13.1 El desarrollo de una base de evidencia en Psicología Clínica

Sugerimos un proceso para psicólogos clínicos para recopilar una base de pruebas y se unen al movimiento basado en la evidencia ya en marcha en muchas áreas de la medicina. Para ilustrar este proceso, se revisa la historia del descubrimiento de colesterol, la evaluación y la gestión como un proceso basado en la evidencia, extraer lecciones aplicables al campo de la psicología. Mediante el estudio de estas lecciones y la construcción de consensos, psicólogos clínicos pueden avanzar el movimiento a lo largo de una práctica continua basada en la evidencia, mejorar la atención al cliente, crear una base de pruebas más informativo, y promover la restitución es justa para la práctica psicológica. © 2005 Wiley periódicos, Inc.J Clin Psychol 62: 259-271, 2006

Los psicólogos han incrementado en gran medida el alcance profesional de su campo declarándose profesionales de la salud. Ya no se limita a abordar la salud mental solo, psicólogos ahora tienen como objetivo promover la salud tanto mental como física, frente a patógenos de comportamiento que son factores de riesgo de las principales enfermedades crónicas y mejorar la calidad del público de la vida. La buena noticia es que este nuevo campo es vasto y lleno de oportunidades para el crecimiento profesional. La noticia neutral es que este campo durante mucho tiempo ha sido poblada por otros grupos de profesionales de la salud (tales como médicos, enfermeras, fisioterapeutas, y consejeros de rehabilitación) que han establecido ciertas normas para entablar combate. La mala noticia es que, en el clima actual de atención médica, las aseguradoras se han sofisticado en exigir pruebas de que el reembolso se justifica. A falta de pruebas convincentes de que las psicoterapias tradicionales mejoran los resultados y son rentables, las aseguradoras y otras agencias a menudo utilizan la contención de costos como el principio decisivo para el reembolso de los servicios psicológicos.

Practicantes de Psicología pueden mejorar los resultados del cliente, tomar decisiones de tratamiento complejos, e impulsar el campo de la psicología en la medicina basada en la evidencia si así lo desean para comprender las normas basadas en la evidencia y tal vez mejorarlos. En combinación con una fuerte base de pruebas para las prácticas psicológicas, este proceso basado en la evidencia puede dar lugar al reembolso más equitativa.

Donde Podría un Evidencia Base y una basada en la evidencia

¿Movimiento Tome la Psicología?

Imagine un sistema de atención de salud en el que los clientes y los pacientes son examinados rutinariamente para los principales problemas psicológicos que causan sufrimiento y comprometen el funcionamiento saludable. Habría dejado de ser polémica sobre cómo debe realizarse esta prueba, que está calificado para hacer esta prueba, y qué problemas psicológicos constituyen trastornos. Proyección sería identificar a las personas adecuadas para las técnicas de educación o de autoayuda con la supervisión supervisada, así como aquellas personas que requieren la intervención de psicólogos. Evidencia estaría disponible para ayudar a los profesionales a determinar quién se beneficiará y qué materiales educativos son eficaces. Para aquellos pacientes que requieren intervenciones ofrecidas directamente por los psicólogos, un sistema estaría en lugar de referirse, tratar, así como el reintegro de estos servicios profesionales. Un practicante día típico psicólogo podría ser gastado el tratamiento

de pacientes con problemas que se presentan relativamente complejas; asesoramiento para profesionales sobre los servicios adecuados para los pacientes con problemas de salud mental resueltos más fácilmente; y revisar el progreso de los pacientes que utilizan la auto-educación; con el reembolso de todos estos servicios. La entrega de estos servicios profesionales requerirá juicio clínico y la habilidad para juzgar la idoneidad de cada intervención para cada paciente; los datos se han demostrado definitivamente que estas habilidades clínicas son fundamentales para obtener buenos resultados de los pacientes. Estos servicios profesionales serán reembolsados porque las aseguradoras, responsables de políticas de salud, y los políticos se han mostrado datos programáticos que apoyan los beneficios de estos servicios.

La tasa de enfermedades mentales en los Estados Unidos será baja, y las proyecciones será tendencia a la baja. Por el contrario, las evaluaciones de materiales de la definición de la Organización Mundial de la Salud de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2000) serán una tendencia al alza. Estas evaluaciones incluyen no sólo la ausencia de los principales trastornos mentales, sino también la presencia de bienestar, la productividad y alta calidad de vida. Psicólogos Practicar identificarán problemas o combinaciones raras de cuestiones para las que los tratamientos con claro beneficio aún no se sabe o se probaron. Los investigadores tendrían entonces centrarse en estas cuestiones, la realización de investigaciones con clientes del mundo real y terapeutas típicos y la recopilación de datos convincentes y relevantes para los clientes, los psicólogos y los aseguradores. Este escenario puede ser el resultado de la participación en el movimiento basado en la evidencia. ¿Puede este escenario convertido en realidad?

¿Qué es una evidencia de la base y un movimiento basado en la evidencia?

El escenario descrito es una realidad en muchas áreas de la medicina, porque un cuerpo de evidencia científica apoya la afirmación de que el cribado, interviniendo de manera específica, en referencia clientes complejas a la atención especializada, y evaluar los progresos han llevado a mejorar la salud pública. Normalización y consenso en la evaluación y en la práctica no han conducido a compromisos en la adaptación del tratamiento a los pacientes o juicio profesional. Este tipo de movimiento basada en la evidencia o proceso es: el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática. Por la experiencia clínica individual nos referimos a la competencia y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y la práctica clínica. Mayor experiencia se refleja en muchos aspectos, pero especialmente en el diagnóstico más eficaz y eficiente, y en la identificación más reflexivo y el uso compasivo de los predicamentos de los pacientes individuales, los derechos y las preferencias en la toma de decisiones clínicas sobre su atención. Por mejor evidencia clínica externa disponible nos referimos a la investigación clínicamente relevante, a menudo de las ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo de centrado en el paciente la investigación clínica. . .

(Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, y Richardson, 1996)

El primer requisito de la práctica basada en la evidencia es la acumulación sistemática de la evidencia en muchos aspectos de un problema de salud pública desde diferentes perspectivas.

Esta información acumulada se conoce comúnmente como la base de pruebas. Esta base de datos está emparejado entonces con un proceso de un movimiento que por lo general implica el aporte de los profesionales y la evaluación por agencias reguladoras, responsables políticos y los organismos de reembolso basada en la evidencia. Este proceso conduce a la creación de estándares clínicos de la atención, el reembolso de determinadas prácticas y mejores resultados para los clientes. El movimiento basada en la evidencia es consciente y respetuoso de la agudeza profesional de los médicos, ya que evalúan la pertinencia de las pruebas para el cliente individual que requiere atención.

¿Por qué debería Psicología Únete a la basada en la evidencia Movimiento?

En su forma más simple, el argumento a favor de la creación de una base de evidencia en psicología y perseguir esta visión de la asistencia sanitaria es irrefutable. ¿Quién no estaría de acuerdo con los principios de no hacer daño, beneficiando a los clientes, utilizando los datos para guiar la práctica, lo que requiere un buen juicio clínico, y teniendo en cuenta los valores del cliente, características y preferencias en la aplicación de estos ideales? No estar de acuerdo con estos principios sería herético, sin embargo, la historia del movimiento basada en la evidencia, dentro de la medicina y, más recientemente, dentro de la psicología, ha estado llena de conflictos y contratiempos.

Se requieren profesionales para tomar decisiones difíciles acerca de los tipos de tratamiento, la duración y la intensidad, a menudo sin ninguna orientación investigación práctica o información acerca de lo que ayuda o lo perjudica. El movimiento basado en la evidencia ofrece practicantes herramientas sistemáticas para sacar conclusiones a partir de los datos relevantes para la práctica individual en maneras que no eran posibles antes de que existiera tal enfoque. Sin embargo, si los médicos están preocupados y sospechoso de este movimiento o lo ven como irrelevantes para la práctica de su profesión, la evidencia disponible será escasa, mal informados, y subutilizadas. La base de pruebas también estará vestigial e irrelevante para la práctica clínica si los científicos persiguen las recompensas de un rápido ascenso en el mundo académico mediante la realización de estudios analógicas rápidas que utilizan los terapeutas de estudiantes, clientes de pregrado, y los resultados de proxy.

