131004 Drvicente Manual Valoracion Grados Funcionales Cardiopatias

Dr. Josema VICENTE Jefe Unidad Mdica Equipo Valoracin Incapacidades Guipzcoa

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GRADOS FUNCIONALES CARDIOPATAS


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GUA DETERMINACIN INCAPACIDAD CARDIOPATA

Sociedad Espaola Cardiologa Grupo Condiciones Incapacidad Grupo I. Bajo riesgo

PE clnica y elctricamente negativa. CF 7 METS (grupo funcional I). FE 50%. Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda.

Retomar actividad laboral Si el trabajo habitual de los pacientes requiere una CF superior a la alcanzada en la PE, al paciente debera valorarse la Incapacidad Laboral Total

Grupo II. Riesgo intermedio

PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 6 minuto (protocolo de Bruce) CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) FE entre 36%-49% Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda.

Retomar actividad laboral IPT si responsabilidad terceros(pilotos conductores transporte) o trabajos de alto contenido fsico, que precisen despliegue de una buena capacidad aerbica, una actividad de esfuerzo continuado y exigente

Grupo III. Alto riesgo

PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (por debajo del 6 minuto) CF


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GRADOS FUNCIONALES OMS CARDIOPATAS Grados funcionales

Consumo Energtico en METS

DTD del VI

FEVI PAPS Y adems cumple alguno de los siguientes

Grado 0. Asintomticos sin tratamiento. Ningn tipo de restriccin laboral. Corresponde Alta desde la situacin de IT

> 8 METS ms 12 METS en ergometra

50%


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GRADOS FUNCIONALES INSS CARDIOPATAS GRADO

Condiciones Incapacidad

Grado funcional 0

Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin est totalmente asintomtico. Y adems: No requiere tratamiento mdico continuado ni haber sido sometido a ninguna ciruga para permanecer asintomtico. Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando ms de 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). PAPS igual o menor de 30 mm Hg.

Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no requieren seguimiento asistencial alguno, no condicionando Ningn tipo de Incapacidad Laboral

Grado funcional 1

Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin est asintomtico, o refiere angor o disnea grado I. Y adems: cumple uno o ms de los siguientes requisitos: Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin, ciruga, etc., para permanecer asintomtico. Ha sufrido con anterioridad un IAM. PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). PAPS: 30-45 mm Hg. Est diagnosticado de Sndrome de WPW.

En general No Incapacidad. Discapacidad para requerimientos muy especficos laborales o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, profesiones con muy alto grado de exigencia fsica o aptitudes muy especiales especficas para la profesin, etc. Extraordinariamente IPT en tareas muy especficas


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Grado funcional 2

Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas al realizar esfuerzos fsicos de moderados a severos (angor o disnea grado II, u otro sntoma cardiaco). Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos: Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin, ciruga, etc., para no tener sntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar signos de insuficiencia cardiaca. P.E. positiva a partir del 5 minuto o desarrolla de 7 a 9 Mets (trabajos continuados de 7 - 8 horas) PAPS: 46-60 mm Hg. Por cateterismo, presenta una obstruccin significativa de una arteria coronaria no revascularizable. Por Eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin leve del VI. Ha requerido Tx C. Portador de prtesis artica Diagnosticado de MH Episodios agudos de arritmias sintomticas con frecuencia menor de 2 mensuales.

Puede ser IPT para actividades de corte fsico intenso. Discapacidad para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad.


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Grado funcional 3

Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas al realizar cualquier esfuerzo fsico (angor o disnea grado III o cualquier otro sntoma cardiaco). Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos: Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin, ciruga, etc., para tener sntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar sntomas en reposo. P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). PAPS: 60-80 mm Hg. Por cateterismo presenta una obstruccin significativa de ms de una arteria coronaria no revascularizable. Por eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin moderada del VI. Ha requerido Tx C. Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilacin ventricular), u otros episodios agudos de arritmias sintomticas con frecuencia mayor o igual de 2 mensuales. Presenta signos-sntomas de insuficiencia cardiaca

Es IPT para actividades de corte fsico en general. NO IPT para actividades de corte sedentario exclusivamente. Discapacidad para actividad laboral rentable en general, o que implique algn esfuerzo. Slo aptitud para actividades laborales o muy especficas o sedentarias.


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Grado funcional 4

Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo, o signos de insuficiencia cardiaca. Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos: El nico tratamiento posible por lo general va a ser el Tx C. P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas) PAPS mayor de 80 mm Hg. Por eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin severa del VI. Ha requerido trasplante cardaco.

IPA. Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria en pacientes terminales con encamamiento. GI

IPT Incapacidad Permanente Total para su trabajo Habitual IPA Incapacidad Permanente Absoluta para Todo tipo de trabajo GI Complemento de Gran Invalidez Incapacitado Permanente que adems precisa ayuda de 3 persona para las actividades bsicas de la vida diaria (comer, vestirse, asearse, etc) Esta ltima clasificacin es el Protocolo de actuacin de los Mdicos de las Unidades Mdicas de los Equipos de Valoracin de Incapacidades del INSS para la Valoracin de la Capacidad LABORAL A modo de Gua en las siguientes pginas se elabora de forma ms extensa como realizar la Valoracin de la Capacidad Laboral


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GRADOS:

GRADO FUNCIONAL 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE GRADO FUNCIONAL 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa GRADO FUNCIONAL 2: Deficiencia MODERADA, media, regular GRADO FUNCIONAL 3: Deficiencia MARCADA o importante GRADO FUNCIONAL 4: Deficiencia SEVERA

GRADO FUNCIONAL 0 Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin est totalmente asintomtico. Y adems: No requiere tratamiento mdico continuado ni haber sido sometido a ninguna ciruga para permanecer asintomtico. Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando ms de 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). PAPS igual o menor de 30 mm Hg. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no requieren seguimiento asistencial alguno, no condicionando ningn tipo de incapacidad laboral. GRADO FUNCIONAL 1 . Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin est asintomtico, o refiere angor o disnea grado I. Y adems: cumple uno o ms de los siguientes requisitos: Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin, ciruga, etc., para permanecer asintomtico. Ha sufrido con anterioridad un IAM. PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). PAPS: 30-45 mm Hg. Est diagnosticado de Sndrome de WPW. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy especficos o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, etc.


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GRADO FUNCIONAL 2 Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas al realizar esfuerzos fsicos de moderados a severos (angor o disnea grado II, u otro sntoma cardiaco). Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos: Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin, ciruga, etc., para no tener sntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar signos de insuficiencia cardiaca. P.E. positiva a partir del 5 minuto o desarrolla de 7 a 9 Mets (trabajos continuados de 7 - 8 horas) PAPS: 46-60 mm Hg. Por cateterismo, presenta una obstruccin significativa de una arteria coronaria no revascularizable. Por Eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin leve del VI. Ha requerido Tx C. Portador de prtesis artica Diagnosticado de MH Episodios agudos de arritmias sintomticas con frecuencia menor de 2 mensuales. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. GRADO 3 Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas al realizar cualquier esfuerzo fsico (angor o disnea grado III o cualquier otro sntoma cardiaco). Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos: Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin, ciruga, etc., para tener sntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar sntomas en reposo. P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). PAPS: 60-80 mm Hg. Por cateterismo presenta una obstruccin significativa de ms de una arteria coronaria no revascularizable. Por eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin moderada del VI. Ha requerido Tx C. Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilacin ventricular), u otros episodios agudos de arritmias sintomticas con frecuencia mayor o igual de 2 mensuales. Presenta signos-sntomas de insuficiencia cardiaca. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral rentable en general, o que implique algn esfuerzo. Slo aptitud para actividades laborales o muy especficas o sedentarias.


