitamina K (AVK)Uso terapéutico: años 60

Ba

da

joz,

f

Derivados cumarina:• Acenocumarol (sintrom®) a

sill

as.

B

( )• Warfarina ( aldocumar®, tedicumar®)

S. V

ald

epa

FY

C.

C. S

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

Indicaciones: feb

rero

20

Indicaciones:• Prevención del tromboembolismo venoso• Prevención del embolismo de origen cardiogénico:

Ba

da

joz,

f

Valvulopatía mitralProlapso mitralValvulopatía aórtica a

sill

as.

B

Valvulopatía aórticaBioprótesis valvularesPrótesis valvulares mecánicasMi di tí dil t d S.

Va

ldep

a

Miocardiopatías dilatadaFA no valvular

• Prevención de la recidiva del IAM FY

C.

C. S

• Cardioversión• Ictus isquémico

Sí d tif f lí id clín

ica

EF

• Síndrome antifosfolípido.

Sesi

ón c

014

Contraindicación feb

rero

20

Contraindicación• Absolutas:

hemorragia activa grave Ba

da

joz,

f

hemorragia activa grave• Relativas:

Mayores: diátesis hemorrágica HTA grave no asi

lla

s. B

Mayores: diátesis hemorrágica, HTA grave no controlable, HIC reciente, aneurisma, intervenciones recientes oculares o en el SNC. S.

Va

ldep

a

recientes oculares o en el SNC.Menores: malabsorcion intestinal, hepatopatías o nefropatía grave, escaso nivel mental, epilepsia, FY

C.

C. S

p g , , p p ,gestación.

• Valorar beneficio/riesgo

clín

ica

EF

g

Sesi

ón c

014

Efectos adversos: feb

rero

20

Efectos adversos:• Hemorragia: La más característica. Son raras las

hemorragias espontáneas en pacientes con un INR inferior Ba

da

joz,

f

hemorragias espontáneas en pacientes con un INR inferior a 5

• Necrosis cutánea: Se debe a una trombosis de la l ó á a

sill

as.

B

microcirculación cutánea.• Síndrome del dedo púrpura: decoloración dolorosa de

caras laterales y plantar de los dedos de los pies Muy raro S. V

ald

epa

caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Muy raro• Gangrena venosa de las extremidades• Manifestaciones cutáneas: en forma de lesiones F

YC

. C

. S

fmaculares, papulares, vesiculares o urticariales.

• Otras: alopecia, hipersensibilidad o intolerancia t i t ti l cl

ínic

a E

F

gastrointestinal.

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

BS.

Va

ldep

aF

YC

. C

. Scl

ínic

a E

FSe

sión

c

014

feb

rero

20

Medida de control del tratamiento ACOSignifica: razón normalizada internacional B

ad

ajo

z, f

Significa: razón normalizada internacionalSe obtiene de la siguiente fórmula:

asi

lla

s. B

S. V

ald

epa

FY

C.

C. S

Rango normal: 0 8-1 2 clín

ica

EF

Rango normal: 0,8 1,2.Rango terapéutico ACO: 2-4

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

No tomar si:• Cualquier sangrado

Ba

da

joz,

f

• INR >5

Ad i i t i asi

lla

s. B

Administrar si:• Sangrado moderado• INR >5 S.

Va

ldep

a

• INR >5

Remitir al hospital si: FY

C.

C. S

Remitir al hospital si:• Sangrado grave

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

BS.

Va

ldep

aF

YC

. C

. Scl

ínic

a E

F

Marjory Gordon

Sesi

ón c

014

Patrón 1: Percepción y manejo de la salud feb

rero

20

Patrón 1: Percepción y manejo de la saludPatrón 2: Nutricional-metabólicoPatrón 3: Eliminación B

ad

ajo

z, f

Patrón 3: EliminaciónPatrón 4: Actividad-ejercicioPatrón 5: Sueño-descanso a

sill

as.

B

Patrón 5: Sueño descansoPatrón 6: Cognitivo percepciónPatrón 7: Autopercepción, autoconcepto S.

Va

ldep

a

Patrón 7: Autopercepción, autoconceptoPatrón 8: Rol, relacionesPatrón 9: Sexualidad, reproducción F

YC

. C

. S

Patrón 9: Sexualidad, reproducciónPatrón 10: Tolerancia al estrésPatrón 11: Valores y creencias cl

ínic

a E

F

Patrón 11: Valores y creencias

Sesi

ón c

014

Manejo del ACO feb

rero

20

Manejo del ACO• La dosis: única y a la misma hora. Se aconseja por la

tarde Ba

da

joz,

f

tarde• ¿Olvido de 1 dosis? Puede tomarla a lo largo del día• Si se olvida la dosis de 1 día, seguir con la pauta a

sill

as.

