11- Manejo de La Neumonia Adquirida en La Comunidad En

GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS

MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

PACIENTES INMUNOCOMPETENTES

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HOSPITALIZACIÓN (UF)Versión: 2

Elaborado

En Colombia la Neumonía es la cuarta causa de egreso hospitalario en personas mayores de

60 años y es responsable por más de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares,

diabetes, etc.) el consumo de alcohol y la edad mayor de 65 años son factores reconocidos

de alto riesgo para el desarrollo de esta entidad. La mortalidad puede variar entre el 4% y

más del 70%, dependiendo de los factores de riesgo, la edad, la extensión inicial de la enfermedad, el compromiso sistémico y otros factores, entre los cuales no necesariamente

tiene que contar el germen causal de la infección. Estudios prospectivos orientados a

establecer con certeza la etiología de la enfermedad han demostrado que el germen causal

se identifica solamente en 40 a 60% de los casos; el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente identificado en 10 a 15% de los casos.

Estas recomendaciones se aplican a adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en

la comunidad, y se basan principalmente en las guías de la Sociedad Americana del Tórax,

de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Británica de Tórax.

OBJETIVOS

• Disminuir la morbimortalidad.

• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo.

• Racionalizar costos.

• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los

recursos y brindar una buena calidad en el servicio.

DEFINICIÓN

Infección aguda del parénquima pulmonar que tiene manifestaciones sistémicas y que se

acompaña de infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax o de hallazgos

auscultatorios compatibles con lesión pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados), en pacientes ambulatorios que no se encuentran hospitalizados ni residen en

ancianatos o unidades de cuidado intermedio.

En los pacientes con historia de síntomas respiratorios agudos y signos clínicos sospechosos

se debe confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax, o una tomografía si se

considera necesario, que demuestre infiltrados pulmonares. No es necesario identificar un germen patógeno para confirmar el diagnóstico.

La evaluación de un paciente con sospecha de neumonía incluye:

1. Confirmar el diagnóstico de neumonía.

2. Diagnóstico etiológico.

3. Evaluar la severidad de la enfermedad y las comorbilidades.

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Elaboró: PATRICIA VARGASRevisó: Aprobó: Imprimió: Lourdes M. Avendaño de Parrado - 10/26/2015 4:25:06 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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4. Clasificar la enfermedad y definir el lugar de tratamiento.

5. Tratamiento antibiótico.

DIAGNÓSTICO:

CLÍNICO

La presentación clínica es variada. Generalmente, el paciente consulta por síntomas de

enfermedad respiratoria aguda de pocos días de evolución, como tos, expectoración, disnea, acompañados de fiebre, escalofríos o sudoración; en ocasiones el motivo de consulta es

dolor torácico y disnea, o fiebre y escalofrío sin causa clara. Encontrar en el examen físico

estertores o los signos clásicos de consolidación (matidez, soplo tubárico, aumento del

frémito táctil) hacen el diagnóstico clínico de neumonía, pero su ausencia no la excluye.

Los pacientes ancianos generalmente tienen menos síntomas, o estos son aparentemente

menos severos que en los pacientes jóvenes. Se presenta fiebre en aproximadamente el

80% de los pacientes; el aumento de la frecuencia respiratoria es muy frecuente

(taquipnea, FR >20/minuto); signos de consolidación o estertores alveolares aparecen en 30 a 80% de los casos.

En los pacientes con historia de síntomas respiratorios agudos y signos clínicos sospechosos

se debe confirmar el diagnóstico con radiografía de tórax, o tomografía si fuera necesario,

que demuestre infiltrados pulmonares.

