1.-_La_unidad._Documentacion._Sedacion._Infecciones._2011-1

FACULTAD DE MEDICINACÓRDOBA

Curso 2011-2012

LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

La Unidad de Endoscopia Digestiva. Documentación e información en endoscopia digestiva.

Seguridad en endoscopia digestiva. Sedación y monitorización.

Control de infecciones: principios de desinfección y profilaxis antibiótica

LA UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO

ESTRUCTURA FÍSICA

ÁREA ASISTENCIAL

Salas de trabajo

Personal sanitario

Equipamiento

ÁREA ADMINISTRATIVA

Documentación

Bases de datos

Archivos

PROGRAMACIÓN

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL

Exploraciones Endoscópicas

• Endoscopia digestiva alta

• Colonoscopia

• Rectosigmoidoscopia• C.P.R.E (Colangio-Pancreatografía-Retrógrada-Endoscópica)

• Enteroscopia

• Ecoendoscopia

• Cápsula endoscópica

Técnicas Endoscópicas

• Dilatación de estenosis• Prótesis sobre estenosis• Ligadura / esclerosis de varices• Hemostasia de lesiones sangrantes• Extracción de cuerpos extraños• Polipectomía, mucosectomía• Esfinterotomía• Gastrostomía• Drenaje de pseudoquistes• PAAF ecoendoscopia (Punción Aspiración con Aguja Fina)

LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVADOCUMENTACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

•MODELO DE SOLICITUD

- Valoración de la indicación

- Adecuación de la técnica

•DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES DE PREPARACIÓN

- Individualizado por técnicas

•CONSENTIMIENTO INFORMADO•Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente•Orden de 8 de julio. BOJA de 6 de agosto de 2.009

LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVACONSENTIMIENTO INFORMADO

•Obligado para todas las exploraciones endoscópicas

•En qué consiste. Para qué sirve•Cómo se realiza•Qué efectos le producirá•En qué le beneficiará•Otras alternativas disponibles en su caso•Qué riesgos tiene•Situaciones especiales que deben ser tenidas en cuenta•Otras informaciones de interés

•Completar con comunicación oral

•Fórmula de aceptación•Fórmula de rechazo. Posibilidad de revocación

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAOBJETIVOS DE LA SEDACIÓN

•Eliminar la ansiedad

•Exploración confortable

•Amnesia: Repetición de exploraciones

•Optimizar la eficacia de la técnica

- Prolongadas o complejas: CPRE

- Dolorosas: Colonoscopia Dilataciones

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVATIPOS DE SEDACIÓN

SEDACIÓN SEDACIÓN ANESTESIACONSCIENTE PROFUNDA GENERAL

Consciencia Normal Disminuida Inconsciente

Respuesta Verbal Dolor No responde

Reflejos Normales Posible alteración Alterados

Ventilación Espontánea Posible insuficiencia Insuficiente

Función CV Normal Estable usualmente Puede ser inestable

Analgesia Posible Habitual Constante

Amnesia Posible Constante Constante

Recuperación Rápida Rápida U. Reanimación

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPROPIEDADES DEL FÁRMACO IDEAL

•Inicio de acción rápido •Duración de acción corta

•Fácil administración

•Ausencia de efectos depresores cardiacos/respiratorios

•Ausencia de toxicidad •No alergénico

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVABENZODIACEPINAS. MIDAZOLAM

•Ansiolítico

•Sedación

•Amnesia posible

•Efecto rápido

•Vida media corta (1-5 h)

•No analgesia

•Depresión respiratoria

•Vasodilatación ( TA)

•Alteración gasto cardíaco

•Reacciones paradójicas

ANTAGONISTA: FLUMAZENIL

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAOPIÁCEOS

•Analgesia potente

•Efecto rápido (*)

•Duración corta(*)

•Sedación suave


•Potencia a las benzodiacepinas

ANTAGONISTA: NALOXONA

MEPERIDINA

FENTANILO (Alfentanilo / Remifentanilo) (*)