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GRADO 4 Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo, o signos de insuficiencia cardiaca. Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos: El nico tratamiento posible por lo general va a ser el Tx C. P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas) PAPS mayor de 80 mm Hg. Por eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin severa del VI. Ha requerido trasplante cardaco. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria en pacientes terminales con encamamiento. NOTA U ORIENTACIN PARA DETERMINAR EL GRADO FUNCIONAL Para mayor seguridad al definir el GRADO FUNCIONAL sera conveniente o necesario:

Correlacin de la sintomatologa con los parmetros de las pruebas complementarias Coincidencia de 2 parmetros de 2 pruebas complementarias diferentes en el mismo grado.


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GRADOS FUNCIONALES EN CARDIACOS (RESUMEN) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 ANGOR NO I II III IV

DISNEA NO I II III IV

METS > 12 10 11 7 9 4 6 < 4

FAI > 0 14 15 25 26- 40 41 50 > 50

Artrias Obstruccin no revascularizacin

0 0 1 2 Ms de 2 el Tronco

DTD VI < 55 < 55 55 60 60 70 > 70

Grosor septo IV < 11 < 11 11 13 13 16 > 16

F > 45 > 45 40 45 30 39 < 30

PAPS < 30 31 45 46 60 61 80 > 80

VO2 mx. > 28 20 28 16 20 10 15 < 10

Umbral aerbico > 14 > 14 11 14 8 11 > 8

IMA Miocardiopata Insuficiencia Cardaca

Sndrome WPW

Estenosis Artica sintomtica

Arritmias malignas

IQ Prtesis Valvular

Transplantes Cardacos


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CRITERIOS ESPECFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATAS Independientemente de las limitaciones de la capacidad fsica segn el grado funcional en que se encuadre, dependiendo de la cardiopata pueden existir limitaciones o se desaconseja la realizacin de determinadas tareas: Cardiopata Isqumica: Desaconsejar, porque pueden aumentar bruscamente los requerimientos energticos los trabajos de:

o Esfuerzos isomtricos o violentos o Exposicin prolongada al fro. o Estrs. o Responsabilidad o seguridad sobre terceros. o Largos horarios o nocturnos.

Cardiopata valvular: Desaconsejar: Tareas de riesgo o responsabilidad en valvulopatas con Fibrilacin Auricular asociada por sintomatologa sincopal.

o Tareas con peligro de corte (sangrado) en los que estn en tratamiento con anticoagulantes. o Trabajos con peligro de golpes ocasionales en intervenidos con anuloplastia o valvuloplastia.

Miocardiopatas: Desaconsejar

o Trabajos de esfuerzos moderados o ligeros. o Tareas de riesgo o responsabilidad con sintomatologa sincopal.

Arritmias

o El grado funcional se combina con el de la cardiopata estructural si asienta sobre ella. o Desaconsejar tareas de riesgo y responsabilidad con sintomatologa sincopal.

NOTA: Existe tambin un impedimento legal para la obtencin o renovacin de permiso y licencia de circulacin (R.D. 772/97), que en algunos casos son subsanables con informe favorable de estabilizacin clnica de un cardilogo, y en otros no se admiten.


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INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: Informaciones que, como mnimo, el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Mdico: A. ANAMNESIS: A.1. ANTECEDENTES A.1.1. Mdicos: Constatar los factores de riesgo, especialmente si el paciente est en tratamiento o diagnosticado de hipertensin arterial, dislipemias, diabetes mellitus u obesidad. Si existen antecedentes coronarios a edad temprana o de cardiopata no coronaria de incidencia familiar, como la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO), fibrilacin auricular (FA), sndrome de Brugada, anomalas torcicas congnitas o adquiridas, etc., o de muerte sbita en miembros familiares. Igualmente debe researse la existencia de afecciones asociadas no cardiolgicas, relacionadas o no con la patologa cardiovascular, especialmente fiebre reumtica, accidente cerebrovascular (ACV), claudicacin intermitente, insuficiencia renal, alteraciones de la coagulacin, hepatopatas, disfuncin tiroidea o menopausia precoz. A.1.2. Personales: Hbitos: alcohol, tabaco, etc. Estilo de vida: actividades deportivas, vida normal o totalmente sedentaria. Personalidad: nerviosa o tranquila. Caractersticas del trabajo: si es de actividad fsica, estresante, nocturno, o se desarrolla en medio ambiente fro, etc. A.1.3. Cronopatologa: Resear los hechos ms importantes de su patologa cardiaca actual hasta el momento de la valoracin: tratamientos, ciruga, transfusiones... A.2. SITUACIN ALEGADA: Descripcin de los sntomas cardiolgicos que presenta y alega el interesado en el momento de la evaluacin mdica, tales: A.2.1. Dolor anginoso: Es el principal sntoma a recoger. En general se va a encontrar a un paciente con un dolor caracterstico de angina crnica o estable que ha aprendido a reconocer los factores desencadenantes del mismo (esfuerzo, fro, comida, estrs, etc.) y las caractersticas del dolor (que describe como de carcter constrictivo en garra, su irradiacin a mandbula u hombros generalmente, su duracin, intensidad, y que desaparece con el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual), en episodios de un periodo de uno a tres meses.


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Para evaluar la severidad de la angina estable, recurriremos a la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), que reconoce cuatro grados clnicos:

Grado I: La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.

Grado II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras, despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o solo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir un piso de escaleras.

Grado III: Limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas y subir un piso de escaleras.

Grado IV: El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo. Es difcil encontrar un cuadro de angina inestable o IAM, ms bien lo referir el trabajador como episodios pasados, pues ambos son patologas que requieren ingreso hospitalario hasta existir una compensacin de las mismas, ya sea con medicacin o mediante angioplastia o tcnicas quirrgicas de revascularizacin. El concepto de inestabilidad lleva aparejado el de porvenir incierto, pero no necesariamente malo.

A.2.2. Disnea: Junto con el dolor torcico es el sntoma ms frecuente en cardiologa, en ocasiones el nico. Lo normal es que se asocie a esfuerzos desde severos a leves, pero en cardiopatas graves puede darse en reposo. Para establecer los criterios de graduacin clnica, se recurre a la clasificacin de la NYHA:

Grado I: La disnea aparece al subir una cuesta prolongada o dos pisos. Grado II: La disnea aparece al subir un solo piso. Grado III: La disnea aparece al andar por terreno llano. Grado IV: Disnea de reposo.