La Radiografía del tórax debe tomarse siempre que se evalúe un paciente con sospecha de La prevalencia de neumonía en radiografías de adultos con síntomas respiratorios agudos

varía entre 3% en la consulta externa y 28% en el servicio de urgencias. Es necesario que

la radiografía del tórax demuestre infiltrados pulmonares para confirmar el diagnóstico

clínico de neumonía. Se pueden encontrar falsos negativos en la radiografía del tórax en estados de deshidratación, etapas muy tempranas de la enfermedad, neumonías por

Pneumocystis jiroveci y estados de neutropenia profunda. Los cambios radiográficos

generalmente no permiten diferenciar entre neumonías bacterianas, virales o atípicas, pero

son de gran utilidad para definir la extensión de la enfermedad (lobar versus multilobar) y a menudo identifican algunas complicaciones, como el derrame pleural paraneumónico, el

empiema o el absceso pulmonar; complicaciones que requieren manejo específico. La to-

mografía axial computadorizada (TAC) es más sensible para definir muchas de las

características de la enfermedad, pero su mayor utilidad está en excluir algunos

diagnósticos diferenciales (cáncer, masas, etc.) o para definir más exactamente las complicaciones; sin embargo, no se recomienda como parte del estudio rutinario de los

pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Si bien el diagnóstico etiológico de la neumonía se logra establecer en menos de la mitad de los casos y los resultados se obtienen después de varios días de terapia, se recomienda

hacer los exámenes indicados con el objeto de establecer el microorganismo causante de la

infección.

Cuando se decide que un paciente con neumonía recibirá tratamiento ambulatorio, los

exámenes paraclínicos dirigidos a identificar el germen causal de la neumonía adquirida en

comunidad son opcionales

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INDICACION Hemocultivo Cultivo

de

Esputo

Legionella

(Antígeno

urinario)

Pneumococcus

(antígeno

urinario)

otros

Hospitalización en

UCI

X X X X X4

Falla de manejo

antobiótico

ambulatorio

x x X

Lesiones cavitarias x x X2

Leucopenia x x

Alcoholismo x x x x

Enfermedad Hepática

x X

EPOC severo o enfermedad

estructural pulmonar

x

Esplenectomía anatómica o

funcional

x x

Viajes recientes (2

semanas)

x X3

Derrame pleural x x x x X4

Legionella X

pneumoccus x x

X1 = Aspirado traqueal, broncoscopia

X2 = Cultivos tuberculosis y hongos

X3 = Influenza, coccidioides, hantavirus, etc.

X4 = Toracentesis y cultivo de líquido pleural

Esputo:

el valor real del análisis rutinario de la coloración de Gram y el cultivo de esputo ha sido debatido ampliamente, y su verdadera utilidad es dudosa, pero es un procedimiento simple

y de poco costo. Si el paciente tiene más de un mes de tos o hay sospecha radiológica de

tuberculosis, se debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.

Una muestra de esputo para coloración de Gram y cultivo obtenida previo al inicio de tratamiento debe procesarse siempre y cuando sea de buena calidad y se garanticen los

estándares de transporte y procesamiento de la muestra.

Consideraciones sobre el estudio del esputo:

• La muestra debe ser obtenida por medio de una tos profunda, tener apariencia

purulenta, idealmente antes del tratamiento antibiótico, pero nunca se debe posponer el inicio de este para tomar cultivos o muestras de esputo.

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• Debe ser transportada rápidamente al laboratorio clínico y ser procesada 1 a 2 horas

después de recolectada.

• La porción purulenta del esputo debe ser la escogida para practicar la coloración.

Se debe revisar la calidad de la muestra y definir si se trata de un espécimen adecuado

antes de realizar el cultivo.

Para esto debe llenar los siguientes criterios: menos de 10 células epiteliales escamosas por campo y más de 25 neutrófilos polimorfonucleares por campo (X100).

La utilidad y validez de la coloración de Gram están directamente relacionadas con la

experiencia del observador. La inducción de la producción de esputo es un método útil para

los estudios de BK y de Pneumocystis jiroveci pero no ha probado ser útil para el estudio de

gérmenes comunes.