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAHIPNÓTICOS. PROPOFOL

•Sedación e hipnosis

•Amnesia

•Efecto rápido

•Vida muy corta

•Escasa analgesia


•Depresión cardiovascular

•Margen estrecho

ANTAGONISTA: NO TIENE ANESTESIA GENERAL

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVACOMPLICACIONES DE LA SEDACIÓN

CARDIOCIRCULATORIAS•Taquicardia. Otras arritmias•Isquemia miocárdica. Alteraciones del ST•Cambios en la TA: HTA/hipotensión

RESPIRATORIAS•Depresión respiratoria: hipoxemia•Broncoespasmo o laringoespasmo•Aspiraciones

OTRAS•Reacciones paradójicas•Finalización precoz

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPAUTAS DE MONITORIZACIÓN

OBSERVACIÓN Y CONTROLES CLÍNICOS

•Nivel de conciencia.•Coloración, sudoración.•TA, FC, FR.

MONITORIZACIÓN MECÁNICA

PULSIOXÍMETRO•Desaturación (SAT O2 < 90%)•Detección precoz•Oxigenación 2-4 l/minuto

OTROS: ECG; CO2 (capnografía).

Durante laendoscopia

Después dela endoscopia

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

ENDÓGENAS

Extensión de gérmenes oportunistas del propio enfermo

Endocarditis

Injertos vasculares

Otras situaciones

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

EXÓGENAS

Transmisión entre enfermos

Transmisión al personal

Árbol biliar obstruidoPeritonitis bacterianaInfección estoma cutáneo

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVABacteriemia tras procedimientos endoscópicos

TÉCNICA BACTERIEMIA (%)

Bajo riesgo

Endoscopia alta 4.1 (0-8)Sigmoidoscopia 0.5 (0-1)Colonoscopia 4.4 (0-25)Ligadura de varices 8.8 (1-25)CPRE sin obstrucción biliar 6.4 (0-15)

Alto riesgo

Dilatación esofágica 22.8 (12-100)Escleroterapia 14.6 (0-25)

CPRE con obstrucción biliar 20 (18-26)Gastrostomía percutánea (Infección cutánea) 22.3 (7.5-33)

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Técnicas endoscópicas

CPRE

Factor de riesgo principal : Obstrucción biliarPseudoquistes ?

Efecto controvertido de la profilaxis ATBDrenaje eficazContinuar ATB hasta drenaje eficaz

GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

Riesgo de infección periestomal por gérmenes de flora orofaríngea

Reducción de riesgo con profilaxis ATB (24% a 6.4 %)

Otras medidas: Desinfección orofaríngeaPomada tópica

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPrincipios a favor de la profilaxis

Endocarditis bacteriana

Es una enfermedad grave con potencial morbimortalidad

Algunas enfermedades cardíacas conllevan riesgo elevado

El Streptococo viridans forma parte de la flora oral

El enterococo forma parte de la flora gastrointestinal

Determinados procedimientos comportan bacteriemia

La profilaxis ha sido eficaz en modelos experimentales animales

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVASituaciones de riesgo de endocarditis

SITUACIONES ASOCIADAS A EVOLUCIÓN GRAVE/FATAL

Prótesis valvular artificial

Antecedente de endocarditis previa

Enfermedades cardíacas congénitas

Cardiopatías complejas cianóticas no reparadasCon shunts paliativos o defectos residualesReparados totalmente en los 6 primeros meses

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAArgumentos que cuestionan la profilaxis

La endocarditis es más probable por actividades cotidianas

La profilaxis puede prevenir un número muy reducido de ellas

Efectos adversos de los antibióticos

Selección de cepas resistentes

El mantenimiento de una buena higiene bucal es más trascendente

La base de la profilaxis son:

Algunos casos poco documentados: sólo 15 casos comunicadosCortos estudios caso-controlOpiniones de expertos