La disnea de origen cardiaco se asocia a ortopnea, mientras que la pulmonar es ms tolerable en decbito. Tambin debe desconfiarse del origen cardaco de la disnea que cambia de intensidad de da en da, lo ms probable es que sea psicgena. A.2.3. Fatigabilidad: (fatiga muscular, astenia, cansancio) manifestada por el paciente como cansancio a actividades normales, que antes las haca sin esfuerzo. Su presencia significa un grado evolucionado de la cardiopata (insuficiencia cardiaca), ya que es debido a un bajo gasto cardiaco mantenido (disfuncin mecnica sistlica o diastlica del corazn), que ocasiona prdida de masa muscular, que en su estado terminal da lugar a la situacin de caquexia cardiaca.


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A.2.4. Sncope. Los episodios sincopales pueden ser de causa circulatoria, metablica, neurofisiolgica o mixta. Si han sido de origen cardiaco son de breve duracin y recuperacin rpida y suelen deberse a un trastorno del ritmo o disminucin del gasto cardiaco en reposo (estenosis artica) o imposibilidad de aumentarlo con el esfuerzo (miocardiopata...). A veces se define como presncope o prdida de tono muscular, vegetatosis o lipotimia. En algunas bradicardias el sntoma es ms de mareo por bajo gasto cardiaco y secundariamente bajo gasto cerebral. Dado su complejidad, su valoracin como sntoma cardiaco es relativa. A.2.5. Palpitaciones. Suelen ser debidas a trastornos del ritmo, y debe tener en cuenta el mdico evaluador que no guarda relacin la sensacin desagradable o ansiedad que pueden provocar con la gravedad de la cardiopata arritmgena de base, pues la sensacin subjetiva de salto extrasstlico es ms propia del corazn sano que del corazn desfallecido, donde muchas veces el enfermo severo ni lo aprecia. Y no deben confundirse con las taquicardias por ansiedad. A.2.6. Tos y Hemoptisis. En cardiopatas con elevacin de la presin venosa y/o arterial pulmonar. B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR Bsicamente son dos los tipos de informacin: Exploraciones o comprobaciones del mdico evaluador. Pruebas complementarias. B.1. Exploraciones que debe realizar el mdico evaluador y datos que deben obtenerse de las mismas: Auscultacin cardiaca:

Ritmo. Frecuencia: teniendo en cuenta que sta puede ser influida de manera fisiolgica. Ruidos o soplos patolgicos: confirman insuficiencias, valvulopatas o Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva (MHO).

Tensin arterial Comprobar si existe clnica de insuficiencia cardiaca (lo ms importante para el mdico evaluador):

Congestin de las venas del cuello, con o sin ingurgitacin yugular. Congestin heptica, manifestada por hepatomegalia (suele manifestar malestar abdominal) e ictericia en casos muy evolucionados. Cardiomegalia: desplazamiento del pex ms all del 5 espacio intercostal izdo. Auscultacin pulmonar de estertores subcrepitantes bibasales o hmedos (edema alveolar). Auscultacin cardiaca de galope (tercer ruido) con taquicardia persistente (ms de 100 latidos/minuto), que sugiere disfuncin sistlica. Auscultacin de galope auricular (cuarto ruido), sin cardiomegalia, que sugiere disfuncin diastlica. Cianosis central.


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GUIA PARA LA DETERMINACION DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA Clase Funcional NHYA Task Force del grado de limitacin de la actividad fsica por disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad.

Correlacin con Requerimientos Energticos para Tareas/ Esfuerzos 7-8 horas y Actividad Laboral

I Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.

10-11 METS

Trabajo en minas y fundicin, transportar objetos de ms de 45 Kg, trabajar con palas de ms de 7,5Kg (10 minutos), correr a 9 Km/h, ciclismo (23 Km/h), natacin (35 m/min), levantamiento de pesas (8 Kg 10 min), Esgrima y rugby.

II El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

7-9 METS

Transportar objetos de 30- 40 Kg, cavar en el jardn, partir lea, trabajar con pala de 4,5 Kg, serrar madera dura, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua, montaismo, esqu de fondo, MotoCross, rbitro de baloncesto y/o ftbol, tenis, bdminton, carreras (8 Km).

III La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea.

4-6 METS

Conducir un camin, picadero, soldador, albail, mecnico de automviles, instalacin elctrica, empujar carretillas de 35 Kg, pintar con brocha, albailera, carpintera y tapicera, peletera, barnizar, fregar suelos, bicicleta a 10 Km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo, pesca con mosca

IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo. Es incapaz de realizar actividad fsica.

Menos 4 METS

Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero, empapelador, cirujano, mdico, profesor, trabajos de oficina, conductor autobuses, gras e instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, barrer suelos, planchar, caminar 3 Km/ h en terreno llano, conducir una moto, jugar a la petanca, bolos, golf, tocar instrumentos, etc.

Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para evaluar la severidad de la angina estable Grado I

La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.

Grado II

Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el pacientes es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.

Grado III

Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.

Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.


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SINTOMATOLOGA DE LAS CARDIOPATAS MS FRECUENTES SNTOMA INICIAL

O PRINCIPAL SNTOMA INICIAL O PRINCIPAL

SNTOMAS FASE EVOLUCIONADA

CARDIOPATA ISQUMICA

ANGOR

DISNEA

FATIGA muscular

ESTENOSIS MITRAL

DISNEA TOS,

EXPECTORACIN FATIGA, FA, Embolia,

Hemoptisis

INSUFICIENCIA O PROLAPSO MITRAL

FATIGA O CANSANCIO

DISNEA

PALPITACIONES. Signos de IC

ESTENOSIS ARTICA

ANGOR

SNCOPE

FATIGA, DISNEA, EDEMA DE PULMN

INSUFICIENCIA ARTICA

FATIGA muscular

DISNEA, Signos de IC

MIOCARDIOPATA DILATADA

DISNEA PROGRESIVA. FATIGA muscular

SIGNOS DE IC, Angor

M. H. DIFUSA

FATIGA

M.H. OBSTRUCTIVA

ANGOR

SNCOPE

FA, Signos de IC

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICUL.