El esputo permite establecer el agente etiológico de la neumonía en 30 a 40% de los casos;

una coloración negativa para gérmenes puede sugerir la presencia de gérmenes atípicos, al

igual que la no identificación de cocos Gram positivos en racimo o de bacilos Gram

negativos es muy sugestiva de su ausencia, siendo estas dos observaciones muy útiles en el momento de definir la terapia inicial de la neumonía adquirida en la comunidad.

Exámenes generales:

en todo paciente se debe practicar un cuadro hemático; si hay factores de riesgo o signos

de severidad que indiquen la hospitalización, debe ordenarse adicionalmente glicemia, creatinina, BUN, sodio y potasio sérico; gases arteriales. Las pruebas de función hepática

pueden ser opcionales.

Líquidos corporales:

al menos tres hemocultivos de dos diferentes sitios de punción deben obtenerse en todo paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad. Estudios previos han

demostrado que aproximadamente el 11% de estos pacientes tienen hemocultivos

positivos. En caso de sospecha clínica de infección en líquido cefalorraquídeo, líquido pleural

o líquido articular, se debe tomar muestra para coloración de Gram y cultivo.

Estudios serológicos:

Para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila no se

recomiendan en la rutina inicial, pero pueden ser importantes para la vigilancia

epidemiológica en caso de epidemias o cuando el paciente no responde al tratamiento con ß-lactámicos.

La presencia de aglutininas frías en un título mayor de 1:64 sugiere el diagnóstico de

infección por Mycoplasma pneumoniae con una sensibilidad del 30 al 60%. Los anticuerpos

IgM contra Mycoplasma pneumoniae se demoran al menos una semana en aparecer positivos, y persisten elevados por 2 a 12 meses. La respuesta serológica para Chlamydia y

Legionella puede tomar aún más tiempo; por lo tanto, estos exámenes no son útiles a la

hora de tomar decisiones terapéuticas.

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Determinación de antígenos:

Los antígenos urinarios para neumococo y legionella están aprobados como método diagnóstico, pero están limitados por el costo y porque no se sabe si cuando son positivos

se debe suspender el tratamiento empírico y dejar sólo un antibiótico específico.

El antígeno urinario para neumococo, aun después de iniciado tratamiento, tiene una

sensibilidad que va del 50 al 80% con especificidad de >90%.

El 80 a 90% de las neumonías por legionella son causadas por el serogrupo 1; el antígeno

urinario tiene una sensibilidad que oscila entre 70 y 90%, con especificidad de >99%.

El antígeno para el virus influenza tiene una sensibilidad de 50-70% y especificidad de

100%.

En caso de neumonía grave, se recomienda tomar antígenos urinarios para Pneumococcus y

Legionella.

Estudios invasivos (broncoscopia, lavado broncoalveolar, cepillados):

La broncoscopia es un método invasivo y costoso que es practicada por especialistas, por lo

cual no puede recomendarse en forma rutinaria. Expertos recomiendan que sea utilizada

solamente en pacientes que han sido admitidos en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), en

neumonías severas, en pacientes que no están respondiendo a la terapia antibiótica

establecida, o cuando se sospecha tuberculosis o Pneumocistis jiroveci y no se pueden obtener muestras adecuadas de esputo o continúa la sospecha a pesar de ser negativas.

La utilidad de la broncoscopia es variable dependiendo de la técnica y del germen

responsable de la infección. Los aspirados bronquiales obtenidos por el canal del

broncoscopio están contaminados por la flora de la cavidad oral; por lo tanto, no deben ser cultivados para búsqueda de anaerobios, y los resultados tienen las mismas limitaciones del

esputo. Para el estudio de bacterias comunes se recomienda el uso del lavado

broncoalveolar con cultivo cuantitativo o cepillados con catéter protegido siguiendo

protocolos ya establecidos.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD Y DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

La más importante definición una vez hecho el diagnóstico de neumonía adquirida en la

comunidad es establecer la severidad de la enfermedad y dónde se va a realizar el manejo:

ambulatorio, intrahospitalario o en UCI. Se han desarrollado y validado algunos índices

(Curb. 65, índice de severidad de la neumonía-Fine) que permiten tomar una adecuada decisión y evitar hospitalizaciones o manejos ambulatorios inadecuados.

