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MEDICINA BASADA

EN LA EVIDENCIADR Oscar A. Salva (h)

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La Medicina Basada en la Evidencia (EBM)

(Basada en Datos)

“El uso consciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes".Sackett- 1996 -

La Medicina Basada en la EvidenciaLa Medicina Basada en la Evidencia

Nuevo paradigma del ejercicio de la MedicinaNuevo paradigma del ejercicio de la Medicina Recomienda el uso consciente, explícito y Recomienda el uso consciente, explícito y

juicioso de la mejor evidencia posible para juicioso de la mejor evidencia posible para tomar decisiones clínicastomar decisiones clínicas

Se entiende como el valor probatorio que se Se entiende como el valor probatorio que se le puede conceder a la información le puede conceder a la información conseguida, para avalar la fuerza de futuras conseguida, para avalar la fuerza de futuras recomendacionesrecomendaciones

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Pero entonces …Pero entonces …

Que hacían los buenos doctores Que hacían los buenos doctores con sus pacientes antes de la con sus pacientes antes de la

aparición de la MBE?aparición de la MBE?

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La practica medica actual La practica medica actual ha sufrido cambios.ha sufrido cambios.

El análisis de datos proveniente de El análisis de datos proveniente de ensayos clínicos se ha profesionalizado y ensayos clínicos se ha profesionalizado y los análisis estadísticos han permitido los análisis estadísticos han permitido una mejor calidad de información.una mejor calidad de información.

La mayor accesibilidad a la información La mayor accesibilidad a la información obliga a utilizar un método para obliga a utilizar un método para jerarquizar la misma.jerarquizar la misma.

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Acceso a la información

Hasta hace poco tiempo, los médicos necesitaban libros de texto, imprimir artículos de revistas o consultar otros colegas para mantenerse actualizados.

En los tiempos actuales, los libros pueden encontrarse desactualizados al momentos de ser necesitados, los colegas pueden no estar disponibles o tener sesgos .

El numero de revistas que requieren ser leídas para mantenerse al tanto del 100% de los avances se estima en 35 para un medico clínico.

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Fuentes de Información

o Up To Date: un comité de expertos revisa y modifica periódicamente la la información generada desde la gran mayoría de artículos publicados en ingles.

o ACP Journal Club: Publicación mensual desde Annals of Internal Medicine. Se resumen y publican los articulos relevantes para la practica clinica, según criterios predeterminados de calidad.

o The Medical Letter: una revista quincenal sobre efectividad, mecanismo de accion y efectos adversos de drogas.

o Evidence Based Medicine. Similar al ACP Journal, que depende del BMJ y se orienta mas hacia atencion primaria.

o Cochrane Database . Una revisión sistemática de efectividad de intervenciones clínicas.

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Como se juzga la credibilidad de los resultados de investigación ?

• Validez interna: depende de dos procesos

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La información obtenida del estudio realizado es generalizable?

Los pacientes analizados en ensayos clínicos

• Reúnen criterios estrictos de la enfermedad en cuestión

• Son derivados de centros académicos• Están motivados para cooperar • No tienen otras enfermedades

Son muy distintos a los pacientes que nos encontramos día a día.

Matriz PICOMatriz PICO

Paciente (se refiere a la población a Paciente (se refiere a la población a la que pertenece el paciente)la que pertenece el paciente)

Intervención (que tratamiento se Intervención (que tratamiento se esta considerando)esta considerando)

Comparación (contra que alternativa Comparación (contra que alternativa se compara la intervención)se compara la intervención)

Outcome (resultado) que objetivo se Outcome (resultado) que objetivo se busca.busca.

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Ejemplo de MBEEjemplo de MBE

Usted tiene un paciente varón de 85 años, Usted tiene un paciente varón de 85 años, diabético e hipertenso que por un episodio de diabético e hipertenso que por un episodio de dolor torácico se realizo angiografía coronaria que dolor torácico se realizo angiografía coronaria que informa lesión de tres vasos.informa lesión de tres vasos.