PALPITACIONES

ANSIEDAD, DISNEA

TAQUICARDIA VENTRICULAR

ANGOR Hemodinmico

SHOCK

DISNEA, EMBOLISMO

FIBRILACIN AURICULAR

FATIGA, PALPITACIONES

ANGOR, EMBOLIA

SNS, BLOQUEOS

FATIGA, MAREOS

ANGOR, SNCOPE


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B.2. Pruebas complementarias. Constituyen el soporte en el que debe apoyarse o basarse el mdico evaluador para evaluar de forma objetiva las cardiopatas. Con estabilidad del paciente, el valor de las mismas ser de un ao. Solo sern solicitadas por el mdico evaluador si no estn realizadas, pues si se extraen de informes clnicos asistenciales pueden tener mayor validez y fiabilidad, sobre todo las que son esfuerzo dependiente. A continuacin se relacionan los parmetros valorativos en un primer subapartado, y en un segundo, a travs de tablas, la relacin de pruebas indicadas para evaluar las diferentes cardiopatas. Ver documento Cardio Pruebas complementarias B.2.1. Pruebas complementarias por parmetros valorativos de mayor inters. Para la valoracin orgnica y funcional de los pacientes cardipatas, los estudios y parmetros de la exploracin complementaria que mejor reflejan la funcionalidad del corazn son: Estudio estructural cardiaco (Ecocardiograma modo M, 2D, Ecodoppler...): Dimetro Telediastlico (TD) del ventrculo izquierdo (VI):

o Normal 70 mm

Grosor o espesor del tabique o septo interventricular (IV)

o Normal 16 mm

Estudio Funcin del Ventrculo Izquierdo (VI) por Eco-doppler pulsado, continuo, en color, estudios isotpicos, cateterismo: Funcin sistlica (FE) = Volumen TD Volumen Telesistlico (TS)/ VTD

o Normal > 50-55% (segn edad) o Leve disfuncin 55-45% o Moderada disfuncin 44-35% o Severa disfuncin


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Capacidad Funcional (CF) en METS (Equivalente metablico = 3,5 ml/min/Kg VO2) determinado por ergometria: Para tareas o esfuerzos puntuales o espordicos (de Anstrand):

Grupo Funcional 0 = > 8 Mets Grupo Funcional I = 7-8 Mets Grupo Funcional II = 5-6 Mets Grupo Funcional III = 2-4 Mets Grupo Funcional IV = < 2 Mets

Para trabajos de esfuerzos mantenidos 7-8 horas. Aplicando la frmula Gasto energtico = CF x (1,1 - 0,3 logaritmo del tiempo en minutos)

Grupo Funcional 0 = > 12 Mets Grupo Funcional I = 10-11 Mets Grupo Funcional II = 7-9 Mets Grupo Funcional III = 4-6 Mets Grupo Funcional IV = < 4 Mets

Capacidad funcional (VO2) por prueba de esfuerzo con determinacin directa del consumo de oxgeno: VO2 mx. = Mxima capacidad aerbica.

Grupo Funcional 0 = > 28 VO2 Grupo Funcional I = 20-28 VO2 Grupo Funcional II = 16-20 VO2 Grupo Funcional III = 10-15 VO2 Grupo Funcional IV = 50

Presin arterial pulmonar (mm Hg): Eco-doppler, v. Isotpica, cateterismo.

PAPS normal = < 30 mm Hg PAPS levemente elevada = 31-45 mm Hg PAPS moderadamente elevada = 46-60 mm Hg PAPS marcadamente elevada = 61-80 mm Hg PAPS severamente elevada = > 80 mm Hg


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B.2.2. Pruebas complementarias por orden de importancia valorativa en cada patologa Todo paciente cardiaco debe tener realizado de forma preceptiva diagnstica, una radiografa de trax, un ECG y una analtica bsica (glucosa, lpidos, creatinina, urea, NA, K, CL, etc). Tambin hay que tener en cuenta que como ocurre con todas las pruebas mdicas, los resultados diagnsticos no son seguros al cien por cien, pues dependiendo de la prueba existe una determinada sensibilidad, especificidad y valor predictivo, que se informa en las tablas con cada una de las mismas. Como protocolo valorativo de las diferentes cardiopatas, se propone los siguientes esquemas de relacin de pruebas complementarias cardiacas por orden de preferencia o de importancia de las mismas, a la hora de evaluar las diferentes patologas cardiacas. En la cardiopata isqumica, el protocolo de indicacin de prueba es indistintamente para todas, sea angor o infarto. Y en las valvulopatas, miocardiopatas y arritmias, se indican los datos o parmetros ms indicativos a tener en cuenta para valorar cada una de las mismas, dependiendo de la afeccin cardiaca en concreto. C. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y MOMENTO DE LA VALORACIN C.1. Cardiopata isqumica:

El tratamiento mdico mejora el pronstico y la capacidad funcional La ACTP y la ciruga coronaria mejora la superviviencia y CF, sobre todo en los casos de obstruccin de la DA, del tronco o multivaso, y/o mala funcin del VI. VALORACIN, con las pruebas y parmetros descritos:

Tras estabilizacin mdica del cuadro clnico: en este contexto es necesario hacer nfasis en que estas posibilidades o mejora teraputica hay que combinarlas con la valoracin laboral, es decir a un paciente que requiera medicacin continuada para tenerlo controlado con vista a un menor consumo de O2 por parte del miocardio, no es congruente al mismo tiempo someterlo laboralmente a un requerimiento fsico de moderado a severo. Reincorporacin laboral precoz tras ACTP, excepto profesiones de riesgo. De 3 a 4 meses tras ciruga coronaria De 6 a 12 meses tras Trasplante Cardiaco.


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C.2. Miocardiopatas:

Pronstico malo, evolucin progresiva, disminuida la supervivencia excepto las secundarias a alcohol o HTA, que si son controlados estos factores pueden involucionar. El tratamiento mdico es para:

Mejorar o controlar los sntomas. Evitar progresin de la disfuncin del VI. Aumentar la supervivencia.

La nica ciruga posible actual es el Trasplante Cardaco. VALORACIN

Se recomienda reposo o no actividades de esfuerzo fsico. Tras estabilizacin mdica del cuadro clnico. De 6 a 12 meses tras el Trasplante Cardaco.

C.3. Valvulopatas:

Enfermedades progresivas de muy lenta evolucin. Una vez que se hacen sintomticas, el tratamiento mdico, por lo general, slo es de sostn (escasa mejora clnica) o preventivo de las complicaciones (Fibrilacin auricular, embolismos...). Tras la ciruga mejora el grado funcional y regresin de la hipertensin arterial pulmonar. VALORACIN:

Por lo general tras la ciruga. Valvuloplastias: Reincorporacin Laboral precoz (2 4 semanas). Comisurotoma o resecciones parciales del aparato valvular: 6 - 12 semanas. Prtesis valvular completa: De 3 a 6 meses tras la ciruga, teniendo en cuenta el tratamiento antiagregante.

C.4. Arritmias:

El tratamiento farmacolgico consigue buenas respuesta en algunas arritmias, revertindola a ritmo sinusal y/o controlando la frecuencia ventricular media y la sintomatologa. Adems hay que tener en cuenta la posibilidad de adaptacin de marcapasos o DAI, as como el amplio arsenal teraputico intervencionista, cada vez ms en desarrollo, que probablemente modifique los criterios de cronicidad en estos procesos e incluso se puede llegar en muchos casos a ser un tratamiento curativo. Por lo que en general el mejor pronstico de las arritmias va a depender de:

No presencia de cardiopata de base, las arritmias primarias responden mejor al tratamiento y su pronstico es bueno. Del control por debajo de 120 de la frecuencia ventricular media, pues por encima de esta cifra, dicha frecuencia, aun en corazones sanos reduce el gasto cardiaco y la CF. Si la arritmia es paroxstica o de corta duracin, pues si es mantenida o crnica desarrolla una dilatacin ventricular, deteriorando su funcin. Si se controlan los sntomas o no existe clnica derivada de las mismas.