No hay un punto de corte que defina con certeza quién se debe hospitalizar y quién no;

para esto se debe tener en cuenta el índice de CURB-65 y los factores adicionales que se

han relacionado con evolución complicada y mortalidad (ver tablas). Sin embargo, estos criterios se deben complementar con el criterio clínico del médico responsable y otros

factores psicosociales como la posibilidad de cuidado y seguimiento adecuado en casa.

Estudios recientes muestran que en general el diagnóstico clínico es superior a la aplicación

de los índices de severidad (Seymann et al., 2008).

Cuando el médico tiene dudas sobre la hospitalización a pesar de no llenar los criterios

mencionados, se debe dejar en observación 24 a 48 horas.

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CURB-65

INDICE DE SEVERIDAD

British ThoracicSociety

CRITERIOS PUNTOS USO CLINICO

Confusión mental

Urea ( >30 mmol/l, 28 mg/dl)

Frecuencia respiratoria

(>30 /min)

HTA PAS 90 mm Hg

Edad > 65 años

1

1

1

1

1

CURB 0-1 = Considerar

manejo ambulatorio

mortalidad 1,5%

CURB 2 = Tratamiento hospitalario o supervisado

en casa

Mortalidad 9,2%

CURB ≥ 3 = Hospitalilzación. Mortalidad

22%

CURB ≥ 4 = considerar

manejo en UCI

FACTORES ADICIONALES AL CURB-65 QUE SE HAN RELACIONADO CON

EVOLUCIÓN COMPLICADA Y MORTALIDAD

Condiciones coexistentes

*EPOC. Bronquiectasias. Fibrosis quística

*Diabetes mellitus

*Falla renal crónica

*Falla cardíaca congestiva

*Enfermedad hepática crónica

*Alcoholismo y desnutrición

*Esplenectomía

*Uso inmunosupresores, esteroides

Signos y síntomas

*Temperatura > 38,3 oC

*Infección extrapulmonar (meningitis,

artritis)

Exámenes paraclínicos

*Leucocitos >30 x 109/L o <4 x 109/L

*Neutropenia (total neutrófilos <1 x 109)

*PaO2 < 50 mm Hg o PaCO2 >40 mm

Hg FIO2 21%

*Radiología: múltilobar, cavitación, derrame pleural

*Anemia (Hematocrito < 30%.

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Hemoglobina <9 g/dL)

*Sepsis o falla orgánica (acidosis

metabólica, PT o PTT prolongado,

trombocitopenia

Se deben hospitalizar los pacientes con CURB-65 de dos o más. Además, se debe

considerar la hospitalización en pacientes de bajo riesgo (CURB-65 1 ó 0) si tienen:

1. Complicaciones de la neumonía (por ejemplo: derrame pleural).

2. Descompensación de enfermedades de base (falla cardiaca, EPOC, diabetes mellitus).

3. Comorbilidades múltiples.

4. Limitaciones para el cuidado en casa.

Se deben hospitalizar en UCI los pacientes con shock séptico que requieren vasopresores, los pacientes en falla respiratoria y ventilación mecánica, y los que

tienen 3 ó más criterios menores para neumonía severa. Igualmente, se debe

considerar la admisión a UCI de los pacientes con CURB-65 mayor de 3.

Neumonía severa, definición ATS

Pacientes con TRES criterios menores o uno mayor:

Criterios menores Criterios mayores:

Presión arterial sistólica < /90 mm Hg que requiere

líquidos IV

Necesidad de

ventilación mecánica

Falla respiratoria aguda (PaO2/FiO2 <250)

Compromiso multilobar

Confusión mental/desorientación

Uremia (BUN >20mg/dl)

Leucopenia (<4.000 cel/mm3)

Trombocitopenia (Plaquetas <100.000 mm3) Hipotermia (Temperatura <36 °C )

Shock séptico (presión

arterial sistólica <90 mm Hg y diastólica

<60 mm Hg)

TRATAMIENTO

I. Consideraciones generales

1. No hay una guía que permita definir con certeza absoluta si el paciente se debe hospita-

lizar. La decisión se debe tomar de acuerdo con los criterios mencionados y el criterio

médico. Cuando el médico considera que el paciente se debe hospitalizar a pesar de no llenar los criterios mencionados, se debe dejar en observación al menos por 24 a 48

horas.

