13. Sndrome de la GotaEs una enfermedad articular, pero adems es un trastorno multisistmico de origen metablico, que adems de afectar las articulaciones, puede afectar otros rganos blanco, principalmente tejidos blandosEs una entidad clnica caracterizada por el depsito de cristales de urato monosdico en diversas estructuras, principalmente articulaciones, tejidos blandos y riones, de manera que se manifiesta como: Artritis Gotosa Tofos (Depsitos de cido rico en tejidos blandos) Litiasis Renal rica NefrocalcinosisLos aminocidos provenientes de la dieta o del msculo (Principalmente la Alanina y el Piruvato), terminan produciendo elementos fundamentales: Amonio, rea y cido rico. Y en el metabolismo del cido rico existen enzimas claves como es la hipoxantina y la Xantinooxidasa que por medio de reacciones van a generar la Xantina que posteriormente se va a convertir en cido rico.Entonces el cido rico es el producto del catabolismo de las purinas derivadas de la dieta o del metabolismo endgeno (Heptico o Muscular). La mayora de los mamferos van a transformar el AU (insoluble) en alantona (soluble) por la enzima urato oxidasa. Los Humanos carecen de ella por lo tanto son la nica especie que puede padecer de Hiperuricemia, hay un Estrecho mecanismo de regulacin entre la produccin de AU, su depsito en los tejidos y su excrecin que es exclusivamente renal y pueden observarse valores normales en su cantidad: Hombres: < de 7 mgs/dl Mujeres < 6 mgs/dl.Se puede producir Hiperuricemia cuando: Hay aumento en el Catabolismo de las Purinas (Provenientes de los cidos Nucleicos) Aumento en el Catabolismo de Ac. Nucleicos (Por aumento en el recambio celular, como sucede en el cncer por generacin rpida de clulas o por excesiva lisis celular por accin de frmacos antineoplsicos Sndrome de lisis Celular) Disminucin del rescate de las bases pricas libres Por disminucin de la excrecin renal de AU.Los nios antes de la pubertad y las mujeres muy difcilmente pueden padecer de Gota, en el caso de los nios porque los valores de rea pocas veces se elevan y en el caso de las mujeres porque a pesar de tener Hiperuricemia poseen un mecanismo protector hormonal que impide la aparicin de la enfermedadHay factores genticos y dietticos que pueden inducir su aparicin, por ejemplo la cerveza (Que es rica en Guanosina), las carnes Rojas, los vegetales de hoja verde.Por encima de 7 mg% en personas predispuestas pueden aparecer gota (Por predisposicin gentica) por lo tanto NO todo paciente con hiperuricemia padece Gota.Fisiopatologa:La Hiperuricemia va a llevar a la precipitacin de cido rico a nivel de las articulaciones y que al ser compuestos inmunognicos (Se comportan como un cuerpo extrao) van a activar la respuesta inmunolgica celular, el sistema de complemento, van a generar quimiotaxis de neutrfilos, los cuales van a fagocitar los cristales pero estos una vez que fagocitan van a sufrir un proceso de Lisis con lo cual se producir la liberacin de los cristales a tejidos perifricos, lo cual va a activar enzimas lizosomales que poseen propiedades de tipo vasodilatadoras, proinflamatorias y por lo tanto habr lesin e inflamacin tisular. Por otro lado, la misma activacin de estos leucocitos, la fagocitosis por accin de los monocitos, va a activar la liberacin de mediadores inflamatorios como las interleuquinas, TNF, las cuales van a ejercer efecto directo sobre los cartlagos articulares, a nivel de las sinoviales va a haber inflamacin articular, adems habr liberacin de Leucotrienos, Prostaglandinas, radicales libres que a su vez llama a ms quimiotaxis de neutrfilos, a mayor lesin e inflamacin tisular, mayor liberacin de proteasas. Mientras que a nivel renal no se expresa como un fenmeno inflamatorio per se, sino como litiasis y Nefrocalcinosis.Causas de aumento de la sntesis de AU: Por defectos enzimticos en la va de las purinas, o de la degradacin de las purinas Ausencias totales o parciales de enzimas claves: Hipoxantin-guanina-fosforribosil-transferasa. Aumento en enzimas que llevan a elevar los niveles de AU 5 fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa (Caracterstica de la Enf. de Lesch-Nyan) Transmisin Ligada al Cromosoma X (Mayor prevalencia en Hombres) Enf. de Von Gierke (glucogenosis tipo I). Por Aumento en el Catabolismo de las Purinas: Enf. Mielo y linfoproliferativas (Mielomas/Linfomas). Mieloma Mltiple y otros tumores. Anemias hemolticas (Donde hay gran recambio celular), anemia perniciosa. Hemoglobinopatas y policitemia vera (El paciente tiene elevadas concentraciones de hemoglobina). Psoriasis Sndrome de Lisis Tumoral Ingestin de CervezaCausas de defectos en la excrecin de AU Es la causa ms comn de hiperuricemia Cetoacidosis Diabtica, alcohol, acidosis Lctica, malnutricin, interfieren con la eliminacin. del AU a nivel tubular. Los diurticos son la causa ms comn (De ASA y Tiazidicos). Aspirina (en dosis bajas), pirazinamida, pobenecib. Plomo (Gota saturnina que puede cursar con demencia).Manifestaciones Clnicas: Artritis Gotosa. Gota tofcea. Nefropata gotosa. Asociaciones clnicas: Obesidad Diabetes Dislipidemias HTA arteriosclerosis.

