MECANISMOS DE COMPORTAMIENTO QUE EXPLICACION LA ADHESIONResultados ptimos en salud de la poblacin requieren ambos tratamientos eficaces y la adhesin a los tratamientos. Si el tratamiento consiste en tomar la medicacin correctamente, hacer y mantener citas de atencin mdica, o de autogestin otros comportamientos que influyen en la aparicin, curso o pronstico de una enfermedad; todos en igualdad de circunstancias, el xito est determinado por la conducta de adhesin. Los pacientes, los profesionales de la salud, investigadores, financiadores y los polticos, todos tienen un inters en asegurar que las terapias biomdicas y conductuales eficaces para las enfermedades crnicas son utilizados "como se prescribe" .Sin embargo, los estudios empricos han encontrado consistentemente que los niveles de cumplimiento o adherencia son a menudo lejos de ser ptimo (1,2). Debido a la carga de la enfermedad en la poblacin se ha desplazado hacia las enfermedades crnicas, el problema de la falta de adherencia es de gran preocupacin para todos los actores del sistema de salud. Esto es debido a que el riesgo de mala adherencia aumenta con la duracin y la complejidad de los regmenes de tratamiento y tanto larga duracin y tratamiento complejo son inherentes a las enfermedades crnicas. Al otro lado de las enfermedades, la adhesin es el ms importante factor modificable que compromete el resultado del tratamiento. El mejor tratamiento puede ser dejada sin efecto por falta de adherencia. Nuestra perspectiva es que la comprensin de los principios y modelos de cambio de comportamiento bsicas de comportamiento es relevante a la adherencia al tratamiento para todas las enfermedades crnicas, y ms til que un enfoque especfico de la enfermedad a la cuestin. La ciencia del comportamiento ofrece teoras tiles, modelos y estrategias que apoyan los enfoques de mejores prcticas para administrar el tratamiento. La efectividad de las intervenciones de adherencia basado en los principios de comportamiento se ha demostrado en muchas reas teraputicas. Los ejemplos incluyen la hipertensin (3), dolor de cabeza (4), SIDA (5), cncer (6), el trasplante de corazn (7,8), asma crnica (9,10), diabetes (11), colesterol alto (12), la obesidad (13) y los comportamientos de proteccin solar (14), entre otros. La investigacin reciente tambin ha evaluado las intervenciones destinadas a mantener la adherencia a los tratamientos dirigidos abuso de sustancias durante el embarazo (15); abuso de alcohol (16); adicciones de opiceos y de mantenimiento con metadona (17,18); la dependencia de sustancias (19); abuso de cocana (20), y el consumo de tabaco (21).Dcadas de investigacin y la prctica de comportamiento han producido estrategias probadas para el cambio de comportamiento de las personas. Estas estrategias se pueden utilizar para ayudar a pacientes con diversas condiciones mdicas (22,23), y tambin pueden ser eficaces para cambiar el comportamiento de los profesionales de la salud (24) y los sistemas de salud (25).La investigacin epidemiolgica en relacin con la prevalencia y los correlatos de la falta de adherencia al tratamiento, y la investigacin sobre la adherencia al tratamiento de enfermedades especficas se presenta en el texto principal de este informe. En este anexo, el siguiente se analizan desde una perspectiva conductual:-naturaleza la de la baja adherencia; -un enfoque prctico para la conceptualizacin y definicin de la adhesin; -Modelos para ayudar a explicar los determinantes de la adherencia; y -Directrices para la evaluacin e intervencin en la prctica clnica2. La naturaleza de la baja adherenciaLa efectividad del tratamiento se determina conjuntamente por la eficacia del agente de tratamiento y el grado de adhesin al tratamiento. A pesar de la disponibilidad de intervenciones eficaces, la falta de adherencia al tratamiento sigue siendo un problema en todo reas teraputicas. La adherencia es un proceso de comportamiento complejo determinado por varios factores que interactan. Estos incluyen atributos de la paciente, el entorno del paciente (que comprende los apoyos sociales, las caractersticas del sistema de atencin de salud, el funcionamiento del equipo de atencin de salud, y la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atencin de la salud) y las caractersticas de la enfermedad en cuestin y su tratamiento .Hay muchos aspectos especficos de tratamiento a los que un paciente puede no adherirse, por ejemplo: comportamientos (como cita de mantenimiento) -salud de asilo;-Obtencin inoculaciones; uso: medicamento (uso de agentes apropiados, la dosificacin correcta y el momento, el llenado recetas, consistencia de uso, duracin de uso); y -siguiendo los protocolos para el cambio de comportamiento (los ejemplos incluyen la modificacin de la dieta, aumentar la actividad fsica, dejar de fumar, el autocontrol de los sntomas, manejo seguro de alimentos, higiene dental, las conductas sexuales ms seguras y prcticas seguras de inyeccin).La definicin ms frecuentemente citada conceptual de adherencia es "el grado en que la conducta de una persona - de tomar la medicacin, seguir una dieta, la ejecucin de los cambios de estilo de vida sigue el consejo mdico" (26). La adherencia tambin se ha definido como "el grado en que el comportamiento del paciente se corresponde con las recomendaciones de un profesional de la salud" (27,28) .Tambin se ha sugerido que un enfoque ms prctico es definir la adhesin como "despus de un tratamiento a un nivel superior qu tratamiento es probable que se cumplan los objetivos ".Sin embargo, estas amplias definiciones desmienten la complejidad de la cuestin.En la investigacin, la adhesin ha sido puesto a funcionar de muchas maneras diferentes: como el grado en que un rgimen