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PATOLOGAS CARDIOLGICAS PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoracin que se presentan ms abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas: DENOMINACIN INCLUIDAS CIE MC

Cardiopata isqumica o Enfermedad Coronaria

IAM Infarto antiguo Angor de esfuerzo estable Angor inestable Isquemia silente

410 412 413. 9 411. 1 414. 9

Valvulopatas o Lesiones Valvulares

Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis artica Enfermedad mitroartica Lesin tricspide Insuficiencia cardiaca postciruga Disfuncin protsica Disfuncin msculo papilar

394. 0 424. 0 424.11 396 397 429.4 996.02 429.81

Miocardiopatas

M. hipertensiva M.dilatada alcohlica M. dilatada idioptica M. dilatada 2 a isquemia M. hipertrfica

402 425.4 425.5 425.9 425.1

Arritmias

Fibrilacin auricular Fibrilacin auricular paroxstica Fibrilacin auricular crnica Flutter auricular Sndrome de Wolff-Parkinson-White Taquicardia supravent. intranodal Taquicardia ventricular no sostenida Taquicardia ventricular sostenida Fibrilacin ventricular BRIHH bi-trifascicular Bloqueo AV de 2-3 grado

427.2 427.31 427.32 427.32 426.7 427.11 427.12 427.41 426.3 426.0 427.89


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CRITERIOS DE VALORACIN: Con el fin de mxima uniformidad, se ha seguido el criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, clasificacin CIF (Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), que establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales:

- Grado 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE - Grado 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa - Grado 2: Deficiencia MODERADA, media, regular - Grado 3: Deficiencia MARCADA o importante - Grado 4: Deficiencia SEVERA

Ergometra Protocolo BRUCE Estadio Velocidad Km/h Pendiente Tiempo Total METS I 2,7 10% 3 minutos 4 II 4 12% 6 6-7 III 5,4 14% 9 8-9 IV 6,7 16% 12 11-12 V 8 18% 15 15-16 VI 9,2 20% 18 19-20 Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba por alteraciones ECG o TA o sintomatologa clnica. Elctricamente positiva (ECG), Clnicamente positiva. Para que la prueba sea concluyente se requiere que alcance el 85% de la frecuencia cardiaca mxima terica (FCM: 220 -edad paciente en aos), o un gasto energtico concluyente ( 8 METS PRONSTICO. VALORACIN CAPACIDAD LABORAL Debemos correlacionar los Grados funcionales de la OMS con las limitaciones laborales. Cuando el paciente est asintomtico o presenta sntomas leves que le permiten la incorporacin a su puesto de trabajo, corresponde Alta desde la situacin de IT (habitualmente, grados 0 y 1). En pacientes sintomticos (grados 2 en adelante) corresponde IT y/o IP (deterioro funcional con posibilidades teraputicas agotadas) IT= Incapacidad Temporal BAJA, IP= Incapacidad Permanente


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Grados funcionales

Consumo Energtico en METS

DTD del VI

FEVI PAPS Y adems cumple alguno de los siguientes

Grado 0. Asintomticos sin tratamiento. Ningn tipo de restriccin laboral. Corresponde Alta desde la situacin de IT

> 8 METS ms 12 METS en ergometra

50%


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Criterios de riesgo de las pruebas funcionales

En la evaluacin del riesgo de cualquier prueba funcional, debe tenerse presente que los indicadores de mayor riesgo son aquellos que muestran directa o indirectamente la aparicin de disfuncin ventricular. La duracin del ejercicio por ejemplo es uno de los indicadores de pronstico independiente ms importantes. Criterios de riesgo prueba de esfuerzo

Riesgo Bajo:

1- Angor y/o infradesnivel del ST horizontal o descendente > de 1 mm a Capacidad Funcional (CF) > 10 Mets. (No debe estar acompaado de otros signos de alto riesgo).

2- Infradesnivel del ST de morfologa lentamente ascendente entre 1 y 2 mm a Capacidad funcional superior a los 5 Mets sin la presencia de angor.

Riesgo Moderado: 1- Angor y/o infradesnivel del ST horizontal o descendente > a 1 mm a CF entre 4 y 10 Mets. 2- Arrtimia ventricular (excluyendo taquicardia ventricular) asociada con angor y/o desnivel del ST. 3- Cada de la presin arterial sistlica asociada con evidencias de isquemia a alta capacidad funcional (mayor a 10 Mets) tras haber alcanzado cifras elevadas durante el esfuerzo. Los pacientes en los cuales la evaluacin sea riesgo moderado, debern ser avaluados con un estudio funcional por imgenes (EFI).

Riesgo Alto: 1-Infradesnivel del segmento ST horizontal o descendente > a 2 mm y/o angor tpico a baja CF < a 4 Mets. 2-Cada de la presin arterial igual o mayor de 20 mmHg asociada con otras variables isqumicas. 3-Arritmias ventriculares complejas a baja capacidad funcional y asociadas con cambios del ST y/o angor. 4-Aparicin de los cambios patolgicos del ST en derivaciones mltiples. 5-Supradesnivel del ST superior a 1 mm en derivaciones sin secuela de IAM. 6-Recuperacin tarda (ms de 6 minutos) de los cambios isqumicos del segmento ST. Es consenso que los pacientes cuya PEG sea de alto riesgo deban ser sometidos a una cinecoronariografa (CCG).

b) Criterios de riesgo de la perfusin miocrdica

Riesgo Bajo: hipoperfusin reversible o fija en un solo segmento ventricular. Riesgo Alto: hipoperfusin reversible o fija en dos o mas segmentos ventriculares, captacin pulmonar de talio, o dilatacin de la cavidad ventricular.

c) Criterios de riesgo del ecocardiograma con dobutamina Riesgo Bajo: Asinergia en 1-2 segmentos de distribucin vascular coronaria. Funcin sistlica normal. Riesgo Moderado: Respuesta isqumica a altas dosis. Asinergia en ms de 2 segmentos de distribucin vascular coronaria. Riesgo Alto: Respuesta isqumica a bajas dosis. Asinergia en mltiples segmentos o en territorio de 2 o 3 vasos. Deterioro severo de la funcin sistlica.


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Clasificacin de IAM basada en EKG de Presentacin y Correlacin Angiogrfica Categoras Topografa

de la

Obstruccin

E.K.G. Mortalidad a los 30 das

Mortalidad al 1 ao

Arteria Anterior Descendente Proximal

Proximal a la 1 Arteria septal

Elevacin ST de V1 a V6 y D1-aVL. Con HBAI y/o BRD.

19,6% 25,6 %

Arteria descendente anterior Media

Distal a la 1 septal.

ST V1 a V4 y D1-aVL.

