13 Ventilacion Mecanica Otros Modos
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MODOS MODOS VENTILATORIOSVENTILATORIOS
Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
VentilaciVentilacióón Mecn MecáánicanicaINDICACIONESINDICACIONES
Falla de la VentilaciFalla de la Ventilacióón Alveolarn AlveolarHipertensiHipertensióón endocraneanan endocraneanaHipoxemia severaHipoxemia severaProfilaxis frente a inestabilidad Profilaxis frente a inestabilidad hemodinhemodináámicamicaAumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorioTTóórax inestablerax inestableFR > 30 a 35FR > 30 a 35
Indicaciones clIndicaciones clíínicas nicas
MecMecáánica respiratorianica respiratoriaFrecuencia respiratoria > 35 bpmFrecuencia respiratoria > 35 bpmFuerza inspiratoria negativa < Fuerza inspiratoria negativa < --25 cm H25 cm H22OOCapacidad vital < 10 ml/Kg.Capacidad vital < 10 ml/Kg.VentilaciVentilacióón minuto < 3 lpm or > 20 lpmn minuto < 3 lpm or > 20 lpm
Intercambio gaseosoIntercambio gaseosoPaOPaO22 < 60 mm Hg. con FiO< 60 mm Hg. con FiO2 2 > 50%> 50%PaCOPaCO2 2 > 50 mm Hg. (agudo) and pH > 50 mm Hg. (agudo) and pH << 7.257.25
Metas de la VentilaciMetas de la Ventilacióón Mecn MecáánicanicaObjetivos ClObjetivos Clíínicosnicos
Mejorar la ventilaciMejorar la ventilacióón alveolarn alveolarpH, PaCOpH, PaCO22
Mejorar la oxigenaciMejorar la oxigenacióón n Pulsioximetria Pulsioximetria
Disminuir el trabajo respiratorioDisminuir el trabajo respiratorio
VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICAObjetivos ClObjetivos Clíínicosnicos
Revertir HipoxemiaRevertir HipoxemiaRevertir Acidosis Respiratoria AgudaRevertir Acidosis Respiratoria AgudaAliviar el Distress RespiratorioAliviar el Distress RespiratorioPrevenir o revertir atelectasiasPrevenir o revertir atelectasiasRevertir la fatiga de mRevertir la fatiga de múúsculos sculos respiratoriosrespiratoriosPermitir sedaciPermitir sedacióón y bloqueo n y bloqueo neuromuscularneuromuscularDisminuir consumo de 02 Disminuir consumo de 02 Disminuir la PresiDisminuir la Presióón Intracerebraln IntracerebralEstabilizar la pared torEstabilizar la pared toráácicacica
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAPuntos a recordarPuntos a recordar
Los efectos deseables e Los efectos deseables e indeseables se deben a la indeseables se deben a la presipresióón Media de la vn Media de la víía aa aééreareaLa ventilaciLa ventilacióón a Presin a Presióón Positiva :n Positiva :
Mejora el Pa02 y el PaC02Mejora el Pa02 y el PaC02Puede aumentar el shuntPuede aumentar el shuntPuede aumentar el espacio muertoPuede aumentar el espacio muerto
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAPuntos a recordarPuntos a recordar
Puede producir efectos adversos :Puede producir efectos adversos :CardiacosCardiacosRenalesRenalesNutricionalesNutricionalesNeurolNeurolóógicosgicosHepHepááticosticosVVíía aa aéérearea
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAPuntos a recordarPuntos a recordar
Complicaciones :Complicaciones :AtelectasiasAtelectasiasBarotraumaBarotraumaNeumonNeumonííaaHipoventilaciHipoventilacióónnHiperventilaciHiperventilacióónnToxicidad por 02Toxicidad por 02
BIRDDECADA 50 DECADA 50 -- 6060
11
33
443A3A
22
PR2PR2
PURITAN BENNETT PURITAN BENNETT –– Decada 50 Decada 50 -- 6060
BEARDECADA 90 DECADA 90 -- 0000
Puritan Bennet Puritan Bennet -- 72007200
Drager Evita 2 Dura
BennettBennett760760
AmadeusAmadeus
Bennett Bennett -- 840840
RESPIRADORESRESPIRADORESMarcasMarcas
