Av. Francisco Márquez No. 5, Col. Tequesquinahuac, Tlalnepantla, Edo. de México

C.P. 54020 Tel. 5310-1060 Correo Electrónico:

director.cbtis50@resems-edomex.gob.mx, serviciosocial_titulacion@cbtis50.edu.mx

 

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1.- Datos personales:

Nombre del prestador _____________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio particular _______________________________________________________________________

Calle Núm.

Colonia __________________________________ Teléfono ____________________________________

Edad ________________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

2.- Escolaridad:

Especialidad o Carrera___________________________________ Semestre __________ Grupo___________

Núm. de control ________________________ Turno_____________ Créditos Aprobados_____________

Generación ____________________________

3.- Datos para la prestación del servicio social:

Fecha de inicio ________________________________ Fecha de término ____________________________

Deseo prestar mi servicio social en ____________________________________________________________

Dependencia Oficial u Organismo

Dirección Calle____________________________________________Núm._______________________________

Colonia ________________________Municipio____________________Teléfono________________________

Nombre del programa AISP Subprograma administrativo

Actividad básica administrativa

Firma del alumno Jefe de la Oficina de Servicio Social y Titulación

Ing. José Juan Gutiérrez González

Director

Nombre, Cargo y Profesión del Director

donde presentará su Servicio Social

(Sin sello, Sin Firma)