Artritis Gotosa: Es la forma de presentacin ms comn de la gota y generalmente, tiende a manifestarse de manera monoarticular u oligoarticular (A diferencia de la artritis reumatoide que es poliarticular) principalmente en el 50% de los casos en la Metatarsoflngica del primer dedo del pie (Podagra) Otras articulaciones que pueden estar afectadas: Tarso, tobillo, bolsa pre-aquilea o pre-rotuliana (rodilla), mueca o alguna metacarpofalngica, bolsa olecraniana (Hombro). Un pequeo porcentaje de pacientes, comienza con artritis de ms de una articulacin y el paciente va a presentar el cuadro generalmente en forma de ataques agudos, la cual puede resolverse de forma espontnea o con medicamentos, quedando el paciente completamente asintomtico, Al no ser tratados los episodios se harn ms fuertes y severos, dando lugar a artropata crnica e invalidante.Las causas desencadenantes de la gota pueden ser entonces: Enfermedades que descompensen al paciente Estrs por procedimientos quirrgicos Alcohol Dieta desproporcionada Trauma local de una articulacin afectada previamente Disminucin Brusca de los niveles de AU (No se sabe el mecanismo)

Gota Tofcea: Los tofos son agregados de cristales de urato monosdico que adems poseen un componente inflamatorio que puede desencadenar en una reaccin inflamatoria de tipo granulomatosa. Este tipo de presentacin indica Cronicidad aunque pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad, pueden encontrarse Ndulos de Heberden asociados al uso de diurticos, y suelen desaparecer al normalizarse los niveles de AU, su Ubicacin principalmente es en: Codos, manos tendones, orejas, esclertocas, corneas, laringe, vlvulas cardacas, mdula renal. Pueden fistulizar pudiendo comenzar entonces a drenar una secrecin blanquesina que cuando se seca queda en la piel del paciente una costra blanquesina/plateada brillante (Por causa de los cristales)

Nefropata Gotosa: En la mayora de los casos la funcin Renal no se afecta significativamente, pero cuando ocurre suele haber otra enfermedad de base o concomitante, estos cristales se van a depositar a nivel del intersticio de la medula renal y si no hay otra causa dichos depsitos pudieran ser a causa de la insuficiencia renal crnica y no la causa de esta ltima. Puede haber Nefropata familiar asociada a Hiperuricemia y gota (Por Transmisin Autosmica dominante). Donde hay Baja excrecin de purinas y pueden observarse riones pequeos e IR. La litiasis Renal se va a expresar entonces como clculos de cido rico (Ya sea por aumento de la sntesis o disminucin de la excrecin) aumentando tambin la frecuencia de litiasis clcica. La nefropata rica aguda es entonces la disfuncin renal con hiperuricemia que suele verse en pacientes con Sndrome de lisis tumoral y rabdomiolisis.

Asociaciones clnicas de la gota: Obesidad Alimentacin Excesiva (Alimentos Crnicos, vegetales de hojas verdes, Cerveza). Diabetes, Sndrome de resistencia a la insulina, IR. Dislipidemias Sndrome X (Metablico) HTA Arteriesclerosis.

Diaggnstico:Clnica Obesidad Artritis mono u oligoarticular Principalmente de la primera metacarpofalngica del primer dedo del pie Podagra (Con signos de flogosis e inflamacin) o tambin en rodillas, codos, tobillos, etc.Identificacin de cristales de urato monosdico (M. Luz polarizada) mediante: Liq. Sinovial Liq. De un tofo. Orina.Niveles sricos de AUValoracin ClnicaOtras alteraciones (Que sirven como indicadores) VSG (Velocidad de sedimentacin Globular) PCR (Protena C Reactiva) LeucocitosisAlteraciones Radiolgicas (Donde se ven los depsitos de AU)Diagnstico Diferencial: Otra monoartritis u otras oligoartritis agudas: como las artritis pigenas, gonococcicas, Pseudogota: Cristales de pirofosfato de ca++ Espondiloartropatas seronegativa con artritis perifrica: Sx. De Reiter (Afectacion del esqueleto axial, uvetis, queratitis), artritis reactivas (que se presentan de 1 semana o 15 das despus de haber presentado un cuadro infeccioso generalmente de origen enteral). Artrosis, afeccin dolorosa extrarticular (higromas del pie). Poliartritis: Artritis Reumatoidea, Artritis inflamatorias crnicas. Es importante diferenciar los Tofos de la Gota de ndulos reumatoides Es Necesario buscar cristales en los lquidos.

Tratamiento AINES (Indometacina, Naproxeno, Diclofenac, Sulindac, piroxican) Glucocorticoides (pednisona, triancinolona) Profilaxis del ataque de gota: Colchicina. Reduccin de la uricemia Alopurinol Uricosricos: (Sulfinpirazona, benciodarona) (No recomendados) Dieta baja en purinas, reduccin de peso y disminucin del consumo alcohol (cerveza).