B

, g pnormal. NO TOMAR DOBLE DOSIS.

• Si toma una dosis inferior, en el mismo día puede tomar

S. V

ald

epa

la diferencia hasta la pautada.• Si toma una dosis ligeramente superior, puede

l l d l i i t dí i l i l FY

C.

C. S

compensarlo con la del siguiente día, incluso si le tocaba descansar.

• Aconsejar llevar un calendario clín

ica

EF

• Aconsejar llevar un calendario• No dejar de tomar el ACO por su cuenta.

Sesi

ón c

014

Otros medicamentos feb

rero

20

Otros medicamentosACO ACO ACO

Ba

da

joz,

f

• Omeprazol• Amiodarona• Sinva/atorvastatina

• Barbitúricos• Haloperidol• Rifampicina

• Pantoprazol• Metoclopramida• Enalapril a

sill

as.

B

• Sinva/atorvastatina• AINES en general• ADT, paroxetina

• Rifampicina• Antihistamínicos• Suplementos

di téti

• Enalapril• Paracetamol• Diazepam

S. V

ald

epa

• Sulfonilurea• Penicilina• Ciprofloxacino

dietéticos • Insulina• ADO no

sulfonilurea FY

C.

C. S

p• Neomicina• Metrotexate• Alopurinol

• Amoxicilina• Fosfomicina• Broncodilatadores cl

ínic

a E

F

• Alopurinol Broncodilatadores

Sesi

ón c

014

Preguntar el tratamiento novedades en cada cita feb

rero

20

Preguntar el tratamiento novedades en cada citaAdelantar el control si se retira algún fármaco que

í t d ó i t l i t Ba

da

joz,

f

venía tomando crónicamente el pacienteEvitar la automedicaciónI ió i l CONTRAINDICADA a

sill

as.

B

Inyección intramuscular: CONTRAINDICADA. Vías subcutánea o intravenosa sin problemas.

S. V

ald

epa

En caso de inyección hormonal (próstata):• Comprobar nivel de anticoagulación y comprensión entre

FY

C.

C. S

15-20 minutos.

clín

ica

EF

Sesi

ón c

P li 014

Peligro

feb

rero

20

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

BS.

Va

ldep

aF

YC

. C

. Scl

ínic

a E

FSe

sión

c

014

feb

rero

20

Alcohol: • Potencia el efecto anticoagulante .

Ba

da

joz,

f

g• Tomas puntuales leves no son perjudiciales

Tabaco: asi

lla

s. B

Tabaco: • Contiene vitamina K lo que hace disminuir el efecto del

ACO S. V

ald

epa

ACO• Aconsejar eliminación hábito tabáquico.

FY

C.

C. S

clín

ica

EF

Sesi

ón c

AlimentaciónAlimentación• Hortalizas de color verde: aguacate, brócoli, coles de

Bruselas col guisantes lechuga espinacasBruselas, col, guisantes, lechuga, espinacas…• Hígado • Altera: Cambios bruscos en la toma• Altera: Cambios bruscos en la toma

Herboristería• Podrían interferir en el ACO: preparados a base de ajo Ginkgo• Podrían interferir en el ACO: preparados a base de ajo, Ginkgo

biloba, ginseng o preparados a base de algasNutrición enteralNutrición enteral• Contiene vitamina K

L t iLactancia:• Acenocumarol: Se elimina por leche materna.• Plantearse :warfarina o heparinas, (FDA)• En protocolos de anticoagulación vistos en España, no

se describen trastornos en lactantes de madres que toman ACO.

• Se aconseja en el protocolo de Aragón que el lactante tome una dosis profiláctica oral de vitamina K a la semana.

Higiene:• Baño buscar hematomas o alteraciones• Higiene dental:

cerdas suavescerdas suavescabeza pequeña

014

Heridas y hemorragias feb

rero

20

Heridas y hemorragias• Aconsejar el manejo de heridas y/o hemorragias.• Ante una herida sangrante lo primer es realizar la B

ad

ajo

z, f

Ante una herida sangrante lo primer es realizar la compresión.

• Si no fuera suficiente, aconsejarle que acuda a su centro i i a

sill

as.