Puritan BenethPuritan BenethPR2 PR2 -- MA1 MA1 -- MA2MA27200 7200 -- 740 740 -- 760760SiemensSiemensBirdBirdBearBear
NewportNewportE100 E100 -- E150 E150 --
E200E200InfrasonicInfrasonicIC 5IC 5VeolarVeolarAmadeus Amadeus -- GalileoGalileo
CONOCER BIEN AL RESPIRADOR
VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICAPreparar el VentiladorPreparar el Ventilador
Fuente elFuente elééctrica : 220 V 60 Hzctrica : 220 V 60 HzCable de tierraCable de tierraFuente de 02 :Fuente de 02 : 50 Psi50 PsiFuente aire :Fuente aire : 50 Psi50 PsiTubuladuras apropiadasTubuladuras apropiadasFiltrosFiltrosEnsamblado segEnsamblado segúún manualn manual
PERSONAL CAPACITADO
VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICAPreparar el VentiladorPreparar el Ventilador
Funcionamiento previo : 10 minutosFuncionamiento previo : 10 minutosAuto test elAuto test elééctricoctricoAuto test rAuto test ráápido : 2 pido : 2 -- 3 minutos3 minutos
Comprueba si hay fugasComprueba si hay fugasMide la compliance de los circuitosMide la compliance de los circuitos
Auto test global:Auto test global:Prueba de integridad operativa del Prueba de integridad operativa del sistema Electrsistema Electróónico y Neumnico y Neumááticotico
V E N T IL A C IV E N T IL A C I ÓÓN MECN MECÁÁNICANICAControlesControles
ModoModoSensibilidadSensibilidadFRFRVTVTFlujo inspiratorioFlujo inspiratorioTipo onda de flujo Tipo onda de flujo inspiratorioinspiratorioFiO2FiO2
ALARMASALARMAS
Comprobar lComprobar láámparasmparasLLíímite Mmite Mááximo de presiximo de presióónnPresiPresióón Inspiratoria Min.n Inspiratoria Min.Volumen Corriente Min.Volumen Corriente Min.Volumen Minuto Min.Volumen Minuto Min.PresiPresióón Mn Míínima nima PEEP/CPAPPEEP/CPAPI : EI : E
ALARMASALARMAS
PresiPresióón Min. Fuente 02n Min. Fuente 02PresiPresióón Min. Fuente airen Min. Fuente aireApneaApneaFuga VFuga Váálvula espiratorialvula espiratoriaBaterBateríía bajaa baja
ProgramaciProgramacióón Bn Báásica del sica del Ventilador Ventilador
FiO2FiO2Graduar con Graduar con pulsioximetrpulsioximetrííaaMeta: < 50%Meta: < 50%
Frecuencia Frecuencia 10 to 20 bpm10 to 20 bpm
VolVolúúmen Tidal (VT)men Tidal (VT)6 a 8 cc/Kg.6 a 8 cc/Kg.
SensibilidadSensibilidadDisparo por presiDisparo por presióón o n o flujo flujo
Flujo pico, Tiempo Flujo pico, Tiempo inspiratorio o Relaciinspiratorio o Relacióón n I/EI/E
Controla cuan rControla cuan ráápido el pido el volvolúúmen tidal es entregado, men tidal es entregado, o cuanto tiempo la presio cuanto tiempo la presióón n inspiratoria programada es inspiratoria programada es aplicada aplicada
PatrPatróón de flujon de flujoCuadrado vs. Cuadrado vs. desacelerada desacelerada
Modo ventilatorioModo ventilatorioA/C, SIMV, EspontA/C, SIMV, Espontáánea nea Volumen o PresiVolumen o Presióón n
CMVCMV
IPPVIPPV
SIMVSIMV
MMVMMV
BIPAPBIPAP
CPAPCPAP
SPONTSPONT
PCVPCVVCVVCV
APRVAPRV
PLVPLVPSPS
ASBASB
ILV
PRVCPRVC
VAPSVAPS
PAVPAV
¿¿Que estratQue estratéégia utilizar?gia utilizar?
Auto ModeAuto Mode
AutoFlowAutoFlow
PPSPPS
VSVS
VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Metasnica Metas
* * Mejorar intercambio Mejorar intercambio gaseoso.gaseoso.
* Evitar injuria pulmonar* Evitar injuria pulmonar
* Disminuir trabajo * Disminuir trabajo respiratorio .respiratorio .
VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánicanica
Injuria BioquInjuria Bioquíímica:mica:
Mediadores InflamatoriosMediadores InflamatoriosMacrMacróófagosfagosNeutrNeutróófilosfilosTranslocaciTranslocacióón Bacteriana.n Bacteriana.