Le comenta que el cirujano le ha propuesto Le comenta que el cirujano le ha propuesto realizarse un triple by pass, pero el paciente tiene realizarse un triple by pass, pero el paciente tiene miedo de este procedimiento y le pregunta por miedo de este procedimiento y le pregunta por que no pueden colocarle stents coronarios.que no pueden colocarle stents coronarios.

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Confeccione una matriz PICOConfeccione una matriz PICO

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TIComparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel TIComparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators.disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators.

AUAU SON Engl J Med. 1996;335(4):217.SON Engl J Med. 1996;335(4):217. BACKGROUND: Coronary-artery bypass grafting (CABG) and percutaneous transluminal BACKGROUND: Coronary-artery bypass grafting (CABG) and percutaneous transluminal

coronary angioplasty (PTCA) are alternative methods of revascularization in patients with coronary angioplasty (PTCA) are alternative methods of revascularization in patients with coronary artery disease. We tested the hypothesis that in selected patients with coronary artery disease. We tested the hypothesis that in selected patients with multivessel disease suitable for treatment with either procedure, an initial strategy of multivessel disease suitable for treatment with either procedure, an initial strategy of PTCA does not result in a poorer five-year clinical outcome than CABG.PTCA does not result in a poorer five-year clinical outcome than CABG.

METHODS: Patients with multivessel disease were randomly assigned to an initial METHODS: Patients with multivessel disease were randomly assigned to an initial treatment strategy of CABG (n = 914) or PTCA (n = 915) and were followed for an treatment strategy of CABG (n = 914) or PTCA (n = 915) and were followed for an average of 5.4 years. Analysis of outcome events was performed according to the average of 5.4 years. Analysis of outcome events was performed according to the intention to treat.intention to treat.

RESULTS: The respective in-hospital event rates for CABG and PTCA were 1.3 percent RESULTS: The respective in-hospital event rates for CABG and PTCA were 1.3 percent and 1.1 percent for mortality, 4.6 percent and 2.1 percent for Q-wave myocardial and 1.1 percent for mortality, 4.6 percent and 2.1 percent for Q-wave myocardial infarction (P<0.01), and 0.8 percent and 0.2 percent for stroke. The five-year survival infarction (P<0.01), and 0.8 percent and 0.2 percent for stroke. The five-year survival rate was 89.3 percent for those assigned to CABG and 86.3 percent for those assigned to rate was 89.3 percent for those assigned to CABG and 86.3 percent for those assigned to PTCA (P = 0.19; 95 percent confidence interval of the difference in survival, -0.2 percent PTCA (P = 0.19; 95 percent confidence interval of the difference in survival, -0.2 percent to 6.0 percent). The respective five-year survival rates free from Q-wave myocardial to 6.0 percent). The respective five-year survival rates free from Q-wave myocardial infarction were 80.4 percent and 78.7 percent. By five years after study entry, 8 percent infarction were 80.4 percent and 78.7 percent. By five years after study entry, 8 percent of the patients assigned to CABG had undergone additional revascularization procedures, of the patients assigned to CABG had undergone additional revascularization procedures, as compared with 54 percent of those assigned to PTCA; 69 percent of those assigned to as compared with 54 percent of those assigned to PTCA; 69 percent of those assigned to PTCA did not subsequently undergo CABG. Among diabetic patients who were being PTCA did not subsequently undergo CABG. Among diabetic patients who were being treated with insulin or oral hypoglycemic agents at base line, a subgroup not specified treated with insulin or oral hypoglycemic agents at base line, a subgroup not specified by the protocol, five-year survival was 80.6 percent for the CABG group as compared by the protocol, five-year survival was 80.6 percent for the CABG group as compared with 65.5 percent for the PTCA group (P = 0.003).with 65.5 percent for the PTCA group (P = 0.003).

CONCLUSIONS: As compared with CABG, an initial strategy of PTCA did not significantly CONCLUSIONS: As compared with CABG, an initial strategy of PTCA did not significantly compromise five-year survival in patients with multivessel disease, although subsequent compromise five-year survival in patients with multivessel disease, although subsequent revascularization was required more often with this strategy. For treated diabetics, five-revascularization was required more often with this strategy. For treated diabetics, five-year survival was significantly better after CABG than after PTCA.year survival was significantly better after CABG than after PTCA.