9,2 % 12,4 %

Arteria descendente anterior Distal Diagonal

Distal a Diagonal

ST V1 a V4 D1.aVL con V5-V6

6,8 % 8,4%

Inferior moderado o grande (Posterior, lateral de Ventrculo Derecho)

Arteria coronaria Derecha Circunfleja

ST e D2-D3-aVF y algunas de a) V1-V3R-V4R. b) V5-V6. c) R>SV1-V2

6,4 % 8,4 %

Inferior Estricto Rama de la Circunfleja

ST en D2-D3-aVF

4,5 % 6,7 %

Tomado de River NT et al. 1.990

Estratificacin del riesgo del paciente con Coronariopata estable

La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres factores interrelacionados:

1.- Extensin de la enfermedad 2.- Grado de isquemia 3.- Funcin ventricular

1. Extensin de las lesiones que comprometen arterias coronarias: Considerar la cantidad de vasos comprometidos y se nombra de acuerdo al nmero de arterias comprometidas. El rbol coronario tiene dos arterias: la coronaria derecha (CD) y la coronaria izquierda (CI), que despus del tronco se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (CX). De acuerdo a esto, el compromiso puede ser del tronco de la CI y/o de uno, dos o tres vasos. Cuando el compromiso es del tronco de la CI o existe mayor cantidad de vasos comprometidos, el riesgo es mayor.

La extensin de la isquemia y los vasos comprometidos pueden inferirse de acuerdo al compromiso de las derivaciones afectadas en la PEG, y a la cantidad de segmentos afectados en los estudios de imgenes.

2. Grado de isquemia: Evaluar segn clase funcional de la angina y mediante el uso de pruebas funcionales, determinando el esfuerzo en que aparecen los sntomas y/o los cambios isqumicos (ya sean electrocardiogrficos, en la motilidad objetivados por el ecocardiograma o en la perfusin detectados por cmara gamma).


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3.- Funcin ventricular: Existe una relacin directa entre la disminucin de la fraccin de eyeccin (FE) y el aumento de la mortalidad. La FE se calcula con mtodos no invasivos como el ecocardiograma y el ventriculograma radioisotpico con tecnecio. La FE normal es mayor al 50%. Cuando disminuye a menos de 30%, la mortalidad anual asciende al 40%. La funcin ventricular puede deteriorarse luego de un infarto extenso, especialmente si es de la cara anterior o como consecuencia de isquemia crnica que produce una afeccin global del ventrculo izquierdo.

Bajo Riesgo (RB) cuando la FE es mayor al 50%, y la funcin sistlica es normal. Riesgo Moderado (RM) si la FE es de 40 a 50%, y una depresin leve a moderada de la funcin sistlica. Riesgo Alto (RA) si la FE es menor al 40% con un compromiso severo de la funcin sistlica. Categoras de riesgo ACE Angor Crnico Estable segn extensin de la enfermedad, el grado de isquemia y la funcin ventricular:

Clase funcional de Riesgo

I II III IV

Infarto previo

No No Si Si

Factores Riesgo Coronario

No No -Si Si Si

Respuesta al Tratamiento

Positiva Positiva - Negativa

Negativa Negativa

Funcin VI*

Riesgo Bajo Riesgo Bajo- Moderado

Riesgo Moderado Alto

Riesgo Alto

Funcin VI* *Su evaluacin se reserva en general para los pacientes con riesgo clnico Moderado Bajo o Alto

Criterios de mal pronstico de mal pronstico

en la pruebas funcionales

Prueba de esfuerzo:

Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce. Frecuencia cardaca mxima de 120 lpm al presentar los sntomas

limitantes sin tratamiento con betabloqueantes. Descenso del segmento ST de 0.2 mV o mayor en el 1 2 estado de

Bruce. Descenso del segmento ST con recuperacin lenta (ms de 5 minutos)

tras cesar el ejercicio. Descenso difuso del segmento ST (ms de 5 derivaciones). Descenso de la presin arterial de 10 mmHg que se mantiene a pesar de

incrementar el nivel de ejercicio o con respuesta plana (menor o igual a 130 mmHg de presin sistlica) durante el incremento del ejercicio.


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Gammagrafa de perfusin miocrdica:

Defecto extenso de perfusin que afecte a ms de una regin coronaria o a un amplio territorio correspondiente a la arteria descendente anterior.

Defecto muy importante de perfusin con una intensidad de la captacin similar a la del fondo.

Captacin pulmonar anmala en el caso de Talio-201. Dilatacin isqumica del ventrculo izquierdo.

Ecocardiografa de estrs:

Anomalas contrctiles severas (acinesia o discinesia). Anomalas contrctiles extensas (ms de 4 segmentos). Tiempo libre de isquemia muy corto. ndice de motilidad regional elevado (> 1.5 - 1.8) en estrs mximo. Isquemia a distancia al infarto. Respuesta bifsica.

Graduacin de la FEVI Normal 60% Lmite inferior de la normalidad 50% Ligeramente deprimida >40-50% Moderadamente deprimida 30-40% Severamente deprimida 30% Criterios mal pronstico en la ergometra Valoramos: Capacidad mxima de ejercicio Extensin enfermedad coronaria (isquemia)

Incapacidad completar estadio II protocolo de Bruce. Depresin isqumica ST >= 2 mm antes de finalizar el II estadio. Positividad precoz en el primer estadio Duracin prolongada (5-6 m) postesfuerzo. Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones ECG. Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q. Descenso o respuesta plana de la TAS. FC mxima alcanzada sntomas limitantes < 120 lpm.


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Criterios mal pronstico en ecocardiografa estrs Criterios mal pronstico en gammagrafa perfusin Pronstico de la cardiopata isqumica crnica Empeora con la:

Edad avanzada Funcin ventricular izquierda deprimida Lesiones coronarias graves: n y localizacin Tipo de angina: mala respuesta al tto mdico o que cursa con IC Incapacidad de hacer ejercicio ms de 6 minutos Ergometra fuertemente positiva Defectos graves de perfusin o disquinesia con el ejercicio Diabetes, infarto previo, etc

Determinantes de vuelta al trabajo Factores positivos Factores negativos Baja laboral reciente Consejo mdico de vuelta precoz al trabajo Programa de RC Buena clase funcional Apoyo familiar Revascularizacin completa

Edad avanzada Clase social baja Descontento act. laboral previa Trabajo requiere esf. fsico Ansiedad y depresin Hiperproteccin familiar Mala clase funcional Infartos previos Clnica de angina o ICC

Defectos contraccin extensos (> 4 segmentos) o distintos territorios. Positividad a frecuencia cardaca < 120 lpm. Positividad dosis bajas dobutamina o tiempo libre isquemia muy corto. Anomalas contractiles severas (aquinesia o disquinesia). Disminucin de la FEVI >= 10% durante la prueba.

Defecto extenso de perfusin inducido por el estrs. Defectos de perfusin mltiples. Captacin pulmonar anmala en el caso del talio 201. Dilatacin isqumica transitoria del ventrculo izquierdo. Defectos intensos de perfusin con captacin igual a la del fondo.