es seguido expresa como un porcentaje o proporcin, un fenmeno categrica (por ejemplo, el bien contra el mal cumplimiento), o como resultado del ndice de sntesis de mltiples comportamientos. Sin embargo, con fines clnicos, estas definiciones carecen de especificidad, y no dan ninguna direccin clara para la evaluacin e intervencin.Los tratamientos que se les pide a los pacientes a seguir varan de acuerdo a la naturaleza de las demandas que imponen. Van desde requiriendo comportamientos relativamente simples y familiares, a los ms complejos y novedosos. Algunos tratamientos implican un comportamiento, mientras que otros llevan varios requisitos de comportamiento. Los protocolos tambin varan en funcin de la duracin de tiempo para el que se deben seguir. Esto significa que la naturaleza y el significado de la adherencia cambian de acuerdo con las demandas de tratamiento especficas de un protocolo particular. Las estrategias de evaluacin e intervencin, varan de acuerdo a las circunstancias y / o intensidad de las recomendaciones. Todos los tratamientos hacen demandas de un tipo u otro en los pacientes. Los pacientes difieren en su capacidad para satisfacer esas demandas, y los recursos disponibles y los contextos ambientales descritos anteriormente tambin difieren. Tal vez la adherencia puede entenderse mejor como reflejando el proceso de los esfuerzos, que se producen en el curso de una enfermedad, para satisfacer las demandas de comportamiento relacionados con el tratamiento impuestas por que la enfermedad. Esta conceptualizacin del comportamiento nos permite definir la adhesin ms explcitamente de acuerdo con el tipo de comportamiento, una frecuencia aceptable, la consistencia, la intensidad y / o exactitud.3. Factores determinantes de la adherenciaUna cantidad considerable de emprica, descriptiva, la investigacin ha identificado correlatos y predictores de la adherencia y la no adherencia. Estos incluyen aspectos de la complejidad y la duracin del tratamiento, las caractersticas de la enfermedad, los efectos iatrognicos de tratamiento, los costos de tratamiento, las caractersticas de la prestacin de servicios de salud, la interaccin entre mdico y paciente, y las variables sociodemogrficas. Muchas de estas variables son estticas, y pueden no ser susceptibles de intervencin. Ellos han sido bien descritos en el texto principal de este informe y no se discute ms aqu. Si bien esos resultados ayudan a identificar los factores de riesgo, tienden a ser discretos y aterico, y no muy tiles para guiar un enfoque clnico a este problema.Esta seccin describe varias variables importantes que son de comportamiento en la naturaleza y son tambin dinmico, y por lo tanto susceptibles de intervencin. Primero identificamos comportamientos clave de los proveedores de salud, factores de los sistemas de salud y los atributos de los pacientes. Luego discutimos teoras de las ciencias del comportamiento prometedores y modelos que ayudan a explicar el cambio de comportamiento. Estos sirven como tiles heurstica tanto para la comprensin de la no adherencia y para abordarlo.A. Comportamientos ProveedorLas variables relacionadas con cmo los proveedores de atencin de la salud interactan y se comunican con sus pacientes son determinantes clave de la adherencia y los resultados de salud de los pacientes (4,6,17,29,30) .Los profesionales de la salud prescriben el rgimen mdico, interpretarlo, monitorear los resultados clnicos y proporcionar retroalimentacin a los pacientes (31).Los estudios correlacionales han revelado las relaciones positivas entre la adherencia de los pacientes a sus estilos de tratamiento y comunicacin proveedor caracterizados por, el suministro de informacin, "conversacin positiva" y pedir a los pacientes preguntas especficas acerca de la adherencia (32) .El claridad de asesoramiento de diagnstico y tratamiento se ha correlacionado con la adherencia a corto plazo, pero no a los regmenes de largo plazo y las enfermedades crnicas. La continuidad de la atencin (seguimiento) es una correlacin positiva de la adhesin. Los pacientes que se ven a s mismos como socios en el proceso de tratamiento y que participan activamente en el proceso de atencin tienen un mejor comportamiento de la adherencia y los resultados de salud (33) .Warmth y la empata del mdico surgir una y otra vez como factores centrales (34). Sus pacientes de proveedores que comparten informacin, construir alianzas, y proporcionan apoyo emocional tienen mejores resultados que los pacientes de los proveedores que no interactan de esta manera (35). Los pacientes que estn satisfechos con su proveedor y rgimen mdico adhieren con mayor diligencia las recomendaciones de tratamiento (36). Resultados como stos pueden orientar a los proveedores para crear una relacin de tratamiento que refleja una sociedad con sus pacientes y apoya el debate sobre las opciones teraputicas, la negociacin del rgimen y la discusin clara de adhesin.Los proveedores de salud a menudo tratan de suministrar informacin a los pacientes y para motivarlos, y reconocer la importancia de las habilidades de comportamiento para mejorar la salud. Sin embargo, existe evidencia de que, en la prctica, dan informacin limitada (37), carecen de habilidades en aumento de la motivacin (38), y carecen de los conocimientos y la experiencia de frustracin en los pacientes de enseanza de habilidades de comportamiento interacciones (39) .Ms estructurados, bien pensadas y sofisticadas entre proveedor y el paciente son esenciales para que las mejoras en la adherencia se hagan realidad.B. Factores del sistema SaludEl sistema de atencin de la salud tiene un gran potencial para influir en el comportamiento de la adherencia de los pacientes. Las polticas y procedimientos del sistema de salud en s controlan el acceso y calidad de la atencin. Las variables del sistema incluyen la disponibilidad y accesibilidad de los servicios, el apoyo a la educacin de los pacientes, recopilacin de datos y gestin de la informacin, provisin de informacin a los pacientes y los profesionales de la salud, la comunidad apoya a los pacientes, y la capacitacin de los proveedores de servicios de salud. Horarios sistemas de los proveedores directos ", dictan duracin de las citas, asignar recursos, estructuras de honorarios establecidos y establecen prioridades de la organizacin. El funcionamiento del sistema de salud influye en el comportamiento de los pacientes de muchas maneras.