La evidencia que se basa en resultados alternativos puede ayudar metas de tenencia y de promoción de los científicos, pero esta evidencia es a menudo incompatible con la creación de una base de evidencia en psicología. Hacemos un llamado a los profesionales e investigadores de carrera para unir e influir en el movimiento basado en la evidencia naciente en psicología, ya que tiene mucho que ofrecer a la profesión de la psicología. Afortunadamente, la Asociación Americana de Psicología ha iniciado este proceso con la publicación de la Declaración de Política sobre basada en la evidencia Psicología Práctica (ver ebpreport.pdf www.apa.org/practice/). ¿Qué podemos aprender del movimiento de la medicina basada en la evidencia para informar a nuestro propio progreso de crear verdadera práctica de la psicología basada en la evidencia?

Ejemplo de un movimiento basado en la evidencia

Revisamos un ejemplo de progreso (y retrocesos) desde la medicina a esclarecer el proceso que puedan presentarse en la psicología. Específicamente, revisamos la historia de colesterol o

lípidos descubrimiento, evaluación y gestión e ilustramos una práctica informada por la evidencia de que tiene los pacientes beneficiados irrefutables. El actual estándar de atención médica es seleccionar todos los adultos para la hiperlipidemia (es decir, el colesterol alto) y ofrecer tratamiento a las personas con niveles elevados (Panel National Cholesterol Education Program de expertos en detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos, 2002 ). La mayoría de los adultos estadounidenses con seguro de salud son examinados para detectar la hiperlipidemia, y las intervenciones conductuales para modificar la dieta y reducir se inician en pacientes con hiperlipidemia moderada de peso (grupo de expertos National Cholesterol Education Program en Detección, Evaluación y Tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos, 2002).

El reembolso para este servicio preventivo es incuestionable ya que tanto la detección y las intervenciones conductuales son recomendados por las guías de práctica. Las tasas de incidencia de las arterias coronarias y las arterias enfermedad-la consecuencia de no tratada hiperlipidemia-han disminuido sustancialmente (2004). Además, la investigación en curso se ha centrado en los subgrupos de pacientes que no se han beneficiado como se espera (por ejemplo, las mujeres), con el objetivo de mejorar sus resultados de salud (Mosca et al., 2004).

Podría suponerse que el estándar de cuidado para la hiperlipidemia se estableció a través de un curso rápido y lineal, algo que es inalcanzable en la psicología. Pero el curso no era ni rápido, ni lineal. Al principio, los científicos básicos estudiado el fenómeno de colesterol en el aislamiento. Entonces los profesionales e investigadores discutieron sobre la naturaleza, la relevancia y la modificabilidad de colesterol. Las intervenciones iniciales fracasaron. Los practicantes en práctica típica no podían factiblemente colesterol medida por un largo tiempo, por lo que la evaluación de colesterol permanecido irrelevantes para la práctica de la cardiología preventiva. Sin embargo, como prueba montada sobre los riesgos asociados con la hiperlipidemia y la eficacia de las intervenciones para reducir el colesterol, poco a poco surgió una práctica basada en la evidencia sofisticado.

El estudio de una historia de este tipo puede permitir a los psicólogos a reconocer la necesidad de las luchas recientes en el campo de la psicología relacionada con unirse al movimiento basado en la evidencia. Estas luchas pueden muy bien ser una fase de transición de la que los buenos resultados pueden surgir.

Historia Colesterol: Definición del área Evaluación de los componentes de los niveles de colesterol o lípidos de los pacientes es importante para determinar el riesgo de la salud cardiovascular, ya las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y las lipoproteínas de baja densidad (LDL) tienen diferentes perfiles de riesgo. Ya en 1949, HDL y LDL eran identificables. Sin embargo, los argumentos acerca de cuál constituía el factor de riesgo crítico, cómo medir y etiquetar los elementos, cuál es el riesgo de la enfermedad coronaria cada uno de atribución, y cómo modificar este riesgo, los científicos y los profesionales antagónicos hacia la otra para otros 25 años guardado ( Fredrickson, 1993). Durante este tiempo contencioso, laboratorios básicos de todo Estados Unidos y el mundo proponen diferentes métodos de ensayo para determinar los diversos componentes lipídicos que estaban siendo descubiertos y discutían acerca de cuáles eran fundamentales para la salud de los pacientes.

Lección: Definición de un área es polémico. El debate se extendió sobre términos que definen era análogo al debate en psicología sobre la conceptualización del estrés y la medición (Coyne y Whiffen, 1995; Spaccarelli, 1994), que también ha sufrido desde hace algún tiempo (primavera de 1981). Debería subrayar interpretarse como un estímulo, una respuesta biológica, o una evaluación cognitiva en la que las demandas superan los recursos? ¿Cómo debería ser evaluado? Al cuantificar el estrés, ¿estamos "tallando la naturaleza en sus articulaciones" (Gangestad y Snyder, 1985), es decir, plantear una construcción teórica significativa y un proceso de evaluación que los mecanismos clave de captura que influyen en los resultados importantes del paciente? Controversia activo sobre el constructo estrés continúa en este nivel básico, como lo hizo una vez sobre el concepto de colesterol. Las luchas sobre las definiciones continuarán como la evidencia científica de la psicología para esta área crece (Andreasen, 2004;. Brummett et al, 2004; Gearon, Bellack, y Tenhula, 2004; Grey, 2004; Newport, Heim, Bonsall, Miller, y Nemeroff , 2004;. Seedat et al, 2004; Weber y Reynolds, 2004; Yehuda, Halligan, Golier, Grossman, y Bierer, 2004).

Colesterol Historia: La estandarización de la Zona

En los años 1940 y 1950, la sabiduría convencional sostuvo que los propios niveles de lípidos totales y no con componentes específicos (como LDL) predijeron enfermedad coronaria prematura. Sin embargo, si esto no era más que un correlacional o una asociación causal era desconocido. Después de Gofman heréticamente propuso que sólo algunos componentes lípidos (como LDL) fueron predictivos de enfermedad coronaria prematura, el entonces Consejo Nacional Consultivo del corazón (hoy Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud), creó un observacional de colaboración estudio para probar esta controvertida hipótesis. A lo largo del estudio, coloquialmente conocido como el estudio de poco cooperativa cooperativa, los investigadores siguieron a cambiar el componente lipídico exacta propuesto ser predictivo de enfermedad coronaria prematura. Ellos no sólo cambiaron el componente que proponían como salud dañar, sino también cambiaron el método de evaluación de los componentes lipídicos. Estos cambios sería análoga a la realización de un estudio del estrés en el que la medición de la tensión y el componente destructivo planteado la hipótesis de la tensión fueron cambiados varias veces durante el curso del estudio.

A finales de 1960, la nomenclatura que compiten por los componentes lipídicos se mantuvo (Fredrickson, 1993). Cada convenio de denominación había incrustado teorías científicas o implicaciones, por lo que las diferentes partes se negaron a ceder. Como resultado, un estudio similar con fenómenos similares se publicaban utilizando diferentes nombres y diferentes palabras clave. El sentido común se impuso finalmente y editores de revistas insistió en que se adopte un sistema de nombres.

A pesar de las dificultades y controversia científica durante la década de 1960, la Asociación Americana del Corazón, el Instituto Nacional del Corazón (hoy Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre), y otros grupos profesionales alistados en las campañas organizadas para reducir el riesgo de enfermedad coronaria prematura. Esto comenzó el proceso de unir a los profesionales para abogar sobre la importancia de los lípidos en el desarrollo y la recurrencia de la enfermedad coronaria. En este momento, la mayoría de los profesionales no

han podido evaluar los componentes lípidos en sus pacientes con la herramienta estándar de oro de evaluación (una ultracentrífuga preparativa) porque no era asequible para el practicante típico. Los pacientes tenían que ser referido a uno de los pocos laboratorios de investigación para beneficiarse de algunos de los avances controvertidos en la comprensión de los componentes lipídicos.