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2. La selección del antibiótico generalmente tiene que ser empírica, pues no se tienen

resultados de cultivos y con frecuencia el Gram de esputo no está disponible o no es diagnóstico.

3. La demora en el inicio del antibiótico por más de 4 a 8 horas se ha asociado con mayor

mortalidad. No se debe retardar por esperar resultados de laboratorio o toma de

cultivos.

4. Los pacientes que no requieren hospitalización deben recibir la primera dosis del anti-

biótico antes de salir de urgencias.

5. En el momento de dar la salida:

• Confirme que el diagnóstico en la historia es neumonía.

• Imprima o escriba y entregue las recomendaciones de cuidados en casa, explique

claramente al paciente la importancia del tratamiento antibiótico, las señales de

alarma y la necesidad de control médico y radiológico.

II. Selección del antibiótico inicial, empírico:

en la práctica clínica la mayoría de los casos requiere un tratamiento inicial escogido en

forma empírica. Las recomendaciones se basan en estudios que muestran que los gérmenes causantes de la neumonía se relacionan con las características del paciente (factores de

riesgo), con la severidad de la enfermedad, con la presencia de situaciones especiales.

Para definir el tratamiento antibiótico se clasifican los pacientes de acuerdo con la severidad

de la enfermedad, la presencia o ausencia de comorbilidades y de factores que aumenten el

riesgo de gérmenes no usuales, en cuyo caso se deben cubrir los gérmenes esperados.

1. Pacientes para tratamiento ambulatorio.

2. Pacientes para tratamiento intrahospitalario en salas.

3. Pacientes que se deben hospitalizar en UCI.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE TENER GÉRMENES NO USUALES

Bacilos Gram Negativos Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o

hepática crónica, diabetes, alcoholismo,

malignidad, esplenectomía, o uso de

inmunosupresores o antibióticos en los tres

meses anteriores

Pseudomona Aeruginosa Daño estructural del pulmón (bronquiectasias, atelectasias)

Corticoides (prednisolona >10 mg/día)

Antibióticos amplio espectro >7 días en el

último mes

Desnutrición

Neumococo resistente Edad >65 años

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ß-lactámicos en el último mes

Alcoholismo

Inmunosupresión (incluso esteroides)

Múltiples comorbilidades

Pacientes de bajo riesgo, neumonía no severa, para manejo ambulatorio:

I. Neumonía no severa, sanos, no han tomado antibióticos en los tres meses previos.

• Preferencia: macrólido (claritromicina), o amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, o

eritromicina 500 mg cada 6 horas (BTS).

• Alternativa: doxiciclina.

II. Neumonía no severa con historia de enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hepática crónica; diabetes; alcoholismo; malignidad; esplenectomía; o uso de inmunosupresores

o antibióticos en los tres meses anteriores:

• Quinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino, o

• ß-lactámico (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, cefuroxima) más macrólido

(claritromicina, eritromicina).

Pacientes hospitalizados que no requieren UCI:

I. Pacientes para manejo hospitalizados en salas, no UCI:

• Quinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino, o ß-lactámico (cefuroxima,

ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) más macrólido (claritromicina, eritromicina).

Pacientes con neumonía severa, requieren admisión en UCI

I. Sin riesgo para pseudomona:

• ß-lactámico (cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) más quinolona

respiratoria o más macrólido (azitromicina, claritromicina).