⇓⇓Falla MultisistFalla Multisistéémicamica
Injuria BiofInjuria BiofíísicasicaSobredistensiSobredistensióón Alveolarn AlveolarApertura y Colapso CApertura y Colapso Cííclicoclico↑↑ PresiPresióón Intratorn Intratoráácicacica↑↑ Permeabilidad alveoloPermeabilidad alveolo--capilarcapilar↓↓ Gasto CardiacoGasto Cardiaco↓↓ PerfusiPerfusióón sistn sistéémicamica
⇓⇓Falla MultisistFalla Multisistéémicamica
Recomendaciones para Recomendaciones para VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánicanica
ACCP Concensus ACCP Concensus Conference. Chest Conference. Chest 1993.1993.
Modo: El mas familiar.Modo: El mas familiar.OxigenaciOxigenacióón: Sp02 n: Sp02 ⇒⇒ 90%90%Plateau: Plateau: ⟨⟨ 35 mmHg (35 mmHg (↓↓ VT)VT)Hipercapnia PermisivaHipercapnia PermisivaPEEP : Siempre. (Menor PEEP : Siempre. (Menor posible)posible)FiO2: Menor Posible (Sp02)FiO2: Menor Posible (Sp02)Hipoxemia; SedaciHipoxemia; Sedacióón/ Paralisis n/ Paralisis / Prono/ Prono
Protocolo delProtocolo delDr. M. AmatoDr. M. Amato
↓↓ VtVt↓↓ Frecuencia RespiratoriaFrecuencia RespiratoriaLimitaciLimitacióón de Presin de Presióón Picon PicoPEEP: (PEEP: (⇒⇒ Pflex) 2cm H2OPflex) 2cm H2OManiobra de Reclutamiento 40 Maniobra de Reclutamiento 40 / 40./ 40.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
1. PaO2 / FiO2 menor o igual a 200.
2. Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.
3. PCWP menor o igual a 18 mmHg. o no evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda.
Metas en SDRAMetas en SDRA
Controlar y minimizar el daControlar y minimizar el dañño pulmonaro pulmonarLiteratura sugiere Literatura sugiere
Presiones alveolares bajas Presiones alveolares bajas Mas preocupaciMas preocupacióón por el dan por el dañño pulmonar o pulmonar causado por sobredistensicausado por sobredistensióón n Prevenir colapso y reapertura alveolar Prevenir colapso y reapertura alveolar repetida repetida
Modos de VentilaciModos de Ventilacióón n MecMecáánicanica
Sensibilidad Sensibilidad Su programaciSu programacióón establece la variable n establece la variable de disparode disparoEl trigger determina cuando el El trigger determina cuando el ventilador reconocerventilador reconoceráá el esfuerzo el esfuerzo inspiratorio del paciente inspiratorio del paciente Cuando el esfuerzo del paciente es Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregarreconocido el ventilador entregaráá una una resprespííraciracióón. n. El trigger puede ser un cambio en El trigger puede ser un cambio en presipresióón o flujo n o flujo
Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón n
El esfuerzo El esfuerzo inspiratorioinspiratorio del paciente se del paciente se inicia con la contracciinicia con la contraccióón del diafragma n del diafragma Este esfuerzo disminuye la presiEste esfuerzo disminuye la presióón en el n en el circuito del ventilador (sistema cerrado)circuito del ventilador (sistema cerrado)
X X
Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón n
Cuando la presiCuando la presióón disminuye y alcanza la n disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiracidispara una respiracióón . n . Hay un pequeHay un pequeñño retardo de tiempo desde o retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una que el ventilador reconoce y entrega una respiracirespiracióón. n.