El proceso de normalización de evaluación ha ayudado inmensamente por una conferencia de consenso convocado por el Instituto Nacional de Corazón y Pulmón en 1970. Las conclusiones, que fueron ferozmente debatidas antes de consenso se alcanzó, tuvo consecuencias de largo alcance: (1) que era posible llegar a un acuerdo sobre un clasificación uniforme de los componentes lipídicos para el diagnóstico y tratamiento de la hiperlipidemia (nb no clasificación fue ofrecido en este momento, sólo un acuerdo que una clasificación estándar debe ser propuesto); (2) que sería conveniente establecer una red nacional de clínicas de investigación de lípidos para desarrollar estándares de población y los métodos de evaluación final en los próximos cinco años; y (3) que sería conveniente llevar a cabo un gran estudio prospectivo aleatorizado para determinar el efecto del tratamiento de la hiperlipidemia en la incidencia de enfermedad coronaria (Fredrickson et al., 1970).

Lección: Todo el mundo tiene que participar en la estandarización de una organización Area.Professional, agencias reguladoras, agencias de financiación, y los médicos deben desempeñar un papel importante desde el principio en la estandarización de un área. Necesidades influyentes alguien a quien llamar para la normalización de los métodos de asignación de nombres y de evaluación. El área entonces tiene que regularse a sí mismo a seguir estas convenciones, una vez establecidas. Conversaciones sobre la viabilidad de la propuesta de evaluación deben garantizar que la norma propuesta será trabajar en el mundo real. Son las herramientas de evaluación económica? ¿Puede la evaluación se llevó a cabo por los profesionales en el campo? Por ejemplo, sería razonable esperar que los psicólogos para aplicar rutinariamente una batería de evaluación de 10 horas o esperar que el personal administrativo para realizar intervenciones que requieren una formación altamente especializada. Estas consideraciones y decisiones permiten la evidencia en un área que se acumule programación.

Colesterol Historia: Proponer mecanismos de cambio

Ponerse de acuerdo para poner a prueba si la construcción de interés es modificable y si los resultados de la intervención en mejoras significativas en los resultados del paciente son algunos pasos cruciales en el establecimiento de un movimiento basado en la evidencia. La determinación de los mecanismos más eficientes de cambio es clave en el mundo basada en la evidencia.

Por la década de 1960, hubo una amplia evidencia epidemiológica que une lípidos totales a recurrencia de la enfermedad coronaria (Steinberg & Gotto, 1999), aunque no quedó claro si existía la relación de todos los componentes o sólo para algunos. Además, estudios de prevención primaria eran mucho más costosos que los ensayos de prevención secundaria. Por lo tanto, los primeros ensayos clínicos se diseñaron para probar si la modificación de los niveles totales de lípidos a través de la dieta o de otros medios afectada recurrencia de la enfermedad coronaria. Sin embargo, los tres ensayos controlados aleatorios publicados entre

1961 y 1965 mostraron que los intentos de intervención no lograron evitar la recurrencia de la enfermedad coronaria (Ball et al, 1965;. Oliver & Boyd, 1961; Rose, Thomson, y Williams, 1965). Editoriales concluyeron que una vez establecida la enfermedad coronaria, la prevención secundaria mediante la reducción de los niveles de lípidos estaba condenado al fracaso (Ball et al., 1965). Estas pruebas de primera generación de teorías de modificación de lípidos fueron inadecuadamente alimentado, tenía modelos simplistas de cómo se asociaron la dieta y los niveles de lípidos, y no necesariamente seleccionar los pacientes adecuados para la intervención. Estas fueron sólo algunas de las dolorosas lecciones aprendidas de la realización de ensayos de primera generación en una nueva zona (Califf y DeMets, 2002).

Lección: Las pruebas de los mecanismos de cambio requieren persistencia y Patience.Before una base de evidencia que informa a la práctica clínica se puede construir, debe haber evidencia razonable de que la construcción de interés es modificable y que algunos de los mecanismos de cambio son discernibles. Los resultados negativos pueden a veces ser tan informativo como resultados positivos en la construcción de una base de evidencia. Sin esa información diferencial-lo que funciona y lo que no funciona, no podemos saber qué tipo de intervenciones, qué tipo de proveedores, y qué procesos de cambio deben utilizarse en beneficio de los pacientes.

Historia Colesterol: Probando Posibles Intervenciones

En 1972, un estadístico proporciona una estimación algebraica de LDL a los médicos para evitar la necesidad de una ultracentrífuga en cada oficina (Friedewald, Levy, y Fredrickson, 1972). Esta estimación algebraica no sólo permitió a los médicos a determinar el riesgo de enfermedad coronaria para sus pacientes, sino que también allanó el camino para grandes ensayos que se realicen dentro de los sitios representativos y empleando los clínicos típicos de todo los Estados Unidos. Animal, genética y estudios bioquímicos luego devengados, el apoyo a la plausibilidad de LDL como un factor causal en el desarrollo y empeoramiento de la enfermedad arterial coronaria (Cleeman y Lenfant, 1998). Además, el estudio epidemiológico de Framingham apoyó la afirmación de que los altos niveles de lípidos se asociaron con un mayor riesgo de incidencia de la enfermedad de las arterias coronarias (Kannel, Castelli, y Gordon, 1979). Se informó entonces los resultados del ensayo de medicamentos multi-sitio grande planeada por el primer panel de consenso. Este ensayo proporciona evidencia de que la reducción de los niveles altos de lípidos en los participantes humanos reduce el riesgo de enfermedad coronaria (Anónimo, 1984). En 1984, se formó otro panel de consenso y ese grupo llegó a la conclusión de que los altos niveles de lípidos son una causa de la enfermedad coronaria y que la reducción de los niveles de lípidos reduce el riesgo de enfermedad coronaria (Anónimo, 1985). Después de establecer un consenso entre los diversos grupos interesados en los lípidos, el impulso fue imparable (Cleeman y Lenfant, 1987). Los ensayos dietéticos anteriores por ejemplo condujo a un ensayo controlado aleatorio que comparó la dieta mediterránea a la dieta Asociación Americana del Corazón en los pacientes con enfermedades del corazón. Los resultados indicaron que los pacientes que consumieron la dieta mediterránea sobrevivieron con más frecuencia (de Lorgeril et al., 1994), y las recomendaciones de dieta modificados fueron promovidos como recomendaciones prácticas (Kris-Etherton et al., 2001). Se iniciaron los medicamentos y de estilo de vida múltiples ensayos clínicos. Aunque algunos de estos estudios tuvieron resultados negativos, los resultados de otros estudios llevado a

grandes ensayos de fase III cuyos resultados ahora influir en la práctica, y el reembolso profesional para aquellos que realizan estas intervenciones (Grundy et al., 2004).

Lección: Prueba Muchas intervenciones temprano ya menudo. La perseverancia es una de las lecciones difíciles para todos los involucrados en la creación de bases de pruebas. Los profesionales necesitan ser políticamente activa para aumentar la conciencia sobre cuestiones urgentes de salud pública para la que debe ser prestado atención. Científicos básicos tienen que refinar o aislar el marcador de riesgo culpable. Intervencionistas deben primero probar teorías sobre la modificabilidad del marcador de riesgo y luego hacer las intervenciones factibles y generalizable. Todo esto requiere de un consenso sobre la dirección que se está tomando.