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Retorno laboral de acuerdo consumos energticos Cualquier trabajo que requiera hasta 70-80% de la energa mxima realizada Prueba de Esfuerzo lo podr realizar sin problemas Para actividades que supongan esfuerzo importante de forma continuada, es preciso margen seguridad, desaconsejndose actividades cuyos requerimientos energticos superen el 40-50% de la alcanzada Prueba de Esfuerzo Gasto energtico en MET de distintas actividades

Capacidad funcional en METS Tareas puntuales Esfuerzos mantenidos Grupo funcional 0 >8 >12 Grupo funcional I 7-8 10-11 Grupo funcional II 5-6 7-9 Grupo funcional III 2-4 4-6 Grupo funcional IV 4


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Contraindicaciones de la Rehabilitacin Cardiaca A) Signos de disfuncin ventricular izquierda:

- Fraccin de eyeccin menor del 40 % - Cardiomegalia significativa. - Datos de insuficiencia cardiaca.

B) Datos clnicos previos.

- Episodios de taquicardia supra o ventricular. - Sncopes y cardiopata isqumica. - Marcapasos y frecuencia cardiaca fija

C) Alteraciones del electrocardiograma basal:

- QS en ms de cuatro derivaciones. - Bloqueo de rama izquierda - Bloqueo de rama derecha y necrosis miocrdica anterior. - Bloqueos bi y trifasciculares. - Bloqueos auriculoventriculares de 2 y 3er grado.

D) Datos de la prueba de esfuerzo.

- Hemodinmicos:

Descenso o ascenso inapropiado de la tensin arterial sistlica. Incapacidad para elevar la tensin arterial sistlica por encima de 120 mmHg. Incapacidad de elevar la frecuencia cardiaca por encima de 110. Capacidad funcional menor de 5 Mets.

- Elctricos:

Angina o descenso del ST (superior a 2 mm) a cargas inferiores a 7 Mets. Arritmias significativas. Aparicin de bloqueos auriculoventriculares o de rama

E) Patologas no cardacas:

- Hipertensin arterial con el ejercicio - Trastornos psicolgicos: depresin o negacin. - Problemas articulares, motores o neurolgicos. - Enfermedades descompensadas.


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Guas para la Determinacin de la Incapacidad Laboral en pacientes con Cardiopatas. Sociedad Espaola de Cardiologa en: http: // www.secpyr.org Con el fin de evaluar la capacidad laboral divide a los pacientes en 3 grupos: Grupo I: pacientes de bajo riesgo: los que renan las siguientes condiciones: PE (prueba de esfuerzo) clnica y elctricamente negativa, CF> 7 METS (grupo funcional I), FE (fraccin de eyeccin) >50%, ausencia de arritmias malignas fuera de la fase aguda. Incapacidad laboral: NO en principio. Slo cuando el trabajo habitual de los pacientes requiera una CF superior a la alcanzada en la prueba de esfuerzo una vez agotadas todas las posibilidades teraputicas/ rehabilitadoras. Grupo II: pacientes de riesgo intermedio: aquellos que renan una o varias de las siguientes condiciones: PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5 minuto (protocolo de Bruce). CF entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II). FE entre 36% -49%. Estas condiciones siempre en ausencia de arritmias malignas. Incapacidad laboral: adems de los criterios del grupo I, seria IPT en aquellas actividades profesionales que impliquen trabajos con responsabilidad sobre terceros (pilotos de lneas areas, conductores de transportes pblicos, etc). El resto podra continuar con su trabajo habitual, como norma general. Grupo III: pacientes de alto riesgo: aquellos que renan una o varias de las condiciones: PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5 minuto (protocolo de Bruce). CF< 5 METS. FE< 35%, presencia de arritmias malignas fuera de la fase aguda, respuesta hipotensiva a la prueba de esfuerzo, paciente no revascularizable por lesiones coronarias severas y/o mal vaso distal, etc. Incapacidad laboral: IPA una vez agotadas todas las posibilidades teraputicas.


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GUIAS PARA LA DETERMINACION DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA Guas de Valoracin Capacidad Laboral INSS para uso Atencin Primaria Para determinar una incapacidad laboral en un paciente coronario deben tenerse en cuenta 6 criterios mdicos y 2 criterios no mdicos. CRITERIOS MDICOS 1- Ante todo, debe conocerse diagnostico, tratamientos pautados, respuesta a los mismos, y evolucin clnico-funcional del paciente. 2- Determinar el pronstico, la capacidad funcional (CF) y Capacidad Funcional libre de sntoma. 3- Tener en cuenta el trabajo que realiza y, la Capacidad Funcional requerida para el mismo. En relacin con esto, hay diversas tablas publicadas en la literatura, la ms utilizada, homologada por la OMS. 4- Relacionar el pronstico y la Capacidad Funcional del paciente con su puesto de trabajo. 5- Tener en cuenta siempre si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad sobre terceros. 6- Tener en cuenta los beneficios que los programas de rehabilitacin cardaca pueden aportar sobre la reincorporacin laboral de los pacientes coronarios. CRITERIOS NO MDICOS 1- Deben tenerse en cuenta los aspectos legales y normativos referentes a la incapacidad laboral, acceso a la prestacin, duracin mxima de la misma. 2- Primordial antes de decidir sobre la situacin de incapacidad de un paciente, conocer las aptitudes exigidas para el trabajo. Por lo tanto, vemos que para determinar la Incapacidad Laboral nos basamos fundamentalmente en la Capacidad Funcional restante y las exigencias del trabajo. DETERMINACIN DEL TIPO DE INCAPACIDAD LABORAL La incapacidad se determina relacionando las lesiones y limitaciones del paciente con el trabajo; en virtud de si aquellas consolidan una incapacidad para el desarrollo del mismo. La Incapacidad Temporal es la prdida temporal de la capacidad laboral para el desempeo del trabajo habitual; entendiendo que la incapacidad para desarrollar su trabajo es susceptible de mejora en un plazo de 12 meses, desde su inicio de la baja.


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La Incapacidad Permanente es aquella prdida de la capacidad funcional para el desarrollo del trabajo que queda estabilizada, que es definitiva, sin que pueda estimarse pudiera existir mejora significativa en su evolucin. La Incapacidad Permanente Total es la que limita para el desarrollo de la profesin habitual. La Incapacidad Permanente Absoluta es la que limita para el ejercicio de toda actividad laboral, incluyendo las de carcter sedentario o sin componente fsico, ni estresante. La Gran Invalidez es la incapacidad para el trabajo que adems conlleva la necesidad de tercera persona para las actividades bsicas de la vida diaria.

Para la determinacin de la incapacidad para l trabajo por disfunciones y limitaciones derivadas de una Cardiopata Isqumica dividiremos a los pacientes en tres grupos:

GRUPO I: Pacientes de bajo riesgo.

En este grupo se incluyen los que renan las siguientes condiciones: -PE clnica y elctricamente negativa. -CF> 7 METS (grupo funcional I). -FE> 50%. -Ausencia de arritmias malignas (TV sintomtica y/o fibrilacin ventricular) fuera de la fase aguda.

GRUPO II. Pacientes de riesgo intermedio.

En este grupo se incluyen los que renan una o varias de las siguientes condiciones: -PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5 minuto protocolo de Bruce) .-CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) -FE entre 36%-49% Estas condiciones deben cumplirse siempre en ausencia de arritmias malignas (Taquicardia Ventricular sintomtica y/o fibrilacin ventricular) fuera de la fase aguda.

GRUPO III: Pacientes de alto riesgo.

En este grupo se incluyen los que renan una o varias de las siguientes condiciones: -PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5 minuto (protocolo de Bruce). -CF


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Si la evolucin del paciente est estabilizada, si parece que no existe mejora significativa a pesar del tratamiento que permita el desarrollo del trabajo, pudiramos tener en cuenta esta divisin en grupos de riesgo, y estimar la Incapacidad Laboral de la forma siguiente: La Incapacidad Laboral Permanente Absoluta nicamente se dara a los pacientes incluidos en el GRUPO III, una vez agotadas todas las posibilidades teraputicas. A los pacientes incluidos en el GRUPO II, pudieran consolidar una Incapacidad Laboral Total cuando tengan trabajos con muy alto nivel de responsabilidad sobre terceros, (pilotos de lneas areas, conductores de transportes pblicos, etc) y para trabajos de alto contenido fsico, que precisen despliegue de una buena capacidad aerbica, una actividad de esfuerzo continuado y exigente. El resto podra continuar con su trabajo habitual, como norma general. Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que, tanto en el GRUPO I o el GRUPO II, cuando el trabajo habitual de los pacientes requiere una CF superior a la alcanzada en la PE, al paciente debera valorarse la Incapacidad Laboral Total, ya que podra realizar trabajos que estn por debajo de la CF alcanzada en la PE. Debe tenerse en cuenta que, para esto, deben haberse agotado todas las posibilidades teraputicas y rehabilitadoras que pueden mejorar esta CF y desarrollar un trabajo con exigencias fsicas acreditadas con Capacidad Funcional a desarrollar superior a la alcanzada en la Prueba de Esfuerzo. Para poder decidir si el paciente debe ser propuesto para Incapacidad Permanente, o si el trabajador debe permanecer en Incapacidad Laboral Transitoria, o si, por el contrario, debe seguir con su trabajo habitual valorar:

Si existe o no deterioro de la capacidad funcional. Sin deterioro de la CF y sin hallazgos clnicos debe estudiarse la incorporacin al trabajo.

Mientras existan limitaciones de la CF. y se espere una mejora en el tiempo de estas, hasta en tanto se est presencia de signos clnicos, precise de tratamiento y se est a la espera de valorar evolucin y respuesta al mismo debiera continuar en Incapacidad Temporal.

Si existe deterioro de la capacidad funcional, signos clnicos y sintomatologa de carcter ya definitivo, no susceptible de mejora con tratamiento valorar la propuesta de incapacidad para el trabajo.

Determinar tambin, si el paciente con Cardiopata Isqumica ha seguido programa de Rehabilitacin Cardiaca, caso de estar indicada. Con el fin de valorar su capacidad funcional definitiva o no mejorable. La determinacin del pronstico descansa en Cardiologa en gran parte, en el estudio de la funcin ventricular sistlica y diastlica. La funcin sistlica se mide mediante la fraccin de eyeccin (FE), para lo cual pueden usarse el ecocardiograma, la ventriculografa isotpica y la hemodinmica. La funcin diastlica puede determinarse por tcnica doppler o por hemodinmica.


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La CF debe valorarse en la cardiopata isqumica mediante prueba de esfuerzo (PE). Generalmente se puede valorar por PE convencional, pero si el paciente est en insuficiencia cardiaca debe utilizarse la PE con determinacin real de la CF (consumo de oxgeno), es muy til tambin el Ecocardiograma de Esfuerzo. Insistir, por ltimo, en que la Rehabilitacin Cardiaca consigue una incorporacin a la vida laboral activa de forma significativa. Gua para la determinacin de la Incapacidad Laboral en pacientes con Cardiopata Isqumica Clasificacin del riesgo Grupo I. Bajo riesgo PE clnica y elctricamente negativa. CF 7 METS (grupo funcional I). FE 50%. Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda. Grupo I. Bajo riesgo Determinacin de la incapacidad laboral Retomar actividad laboral Grupo II. Riesgo intermedio PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 6 minuto (protocolo de Bruce) CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) FE entre 36%-49% Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda. Grupo II. Riesgo intermedio. Determinacin de la incapacidad laboral Retomar actividad laboral IPT si responsabilidad terceros Grupo III. Alto riesgo PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (por debajo del 6 minuto) CF


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Consideraciones

Agotar las posibilidades teraputicas y rehabilitadoras.

Tener en cuenta las aptitudes fsicas, psquicas, culturales y educativas del paciente.

Si el trabajo habitual requiere una CF superior a la alcanzada en la PE

debera concederse una IP total puesto que podran realizar trabajos con CF inferior a la alcanzada.

Duracin Incapacidad Temporal v Hasta completar el estudio de evaluacin diagnstica, pronstica y tto cardiolgico

(problema listas espera). Mientras presente sntomas secundarios a su proceso v En un IAM con Q no complicado razonable 1-2 mes v En un IAM no Q no complicado razonable 15-30 das v En una AI no complicada razonable 15 das

Tiempo estimado duracin IT en funcin cada patologa Patologa Trabajos

esfuerzo fsico importante

Trabajos esfuerzo fsico moderados

Trabajos esfuerzo fsico ligero

Trabajos sin esfuerzo fsico

SCA (AI) 15-30 das 15-30 das 15 das 7-15 das SCA (IAM) 30-60 30-60 das 30 das 15-30 das Ciruga 90 das 60-90 das 60 das 60 das Conduccin y cardiopata isqumica En la sociedad occidental el coche es parte de la vida diaria. Las patologas mdicas de los conductores no suelen ser una causa importante de accidentes. El uso privado (permiso B) del automvil no se restringe salvo habitualmente primeras 4 semanas IAM. El uso pblico (C,D,E) se permite pasadas 6 semanas del IAM si la FE>40%, asintomtico y PE negativa completando tres estadios Bruce. (European Heart Journal. 1998;19, 1165-77)


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MINUSVALAS CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS POR CARDIOPATA ISQUMICA. Clase 1: 0% El enfermo presenta sntomas y/o signos dudosos de cardiopata isqumica no confirmados mediante ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa o Est diagnosticado de cardiopata isqumica y se mantiene asintomtico, sin necesidad de tratamiento continuado. Clase 2: 1 a 24%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las dos siguientes circunstancias: En la ergometra el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca mxima terica (tabla 2) sin que aparezca depresin del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensin. o Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar de tratamiento mdico adecuado Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar de tratamiento mdico adecuado o METS mayor o igual a 3. Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia, y cumpla los criterios anteriores.


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Clase 4: 50 a 70%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Se da una de las siguientes circunstancias: Requiere tratamiento diettico o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo fsico moderado desencadena la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. o METS

131004 Drvicente Manual Valoracion Grados Funcionales Cardiopatias

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