Baseline
Trigger
Patient effort
Pressure
Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón n Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón programada a n programada a --2 cm H2 cm H22OOLos primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presisensibilidad por presióón y el ventilador dispara la n y el ventilador dispara la respiracirespiracióón programada. n programada. El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo
-2 cm H2O
Disparo por Flujo Disparo por Flujo
El ventilador entrega un flujo constante en El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto)el circuito del paciente (sistema abierto)
Flujo liberado Flujo de salida
No esfuerzo del paciente
Disparo por Flujo Disparo por Flujo
El esfuerzo El esfuerzo inspiratorioinspiratorio del paciente se del paciente se inicia con la contracciinicia con la contraccióón del diafragma n del diafragma Al iniciar la inspiraciAl iniciar la inspiracióón , algo de este flujo n , algo de este flujo constante es desviado al paciente constante es desviado al paciente
Flujo liberado Retorna < Flujo
Disparo por FlujoDisparo por FlujoEl bajo nivel de flujo necesario satisface el El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo esfuerzo inspiratorioinspiratorio inicial del paciente inicial del paciente Hay un retardo mHay un retardo míínimo entre el esfuerzo nimo entre el esfuerzo del paciente y la respiracidel paciente y la respiracióón entregada n entregada Mejor tiempo de respuesta del ventilador Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por cuando se compara con disparo por presipresióón n
Todos los esfuerzos inspiratorios son reconocidos
Time
Pressure
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios
VentilaciVentilacióón controlada n controlada VentilaciVentilacióón Asistida/Controlada (A/C)n Asistida/Controlada (A/C)VentilaciVentilacióón Mandatoria Intermitente n Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Sincronizada (SIMV)VentilaciVentilacióón controlada por presin controlada por presióón (PCV)n (PCV)EspontEspontáánea nea
VentilaciVentilacióón con Soporte de Presin con Soporte de Presióón (PSV)n (PSV)PresiPresióón Positiva continua en vn Positiva continua en víías aas aééreas / reas / PresiPresióón Positiva al final de la espiracin Positiva al final de la espiracióón n (CPAP/PEEP)(CPAP/PEEP)
VentilaciVentilacióón Asistida n Asistida
PCPCPSPSBiPAPBiPAP//BiLevelBiLevelAPRVAPRV
VolumeVolumeAssistAssist/Control/ControlVolumeVolume SIMVSIMVPRVC/PRVC/AutoFlowAutoFlowVSVSVAPS/ VAPS/ PresPres AugAug
Presión constante Volumen Constante
PAVPAV
VENTILACION MANDATORIA CONTROLADAVENTILACION MANDATORIA CONTROLADA
CMVCMV
Todas las respiraciones son Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece controladas por el respirador y ofrece VT y FR predeterminadosVT y FR predeterminadosNo acepta el estNo acepta el estíímulo inicial del mulo inicial del pacientepacienteSe usas en pacientes que no tienen Se usas en pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio o paralizadosesfuerzo inspiratorio o paralizados
VentilaciVentilacióón mecn mecáánica nica controladacontrolada
Asistida / Controlada Asistida / Controlada
Las respiraciones se entregan segLas respiraciones se entregan segúún lo n lo programado :programado :
VolVolúúmenmen tidaltidalFlujo pico y forma de la onda Flujo pico y forma de la onda Frecuencia respiratoria base Frecuencia respiratoria base
Las respiraciones iniciadas por la mLas respiraciones iniciadas por la mááquina o el quina o el paciente se entregan con estos parpaciente se entregan con estos paráámetros metros
Time
Pressure
VentilaciVentilacióón asistidan asistida--controladacontrolada
SincronSincroníía Paciente/Ventilador a Paciente/Ventilador
Alcanzar las demandas de flujo del paciente y Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincronmejorar la sincroníía paciente / ventilador a paciente / ventilador
Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables variables
PCV permite al paciente tener el flujo que PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio inspiratorio
PS permite al paciente tener el flujo que PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseenquieran y el tiempo inspiratorio que deseen
Ventajas/desventajas Ventajas/desventajas -- A/CA/C
VentilaciVentilacióón Minuto n Minuto mmíínima asegurada.nima asegurada.Volumen o PresiVolumen o Presióón n garantizada con cada garantizada con cada respiracirespiracióón.n.Posibilidad de Posibilidad de sincronizacisincronizacióón con la n con la respiracirespiracióón del pacienten del pacienteEl paciente puede El paciente puede mandar su frecuenciamandar su frecuencia