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•Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza?Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 •Sesgo: ¿qué es el error sistemático?Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.•Variables de confusión:Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

EVALUAR LA EVIDENCIA

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La mejor evidencia depende

del tipo de pregunta

Si la pregunta es sobre: El estudio que usa es:

Diagnóstico Transversal

Pronóstico Cohortes

Terapia Aleatorios y meta-análisis

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¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997)

•Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el cual quedó claro que la decisión de formular antihipertensivos se relacionó más con el tiempo de la graduación que con el número de órganos comprometidos en el paciente.

•Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar que estos también son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.

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Realizamos una campaña de screening en 6.000 trabajadores del metal y detectamos 300 hipertensos no tratados ni controlados.

Evaluamos y confirmamos su hipertensión durante los 3 meses siguientes.

Entonces los enviamos a las consultas de 85 médicos locales.

LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA

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Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron:

1. El nivel de presión arterial diastólica.

2. La edad del paciente.

3. La existencia de lesiones en “órganos blanco”.

6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento

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Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron:

El año de graduación del médico en la Facultad de

Medicina.

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RevistaNo de artículos con resumen

No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica

No(%) de artículos seleccionados para el

ACPJC

New Engl J Med 254 43 (16.9%) 31 (13.4%)

JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%)

Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%)

Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%)

BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%)

Sackett, 1997

Calidad de los articulos publicados

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La MBE ofrece un sistema de La MBE ofrece un sistema de aprendizaje aprendizaje

autodirigido, en el cual:autodirigido, en el cual:

1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables,

2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas,

3. Evaluamos críticamente la evidencia,4. Aplicamos los resultados en nuestra

práctica clínica, y...5. Evaluamos nuestro desempeño

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La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos

Es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica.

1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable,3. Seleccione la fuente de  búsqueda,4. Diseñe la estrategia de  búsqueda,5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente

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Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño

Recomendac.Recomendac. Nivel de evidenciaNivel de evidencia Estudios sobre los que se basaEstudios sobre los que se basa

AANivelNivel

111a1a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios

controlados de alta calidadcontrolados de alta calidad

1b1b Estudio controlado individual c/I.C. estrechoEstudio controlado individual c/I.C. estrecho

1c1c Estudio “todo o nada”Estudio “todo o nada”

BB Nivel Nivel 22

2a2a Rev.Sist. De estudios de cohortesRev.Sist. De estudios de cohortes

2b2b Estudio individual de cohortes, incluido EACEstudio individual de cohortes, incluido EAC

2c2c Investigación de desenlacesInvestigación de desenlaces

Nivel Nivel 33

3a3a Revisión Sist. De estudios de casos y controlesRevisión Sist. De estudios de casos y controles

3b3b Estudio individual de casos y controlesEstudio individual de casos y controles

CC Nivel Nivel 44

Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidadcontroles de mala calidad

DD Nivel Nivel 55

Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”fisiología o “primeros principios”

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Estudios sobre Pronóstico

RecoRecomendamendaciónción

Nivel deNivel de evidenciaevidencia Estudios sobre los que se basaEstudios sobre los que se basa

AA Nivel Nivel 11

1a1a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o Guías de practica Cl validadas de inicio o Guías de practica Cl validadas por test-setpor test-set

1b1b Estudio individual de cohortes de “inicio” Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80%c/seguimiento mayor al 80%

1c1c Series de casos “todo o nada”Series de casos “todo o nada”

BB Nivel Nivel 22

2a2a Rev.Sistemática c/homogeneidad de Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de cohortes retrospectivas o de EAC studios de cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratadosc/ controles no tratados

2b2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-setpráctica clínica no validada por test-set

2c2c Investigación de “desenlaces”Investigación de “desenlaces”

CC Nivel 4Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidadSeries de casos y cohortes de mala calidad

DD NivelNivel55

Opinión de expertos sin evaluación crítica Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”Principios”

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Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice".

David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM".

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA