AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

Chachapoyas, 30 de enero del 2015SOLICITUD N 001-2015A:DR.YESPERSARAVIA DAZDIRECTOR DE DIRESA AMAZONASDE: FERNADO RUBN RIVERA CASTILOMDICO SERUMSASUNTO:DEVOLUCIN DE LA RETENCIN DEL IMPUESTO A LA QUINTA CATEGORIA.Es grato dirigirme a Ud. para saludarlo cordialmente y al mismo tiempo manifestarle que yo, Fernando Rubn Rivera Castillo identificado con D.N.I. N 45624061, C.M.P: 66981 mdico SERUMS que labora en el P.S. Salazar en el Centro Poblado Salazar distrito de Santa Catalina, provincia de Luya, departamento de Amazonas solicito la devolucin de la retencin del impuesto a la quinta categora. Le agradezco de antemano la atencin prestada a mi pedido, y a su vez aprovecho la oportunidad para manifestarle mi ms alta consideracin y estima personal. Para tal efecto, adjunto los siguientes: Declaracin jurada de no percepcin de ingresos afectos al impuesto a la renta de quinta categora ley n 27444 Copia de Boletas de pago desde mayo del 2014 a diciembre del 2014.

Atentamente,

_______________________________________FERNADO RUBN RIVERA CASTILOD.N.I. N 45624061AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

DECLARACION JURADA DE NO PERCEPCION DE INGRESOS AFECTOS AL IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA LEY N 27444Yo, Fernando Rubn Rivera Castillo, de Profesin: Medico Cirujano, Numero de Colegiatura: 66981, encontrndome habilitado para el ejercicio de mi profesin, con D.N.I. N 45624061, con Domicilio Legal y Real en C.P Salazar. DECLARO BAJO JURAMENTO, que del periodo del mes de Mayo a Diciembre del 2014 el suscrito NO REALIZ LABORES REMUNERATIVAS AFECTAS AL IMPUESTO A LA RENTA QUINTA CATEGORIA, motivo por el cual solicito la DEVOLUCIN DE LA RETENCION en forma directa a mi cuenta de Ahorros N 04-238-451138 del Banco de la Nacin.El periodo de SERUMS lo vengo realizando a partir de Mayo del 2014 hasta diciembre del 2014, en el Puesto de Salud Salazar, de la DIRESA Amazonas, con Presupuesto regional.El suscrito asume toda la responsabilidad en caso la SUNAT detecte que mi informacin es falsa, asumiendo la multa y mora que ello ocasione.

Chachapoyas, 30 de enero del 2015.

___________________________________________FERNADO RUBN RIVERA CASTILOD.N.I. N 45624061