Alcalosis respiratoria (si la Alcalosis respiratoria (si la frecuencia espontfrecuencia espontáánea es alta)nea es alta)Paw altas y complicaciones Paw altas y complicaciones asociadas.asociadas.Excesivo trabajo del paciente Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no si el flujo o la sensibilidad no son programadas son programadas correctamentecorrectamentePuede haber pobre tolerancia Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin en pacientes despiertos, o sin sedacisedacióón.n.Puede causar o empeorar el Puede causar o empeorar el auto PEEPauto PEEPPosible atrofia muscular Posible atrofia muscular respiratoriarespiratoria
VentilaciVentilacióón mandatoria n mandatoria intermitenteintermitente
SIMVSIMVCombinaciCombinacióón de respiracin de respiracióón de la n de la mmááquina y espontquina y espontáánea nea La respiraciLa respiracióón mandatoria se entrega n mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) paciente (sincronizada) El paciente El paciente determina el voldetermina el volúúmen tidal y men tidal y la frecuencia de la respiracila frecuencia de la respiracióón n espontespontááneanea
Time
Pressure
Respiración sincronizada
Esfuerzo del paciente
VentilaciVentilacióón mandatoria n mandatoria intermitente sincronizadaintermitente sincronizada
Ventajas/desventajas Ventajas/desventajas -- SIMVSIMVCantidad variable de Cantidad variable de trabajo respiratorio trabajo respiratorio del paciente.del paciente.Puede ser usado para Puede ser usado para destetedestetePuede reducir la Puede reducir la alcalosis asociada con alcalosis asociada con A/CA/CPreviene la atrofia Previene la atrofia muscular respiratoriamuscular respiratoriaPaw bajasPaw bajas
Excesivo trabajo Excesivo trabajo respiratorio si el flujo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son y la sensibilidad no son programados programados correctamentecorrectamenteHipercapnia, fatiga y Hipercapnia, fatiga y taquipnea si la taquipnea si la frecuencia programada frecuencia programada es muy bajaes muy bajaIncremento de trabajo Incremento de trabajo respiratorio por las respiratorio por las respiraciones respiraciones espontespontááneas que no neas que no tienen soporte de tienen soporte de presipresióónn
SIMV
VentilaciVentilacióón Control Volumen Vs. n Control Volumen Vs. PresiPresióón n
VentilaciVentilacióón Voln VolúúmenmenEl VolEl Volúúmen entregado es men entregado es constante constante
La presiLa presióón inspiratoria n inspiratoria varvaríía a
Flujo inspiratorio Flujo inspiratorio constante constante
Tiempo inspiratorio Tiempo inspiratorio determinado por el flujo ydeterminado por el flujo yel volel volúúmen programadomen programado
VentilaciVentilacióón Presin Presióón n VarVaríía el vola el volúúmen entregado men entregado
PresiPresióón inspiratoria n inspiratoria constante constante
VarVaríía el flujo inspiratorio a el flujo inspiratorio
El tiempo inspiratorio es El tiempo inspiratorio es programado por el mprogramado por el méédicodico
VentilaciVentilacióón Control de Presin Control de Presióón n
DefiniciDefinicióónnEs la aplicaciEs la aplicacióón de una presin de una presióón inspiratoria y un n inspiratoria y un tiempo inspiratorio programado por el mtiempo inspiratorio programado por el méédico. El flujo dico. El flujo entregado varentregado varíía de acuerdo a la demanda del a de acuerdo a la demanda del paciente .paciente .
El mEl méédico programa la presidico programa la presióón inspiratoria, n inspiratoria, tiempo inspiratorio o relacitiempo inspiratorio o relacióón I:E y FR n I:E y FR El volEl volúúmen tidal varmen tidal varíía con cambios en la a con cambios en la compliance y la resistencia compliance y la resistencia El flujo entregado es desacelerante El flujo entregado es desacelerante
VentilaciVentilacióón Control de Presin Control de Presióón n
Puede ser usado en modos A/C y SIMV Puede ser usado en modos A/C y SIMV En A/C En A/C -- todas las respiraciones todas las respiraciones (iniciadas por la m(iniciadas por la mááquina o el paciente ) quina o el paciente ) son cicladas por tiempo y limitadas por son cicladas por tiempo y limitadas por presipresióón n En SIMV En SIMV -- solo las respiraciones iniciadas solo las respiraciones iniciadas por la mpor la mááquina son cicladas por tiempo y quina son cicladas por tiempo y limitadas por presilimitadas por presióón n
Las respiraciones espontLas respiraciones espontááneas pueden ser neas pueden ser soportadas por presisoportadas por presióón n