Colesterol Historia: Traducción

Dado que los ensayos que eran lo suficientemente grande como para responder a la pregunta clínica de beneficio resultado había sido diseñado, financiado y llevado a cabo, se obtuvieron respuestas de clara relevancia para la práctica. Por lo tanto, los líderes en el campo estaban preparados para educar a los, pacientes, los profesionales y los responsables de las políticas públicas sobre el riesgo de la hiperlipidemia y cómo este riesgo debe ser evaluado y administrado. A continuación, el National Cholesterol Education Program se lanzó con este objetivo educativo, así como el mandato de traducir rápidamente nuevas pruebas en mejoras significativas en la práctica clínica y la salud pública. Los programas de educación y directrices basadas en la evidencia del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol se construyeron en la ciencia firme y se construyeron con todas las organizaciones asociadas y agencias (ahora más de 40) que se ocupan de la atención de los pacientes en riesgo de o con enfermedad coronaria. Una rápida revisión de las guías de práctica basada en la evidencia sobre el colesterol (Anónimo, 1988; Anónimo, 2001;. Grundy et al, 2004) muestra un consenso en evolución en los patrones de práctica y mejora de los servicios prestados a los pacientes. Sin embargo, la última directriz es cuidadoso para comenzar con la premisa de que

Este informe basado en la evidencia no debe ser visto como un estándar de la práctica. La evidencia derivada a partir de datos empíricos puede conducir a generalidades para guiar la práctica, pero tal orientación no es necesario

mantener a los pacientes individuales. El juicio clínico aplicado a los individuos siempre puede prevalecer sobre los principios generales de gestión. Recomendaciones de ATP [Panel de Tratamiento de Adultos] III representar así la orientación general que puede ayudar en la formación de las decisiones clínicas, pero deberían no anular el juicio considerado de un médico en la gestión de personas. . . (Anónimo, 2001, p. 3158).

Lección: Hay recompensas Los beneficios de la construcción de la base de pruebas para el colesterol son numerosas: resultados de los pacientes han mejorado a lo largo del desarrollo de la base de pruebas;! los pacientes están más satisfechos con las opciones disponibles para reducir sus niveles de LDL; los profesionales tienen los datos y opciones razonables para el tratamiento de la hiperlipidemia; y practicantes son reembolsados por sus servicios profesionales. Sugerencias algoritmo de tratamiento para casos complejos (pacientes con enfermedades comórbidas, restricciones en la dieta, o las alergias a medicamentos) se están

persiguiendo activamente. La creciente sofisticación de las recomendaciones de práctica, la consideración de las intervenciones dentro de las poblaciones especiales (por ejemplo, para las personas con necesidades o preferencias dietéticas especiales o para aquellos con diabetes mellitus tipo 1), y la capacidad de presentar los datos comprensible y de fácil acceso para los practicantes son loables logros. Pero estas mejoras en el contenido, la forma de presentación, y pruebas para casi todas las necesidades clínicas concebible que no ocurrió en el vacío; más bien se produjeron porque los investigadores que trabajan codo a codo con los profesionales a través de controversias reñida ya veces amargas construyen la base de pruebas.

¿Qué pueden aprender de Psicólogos Esta basada en la evidencia Ejemplo?

En resumen, un proceso se puede seguir para construir una base de evidencia en psicología clínica y luego unirse al movimiento basada en la evidencia (ver Figura 1). En la etapa 1, la etapa de definición, los desacuerdos acerca de los conceptos básicos en materia de investigación, tales como la forma de evaluar y qué nombrar el constructo subyacente, son los temas más importantes. Los argumentos y controversias surgen durante la etapa de definición, y no hasta que alguien exige la normalización en términos y conceptos puede la creación de una base de pruebas realmente empezar. A continuación, las teorías subyacentes del cambio y las intervenciones que se derivan de estas teorías se debaten, y el compromiso y la negociación son inaceptables para muchos en esta etapa. Existen ejemplos en psicología en áreas tan diferentes como la categorización frente comprensión dimensional de los trastornos mentales (Beach & Amir, 2003; En primer lugar, Pincus, y Frances, 1999; Goldman, 1991; Pincus, Zarin, y First, 1998; Schmidt, Wagner, y Kiesler, 1993; Spitzer, Williams, y Rieder, 1999), la etiología del trastorno de personalidad múltiple (y acuerdo en cuanto a su existencia) (Barton, 1994; Merskey, 1994), y la utilidad de movimiento de los ojos y la terapia de desensibilización reprocesamiento (Greenwald, 1996). En todos estos ejemplos, los principios subyacentes necesarios para construir una base de pruebas-que todo el mundo está de acuerdo en la construcción aún no-están en su lugar.

En la fase 2, la normalización comienza y se propone nomenclatura uniforme, y las técnicas de evaluación razonables y la necesidad de que las estimaciones de categorización del riesgo y prevalencia de enfermos en el mundo real emergen temas como resolubles (ver Figura 1).

Los ensayos de fase I iniciar y se completó, pero estos ensayos tienen defectos: los investigadores hacen preguntas poco realistas, el estudio se alimenta adecuadamente, las pruebas de estudio intervenciones inútiles, la intervención está basada en un manual inútil o rígido, o el estudio incluye clientes no representativos. Sin embargo, aún más la recopilación de datos puede superar algunos de estos obstáculos como un campo pasa a la etapa 3, el mecanismo de cambio de fase.

Tanto consenso formal e informal sobre lo que se sabe y lo que no se conoce construye el primer lugar entre los investigadores y luego entre los investigadores y los profesionales. Acuerdo emerge en los principios del movimiento basada en la evidencia, al menos tal como se aplican a un área de práctica. Los practicantes participar más plenamente tanto en la generación de evidencia y en el proceso de determinar qué información se necesita. En la etapa 4, más grande, se necesitan ensayos más prácticos para responder preguntas sobre la

política de implementación, y luego reembolsar los tratamientos que son vistas como las más prometedoras.

Con el tiempo, la evidencia es aceptada y aseguradoras reembolsar evaluación y práctica. Excepciones clínicos, razones empíricas para variaciones en la práctica clínica, y más explicaciones de los mecanismos por los que se concede riesgo están codificados. El sello distintivo de la etapa 5 es que las directrices se actualizan de manera mucho menos polémicos. Una vez que la etapa 5 está en marcha, comienza la búsqueda para la próxima área de la práctica basada en la evidencia.

¿De dónde viene la Psicología a partir de aquí?

La profesión de la psicología está en un camino prometedor. Aunque el camino no es fácil estamos empezando activamente un movimiento basado en la evidencia. Aunque en algunos dominios que estamos en la etapa de definición porque estamos discutiendo sobre construcciones básicas, en otras áreas que hemos acordado nomenclatura (etapa de normalización) y las intervenciones (fase de pruebas de la intervención). La etapa del movimiento que implica el reembolso basada en la evidencia está empezando, y los ejemplos incluyen los códigos de salud y de comportamiento que los psicólogos pueden utilizar para el reembolso de Medicare / Medicaid (Pedulla, 2003).

Aunque los psicólogos luchan con formas de unirse al movimiento basado en la evidencia, esta lucha es necesario. Psicólogos notar los defectos de los procesos basados en pruebas utilizadas en otras áreas, pero no tienen los recursos y el conocimiento para corregir estos defectos. Los psicólogos pueden influir en el movimiento basado en la evidencia, contribuyendo a la evidencia disponible y la consideración de la función del juicio clínico, y los valores del paciente, preferencias y otras características relevantes que han sido mal atendido dentro de la medicina. De este modo, la psicología puede ayudar a los tomadores de decisiones en el proceso de incorporación de juicio practicantes en recomendaciones prácticas basadas en la evidencia. La participación de los profesionales y los investigadores clínicos es fundamental para la mejora del proceso basada en la evidencia. Por último, la participación de organismos burós y reembolso de regulación es clave para que el movimiento basado en la evidencia productiva y beneficiosa para todas las partes: los investigadores de psicología, profesionales, y lo más importante, nuestros clientes.

Las tasas y los riesgos de depresión y otros trastornos psicológicos y de comportamiento están aumentando en todo el mundo (Murray y López, 1997). Según los últimos datos internacionales sobre los factores de riesgo de enfermedad coronaria, los factores psicosociales constituyen uno de los mayores factores de riesgo de infarto de miocardio y los otros factores de riesgo más importantes son casi exclusivamente del comportamiento (ver Figura 2;. Yusuf et al, 2004). Aquí, hemos esbozado los beneficios de crear un movimiento basado en la evidencia para la psicología y hemos sugerido cómo los psicólogos pueden aprender de e influir en el movimiento en general. ¿Los psicólogos clínicos desempeñar un papel en la definición de la forma y la dirección del movimiento de la psicología basada en la evidencia, o serán psicólogos sentar éste hacia fuera?

