12. Protocolo Síncope

7/25/2019 12. Protocolo Sncope

1/9

Servicio de Cardiologa

Protocolo Asistencial: Sncope

08/09/2007 Cdigo: PC Versin1

Pgina 1de 9

Fecha de presentacin: 08/09/2007

Aprobacin: Francisco Fernndez-Avils (jefe de Servicio)

Fecha de revisin: 4 aos (septiembre 2011)


Elaborado por:

Felipe Atienza Fernndez

Iago Sousa Casasnovas

Aprobado por:

Dr. Francisco Fernndez-Avils

Modificaciones


2/9




Pgina 2de 9

NDICE

1. DEFINICIN

2. CLASIFICACIN ETIOLGICA

3. EVALUACIN DIAGNSTICA

4. PAUTA DE ESTUDIO

4.1. Evaluacin diagnstica inicial4.2. Criterios diagnsticos

4.3. Criterios de ingreso

4.4. Exploraciones complementarias

5. TRATAMIENTO

5.1. Sncope vasovagal y sncope ortosttico

5.2. Sncope arrtmico

5.3. Indicaciones especficas de marcapasos y DAI

6. BIBLIOGRAFA


3/9




Pgina 3de 9

1. DEFINICIN DE SNCOPE

Es un sntoma, caracterizado por la prdida de conciencia transitoria y autolimitada,

precedido o no de prdromos, que habitualmente se acompaa de cada al suelo. Su inicio

suele ser brusco y la recuperacin es espontnea, completa y habitualmente rpida.

2. CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SNCOPE

SNCOPE NEUROMEDIADO

Vasovagal

Situacional: tusgeno, miccional, deglutorio.

Hipersensibilidad del seno carotdeo

Sncope por hipotensin ortsttica

SNCOPE ARRTMICO

Bradiarritmias

Disfuncin sinusal

Bloqueo A-V

Taquiarritmias

Supraventriculares

Ventriculares Canalopatas (Sind. QT largo, Brugada, etc).

Secundario a Cardiopata Estructural

Secundario a otras patologas cardiopulmonares agudas

Cerebro-vascular (Sndrome de robo de la subclavia)

3. EVALUACIN DIAGNSTICA

OBJETIVOS

Determinar el riesgo de muerte: descartar cardiopata estructural o sustrato arrtmico

primario (p.e. QT largo).

Identificar la causa del sncope: Instaurar tratamiento adecuado para mejorar la calidad

de vida y evitar el dao del paciente y/o de otras personas.


4/9




Pgina 4de 9

4. PAUTA DE ESTUDIO

4.1. Evaluacin diagnstica inicial

ANAMNESIS

Debe siempre considerar las caractersticas del sncope y sus desencadenantes, as

como la existencia de antecedentes familiares, tratamiento farmacolgico previo y cambios

recientes de medicacin.

Sncope neuromediado: Sncope desencadenado por una causa precipitante (dolor,

instrumentacin, comidas, miccin, giro de la cabeza, afeitado, etc) o que ocurre en

situaciones favorecedoras (aglomeraciones, calor ambiental, etc) en un paciente con

ECG normal y sin cardiopata de base, habitualmente precedido de prdromos. En

aquellos pacientes con cardiopata de base o alteraciones de conduccin en el ECG

basal, slo se establecer el diagnstico de sncope vasovagal cuando se hayan

excluido causas cardiognicas de sncope.

Sncope ortosttico: ocurre tras permanecer de pie, en lugares concurridos, en relacin

con cambios de medicacin y con neuropatas/Parkinson.

Sncope cardiognico: historia familiar de muerte sbita, antecedentes de cardiopata,

aparicin durante el esfuerzo o en decbito supino, precedido de palpitaciones.

Patologas agudas con afectacin del estado general.

Sncope cerebro-vascular: en relacin con movimientos de brazos.

EXPLORACIN FSICA

Debe siempre incluir TA supino/bipedestacin, auscultacin cardiaca y carotdea.

ANALTICA BSICA

Es til para descartar causas metablicas, anemia, y detectar marcadores de dao

miocrdico.

ELECTROCARDIOGRAMA

Es fundamental en la evaluacin del sncope. Debemos recordar que las alteraciones

que sugieren origen arrtmico del sncope y deben confirmarse mediante pruebas especficas

son:

Bloqueo bifascicular (Bloqueo completo de rama izquierda o bloqueo completo de rama

derecha que asocia hemibloqueo anterior o posterior de la rama izquierda.

Trastornos de la conduccin intraventricular (QRS > 0,12 segs).

Bloqueo AV de 2 grado Mobitz I.


5/9




Pgina 5de 9

Bradicardia sinusal (< 50 lpm) o pausas sinusales > 3 segs. en ausencia de frmacos.

Preexcitacin.

QT largo

Patrn de Brugada (bloqueo completo de rama derecha junto con ascenso del ST en

precordiales derechas).

Ondas T negativas y onda epsilon en precordiales derechas.

Datos de cardiopata isqumica aguda o crnica (ondas "q" de necrosis, alteraciones

de la repolarizacin).

Extrasistolia ventricular frecuente o taquicardia ventricular no sostenida (TVNS).

4.2. Criterios diagnsticos

SNCOPE VASOVAGAL: Sncope desencadenado por una causa precipitante clara (dolor,estrs, instrumentacin o bipedestacin prolongada) habitualmente precedido de prdromos

tpico con ECG normal.

SNCOPE ORTOSTTICO: Disminucin de TAs > 20 mmHg o por debajo de 90 mmHg con la

bipedestacin (tras 5 minutos en decbito supino).

SNCOPE CARDIO-PULMONAR: datos clnicos y ECG de isquemia aguda, derrame

pericrdico, embolismo pulmonar o diseccin artica.

SNCOPE ARRTMICO:

Bradicardia sinusal < 40 lpm o pausas sinusales > 3 segundos.

Bloqueo AV 2 grado tipo Mobitz II o Bloqueo AV completo.

Bloqueo de rama alternante

Taquicardia supraventricular o ventricular documentada.

Disfuncin de Marcapasos/DAI con pausas.

4.3. Criterios de ingreso

Se deben considerar candidatos a ingreso hospitalario para estudio y/o tratamiento:

Presencia o sospecha fundada de cardiopata estructural significativa.

Portadores de Marcapasos/DAI.

Alteraciones ECG sugerentes de causa arrtmica.

Se individualizar la indicacin de ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:

Palpitaciones en el contexto de sncope.

Sncope de esfuerzo.

Sncope en decbito supino.

Sncope con lesiones graves secundarias.

Historia familiar de muerte sbita.

Episodios muy frecuentes de sncope.


6/9


7/9




Pgina 7de 9

Sospecha sncope arrtmico con pruebas negativas.

II) Test mesa basculante

Valor nicamente confirmatorio en caso de sospecha de sncope neuromediado sin

cardiopata.

III) Masaje del seno carotdeo

Se considera indicado en los sncopes origen desconocido en pacientes con edad por

encima de los 40 aos. El resultad ser diagnstico de hipersensibilidad del seno carotdeo en

caso de reproducir el sncope junto con una pausa mayor de 3 segs o una disminucin de TAs

> 50 mmHg respecto a la basal.

IV) Estudio electrofisiolgico

No est recomendado de forma rutinaria en pacientes sin cardiopata estructural. Las

indicaciones en el paciente con sncope son:

Sospecha de sncope arrtmico.

Sncope maligno aun en ausencia de cardiopata.

Cardiopata isqumica, con independencia de la FEVI.

Miocardiopata dilatada con trastornos elecrocardiogrficos sin indicacin de DAI por

prevencin primaria.

Displasia arritmognica de ventrculo derecho si presenta extrasisolia ventricular

monomrfica frecuente o taquicardia ventricular documentada.

Sndrome de Brugada: no se considera indicada la realizacin de estudio

electrofisiolgico. En caso de sncope sin evidencia de una etiologa alternativa se

indica implante directo de DAI.

Una vez realizado el estudio electrofisiolgico, se considera que su resultado es

diagnstico si se documenta:

Bradicardia sinusal y Tiemp de recuperacin del nodo sinusal corregido (TRNSC) >525

ms.

Bloqueo bifascicular con intervalo HV 100ms.

Bloqueo infrahisiano con estimulacin auricular < 140 lpm.

Induccin de taquicardia venricular monomrfica sostenida.

Induccin de taquicardia supravenricular que reproduce los sntomas.


8/9




Pgina 8de 9

5. TRATAMIENTO

PATOLOGA CARDIO-PULMONAR:

En pacientes con patologa cardio-pulmonar de base el tratamiento del sncope

consistir en el tratamiento de la patologa de base responsable del mismo (estenosis artica,

mixoma auricular, etc).

SNCOPE NEUROMEDIADO (VASOVAGAL E HIPOTENSIVO):

a) Medidas Higinico-Dietticas

Evitar desencadenantes y circunstancias favorecedoras.

Ingesta rica en sal y lquidos (salvo en hiopertensos)

Evitar alcohol y comidas copiosas.

Entrenar en el reconocimiento de sntomas premonitorios.

Realizar ejercicio fsico regularmente.

Realizacin de ejercicios de contraccin isomtrica en pacientes con

prdromos/maniobras posicionales.

b) Tratamiento Farmacolgico

Corregir tratamientos farmacolgicos concomitantes relacionados.

Paroxetina: alternativa farmacolgica a considerar.

SNCOPE ARRTMICO:

Segn proceda se indicarn frmacos, ablacin o implante de dispositivo. Se enumeran

a continuacin las indicaciones especficas de implantacin de dispositivos en pacientes con

sncope agrupadas por patologas. Habr que descartar siempre causas reversibles (isquemia,

frmacos, alteraciones electrolticas, etc).

I) Implantacin de Marcapasos

Enfermedad del nodo sinusal espontnea y/o diagnsosticada mediante EEF:

marcapasos (MP) AAIR vs DDDR + MVP

Bloqueo AV 2 grado (tipo I diurno y tipo II) y 3er grado: MP DDDR vs VDD vs VVIR

Bloqueo bi o trifascicular, bloqueo de rama alternante, HV > 100 ms, bloqueo infra-His

durante estimulacin: MP DDDR vs VDD vs VVIR

Bloqueo de rama y EEF normal, HV >70 y


9/9




Pgina 9de 9

I) Implantacin de DAI

Se considera clara la indicacin de Desfibrilador automtico implantable (DAI) en los

siguientes casos:

Sncope con TVMS documentada (individualizar).

Sncope que no ha podido ser explicado por otra causa en presencia de:

Sndrome de Brugada

Miocardiopata dilatada

Sndrome de QT largo con sncope a pesar de tratamiento betabloqueante (LQT1).

Cardiopata Isqumica, sncope y TV inducible.

Miocardiopata Isqumica, sncope y FEVI

12. Protocolo Síncope

Documents

Transcript of 12. Protocolo Síncope