-Sistemas Duracin de la consulta directa y la duracin del tratamiento, y los proveedores a menudo informan que sus horarios permiten tiempo suficiente para hacer frente a los comportamientos de adhesin adecuada (40). Sistemas -Salud determinar reembolsos y / o estructuras de comisiones, y muchos sistemas de salud carecen de cobertura financiera para el asesoramiento del paciente y la educacin: esto amenaza o se opone a muchas intervenciones de cumplimiento centrada.-Sistemas Asignan maneras recursos en que pueden resultar en mayor estrs para, y el aumento de exigencias a los proveedores, y que han, a su vez, han asociado con una disminucin de la adherencia del paciente (41). -Sistemas Determinar la continuidad de los pacientes Cuidado y demuestran una mejor adherencia cuando reciben atencin del mismo proveedor con el tiempo (42). -Sistemas De informacin directa sharing- la capacidad de las clnicas y farmacias para compartir informacin sobre el comportamiento de los pacientes hacia la prescripcin de recambio tiene el potencial de mejorar la adherencia. -Sistemas Determinar el nivel de comunicacin con los pacientes - los esfuerzos de comunicacin en curso (por ejemplo, los contactos telefnicos) que mantienen al paciente involucrado en el cuidado de la salud puede ser la estrategia ms simple y ms rentable para mejorar la adherencia (43).C. Atributos Paciente Caractersticas de los pacientes han sido el centro de numerosas investigaciones de adherencia. Sin embargo, la edad, sexo, educacin, ocupacin, ingresos, estado civil, raza, religin, origen tnico y urbanas versus la vida rural no han sido definitivamente asociada con la adherencia (26,44) .Similarly, la bsqueda de los rasgos de personalidad estables de un paciente tpico no adherente ha sido intil - no hay un patrn de caractersticas de los pacientes de prediccin de la falta de adherencia (34,42) .Con excepcin de perturbaciones extremas de funcionamiento y la motivacin, las variables de personalidad no han surgido como predictores significativos. Los estudios recientes de pacientes con problemas de salud mental han proporcionado pruebas de que la depresin y la ansiedad son predictivos de la adhesin a las recomendaciones mdicas (45-48) .Almost todo el mundo tiene dificultades para adherirse a las recomendaciones mdicas, sobre todo cuando el consejo implica cuidado autoadministrado.Cogniciones procede, las enfermedades percepciones de factores de enfermedad y creencias sobre el tratamiento tienen relaciones ms fuertes con la adherencia. En particular, factores como la percepcin de la susceptibilidad a la enfermedad, la gravedad percibida de la enfermedad, la autoeficacia y la percepcin de control sobre las conductas de salud parecen ser correlativos (26,49) .Para la adhesin a ocurrir, los sntomas deben ser lo suficientemente grave como para despertar la necesidad de adherencia, se percibe como resoluble y aguda, y la accin correctiva debe efectuar una reduccin rpida y notable en los sntomas (50).El conocimiento de una enfermedad no es un correlato de la falta de adherencia, pero el conocimiento especfico sobre los elementos de un medicamento rgimen es, aunque al parecer slo para el corto plazo, las enfermedades agudas (51) .Algunos de las variables anteriores, y varios otros, forman la base de diversos teoras y modelos de cambio de comportamiento y ahora nuestra atencin a estos.4. ModelosLeventhal y Cameron (52) proporcionaron una visin general muy til de la historia de la investigacin adherencia. Ellos describen cinco perspectivas tericas generales sobre la adherencia:- Perspectiva biomdica;- Perspectiva conductual;- Perspectiva de la comunicacin;- Perspectiva cognitiva; y- Perspectiva de autorregulacin. El modelo biomdico de la salud y la enfermedad sigue siendo un punto de vista dominante en muchos entornos y organizaciones de salud. El enfoque biomdico de la adhesin supone que los pacientes son seguidores ms o menos pasivos de las rdenes de su mdico, adems, a un diagnstico y la terapia prescrita (52,53) .Nonadherence se entiende en trminos de las caractersticas del paciente (rasgos de personalidad, los antecedentes sociodemogrficos ), y el paciente factores son vistos como los objetivos de los esfuerzos para mejorar la adherencia. Este enfoque ha ayudado a aclarar las relaciones entre la enfermedad y las caractersticas del tratamiento, por un lado, y la adhesin en el otro. Las innovaciones tecnolgicas (por ejemplo, la evaluacin de los niveles de adherencia utilizando medidas bioqumicas, el desarrollo de nuevos dispositivos para administrar medicamentos) han tenido esto como su impulso. Sin embargo, otros factores importantes, como la opinin de los pacientes acerca de sus sntomas o sus medicamentos han sido ignoradas. Comportamiento (aprendizaje) teora hace hincapi en la importancia de refuerzo positivo y negativo como mecanismo para influir en el comportamiento, y esto tiene una relevancia inmediata para la adhesin.- El ms bsico, pero de gran alcance, el principio es el de antecedentes y consecuencias y su influencia en el comportamiento (es decir, el aprendizaje operante) (54,55).- Antecedentes o acontecimientos precedentes, son internos (pensamientos) o (seales ambientales) externos circunstancias que provocan un comportamiento.- Consecuencias o consecuencias esperadas, que pueden ser conceptualizados como recompensas o castigos, tambin influyen en el comportamiento.- La probabilidad de que un paciente, proveedor, o el sistema de atencin de salud iniciar o continuar un comportamiento parcialmente depende de lo que sucede antes y despus del comportamiento se produce.- Desde un punto de vista terico sera posible "controlar" el comportamiento de los pacientes, los proveedores y los sistemas de atencin de salud si se pudiera controlar los acontecimientos anteriores y posteriores a un comportamiento especfico. Desde un punto de vista prctico, los principios de comportamiento se pueden utilizar para disear intervenciones que tienen el potencial para dar forma incremental comportamiento en cada nivel de influencia (es decir, paciente, proveedor y sistema) para hacer frente a los problemas de adherencia. Perspectivas de comunicacin que surgieron en la dcada de 1970 anima a los proveedores de salud para tratar de mejorar sus habilidades en la comunicacin con sus pacientes. Esto llev al nfasis que se pone en la importancia de desarrollar una buena relacin, la educacin de los pacientes, empleando buenas habilidades de comunicacin y destacando la conveniencia de una relacin ms equitativa entre el paciente y el profesional de la salud. Aunque este enfoque se ha demostrado que influyen en la satisfaccin con la atencin mdica, convenciendo a los datos sobre sus efectos positivos sobre el cumplimiento son escasos (56) . adoptaa un estilo clido y tipo de interaccin con un paciente es necesaria, pero no es suficiente en s mismo para efectuar cambios en los comportamientos de adhesin de los pacientes.Varios modelos enfatizando variables y procesos cognitivos se han aplicado a los comportamientos de adhesin (53) .Ejemplos de estos incluyen la salud modelo de creencias (57), la teora cognitivo-social (58), la teora de la conducta planificada (y su precursor, la teora de razonada accin) (59), y la teora de la proteccin en la motivacin (60) .Aunque estos enfoques han dirigido la atencin a las formas en que los pacientes conceptualizan amenazas para la salud y la Evaluacin de factores que pueden ser barreras para, o facilitar, la adhesin no siempre abordan conductual habilidades de afrontamiento as. Perspectivas de autorregulacin intentan integrar las variables ambientales y las respuestas cognitivas de las personas ante los riesgos sanitarios en el modelo de autorregulacin (61,62) .La esencia del modelo se refiere a la importancia central de la conceptualizacin cognitiva de un paciente (o una paciente-a-ser (63) de una amenaza de salud o una enfermedad. representaciones de la enfermedad (las ideas de los pacientes tienen acerca de las enfermedades que sufren) y afrontamiento son vistos como la mediacin entre la amenaza para la salud y las medidas tomadas. Los estudios empricos recientes parecen prestarse de apoyo a la importancia de las cogniciones enfermedad en la prediccin de la adherencia (64-66). Los pacientes crean representaciones personales de amenazas para la salud y los modelos de la enfermedad y su tratamiento, y son stas las que guan la toma de decisiones y la conducta. Por lo tanto, la adhesin requiere una modelo apropiado y la creencia de que uno puede manejar su propio entorno y el comportamiento, habilidades de afrontamiento especficas, y la creencia de que la cuestin requiere la atencin de uno y la modificacin del comportamiento de uno.Aunque estas teoras y modelos proporcionan un marco conceptual para organizar pensamientos sobre adhesin y otras conductas de salud, cada uno tiene sus ventajas y desventajas, y hay un solo enfoque puede traducirse fcilmente en una amplia comprensin de, y la intervencin de, la adherencia. Enfoques ms recientes que son ms especficos a los comportamientos de salud y las demandas de acuerdo a las prcticas sanitarias recomendadas pueden proporcionar marcos ms tiles.Meichenbaum y Turk (42) sugirieron que cuatro factores interdependientes operan en los comportamientos de adhesin y que un dficit en cualquiera contribuye al riesgo de la falta de adherencia.- Conocimientos y habilidades: acerca de los problemas de comportamiento de la salud y de autorregulacin necesarios, sus mecanismos de accin, y la importancia de la adhesin;- Creencias: los costos de severidad percibido y susceptibilidad (relevancia), la autoeficacia, expectativas de resultados y de respuesta;- Motivacin: valor y el refuerzo, la atribucin interna de xito (resultados positivos se refuerzan, resultados negativos visto no como un fracaso, sino ms bien como una indicacin para reflexionar y modificar la conducta);- Accin: estimulado por seales pertinentes, impulsadas por el recuerdo de la informacin, evaluacin y seleccin de opciones de comportamiento y los recursos disponibles.Los elementos de reciente desarrollo de informacin-motivacin-conductual modelo de competencias (modelo IMB) (67,68), tomado de un trabajo anterior para construir una, generalizable, y simple modelo basado conceptualmente para guiar a pensar en las conductas de salud complejos. Las construcciones de la IMB, y cmo se relacionan con la adhesin del paciente, se describen a continuacin.- La informacin es el conocimiento bsico sobre una condicin mdica que podra incluir cmo se desarrolla la enfermedad, sus estrategias de cursos y efectivos previstos para su gestin.

- Motivacin abarca actitudes personales hacia la conducta de adhesin, apoyo social percibido por tal comportamiento, y la norma subjetiva de los pacientes o la percepcin de cmo los dems con esta dolencia pueden comportarse.- Habilidades conductuales incluyen asegurar que el paciente tiene las herramientas conductuales especficos o estrategias necesarias para llevar a cabo la conducta de adhesin tales como la obtencin de apoyo social y otras estrategias de autorregulacin.Tenga en cuenta que la informacin, la motivacin y las habilidades de comportamiento deben pertenecer directamente a los resultados del comportamiento deseado; que tienen que ser especficos.Las intervenciones basadas en este modelo han sido eficaces para influir en el cambio de comportamiento a travs de una variedad de aplicaciones clnicas (67-69) .En ambos estudios prospectivos y correlacional, la informacin, la motivacin y las habilidades conductuales construcciones han representado un promedio de 33% de la varianza en el cambio de comportamiento (68).El modelo IMB demuestra que la informacin es un requisito previo para el cambio de comportamiento, pero en s mismo no es suficiente para lograr este cambio (70). La motivacin y habilidades de comportamiento son determinantes crticos y son independientes del cambio de comportamiento (67,68). Informacin y trabajar la motivacin en gran medida a travs de habilidades de comportamiento que afectan a la conducta; sin embargo, cuando las habilidades de comportamiento estn familiarizados o no complicada, la informacin y la motivacin pueden tener efectos directos sobre el comportamiento (ver diagrama). En este caso, un paciente podra presentar una receta (un comportamiento simple y familiar), basado en la informacin dada por el proveedor. La relacin entre los constructos de informacin y motivacin es dbil. En trminos prcticos, una persona altamente motivada puede tener poca informacin, o una persona muy informada puede tener poca motivacin. Sin embargo, en el modelo IMB, la presencia tanto de la informacin y la motivacin aumentar la probabilidad de adherencia.El modelo de etapas de cambio (SOC - tambin conocido como el modelo transterico) identifica cinco etapas por las que las personas evolucionan a medida que cambian los comportamientos y estrategias etapa igualado que predicen el progreso de cada etapa posterior de cambio (71,72) .El etapas de cambio son: precontemplacin (sin considerar el cambio de comportamiento en los prximos 6 meses), la contemplacin (teniendo en cuenta el cambio de comportamiento en los prximos 6 meses), preparacin (planificacin de cambiar el comportamiento durante los prximos 30 das), la accin (comportamiento Actualmente cambiante) y mantenimiento (cambio de comportamiento con xito durante al menos 6 meses). Etapas de cambio describen preparacin de motivacin de un individuo a cambiar.El modelo SOC es til para entender y predecir el cambio de comportamiento intencional. La mayora de los pacientes en un momento u otro cometen errores no intencionales en tomar sus medicamentos debido al olvido o falta de comprensin de instrucciones. Sin embargo, no intencional adherencia es un problema importante, sobre todo entre los pacientes con condiciones que requieren una terapia a largo plazo, tales como el asma, la hipertensin y la diabetes.Etapa de cambio es un indicador de la motivacin de las personas para cambiar, y es un poderoso predictor de la conducta (73-75), pero se necesitan variables que explican el cambio de comportamiento para desarrollar estrategias de acciones concretas, eficaces para ayudar a las personas a cambiar. El modelo SOC ha demostrado ser til en este sentido, ya que utiliza construcciones psicolgicas clave para caracterizar a las personas en diferentes niveles de preparacin para el cambio. Algunas de estas construcciones son: balance decisional, la tentacin de recaer, y los procesos o estrategias para el cambio (76) .Estas construcciones se resumen brevemente a continuacin.Balance decisional balance.Decisional consta de los pros y los contras de un cambio de comportamiento. La investigacin longitudinal ha establecido una relacin caracterstica entre la etapa de cambio y los pros y contras (77,78) .Los profesionales de la conducta saludable son bajas en las primeras etapas de cambio y el aumento como la etapa de cambio aumenta. Por el contrario, los contras de la conducta saludable son altos en las primeras etapas de cambio y disminuyen a medida que el escenario de cambio aumenta. Los aspectos positivos de cambio de comportamiento empiezan a pesar ms que los aspectos negativos del cambio al final de la etapa de contemplacin o temprano en la etapa de preparacin. Escalas de medicin pros y los contras son particularmente tiles cuando se interviene con las personas en las primeras etapas de cambio (precontemplacin, contemplacin y preparacin) porque balance decisional es un excelente indicador de la disposicin de una persona a salir de la etapa de precontemplacin (74,78,79).La tentacin de recaida. El grado de tentacin asociada a situaciones que presentan un reto para mantener el cambio de comportamiento es un concepto basado en los modelos de supervivencia de recada y mantenimiento. La tentacin de la situacin para tener un comportamiento poco saludable es a menudo visto como un compaero importante construir medidas de confianza o la autoeficacia. La confianza y la funcin tentacin inversamente a travs de etapas de cambio (80), y la tentacin de recada predice mejor (81) .Scores en tentacin son generalmente ms altos en la etapa de precontemplacin, disminuyendo linealmente desde la precontemplacin a etapas de mantenimiento (81).Estrategias para el modelo cambio. The SOC identifica estrategias o procesos de cambio que estn asociados con movimiento exitoso de una etapa a la siguiente especficos. Las estrategias para el cambio descritas en la teora SOC estn basados en componentes de varios modelos tericos en la ciencia del comportamiento. Cada una de las estrategias para el cambio se clasifica ya sea como experiencial o de comportamiento en la naturaleza (82) estrategias .Experiential reflejan cognitivo, evaluativo y planificacin afectivo para el cambio mientras que las estrategias de comportamiento reflejan las estrategias de cambio observables como el uso de recordatorios o recompensas (73).Las estrategias especficas para el cambio son tiles para la intervencin con personas en determinadas etapas del cambio; las personas que estn pensando en cambio necesitan diferentes estrategias de aquellos que estn involucrados activamente en el cambio.Intervenciones adaptadas proporcionan informacin individualizada sobre la base de un marco terico especfico, las caractersticas demogrficas o una combinacin de variables. Existe evidencia de que las comunicaciones adaptadas son ms eficaces para influir en los comportamientos de salud que los materiales no adaptados (83), y las comparaciones de la etapa a medida versus intervenciones no adaptados han demostrado que la sastrera traducido en una mayor eficacia en la que influyen en los comportamientos de salud (84).Una revisin reciente encontr que las intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacin fueron ms eficaces cuando incluyen mltiples componentes, como la atencin ms conveniente, informacin, asesoramiento, recordatorios, automonitorizacin, refuerzo o la terapia familiar (43) sastrera .SOC puede ser una estrategia til para la implementacin de intervenciones complejas, con mltiples componentes de una manera rentable. La identificacin de las etapas de cambio puede ayudar a determinar los componentes de la intervencin ms relevantes para cada persona, lo que elimina la necesidad de entregar todos los componentes de la intervencin a todos los pacientes. La disponibilidad de medidas vlidas para evaluar la etapa de cambio proporciona una base para el desarrollo de intervenciones de etapa con ajuste para la promocin de la adhesin a la medicacin. Se ha demostrado que la etapa a medida que la comunicacin sea un mtodo eficaz para el cambio de comportamiento de la salud, pero an no se ha aplicado al problema de la falta de cumplimiento con la medicacin.5. IntervencionesLas intervenciones de cumplimiento "del estado de la tcnica" se dirigen a la paciente, el profesional y el sistema de salud. Varios programas han demostrado buenos resultados usando el enfoque de equipo multinivel (85-87). Existe evidencia suficiente para apoyar la utilidad de equipos innovadores, modificados del sistema de salud para abordar el problema (25,88).Sin embargo, la investigacin sobre las intervenciones para promover la adhesin se ha centrado principalmente en la modificacin de la conducta del paciente. Segn varias revisiones publicadas sobre la adherencia, ningn intervencin dirigida a la conducta del paciente es efectivo, y los mtodos ms prometedores para mejorar la conducta de adhesin utilizan una combinacin de las estrategias que figuran a continuacin (89-91):- La educacin del paciente (92);- habilidades conductuales (93,94);- auto-recompensas (95);- Apoyo social (96), y- Seguimiento telefnico (97).Varias combinaciones de estas tcnicas se han demostrado para aumentar la adherencia y mejorar los resultados del tratamiento. Sin embargo, incluso las intervenciones ms eficaces centradas en el paciente no tienen efectos sustanciales sobre los comportamientos de adhesin en el largo plazo (43) y pocos ensayos controlados aleatorios dirigidos comportamiento adherencia de los pacientes se han reportado (91).A. intervenciones PacienteLas intervenciones para mejorar la adherencia ms eficaces dirigidas a los pacientes tienen como objetivo mejorar la capacidad de autorregulacin o de autogestin. Los programas de autocuidado que se ofrecen a los pacientes con enfermedades crnicas pueden mejorar el estado de salud y reducir la utilizacin de servicios de salud y los costos. Algunos datos sugieren una relacin costo-ahorro de 1:10 (98) .Estos enfoques se basan en los principios bsicos del aprendizaje (99.100).Esto es fundamental en el manejo de los pacientes con enfermedades crnicas, como en los pacientes a largo plazo debe basarse en el esfuerzo sin ayuda y autorregulacin para mantener su comportamiento. Varias estrategias parecen ser eficaces, al menos en el corto plazo.- Contrato conductual;- Mejora de compromiso;- La creacin de apoyo social;- Refuerzo; y- La prevencin de recadas.Desde principios de la dcada de 1980 ha habido pruebas suficientes para apoyar el uso de estas estrategias. Estos son ms efectivos cuando se utilizan como componentes de los programas multimodales e implementado de manera individualizada a medida, incluyendo la creacin de apoyo social, la reorganizacin del entorno de prestacin de servicios, el aumento de la accesibilidad de los servicios, y una relacin de tratamiento colaborativo.Un meta-anlisis de 28 estudios revel que los componentes claves de la intervencin estaban proporcionando refuerzo para los pacientes esfuerzos para cambiar, que proporciona informacin sobre el progreso, la adaptacin de la educacin a la necesidades de los pacientes y las circunstancias, la enseanza de habilidades y facilitar el acceso a los recursos, y la continuidad de la atencin ( proactiva) (101). Una revisin anterior, Garrity y Garrity (102) identific cuatro temas de intervencin asociados con resultados exitosos: tema paciente activo (promover el autocuidado), tema de apoyo social (ayuda en el cumplimiento de las demandas relacionadas con la enfermedad), temen tema excitacin (aumentar la preocupacin por las consecuencias