B

sanitario.• En caso de hemorragia, las leves solo requieren un tiempo

más de presión para cortarla S. V

ald

epa

más de presión para cortarla. • Una hemorragia ocular no suele revestir gravedad. • Sangrados en orina o esputos con sangre se debe comunicar

FY

C.

C. S

g p gpara adelantar el control

• En caso de hemorragias importantes que no cesan, acudir al centro sanitario de forma urgente cl

ínic

a E

F

centro sanitario de forma urgente.

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Intestinal:• El estreñimiento puede provocar hemorroides o fisura

Ba

da

joz,

f

p panal provocando sangrad.

• Aconsejar aumentar consumo de fibra,; y toma de asi

lla

s. B

j ,; ylaxantes como plántago o lactulosa.

• Diarrea: altera la flora intestinal, la producción de

S. V

ald

epa

, pvitamina K y su absorción

• Procesos diarreicos de más de 2 días de duración se

FY

C.

C. S

aconseja adelantar fecha de control del INR.

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Ejercicios violentos y de contactoPasear, bicicleta o natación B

ad

ajo

z, f

Pasear, bicicleta o nataciónNo esta contraindicado ningún medio de transporte a

sill

as.

B

transporte

S. V

ald

epa

FY

C.

C. S

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

En pacientes de edad avanzada o aquellos que tienen una alteración sensorial (vista) o B

ad

ajo

z, f

tienen una alteración sensorial (vista) o cognitiva, debemos asegurarnos que comprenden las instrucciones de la toma del a

sill

as.

B

comprenden las instrucciones de la toma del medicamento. Se facilita la misma dibujando l till d ll i t S.

Va

ldep

a

la pastilla, pero a pesar de ello en ciertos pacientes estaría indicado valorar

FY

C.

C. S

continuamente su comprensión del esquema pautado. cl

ínic

a E

F

p

Sesi

ón c

014

E b feb

rero

20

Embarazo• Los ACO atraviesan la barrera placentaria

Ba

da

joz,

f

• Durante el primer trimestre pueden provocar malformaciones óseas (aplasia hueso nasal)

asi

lla

s. B

• En el 3 trimestre inducen una anticoagulación al feto, aumentado riesgo de hemorragia intracraneal en parto

i l S. V

ald

epa

vaginal• CONTRAINDICADOS ACO en esos periodos,

di d h i d b j l l FY

C.

C. S

pudiendo usarse heparina de bajo peso molecular en caso necesario.

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Anticonceptivos• AHC: CONTRAINDICADOS salvo dosis bajas de

Ba

da

joz,

f

jestrógeno y lleven levonorgestrel.

• Inyección trimestral: CONTRAINDICADA asi

lla

s. B

y• Sólo gestágenos: Beneficios > riesgos, salvo

tromboembolismo activo

S. V

ald

epa

• DIU: Sin problemas, salvo hemorragia.Menopausia F

YC

. C

. S

Menopausia• Las hormonas que se administran en la menopausia son

compatibles con los ACO. clín

ica

EF

compatibles con los ACO.

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

BS.

Va

ldep

aF

YC

. C

. Scl

ínic

a E

FSe

sión

c

014

feb

rero

20

Estudios en ratas demostraron que en situaciones de estrés se produce un aumento

Ba

da

joz,

f

del INR. En humanos existen pocos datos, aunque se

asi

lla

s. B

p qconocen casos descritos de aumento del INR cuando existe una situación de estrés y una

S. V

ald

epa

yvuelta a los valores anteriores cuando dicha situación estresante ha cesado. F

YC

. C

. S

El mecanismo por el cual esto se produce es desconocido. cl

ínic

a E

FSe

sión

c

014

I d di t t d l feb

rero

20

Independientemente del proceso, se recomienda:

Ba

da

joz,

f

• Control INR 72 horas antes, y después de la extracción.• Si INR entre 2-4, no suspender ACO.

asi

lla

s. B

• Tras la cirugía, enjuagues con ácido tranexámico (1 ampolla) y compresión.

S. V

ald

epa

• Durante los siguientes 2 días, realizar enjuagues cada 6 horas,

FY

C.

C. S

j gy no realizar ingesta 1 hora después de cada enjuague. cl

ínic

a E

F

p j g

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Búsqueda del ACO ideal:• Amplio margen terapéutico

Ba

da

joz,

f

p g p• Escasa variabilidad intraindividual• Escasa variabilidad interindividual a

sill

as.