Figura 2. Factores de riesgo de infarto agudo de miocardio en hombres y mujeres después de ajustar por edad, sexo y región geográfica. Relaciones NB Odds (una medida relativa del riesgo, la estimación de cuánto más probable es que alguien con el riesgo desarrollará el resultado en comparación con alguien sin el riesgo) se presentan en una escala de duplicación (los valores muestran en el eje X que aumentan por un factor de dos, lo que indica incrementos de 2, 4, 8, y 16). De "Efecto de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados con el infarto de miocardio en 52 países (el estudio INTERHEART): Estudio caso-control", por S. Yusuf, S. Hawken, S. Õunpuu, T. Dans, A. Avezum, F. Lanas, et al., 2004, The Lancet, 364 (9438), p. 944. Copyright 2004. Reproducido con permiso de Elsevier.

El desarrollo de una base de evidencia en Psicología Clínica

1) definición de área

razón de ser: informar el tipo de dirección, definición, y la intervención que se desarrollará.

preguntas: ¿cuál es el fenómeno de interés? ¿Cómo las personas experimentan este fenómeno? lo que se asocia con este fenómeno? ¿cuáles son las intervenciones favorecidas de los proveedores actuales de tratamiento? ¿de qué temas se reunieron con entusiasmo por las agencias de reembolso?

El diseño : estudios de caso, las entrevistas cualitativas, grupos focales, evaluación de las necesidades, y la investigación encuesta transversal.

2) normalización de área

para identificar y apoyar las mejores herramientas de evaluación para facilitar la comparación de los resultados entre los estudios.

¿cuáles son las herramientas de evaluación disponibles actuales y cuáles ofrecen la mejor prueba de la predicción, el cambio, y el resultado en el campo de interés?

,, epidemiológica, estudios de prospectiva y de casos de la sección transversal de observación y pruebas psicométricas.

3) La comprensión de los mecanismos de cambio

para entender si y de qué manera la construcción puede ser modificado.

¿cuáles son los procesos por los que el cambio podría ocurrir? qué teorías pueden informar a esta área?

Fase I y fase II de ensayos controlados aleatorios.

4) pruebas de la intervención

para probar la eficacia de la nueva intervención en comparación con las intervenciones comúnmente utilizados o las condiciones de control.

¿Es esta interention seguro? Cómo cambia la causa intervención? qué dosis de la intervención se requiere para causar el cambio? ¿cuáles son los mecanismos por los que cambiar una causa intervención?

los ensayos controlados aleatorios

5) traducción

para traducir los resultados de psicología clínica a nivel práctico, sea aplicable y sostenible de la atención.

¿Es esta intervención factible en el mundo real? ¿Hay un beneficio a largo plazo del fron esta intervención?

ensayos controlados aleatorios de la eficacia, la intervención de la política, los datos de costos, estudios de difusión de tratamiento, la pensión alimenticia (de organización y proveedor de tratamiento)

13-3 Práctica Basada en la Evidencia en Psicología: Implicaciones para la formación de investigadores y la Investigación (Bauer)

En este artículo, el autor analiza las implicaciones de la práctica basada en la evidencia (PBE) para la formación en investigación y la investigación en psicología clínica. Se argumenta que EBP proporciona un marco útil para abordar algunos problemas hasta ahora ignorado en la investigación clínica. Avanzando la práctica psicológica basada en la evidencia requerirá educadores para inyectar nuevo contenido significativo en la investigación, diseño y cursos de metodología y para integrar aún más la formación en investigación y práctica. El autor cree que esto es una gran oportunidad para el campo, no sólo porque va a favorecer la integración de los psicólogos en el ámbito sanitario y de la investigación interdisciplinaria, sino también porque proporcionará nuevas herramientas para educar a los estudiantes para la capacidad, la actividad profesional no sólo competente . © 2007 Wiley periódicos, Inc. J Clin Psychol 63: 685-694, 2007.

En los últimos años, la noción de que los psicólogos ofrecen "atención médica" en lugar de "salud mental" se ha afianzado en nuestro campo. Junto con esta identificación como disciplina el cuidado de la salud viene un conjunto de responsabilidades para proporcionar a los pacientes con los servicios clínicos que han demostrado a través de la investigación para ser eficaz para hacer frente a los problemas del paciente. El objetivo fundamental del movimiento práctica basada en la evidencia (EBP) es efectuar un cambio cultural dentro de la atención de la salud por el que los médicos harán "consciente, explícito y juicioso" el uso de la mejor evidencia disponible en la práctica clínica con los pacientes individuales (Mayer, 2004; Straus, Richardson, Glasziou, y Haynes, 2005). El énfasis contemporáneo en EBP es bastante fuerte dentro de otras disciplinas de la salud, donde se ha impregnado la cultura de la educación, la práctica y la investigación, y en la que se ve como mobiliario al menos una respuesta parcial a una llamada fundamental para la rendición de cuentas y la mejora continua de la calidad en el conjunto del sistema de prestación de atención de salud en los Estados Unidos (Institute of Medicine, 2001).

La mayoría de los psicólogos entienden que EBP se refiere a un proceso por el que mejor evidencia se utiliza intencionalmente en la toma de decisiones sobre la atención al paciente. Los psicólogos están más familiarizados con la construcción de la mejor evidencia en el contexto del movimiento de tratamiento con apoyo empírico, pero algunos pueden creen erróneamente que EBP y el tratamiento con apoyo empírico (EST) son sinónimos. Como otros artículos de esta serie hacen claro, no lo son; EBP es un concepto mucho más amplio que se refiere al conocimiento y la acción en los tres elementos esenciales de encuentros con el paciente: (a) la mejor evidencia guiar una decisión clínica (la mejor evidencia de dominio), (b) la experiencia clínica del profesional de la salud para diagnosticar y tratar los problemas del paciente (el dominio de la experiencia clínica), y (c) las preferencias únicas, inquietudes y expectativas

que el paciente lleva al centro de atención médica (el dominio del cliente). Estos tres elementos se refieren a menudo como los tres pilares de la EBP. Incluso una breve consideración de las muchas variables y mecanismos implicados en los tres pilares dirigirá el psicólogo clínico a una conclusión obvia: EBP no sólo proporciona un marco para la conceptualización de problemas clínicos, pero también sugiere una agenda de investigación mediante el cual se investigaron los patrones de salud y enfermedad con un ojo puesto en cómo las mejores prácticas están potencialmente mediados por aspectos únicos de la experiencia profesional. Además, cómo las características clave de los pacientes influyen en la aceptabilidad del tratamiento y ayudan a definir qué papel juega el paciente en la relación asistencial se destacan.

Esto no es una nueva agenda, pero es bastante similar a la agenda establecida por Paul Gordon en 1969 en su ahora famosa pregunta clínica definitiva, "¿Qué tratamiento, por quién es más eficaz para este individuo, con ese problema específico, bajo qué conjunto de circunstancias, y ¿cómo es esto? "(Paul, 1967, 1969, p. 44). En esta pregunta, la meta de Pablo era llamar la atención a las variables que debían ser descrito, medido o controlado por pruebas sólidas que se acumulan entre los estudios de psicoterapia. La agenda para la práctica psicológica basada en la evidencia es similar, aunque más amplio, abarcando la evaluación, así como el tratamiento, la política de salud psicológica, así como procedimiento clínico, y las poblaciones, así como individuos. Como tal, la ampliación del alcance de la práctica psicológica basada en la evidencia ofrece una oportunidad para que los psicólogos para construir puentes conceptuales y metodológicas con sus colegas en la medicina, enfermería, farmacia, profesiones de la salud, y la salud pública.

Aunque su condición de proceso de prestación de asistencia sanitaria se acentúa típicamente, EBP, se refirió inicialmente a la medicina basada en la evidencia, se desarrolló en la Universidad de McMaster como estrategia pedagógica para la enseñanza de los estudiantes y profesionales de la forma de incorporar los resultados de la investigación en el proceso de atención al paciente (McCabe, 2006; Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, y Richardson, 1996). Como profesionales de la psicología comienza a considerar seriamente la pertinencia de EBP para amplios aspectos de la práctica (Davidson & Spring, 2006), que tendrán que lidiar con algunas implicaciones obvias para (a) la forma en que llevamos a cabo la investigación basada en la práctica, y (b) cómo educamos y formamos a nuestros estudiantes, el siguiente grupo de investigadores clínicos, para desarrollar los conocimientos, habilidades y experiencia para contribuir a la base de pruebas. En este artículo, discuto algunas de estas implicaciones con la mirada puesta en la visualización del movimiento EBP como una oportunidad para comenzar a responder algunas de nuestras preguntas de investigación más difíciles, y para comenzar a abordar algunos de los problemas más acuciantes y persistentes en la educación y la formación .

Investigación basada en la práctica

Desde una perspectiva de investigación, EBP proporciona un marco para la investigación de los aspectos hasta ahora desatendidos de "goma se encuentra con el taller" práctica. Es decir, confrontar las brechas en la base de pruebas desde una perspectiva EBP llama la atención sobre las variables de cliente clave (por ejemplo, las preferencias por un tratamiento sobre otro, la capacidad / voluntad de adherirse al tratamiento, la credibilidad de los fundamentos de tratamiento, las variables demográficas y socioeconómicas que mejoran o impiden acceso a la atención de salud o que contribuyen a las actitudes acerca de la aceptabilidad del tratamiento) y dimensiones de la experiencia clínica (por ejemplo, la capacidad de entregar la EST apropiada para el problema del paciente, la capacidad de adaptarse a los clientes tratamientos únicos, la capacidad de entregar evaluaciones correspondientes a la toma de decisiones, la capacidad de comunicarse de manera efectiva con el paciente) que merecen estudio empírico. Los médicos se enfrentan a estos vacíos porque nuestros paradigmas de investigación dominantes tienden a producir datos sobre los grupos mayoritarios homogéneos que recibieron el tratamiento estándar en los ajustes óptimos.

Hasta ahora, la mayor parte de lo que constituye la práctica psicológica basada en la evidencia es en el área de tratamiento con apoyo empírico (Chambless, 1995; Chambless et al., 1998). Actualmente, existen

varias terapias psicológicas con eficacia bien establecida para el tratamiento de una variedad de problemas psicológicos (American Psychological Association [APA] División 12 Difusión Subcomité del Comité de Ciencia y Práctica). La continua expansión de esta lista para incluir nuevas terapias y problemas clínicos, y demostrando la portabilidad de los estudios de eficacia bien controlados a los problemas del mundo real (efectividad) continúa a buen ritmo (Chambless y Ollendick, 2001).

Se necesita una expansión paralela de la base de pruebas para los procedimientos de evaluación psicológica. Se necesita más investigación en cuanto a la utilidad de diagnóstico de instrumentos de evaluación para predecir el estado de riesgo, para ayudar a seleccionar qué tratamiento está indicado, o en la predicción de la respuesta al tratamiento. Incluso en áreas donde la evidencia de la utilidad clínica de los procedimientos de evaluación es fuerte (por ejemplo, en la epilepsia quirúrgica, donde los resultados de la evaluación prequirúrgica de la memoria verbal predicen fuertemente que los pacientes desarrollará morbilidad cognitiva posquirúrgica; Chelune, 1995) la mejor evidencia disponible tiene aún no causado la mayoría de los clínicos a modificar su enfoque de evaluación en consecuencia.

A instancias llena de EBP en psicología requerirá una expansión de los esfuerzos sistemáticos de investigación que nos dará más información sobre los dominios de experiencia y pacientes clínicos. Esto representa una oportunidad real de ampliar el alcance de EBP en psicología. ¿Cómo los profesionales psicológicos con diferentes niveles de experiencia deciden cuál de una serie de tratamientos alternativos a utilizar en la clínica? ¿Qué factores hacen tratamientos clínicamente eficaces aceptable para los pacientes? ¿De qué manera la diversidad cultural interactuar con la aceptabilidad del tratamiento? Para aplicar la mejor evidencia de problemas clínicos individuales sin problemas, tenemos que desarrollar una agenda de investigación que nos permite recuperar y analizar las respuestas a este tipo de preguntas. Esta es una tarea de enormes proporciones, y uno que parece intratable desde el punto de vista de nuestra dependencia exclusiva de los métodos de investigación cuantitativa y experimentos controlados. Tal vez esta es un área en la que aumentó el conocimiento de los métodos de investigación cualitativa (véase más adelante) sería beneficioso para el campo. Esta es un área a la que practican los profesionales científicos pueden proporcionar información crítica mediante la adopción de un enfoque basado en datos de practicar que incorpora la medición y reporte de los resultados de evaluación y tratamiento con el propósito de seguir abordando las cuestiones de efectividad.

Implicaciones para la Educación y Formación

En una encuesta reciente sobre la formación en las tecnologías ecológicamente racionales, Woody, Weisz, y McLean (2005) informó de que, aunque muchos programas de formación de doctorado proporcionan difusión didáctica de información ESTrelated, entrenamiento supervisado real en las tecnologías ecológicamente racionales había disminuido en comparación con una encuesta similar realizada en 1993. La La conclusión general fue que el campo tenía un largo camino por recorrer para asegurar que nuestros estudiantes tengan la habilidad y experiencia suficiente para practicar EST en su vida profesional. Los autores citan varios obstáculos para la formación en las tecnologías ecológicamente racionales, incluyendo (a) la incertidumbre acerca de lo que significa formar a los estudiantes en EBP; (B) la falta de tiempo para proporcionar una formación específica en múltiples tecnologías ecológicamente racionales dadas otras prioridades de formación, incluyendo la investigación; (C) dentro-programa escasez de supervisores capacitados necesarios para proporcionar un verdadero amplia experiencia en formación EST; y (d) la oposición filosófica a lo que algunos perciben como un enfoque demasiado rígido, de manual de tratamiento que reduce la práctica psicológica profesional para el estado técnico. Parece obvio que la mayoría de estas barreras implica un método de entrenamiento en el que la competencia en las tecnologías ecológicamente racionales se construye un tratamiento a la vez, por lo que requiere grandes inversiones de tiempo y esfuerzo facultad a la causa. Si bien es cierto que los estudiantes necesitan una formación práctica en una variedad de métodos clínicos, una cuestión clave es si el objetivo de la educación de postgrado es formar a los estudiantes a la competencia en un número crítico de las tecnologías ecológicamente racionales, o si el objetivo es capacitarlos en principios más amplios de la práctica basada en la evidencia que les permita adaptarse fácilmente a nuevas demandas de nuevas

competencias después de lograr su doctorado (educar para la capacidad del lugar de la competencia; Fraser y Greenhalgh, 2001).

Hay evidencia de que los directores de formación de psicología clínica están listos para este desarrollo. En el Woody et al. (2005) de la encuesta, algunos directores de capacitación clínica indica que la práctica actual refleja una falta de énfasis en los principios generales de la práctica basada en la evidencia a favor de aprender procedimientos particulares sobre una base de tratamiento por el tratamiento. Algunas de las cuestiones relacionadas con la capacidad de los programas para proporcionar una formación adecuada se abordarían si adoptamos un enfoque más general principios. Aunque no particularmente en el punto en el contexto de este artículo, es mi opinión de que el desarrollo de competencias en tecnologías ecológicamente racionales para la investigación y la práctica profesional es una responsabilidad conjunta y acumulativa de doctorado programas, prácticas y programas postdoctorales que trabajan juntos para proporcionar un continuo de formación en conocimientos y habilidades en EBPP.

Formación en EBPP requerirá programas de formación de postgrado para incluir nuevos contenidos en los programas de formación en investigación para que los estudiantes están preparados para comprender y aplicar los principios básicos de la EBPP en su vida profesional cotidiana. Necesidades primarias incluyen formación en (a) la epidemiología, (b) la metodología de los ensayos clínicos, (c) los métodos de investigación cualitativa y medición, (d) la forma de conducir y evaluar las revisiones sistemáticas y meta-análisis, y (e) en el desarrollo de habilidades en informática y la búsqueda necesaria para encontrar la mejor evidencia disponible relacionada con los problemas que los estudiantes encontrarán en su investigación y trabajo clínico base de datos electrónica. Dicho contenido puede ser introducido en un curso básico de los métodos de investigación, podría ser enseñado por separado en un curso sobre EBPP, o podría ser infundida en el plan de estudios a través de una combinación de didáctica, práctica y experiencias de investigación (para ideas adicionales sobre la infusión de EBPP en el plan de estudios, ver Dillillo y McChargue, este número). El logro de la verdadera infusión y la integración, será necesario que todos los profesores del programa está comprometido con el concepto de EBPP, que todos han recibido algún tipo de educación básica en EBPP sí mismos, y que los conceptos de PBE están representados a través del currículo. Las consecuencias para el desarrollo facultad de avanzar EBPP no son triviales. En el corto plazo, una estrategia eficaz puede ser la de asociarse con colegas de medicina, profesionales de la salud, enfermería y salud pública para proveer instrucción interdisciplinaria y la tutoría en los principios básicos de la EBP.

Epidemiología

Muchos de los problemas importantes a los psicólogos (por ejemplo, si una herramienta de evaluación clínica es eficaz en la identificación de pacientes en riesgo, ya sea un protocolo de tratamiento es eficaz en la reducción de los trastornos psicológicos o discapacidad en una población definida) se pueden conceptualizar y describir en términos epidemiológicos. Por ejemplo, la fuerza de un efecto del tratamiento puede ser descrito con referencia al concepto de "número necesario a tratar" (el número de pacientes que tendrían que ser tratado para producir un resultado favorable adicional), o "número necesario para dañar" (el número de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir un resultado desfavorable adicional), o, más en general, en términos de reducción del riesgo relativo o absoluto. El conocimiento de los aspectos básicos de la eficacia de las pruebas de diagnóstico (por ejemplo, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo) tan importante para la práctica psicológica también se puede mejorar mediante el establecimiento de vínculos entre estos conceptos y los conceptos de epidemiología correspondiente (por ejemplo, los cocientes de probabilidad positivo y negativo) . Una base amplia en los métodos epidemiológicos promoverá nuevas formas de entender y deducir la causalidad a partir de datos observacionales y experimentales, favorecerá una apreciación de métodos preventivos, y proporcionará apreciación muy necesaria para los métodos de la comunidad y de la población que complementarán énfasis tradicional de la psicología en los individuos y grupos pequeños.

Metodología de Ensayos Clínicos

Aunque muchas de las estadísticas de postgrado y cursos de metodología cubren temas tales como diseños de casos y controles, diseños de cohortes y elementos de los ensayos clínicos aleatorios (ECA), la educación metodología clásica en el Campbell y Stanley (1963) tradición necesita ser complementada con información contemporánea relevante para ensayos clínicos metodología. Por ejemplo, la capacitación en las normas para el diseño, la realización y la comunicación de los ensayos clínicos compatibles con la declaración CONSORT (Begg et al., 1996; Moher, Schulz, y Altman, 2001) es importante para que los informes de los ensayos clínicos psicológicos tienen la consistencia adecuada y transparencia. La capacitación en métodos para informar el tamaño del efecto del tratamiento (más allá de la significación estadística), la asignación de las muestras, los resultados specifyin (reducción del riesgo relativo y absoluto, el número necesario a tratar y el número necesario para dañar), y abordar los problemas éticos de los ensayos clínicos son todos imprescindibles para que la psicología es el desarrollo de una práctica verdaderamente basada en la evidencia. La construcción de la capacidad de evaluar los resultados de los ensayos existentes críticamente también es crucial si los practicantes psicológicos se aplicarán de manera significativa el mejor criterio de la prueba a su propio trabajo clínico y de investigación.

Métodos de Investigación Cualitativa y Medición

Los psicólogos clínicos entrenados en la tradición científico-médico se centran casi exclusivamente en los métodos de investigación cuantitativa, con un énfasis en la precisión asistente de medición, análisis estadístico cuantitativo, y el diseño experimental estrictamente controlado. Esta tradición científica nos une con nuestros colegas en las ciencias naturales y sociales, y representa nuestra "forma de saber" preferido del mundo. En contraste, los enfoques cualitativos para la investigación tratan de evaluar la calidad, o la esencia de la experiencia humana utilizando un marco metodológico y analítico fundamentalmente diferente (Mays y Pope, 1995, 2000; Pope, Ziebland, y Mays, 2000). Muchos psicólogos están familiarizados con, al menos, algunos de los métodos de investigación cualitativa ejemplificados, por ejemplo, en la etnografía, la sociometría, observación participante, o el análisis del contenido del discurso. Sin embargo, los métodos tales como entrevistas convergente, grupos de enfoque, y las historias personales son generalmente ajenos a la mayoría de los estudiantes en programas científico-practicante. Tal como se aplica a los servicios de salud, los investigadores cualitativos pueden tratar de evaluar las experiencias de los pacientes con lesiones cerebrales en los entornos de rehabilitación como una forma de mejorar el diseño del entorno de rehabilitación a efectos de maximizar la recuperación. Pueden investigar disposiciones de caso en una clínica de neurocirugía infantil mediante la evaluación de elementos comunes entre las notas de los médicos y las decisiones clínicas. Pueden evaluar la aceptabilidad del tratamiento a través de entrevistas a los pacientes sobre sus experiencias en el tratamiento. Es importante que los psicólogos se familiaricen con estos métodos porque muchas revisiones sistemáticas de la literatura EBP contienen los resultados de los estudios cualitativos (Thomas et al., 2004). Aunque la investigación cualitativa es generalmente incapaz de establecer relaciones causales entre las variables, pueden ser la única (y por lo tanto la mejor) fuente de evidencia para condiciones raras y pueden sugerir asociaciones dignas de investigación futura. Comentarios de esta zona, ya aplicada a la salud se pueden encontrar en Greenhalgh y Taylor (1997), Grypdonck (2006), Holloway (1997), y Leininger (1994).

La realización de revisiones sistemáticas y meta-análisis

La explosión de la literatura médica y psicológica relevante ha hecho que sea difícil para los científicos-médicos tengan acceso a la mejor evidencia en el nivel de estudio individual para asistir a las múltiples demandas simultáneas para su tiempo. Por esta razón, las revisiones sistemáticas de la literatura son cada vez más importantes como fuentes para el estado de la información técnica. La mayoría de los cursos de postgrado en metodología de la investigación y las estadísticas dedican poca atención a la realización de revisiones o metanálisis, aunque ahora muchos programas parecen estar ofreciendo cursos de escritura de subvención o seminarios. En estos cursos, el énfasis en el diseño y la crítica de los estudios individuales es un lugar común, mientras que el desarrollo de habilidades en la evaluación de revisiones sistemáticas o metaanálisis es raro. Si la psicología es llegar a ser un jugador clave en la basada en la evidencia, la práctica, el siguiente grupo de científicos-médicos tendrán que desarrollar habilidades en la realización y evaluación de este tipo de comentarios. En la programación necesaria la educación y la formación, es importante distinguir entre las revisiones narrativas (el tipo de examen que se ve, por ejemplo, Boletín inPsychological) y revisiones sistemáticas. Las revisiones narrativas son conducidos por personas con conocimientos que a menudo llevan a cabo la revisión para hacer avanzar una conclusión teórica particular. Por lo tanto, producen conclusiones potencialmente sesgados porque no se acuerda-upon no consensualmente método para combinar y resultados de ponderación de los diferentes estudios. Por el contrario, las revisiones sistemáticas y meta-análisis proceden de acuerdo a las convenciones metodológicas especificados en el que el método de búsqueda, el procedimiento para la inclusión y exclusión de los estudios, y el método para calcular el tiempo tamaños o odds ratios de efecto se especifican de antemano (por ejemplo, efectos fijos vs. efectos aleatorios modelos), como son los métodos para determinar la significación estadística y clínica (Cook, Mulrow, y Haynes, 1997; Cook, Sackett y Spitzer, 1995; Quintana y Minami, 2006). Meta-análisis es una forma específica de revisión sistemática cuantitativa que agrega los resultados de estudios similares a los efectos de generar conclusiones más estables de los datos agrupados de lo que es posible en el nivel de estudio individual (Egger, Smith, & Phillips, 1997; Rosenthal y DiMatteo , 2001; Wolf, 1986). Las recientes técnicas permiten el cálculo de sesgo en los estudios publicados, lo que permite al lector apreciar si los resultados del análisis refleja una vista sin distorsión del tamaño del efecto (Stern, Egger, y Smith, 2001). Los psicólogos clínicos necesitan conocer estos conceptos básicos para que puedan evaluar la pertinencia y calidad de la evidencia disponible.

Informática y las bases de datos Buscando Habilidades

Si un árbol cae en el bosque y no hay nadie allí para oírlo, ¿hace ruido? Este enigma clásico sobre la naturaleza de la realidad parece relevante para la cuestión clave de acceso a la información en la práctica basada en la evidencia. Si existe información útil sobre la mejor evidencia, pero no lo hacen o no se puede acceder a ella, no puede ser ejercida sobre la toma de decisiones clínicas (Slawson y Shaughnessy, 2005). Por esta razón, el desarrollo de conocimientos en informática y base de datos de búsqueda es un paso crítico en la toma de EBPP una realidad. En mi experiencia, la mayoría de los psicólogos y estudiantes de psicología, buscar un número limitado de bases de datos (PubMed, US National Library of Medicine, 1971; PsychLit, APA, 1967) con un único término de búsqueda, y (en la mayoría) un solo operador booleano . No es raro que un supervisor de un estudiante novato, el oír que, "no hay nada en la literatura" sobre un tema el estudiante está interesado en la investigación. La mayoría utiliza muy poco de lo que está disponible, y muchos de ellos son completamente inconsciente de muchos de los recursos más importantes y útiles disponibles para EBPP. Una discusión detallada de estos recursos está más allá de mi alcance (véase Hunt & McKibbon, 1997); sin embargo, parece fundamental que se dedique un poco de esfuerzo (ya sea en seminarios de desarrollo de la facultad o en la educación de posgrado) para hacer frente a la disponibilidad de bases de datos de forma explícita, incluidas las estrategias de acceso, metodología de búsqueda, y se acerca a la gestión de la información (gestión de los resultados de búsqueda). Un primer paso clave para lograr que este consumado puede ser establecer una estrecha relación con un especialista bibliotecario o la informática de la biblioteca que puede ayudar a traducir educativa y las necesidades de investigación en las estrategias para acceder a la información necesaria, y que puede proporcionar el acceso a bases de datos y otros recursos necesarios. No es raro, sobre todo en las instituciones más grandes, por lo menos un miembro del personal de la biblioteca para ser particularmente experto en la medicina basada en la evidencia. Hay una serie de bases de datos que son de particular relevancia para EBPP, incluyendo CINAHL (enfermería y salud aliada; Cinahl Sistemas

de Información, 1984), EMBASE (1974), The Cochrane Library (incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas [CDSR]; Cochrane Biblioteca, 1999a), la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos (DARE; Cochrane Library, 1999b), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, Cochrane Library, 1999c), y el ACP Journal Club (American College of Physicians, 1994 ), disponible en el Ovid (Ovid Technologies, Nueva York, NY) de motores de búsqueda (para una discusión más detallada, ver Walker y Londres, este número).

La obtención de acceso a estas bases de datos es sólo parte de la historia; el desarrollo de habilidades de búsqueda estratégicos diseñados para producir un número manejable de resultados relevantes es un objetivo clave de los esfuerzos educativos que se lograrán sólo a través de la práctica real en situaciones de aprendizaje basado en problemas resultado. Por último, el desarrollo de un recurso local o professionwide que contiene las respuestas a las consultas basadas en la evidencia (llamado así, evaluaron críticamente temas o CATS) permitirá a los estudiantes y sus mentores para beneficiarse de los esfuerzos de la práctica basada en la evidencia de sus colegas. Otros autores de esta serie han sugerido formas de incorporar las actividades de desarrollo de habilidades en práctica y otras partes del plan de estudios de la psicología (ver Collins, Belar, y Leffingwell, esta cuestión; DiLillo y McChargue, este número).

El Camino A Seguir

En este artículo, he tratado de poner de relieve maneras de que la tendencia hacia la práctica basada en la evidencia interdisciplinario ofrece oportunidades reales para hacer frente a algunos problemas de investigación difíciles y revitalizar ciertos aspectos de nuestros programas de estudios de posgrado. Este breve análisis probablemente ha planteado más preguntas (por ejemplo, ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Por quién? ¿De qué manera?) En cuanto a las implicaciones de formación se refiere, y no lo ha tratado en absoluto con las críticas que han sido cuidadosamente impuestas contra el enfoque EBP a la investigación y la formación en investigación. Una cuestión clave en el avance de EBP dentro de la psicología será prestar atención a la etapa clave del proceso por el cual el conocimiento (mejor evidencia) se transforma en acción y aplicación. Esto, en mi opinión, es el estado del proceso que se entiende menos desde un punto de vista psicológico. ¿Cuáles son los principios por los que mejor evidencia puede ser modificado para adaptarse a cada caso concreto? ¿Qué evidencia es "suficientemente bueno" para conducir una decisión clínica? ¿Qué pasa con aquellos aspectos de la atención de la salud psicológica (por ejemplo, la relación, la confianza, la identificación y modelado) que son implícitamente importante en la prestación de servicios, pero que no lo hacen ellos mismos tienen a gran escala de apoyo empírico independiente? Estos (y otros) son las preguntas clave que tendremos que lidiar con al implementar una base de pruebas para la psicología clínica y enseñamos a los estudiantes cómo acceder y utilizar.

Con respecto a la pedagogía, estoy convencido de que el único camino a seguir es la de incorporar, experiencias en tiempo real basados en problemas a través del currículo en el cual los estudiantes pueden aprender a caminar el camino EBPP. Esta es una empresa importante, con profundas implicaciones en cuanto a la formación del profesorado se refiere. Yo soy tan escéptico de un Curso de Práctica Basada en la Evidencia como una manera de desarrollar las habilidades necesarias y las capacidades de nuestros estudiantes como estoy de que un Diversidad Cultural Curso de alguna manera ayudar a construir competencias multiculturales. Tendremos que encontrar la manera de incorporar el contenido, los conceptos y las técnicas de la práctica psicológica basada en la evidencia en todos los niveles de la investigación y la formación clínica si queremos ser realmente exitoso en la asimilación de la

manera EBPP de pensar. No podemos hacerlo todo; profesores son generalmente no al día con todo lo que se necesita, y, para el médico en ejercicio, eventos de atención médica proceder a un ritmo rápido. Podemos empezar el proceso equipando profesionales psicológicos del mañana con las herramientas necesarias para implementar EBPP en su práctica clínica diaria. Además, podemos aprovechar las oportunidades obvias para expandir nuestra interdependencia multidisciplinaria sobre otros profesionales de la salud en enfermería, medicina, farmacia y salud pública que están más abajo en la carretera EBP que nosotros. Proporcionar la facultad con el apoyo necesario, y el desarrollo de métodos para la educación y formación de los psicólogos del mañana en EBPP se necesita críticamente en el establecimiento de una base de evidencia para la tarea de proporcionar la calidad de atención médica psicológica para los que dependen de nosotros.