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascular

RECOMENDACIONES ASGE

SITUACIONES DE ALTO RIESGO

•Prótesis valvular artificial

•Endocarditis previa

•Shunt sistémico-pulmonar

•Prótesis vascular (1 año)

•Cardiopatías congénitas cianóticas

SITUACIONES DE RIESGO MODERADO

•Otras malformaciones cardíacas

•Enfermedad valvular adquirida

•Miocardiopatía hipertrófica

•Prolapso mitral con insuficiencia



SITUACIONES DE BAJO RIESGO

•Prolapso mitral simple

•Marcapasos

•By-pass coronario

•Portador de Desfibrilador

•Antecedente de fiebre reumática sin regurgitación



TÉCNICAS ENDOSCOPICAS DE ALTO RIESGO

Dilatación esofágica

Esclerosis de varices

CPRE con obstrucción biliar

TÉCNICAS ENDOSCOPICAS DE BAJO RIESGO

Todas las demás



SITUACIÓN TÉCNICA PROFILAXIS CLINICA ENDOSCOPICA

Alto riesgo Alto riesgo Recomendada

Bajo riesgo Opcional

Riesgo moderado Alto riesgo Opcional

Bajo riesgo No recomendada

Bajo riesgo Todas No recomendada



INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVASituaciones a considerar para profilaxis

RECOMENDACIONES AHA

Prótesis valvular artificial

Antecedente de endocarditis previa

Cardiopatías congénitasCardiopatías complejas cianóticas no reparadasCon shunts paliativos o defectos residualesReparados totalmente en los 6 primeros meses

Trasplantado cardíaco que desarrolla valvulopatía

Injerto vascular hasta los seis meses

No obligada para ningún procedimiento GI

Si se usa profilaxis cubrir enterococo

AmpicilinaAmoxicilinaPiperacilinaVancomicina

Pacientes habituados a profilaxis Reeducación

Consenso de Sociedades

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARECOMENDACIONES AHA

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPautas antibióticas a considerar

ADMINISTRACION POR VIA ORAL

AMOXICILINA 2 g 1 hora antes

Alergia a penicilinas: Clindamicina 600 mg 1 hora antesClaritromicina 500 mg 1 hora antes

ADMINISTRACION PARENTERAL

AMPICILINA 2 g IM/IV 30 minutos antes

Alergia a penicilinas: Clindamicina 600 mg iv 30 minutos antesVancomicina 1 g iv 30 minutos antes

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAINDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA

OTRAS SITUACIONES

SITUACIÓN CLÍNICA TÉCNICA

Vía biliar obstruida CPRE

Pseudoquiste pancreático CPRE

Cirrosis con hemorragia digestiva Todas

Siempre GEP

Cirrosis con ascitisInmunodeprimidos ConsiderarTrasplantados con esteroides

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAINFECCIONES EXÓGENAS

VIRUS........ HIV. HBV. HCV

BACTERIAS.. Pseudomona. Salmonella. Helicobacter pylori

PRIONES..... Encefalopatía espongiforme (Creutzfeld-Jakobs)

•Escasa documentación relación causa-efecto

•Pautas subóptimas de reprocesamiento de endoscopios

•No se han comunicado HIV ni Creutfeld-Jakobs

•Las pautas recomendadas los eliminan in vitro

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPROCESO DE DESINFECCIÓN

LAVADO EXTERNO

CEPILLADO CANALES

INMERSIÓN DESINFECTANTE 20 minutosGlutaraldehidoo Peracético

ENJUAGADO Y SECADO

Detergente enzimático

MANUAL

AUTOMÁTICO

INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVALIMPIEZA Y DESINFECCION. DESCRIPCION DEL CICLO

Test

de

fugas

60ºC

20-35ºC

Lavado DesinfecciónAclarados Secado

Duración total: 35 minutos en programa estándar

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