Pressure Control VentilationPressure Control Ventilation
PRESION
I-time
FLUJO
Presión constante
Tiempo
Tiempo
VentilaciVentilacióón controlada por n controlada por presipresióónn
VentilaciVentilacióón control Presin control Presióón n
Ventajas Ventajas Limita el riesgo de barotrauma Limita el riesgo de barotrauma Puede reclutar alvPuede reclutar alvééolos colapsados y olos colapsados y congestivos congestivos Mejora la distribuciMejora la distribucióón de gases n de gases
DesventajasDesventajasLos volLos volúúmenes tidales varmenes tidales varíían cuando cambia an cuando cambia la compliance (Ej.. SDRA, Edema pulmonar )la compliance (Ej.. SDRA, Edema pulmonar )Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedacipaciente puede requerir sedacióón o parn o paráálisislisis
Indicaciones de PCVIndicaciones de PCVMejorar sincronMejorar sincroníía paciente / ventiladora paciente / ventilador
El paciente determina el flujoEl paciente determina el flujo
Estrategia de protecciEstrategia de proteccióón pulmonarn pulmonarPresiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante pueden mejorar relacipueden mejorar relacióón V/Q n V/Q Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presiAjustando el tiempo inspiratorio aumenta la presióón n media de las vmedia de las víías aas aééreas y puede mejorar la reas y puede mejorar la oxigenacioxigenacióón n
En las enfermedades alveolares que En las enfermedades alveolares que producen tiempos constantes variablesproducen tiempos constantes variables
Se pueden reclutar alvSe pueden reclutar alvééolos al aumentar el tiempo olos al aumentar el tiempo inspiratorioinspiratorio
VCP
A: C normalB: C altaC: C baja
VCP
VCP-IMV
PC-SIMV
VENTILACION I:E INVERSAVENTILACION I:E INVERSA
Normal I : E = 1 : 3 o 1 : 2Normal I : E = 1 : 3 o 1 : 2El incremento del tiempo I y el El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la acortamiento del tiempo E aumenta la presipresióón media de la vn media de la víía aa aéérea y mejora la rea y mejora la oxigenacioxigenacióónnRequiere sedaciRequiere sedacióón y analgesian y analgesiaDebe hacerse monitoreo hemodinDebe hacerse monitoreo hemodináámico y mico y determinacideterminacióón de auto PEEPn de auto PEEP
PCV
RELACION I:EINVERSA
VCV
Relación I:E inversa•Flujo inspiratorio bajo•Pausa inspiratoria
VentilaciVentilacióón Presin Presióón Soporte n Soporte DefiniciDefinicióónn
Es la aplicaciEs la aplicacióón de una presin de una presióón positiva n positiva programada a un esfuerzo inspiratorio programada a un esfuerzo inspiratorio espontespontááneo. El flujo entregado es desacelerante, neo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilacilo cual es inherente a la ventilacióón por presin por presióón. n.
Se requiere estSe requiere estíímulo respiratorio intacto mulo respiratorio intacto El esfuerzo inspiratorio espontEl esfuerzo inspiratorio espontááneo es neo es asistido a un nivel de presiasistido a un nivel de presióón programado. n programado. El paciente determina la frecuencia Resp., el El paciente determina la frecuencia Resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y voltiempo inspiratorio, flujo pico y volúúmen tidalmen tidal
VentilaciVentilacióón Presin Presióón soporte n soporte
Metas Metas Superar el trabajo de respirar al mover el flujo Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a travinspiratorio a travéés de una vs de una víía aa aéérea artificial rea artificial y el circuito respiratorio. y el circuito respiratorio. Mejorar sincronMejorar sincroníía paciente / ventilador a paciente / ventilador Aumentar el volAumentar el volúúmen tidal espontmen tidal espontááneo neo
10cm
Time
Pressure
VentilaciVentilacióón Presin Presióón soporte n soporte
PSV de bajo nivelPSV de bajo nivel5 to 10 cm H5 to 10 cm H22O PSV aplicado a la respiraciO PSV aplicado a la respiracióón espontn espontáánea nea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV)durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV)Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a travDisminuye el trabajo requerido para mover el aire a travéés s del TET y circuito del ventilador del TET y circuito del ventilador Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubaciPuede ser el nivel final de soporte antes de la extubacióón n
PSV mPSV mááximaximaLa PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontinspiratorio espontááneo a un Vt de 10 ml/ Kg. neo a un Vt de 10 ml/ Kg. Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente. paciente.