de la enfermedad), y el tema de instrucciones paciente. El auto-cuidado (contingencia elemento contratacin) y los temas de apoyo social se asociaron con los efectos ms fuertes en el resultado del tratamiento.Ha habido poca investigacin sobre los mtodos ms eficaces para mejorar la adherencia al tratamiento recomendado en nios. La educacin sola no promueve los resultados de los pacientes deseados y el formato del programa educativo, puede ser menos importante que la presentacin real y la comprensin de la informacin (103) .Sin embargo, cuando se aplican estrategias de conducta en relacin con la educacin del paciente, la adherencia al tratamiento recomendado mejorado en un promedio del 25% (104) .Multicomponent estrategias de comportamiento que se han encontrado para tener xito en la promocin de la adhesin incluyen actividades de autocontrol, la contratacin de contingencia, lo que refuerza, sastrera y pre-escucha. Adems, individual en lugar de las sesiones educativas de grupo pueden estar mejor adaptados a las necesidades especficas de un nio y su familia, y por lo tanto se prev que tenga un mayor impacto en los resultados (105) .No es una necesidad de la investigacin para identificar y probar las intervenciones apropiadas para el desarrollo de remediar el problema de la falta de adherencia peditrica y mejorar los resultados de salud para los nios.La necesidad de la investigacin para mejorar nuestra comprensin de las diferencias en los comportamientos de adhesin en diferentes etapas de desarrollo ha sido slo parcialmente cumplido. Si bien se han hecho algunos progresos en la comprensin y modificacin de la adherencia entre la poblacin peditrica no queda mucho que aprender. La investigacin hasta la fecha ha sufrido de una falta de rigor metodolgico y la atencin a las investigaciones theoreticallybased, en particular la utilizacin de la teora basado en el desarrollo para orientar las intervenciones de cumplimiento. Los nios no son adultos pequeos; nios y adolescentes tienen necesidades especficas que difieren de las de los adultos. Los avances en el rea de la adherencia dependen de:- Diseo y prueba de herramientas para medir objetivamente la adherencia que son no intrusiva (por ejemplo, la vigilancia electrnica), y que los nios y adolescentes estn dispuestos y son capaces de utilizar;- Abordar los factores psicosociales y familiares que modifican la adhesin en los nios y adolescentes;- Diseo y prueba de la edad y la calidad de vida escalas para nios y adolescentes especfica de la enfermedad; y- Diseo y prueba de estrategias educativas y de comportamiento apropiado para los nios y adolescentes.El resultado deseado es para los profesionales para adaptar las intervenciones de cumplimiento con base cientfica a la etapa de desarrollo del paciente. Como se trae experiencia interdisciplinaria para influir en el desarrollo de polticas con base cientfica para abordar los aspectos de desarrollo de la adherencia y la gestin de la atencin, las lagunas en la comprensin de la no adherencia deberan comenzar a cerrar.B. Las intervenciones dirigidas a los proveedoresDebido a que los proveedores tienen un papel tan importante en la adhesin, el diseo de intervenciones para influir en su comportamiento parece una estrategia razonable. Sin embargo, pocas investigaciones sobre este tema han sido reportados en la literatura. Los proveedores de capacitacin en mtodos de atencin centrada en el paciente pueden ser eficaces, pero los efectos ms fuertes de esta formacin parece ser en la satisfaccin del paciente con el tratamiento. Algunos estudios recientes sugieren que las intervenciones de cumplimiento basados en los principios de comportamiento se pueden implementar con xito por los trabajadores sociales y enfermeras (106.107) .Estudios de mdicos capacitados para utilizar la fijacin de objetivos, la retroalimentacin y la educacin en curso revelan mejores resultados en los pacientes, aunque estos estudios rara vez han medido la adhesin como un resultado.C. Sistema de SaludLas intervenciones en el sistema de salud son las intervenciones de orden superior que afectan a la poltica de salud; organizacin y financiacin de la atencin y la calidad de los programas de atencin. Un ejemplo es la creacin y adopcin de modelos de atencin crnica de la prestacin de servicios, lo que, al menos en los pacientes con diabetes y el asma, se ha demostrado que dar lugar a mejores resultados en los pacientes. Sin embargo, el grado en que estos modelos estn relacionadas con la adherencia no es todava clara.6. ConclusionesLa falta de adherencia al tratamiento es un problema de creciente preocupacin para todos los interesados en el sistema de salud. Desde principios de la dcada de 1970, el alcance y las consecuencias de la falta de adherencia han sido bien documentados en trminos de impacto en la salud de la poblacin y el gasto en salud. La mala adherencia limita el potencial de los tratamientos eficaces para mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes. Este es un problema particular en el contexto de las enfermedades crnicas que actualmente dominan la carga de la enfermedad en nuestra sociedad. A travs de disciplinas de la salud, los proveedores experimentan una considerable frustracin por la alta proporcin de sus pacientes que no siguen las recomendaciones de tratamiento.La adherencia es un problema de comportamiento observado en los pacientes, pero con causas ms all del paciente. Se produce en el contexto de las demandas relacionadas con el tratamiento que el paciente debe tratar de hacer frente. Estas demandas se caracterizan por la necesidad de aprender nuevos comportamientos, alterar las rutinas diarias, tolerar las molestias e inconvenientes, y persisten en hacerlo