B

Escasa variabilidad interindividual • Dosis fija • Sin necesidad de monitorizar sistemáticamente S.

Va

ldep

a

Sin necesidad de monitorizar sistemáticamente• Con pocas interacciones.• Más seguro y eficaz que los AVK F

YC

. C

. S

• Más seguro y eficaz que los AVK

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

En la actualidad existen:• 3 inhibidores directos del factor X activado

Ba

da

joz,

f

(rivaroxaban, apixabán y edoxabán) • 1 inhibidor directo de la trombina (Dabigatrán) a

sill

as.

B

( g )

S. V

ald

epa

FY

C.

C. S

clín

ica

EF

Sesi

ón c

• Inicio de acción rápido. 014

• No precisa control• Menor interacción medicamentosa

y alimenticiaVentajas feb

rero

20

y alimenticia• No hay variación de la dosis.

j

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

B

• Disminución en la adherencia al tratamiento.N i íd ífi S.

Va

ldep

a

• No tienen antídotos específicos• Menos indicaciones que con los

AVKInconvenientes

FY

C.

C. S

• Mayor coste • Menos estudios y evidencia en

pacientes a medio y largo plazo clín

ica

EF

pacientes a medio y largo plazo.

Sesi

ón c

014

i i l d feb

rero

20

Los pacientes anticoagulados representan un número cada vez más importante en la atención primaria B

ad

ajo

z, f

primaria.Los ACO tienen efectos adversos importantes que el personal sanitario debe saber corregir. a

sill

as.

B

el personal sanitario debe saber corregir.Enfermería debe aprovechar cada cita para realizar una valoración rápida del manejo que i l i f d d S.

Va

ldep

a

tiene el paciente con su enfermedad.Debido a la gran cantidad de factores que influyen en el paciente ACO éste debería recibir una F

YC

. C

. S

en el paciente ACO, éste debería recibir una educación para la salud de forma individualizada en la consulta de enfermería. cl

ínic

a E

FSe

sión

c

014

• AMAC: Asociación Madrileña de anticoagulados y feb

rero

20

AMAC: Asociación Madrileña de anticoagulados y cardiovasculares

• AEPOVAC: Asociación española de portadores de

Ba

da

joz,

f

p pválvulas cardíacas y anticoagulados

• ASANAR: Asociación de pacientes anticoagulados de A ó a

sill

as.

B

Aragón.• ACPA: Asociación cordobesa de pacientes

anticoagulados S. V

ald

epa

anticoagulados• APAG: Asociación de pacientes anticoagulados de

Granada FY

C.

C. S

Granada• AVAC: Asociación valenciana de pacientes

anticoagulados

clín

ica

EF

g• ISMAAP: Asociación internacional de anticoagulados

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

FEASAN• Federación española de asociaciones de anticoagulados

Ba

da

joz,

f

p g• Desarrolló una iniciativa “tarjeta del anticoagulado”• Una tarjeta donde se identifica a la persona que la lleva a

sill

as.

B

Una tarjeta donde se identifica a la persona que la lleva como anticoagulado en 3 idiomas: español, inglés y chino.

S. V

ald

epa

• Los interesados pueden solicitar su tarjeta en su asociación más cercana, directamente a FEASAN por

FY

C.

C. S

pteléfono (963 525 577) o a través de un formulario en la web de FEASAN

clín

ica

EF

Sesi

ón c

014

feb

rero

20

Ba

da

joz,

fa

sill

as.

BS.

Va

ldep

aF

YC

. C

. Scl

ínic

a E

FSe

sión

c

014

M J N l l l l á feb

rero

20

Mateo, J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 - Vol. 13 .Egea Fernandez, A F. Atención de enfermería al paciente

ti l d l t d f ili d b í b Instit to Ba

da

joz,

f

anticoagulado: lo que usted y su familia debería saber .Instituto nacional de gestión sanitaria. Nº1923Aguilera Vaquero, R. Manual del paciente anticoagulado. Asociación cordobesa de pacientes anticoagulados Córdoba 2008 a

sill

as.

B

Asociación cordobesa de pacientes anticoagulados. Córdoba. 2008.Gobierno de Aragón: Departamento de salud y consumo. Manual de formación de los profesionales de atención primaria. Anexo II. Centro de información de medicamentos, Universidad de Maza.. S.

Va

ldep

a

Centro de información de medicamentos, Universidad de Maza.. Guía de uso de medicamentos en embarazo y lactancia. 2012.

FY

C.

C. S

clín

ica

EF

Sesi

ón c