II. Con riesgo para pseudomona:

• ß-lactámico antipseudomona (piperazilina/tazobactan, cefepime, meropenem,

imipenem) más ciprofloxacina o levofloxacina, o:

a. más aminoglucósido + azitromicina, o

b. más aminoglucósido + fluoroquinolona antineumococo

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Dosis usual en adultos, con función renal normal

ß-lactámicos: cefuroxima oral 500 mg cada 12 horas; si es necesario, 1,5 gramos cada 8

horas IV

Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas IV

Ampicilina/sulbactam oral 375 mg cada 8 horas; si es necesario, 1,5 a 3 gramos cada 6

horas IV

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Antipseudomona: piperazilina/tazobactam 4,5 gramos cada 6 horas IV

Cefepime 1 a 2 gr cada 12 horas IV

Macrólido: claritromicina 500 mg cada 12 horas IV; azitromicina 500 mg/día VO

Qunolonas: ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO; si es necesario 400 mg cada 12

horas IV

Quinolona anti neumococo: moxifloxacina 400 mg/día VO o si es necesario; IV;

levofloxacina 500 mg/día VO, para uso en UCI 750 mg IV día.

III. Tratamiento etiológico:

La selección del antibiótico cuando el agente causal es conocido estará de

acuerdo con las sensibilidades establecidas previamente en el centro médico u hospital; de no tener estos estudios, existen guías de manejo antibiótico basadas

en investigaciones internacionales que establecen los medicamentos de primera

y segunda elección en cada germen determinado.

COMPLICACIONES

• Choque séptico 24%

• Arritmias 22%

• Ventilación mecánica 18%

• ICC 11,3% • CID 9%

• Insuficiencia renal 2,7%

• SDRA 2,5%

• IAM • Derrame paraneumónico, empiema y absceso 8%

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BIBLIOGRAFIA

• Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, et al. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic

Society Diagnostic criteria. Am J RespirCritCareMed 2002; 166:717-23.

• Aspa J, Rajas O, de Castro FR. Pneumococcal antimicrobial resistance:

therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2008; 9:229-41.

• Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Community-acquired pneumonia in

adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America.

ClinInfectDis 1998; 26:811-38.

• Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management

of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of

America. ClinInfectDis 2000; 31:347-82.

• Carratalà J, García-Vidal C. What is healthcare-associated pneumonia and how is it managed? Curr Opin InfectDis 2008; 21:168-173.

• Escobar GJ, Fireman BH, Palen TE, et al. Risk adjusting community-acquired

pneumonia hospital outcomes using automated databases. Am J ManagCare

2008; 14:158-66.

• Kilbane BJ, Reynolds SL. Emergency department management of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. PediatrEmerg Care 2008

;24:109-14.

• Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired

pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377-82.

• Macfarlane JT, Boswell T, Douglas G, et al. British Thoracic Society Standards of

Care Committee. British Thoracic Society Guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56:1-64.

• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of

America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of

community-acquired pneumonia in adults. ClinInfectDis 2007; 44:27-72.

• Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. American Thoracic Society:

guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention Am J

RespirCrit Care Med 2001; 163:1730- 54.

• Nguyen ET, Kanne JP, Hoang LM, et al. Community-acquired methicillin-resistant

Staphylococcus aureus pneumonia: radiographic and computed tomography findings. J ThoracImaging 2008; 23:13-9.

• Póvoa P. Serum markers in community-acquired pneumonia and ventilator-

associated pneumonia. Curr Opin InfectDis 2008; 21:157- 62.

• Riley PD, Aronsky D, Dean NC. Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia. CritCareMed 2004; 32:2398-

402.

P. 11 de 12





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Elaborado

• Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, et al. Empiric antibiotic coverage of

atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane DatabaseSystRev 2008 Jan 23;(1):CD004418.

• Seymann G, Barger K, Choo S, et al. Clinical judgment versus the Pneumonia

Severity Index in making the admission decision. J EmergMed 2008; 34:261-8.

• Welker JA, Huston M, McCue JD. Antibiotic timing and errors in diagnosing pneumonia. ArchInternMed 2008; 168:351-6.

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