VentilaciVentilacióón con soporte de n con soporte de presipresióónn
VentilaciVentilacióón Presin Presióón Soporte n Soporte Ventajas Ventajas
El paciente controla la frecuencia, volEl paciente controla la frecuencia, volúúmen y men y duraciduracióón de la respiracin de la respiracióón. n. Da confort al paciente Da confort al paciente Puede superar WOBPuede superar WOB
DesventajasDesventajasPuede no ser soporte Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del pacientecambian las condiciones del paciente
Fatiga o cambios en compliance/resistencia Fatiga o cambios en compliance/resistencia El nivel de soporte permanece constante sin importar El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente el esfuerzo del paciente
VentilaciVentilacióón Presin Presióón Soporten Soporte
EvaluaciEvaluacióón del pacienten del pacienteMonitorizar el VT exhalado Monitorizar el VT exhalado Mantener sistema libre de fugas de aireMantener sistema libre de fugas de aire
El criterio de tEl criterio de téérmino del flujo varrmino del flujo varíía entre los a entre los ventiladores ventiladores
Monitorizar un aumento de la FR con Monitorizar un aumento de la FR con disminucidisminucióón del VT n del VT
Candidatos para PSVCandidatos para PSVPacientes con respiraciPacientes con respiracióón espontn espontáánea y nea y centro respiratorio intacto.centro respiratorio intacto.
SIMV + PresiSIMV + Presióón de Soporten de Soporte
PEEPPEEP
DefiniciDefinicióónnAplicaciAplicacióón de una presin de una presióón positiva constante, n positiva constante, al final de la exhalacial final de la exhalacióón, la presin, la presióón no retorna n no retorna a la atmosfa la atmosféérica Se utiliza con otro modos rica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV ventilatorios tales como A/C, SIMV oror PCVPCV
Cuando se aplica a las respiraciones Cuando se aplica a las respiraciones espontespontááneas se denomina como CPAPneas se denomina como CPAP
PEEPPEEP
Aumenta la Capacidad residual funcional Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenaci(FRC) y mejora la oxigenacióón n
Recluta alvRecluta alvééolos colapsados olos colapsados Estabiliza y distiende alvEstabiliza y distiende alvééolos olos Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular espacio perivascular
5 cm H2OPEEP
CPAPCPAP
DefiniciDefinicióónnEs la aplicaciEs la aplicacióón de una presin de una presióón positiva n positiva constante en un ciclo respiratorio espontconstante en un ciclo respiratorio espontááneo neo PresiPresióón positiva continua de las vn positiva continua de las víías aas aééreas reas
No se proporciona asistencia inspiratoria No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estSe necesita de un estíímulo respiratorio mulo respiratorio espontespontááneo activoneo activo
Los mismos efectos fisiolLos mismos efectos fisiolóógicos que el gicos que el PEEP PEEP
CPAPCPAP
Puede disminuir WOBPuede disminuir WOBEl volEl volúúmen tidal y la frecuencia son men tidal y la frecuencia son determinados por el paciente determinados por el paciente Con frecuencia modo final de ventilaciCon frecuencia modo final de ventilacióón n antes de extubaciantes de extubacióón n
10 cm H2O PEEP
Time
La principal ventaja La principal ventaja es que reduce las es que reduce las atelectasias.atelectasias.Mantiene y promueve Mantiene y promueve el funcionamiento de el funcionamiento de los mlos múúsculos sculos respiratoriosrespiratoriosPuede usarse en Puede usarse en destetedestete
La aplicaciLa aplicacióón de n de presipresióón positiva n positiva puede causar puede causar disminucidisminucióón del gasto n del gasto cardiaco, cardiaco, incrementar la incrementar la presipresióón intracraneal, n intracraneal, y barotrauma y barotrauma pulmonar.pulmonar.
Ventajas/desventajas Ventajas/desventajas -- CPAPCPAP
PresiPresióón Positiva Continua de la n Positiva Continua de la VVíía Aa Aéérea (CPAP)rea (CPAP)
PresiPresióón positiva aplicada en todo en ciclo n positiva aplicada en todo en ciclo respiratorio en respiraciones espontrespiratorio en respiraciones espontááneasneasEs idEs idééntico al PEEP en sus efectos fisiolntico al PEEP en sus efectos fisiolóógicosgicosAl dar una PresiAl dar una Presióón (+) al final de la espiracin (+) al final de la espiracióón , n , previene el colapso alveolar, mejora la CRF, y previene el colapso alveolar, mejora la CRF, y mejora la oxigenacimejora la oxigenacióón.n.