al tratar de actuar con eficacia en sus diversos roles de la vida (108-110) .Aunque no hay una frmula mgica conductual , hay pruebas sustanciales de la identificacin de estrategias eficaces para cambiar el comportamiento.Los profesionales (y otros facilitadores de salud) a menudo asumen que el paciente es, o debera ser, motivada por su enfermedad que seguir un protocolo de tratamiento. Sin embargo, recientes investigaciones en las ciencias de la conducta revela esta suposicin es errnea. De hecho, la poblacin de pacientes puede ser segmentado en funcin del nivel-de-disposicin a seguir recommendations.The salud la falta de concordancia entre la disposicin del paciente y el comportamiento profesional significa que los tratamientos se ofrecen con frecuencia a los pacientes que no estn dispuestos a seguirlos. Esto refleja un sesgo comprensible hacia el tratamiento del problema biomdico y una sub-nfasis en hacer frente a los requisitos de comportamiento del protocolo de tratamiento.Prochaska (71) sostuvo que la gente se mueve a travs de las etapas de la creciente disposicin a seguir las recomendaciones a medida que desarrollan la motivacin y las habilidades necesarias para cambiar su comportamiento. El modelo SOC proporciona un marco razonable y clara sobre la cual disear un tratamiento acorde a las necesidades de los pacientes, y la organizacin de la entrega de la serie de intervenciones cognitivas y conductuales que son compatibles con la base de pruebas. Miller y Rollnick (111) observaron que la motivacin para adherirse al tratamiento est influido por el valor que la de una persona de seguir el rgimen (relacin costo-beneficio) y su grado de confianza en ser capaz de seguirlo. Si bien el valor percibido de la adhesin, o la confianza, es baja la probabilidad de adhesin tambin ser baja.Intervenciones de primera lnea para optimizar la adherencia pueden ir ms all de la prestacin de asesoramiento. Sobre la base de la motivacin intrnseca de un paciente mediante el aumento de la importancia percibida de la adhesin, y el fortalecimiento de la confianza mediante la intervencin a nivel de habilidades de autocontrol son los objetivos de tratamiento de comportamiento que deben ser abordados simultneamente con los biomdicos si la eficacia general del tratamiento es mejorar. Este enfoque ofrece una manera de aumentar la sofisticacin de las intervenciones de adherencia ofrecidos a los pacientes. Los farmacuticos, administradores de casos, educadores de la salud y otras personas involucradas en el cuidado del paciente deben familiarizarse con estos conceptos bsicos. Proveedores no mdicos tienen un papel importante que desempear y una oportunidad para mejorar drsticamente la salud dirigidas especficamente a las cuestiones de la adherencia del paciente.En todas las situaciones en las que los pacientes estn obligados a administrar su propio tratamiento, la falta de adherencia es probable. En consecuencia, el riesgo de la falta de adherencia para todos los pacientes debe evaluarse como parte del proceso de tratamiento urbanstico y su adhesin debe ser monitoreado como parte del tratamiento de seguimiento. El enfoque tradicional ha sido que esperar para identificar a los pacientes que demuestran la falta de adherencia y luego tratar de "arreglar" el problema. El riesgo de no adherencia est siempre presente. Las intervenciones basadas en la falta de cumplimiento de estratificacin de riesgo se les debe ofrecer desde el principio, en lugar de utilizar un enfoque de atencin escalonada.La mala adherencia persiste en gran parte debido a que es un problema complejo y es resistente a los enfoques genricos para tratar con l. La adhesin de promocin de las intervenciones no se aplican sistemticamente en la prctica; practicantes reportan falta de tiempo, falta de conocimiento, falta de incentivos y la falta de informacin sobre el desempeo como barreras. Es evidente que la falta de adherencia no es simplemente un problema de "paciente". En los puntos de contacto inicial y de seguimiento, los proveedores pueden tener un impacto significativo en la evaluacin de riesgo y administracin de intervenciones para optimizar la adherencia. Para que esta forma de practicar una realidad, los profesionales deben tener acceso a una formacin especfica en gestin de la adhesin, y los sistemas en los que trabajan deben disear y apoyar los sistemas de suministro que respeten este objetivo. Los proveedores de salud pueden aprender a evaluar el potencial de la falta de adherencia, y de detectar en sus pacientes. A continuacin, puede utilizar esta informacin para poner en prctica las intervenciones breves para fomentar y apoyar el progreso hacia la adhesin.Las intervenciones dirigidas a enfermedades particulares deben dirigirse a los determinantes ms influyentes y fundamentales entre los diversos factores. Dados los recursos disponibles, estos objetivos sern siempre el paciente y el proveedor, por lo menos en lo inmediato. Protocolos especficas de enfermedad para los pacientes se pueden adaptar a sus necesidades. Protocolos practicante puede transmitir los requisitos clave para la creacin de relaciones de tratamiento ptimo y habilidades de evaluacin y manejo de la conducta. Ms all de esto, el sistema en el que los proveedores de trabajo debe ser organizado de tal manera que permita un enfoque coherente y sistemtica en la adherencia. Un aspecto importante para la investigacin futura debera ser la clarificacin del mejor modo o modos, de la entrega de las intervenciones de cumplimiento. Hay muchos puntos de contacto con los pacientes y los tiempos en los que se requieren este tipo de intervenciones, y la entrega de ellos fuera del sistema de salud tradicional puede aumentar la eficacia general.