CPAP
PEEP / CPAPPEEP / CPAP
Indicaciones Indicaciones Prevenir y/o revertir Prevenir y/o revertir atelectasisasatelectasisasMejorar la oxigenaciMejorar la oxigenacióón n
Efectos adversos potencialesEfectos adversos potencialesDisminuye el gasto cardiaco debido a un Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presiaumento en presióón positiva n positiva intratorintratoráácicacicaBarotraumaBarotraumaAumento de la PresiAumento de la Presióón intracraneal n intracraneal
VENTILACION MANDATORIA M INUTOVENTILACION MANDATORIA M INUTOMMVMMV
Permite al paciente respiraciones Permite al paciente respiraciones espontespontááneasneasAsegura un nivel mAsegura un nivel míínimo de ventilacinimo de ventilacióón n predeterminadapredeterminadaAutomAutomááticamente ofrece el soporte ticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilacinecesario para cumplir con la ventilacióón n programada al minutoprogramada al minuto
APRV
VENTILACIONCON LIBERACIONDE PRESIONEN LAS VIAS AEREAS
BiLevelBiLevel
APRV es similar pero utiliza un Tiempo APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto espiratorio muy corto
Este corto tiempo a bajas presiones Este corto tiempo a bajas presiones permite la ventilacipermite la ventilacióón n
Bilevel combina los atributos del BiPAP Bilevel combina los atributos del BiPAP (Biphasic) con APRV.(Biphasic) con APRV.
BiLevel BiLevel
BiLevel combina las capacidades de APRV y BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP BiPAP
Se pueden programar 2 niveles de presiSe pueden programar 2 niveles de presióón n
Es posible la respiraciEs posible la respiracióón espontn espontáánea en nea en cualquiera de esos niveles . cualquiera de esos niveles .
La PresiLa Presióón soporte estn soporte estáá disponible en ambos disponible en ambos niveles de presiniveles de presióón n
BiLevel PerformanceBiLevel Performance
Programar directamente Palta, Pbaja o la Programar directamente Palta, Pbaja o la relacirelacióón Pa / Pb n Pa / Pb
El tiempo de transiciEl tiempo de transicióón de un nivel de n de un nivel de PEEP a otro serPEEP a otro seráá sincronizado con la sincronizado con la respiracirespiracióón del paciente n del paciente
BiLevel BiLevel
Synchronized Transitions
Spontaneous Breaths
P
T
Pressure SupportPL
PH
BiLevel con PresiBiLevel con Presióón Soporte n Soporte
PEEPHigh Pressure Support
P
T
PEEPL
PEEPH
Pressure Support
BiLevel / APRVBiLevel / APRV
Synchronized Transition
Spontaneous Breath
P
T
VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO
PSVt prog =Vt calculado
Volumen controlVtc < Vtp
Tiempo insp. largo
Compl bajaResist altaTi hasta 3 seg.
Esfuerzo pacientePermite Vt mayores
VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS
VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA
EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION
PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION
DE SOPORTE
VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS
MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL
ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL
(PRESION – VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORIO
MANTIENEN LA MENOR PRESION PICO QUE CONSIGA UN
VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO, CONDICIONANDO UNA
DISMINUCION AUTOMATICA DE LA PRESION CUANDO LA
CONDICION DEL PACIENTE MEJORE.
VENTILACION CICLADO POR TIEMPO- LIMITADO POR PRESION(PRVC)
VOLUMEN PROGRAMADO
AUTOMODO (Siemens 300A)
COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC
EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO.
SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC
DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS
POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN
VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO.
SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION
CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)
SERVOSERVO300 A300 A
VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV)(Hamilton Galileo)
COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL
CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER
LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EL PESO IDEAL
Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO.
ES EL PROGRMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA.
EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS
RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP.
MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA
RELACION I:E.
GalileoGalileo
VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV)(Hamilton Galileo)
ASV ESTA BASADO EN EL CONCEPTO DEL MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO
(Otis 1950). EL PACIENTE RESPIRA CON UN VOLUMEN TIDAL Y UNA FRECUENCIA
RESPIRATORIA QUE MINIMIZA LAS FUERZAS ELASTICAS Y DE RESISTENCIA,
MANTENIENDO LA OXIGENACION Y EL EQUILIBRIO ACIDO BASE.
RR = 1 – 4 2 RC (VA/VD) - 1
2 RC2
EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA
PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO
ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL.
EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml / kg O UN %(20 A 200%)
VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL(PAV)
PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA
PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO
DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO
DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA.
SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN
ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO)
PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR
PRESION Y CICLADA POR FLUJO.
! MUCHAS GRACIAS !