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Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia1

1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo

La primera cuestión que debemos plantear es que cada modelo psi-

coterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que

surgió. Nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente

y en este sentido no podemos escapar al influjo del particular momen-

to histórico que nos ha tocado vivir. Además, si hacemos válida esta

hipótesis podremos analizar el devenir y la evolución de un modelo

psicoterapéutico concreto y conectar estos cambios con cambios en

los sistemas de creencias sobre el ser humano, la salud, la enfermedad,

y la forma de abordar su tratamiento.

Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de un con-

texto socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernis-

ta. Las terapias cognitivas, al igual, que los principales modelos tera-

péuticos, como el psicoanálisis y la terapia de conducta surgen en el

marco de una epistemología de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que

podemos relacionar con las siguientes características (T. Ibáñez, 1992;

Weimer, 1979):

MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que repre-senta correcta y fiablemente la realidad.

2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo.3. El mito de la realidad como una entidad independiente de noso-

tros.4. El mito de la verdad como criterio decisorio. Todo ello tiene su

representación más notable en un último aspecto,5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inse-

parables verdad de conocimiento.

Es decir, lo que se plantea desde esta perspectiva es que los sereshumanos somos seres racionales que podemos procesar adecuada-mente los “datos” (la información) que recibimos del mundo exteriorque aparece “al margen” de nosotros y a la cual accedemos cuandoponemos en marcha nuestros procesos de conocimiento. Como unsujeto racional, el ser humano tiene la capacidad de conocer de formaprecisa, ajustada y correcta, es decir, de representar adecuadamente, elmundo de los hechos. De manera que este tipo de conocimiento seráválido y verdadero cuando represente adecuadamente a la realidad.

Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más clásicas,como Beck o Ellis está basado sobre esta idea. Esto es, los pacientesponen en marcha procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento,que los llevan a un conocimiento no válido (en forma de pensamientosautomáticos negativos disfuncionales). Terapeuta y paciente trabajanactivamente para encontrar dichas representaciones equivocadas de larealidad de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logrehacer pensamientos mejores/más válidos, más ajustados a la realidad,mejorando sus procesos de conocimiento.

Esta epistemología modernista se ha visto contrapuesta por otra detipo postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad nodeja de estar zanjado en diversos círculos y, por tanto, tampoco en psi-coterapia. No obstante, si introducimos esta idea es porque nos va aservir para entender el surgimiento de las terapias cognitivas, sus prin-cipales características, así como su evolución o los motivos y el con-texto cultural de dicha evolución hacia la postmodernidad. En estesentido, algunos capítulos de este volumen, como el de Beck, serían un

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INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA

buen ejemplo de un modelo cognitivo de tipo modernista, mientras queotros, protagonistas de la evolución de las terapias cognitivas, seríanun ejemplo de cambios en el propio modelo cognitivo que suponenformas diferentes de entender al ser humano, sus problemas y su tra-tamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puedeexplicar por cambios socio-culturales que afectan a la psicoterapiacomo disciplina científica. Es decir, esta distinción modernidad vs.postmodernidad nos va a permitir entender la evolución y las fases dela terapia cognitiva como luego plantearemos.

2. Sobre definiciones

Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofre-cer una definición “perfecta” del modelo cognitivo, sobre todo por lasdistintas maneras que existen de entender la terapia cognitiva, pero nohay duda que el modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar delos otros modelos y así ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoffy Glass (1982) plantearon 5 aspectos básicos que debía cumplir unabuena teoría cognitiva. Estos son:

1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcio-nan los fenómenos cognitivos que a su contenido en sí.

2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos delfuncionamiento humano. Es decir, una buena teoría sobre lasestructuras y los procesos clínico-cognitivos, debe preocuparsepor las relaciones que hay y la integración que podemos estable-cer entre conductas observables, pensamientos y afecto recono-cidos, y procesos cognitivos y afecto inferidos.

3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cogni-ción y afecto.

4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debeexplicar el cambio (mejora o empeoramiento) en estos fenómenos.

5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio,una teoría clínica adecuada debe centrarse en los procedimien-tos para producir un cambio.

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Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocu-pan de la mayoría de estos aspectos, aunque la respuesta dada a cadauno de estos aspectos es variable y no está exenta de polémica.Polémicas que por otra parte han estado dentro del modelo cognitivodesde sus inicios (véase apartados siguientes). Volveremos sobre todoello en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo.

A pesar de las polémicas, podríamos asumir que en la actualidad,la terapia cognitiva se caracterizaría por los siguientes rasgos:

1. Diversidad.2. Variedad y amplio rango de aplicación.3. Eficacia.

De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia

cognitiva, la primera pregunta que debemos hacer es “¿desde qué pers-

pectiva o desde qué modelo, se está hablando?”. Aunque indudable-

mente existen aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O

mejor dicho, rasgos de los nuevos modelos cognitivos suponen un cier-

to alejamiento frente a los primeros modelos. Por ejemplo, modelos

como el de Young o el de Wessler, que aparecen en este texto, emplean

el papel de los factores “históricos” para la comprensión de los pro-

blemas de los pacientes, lo cual los separa de los modelos cognitivos

más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos claramente

ahistóricos.

Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el

estado actual de la terapia cognitiva, sobre todo a niveles de concep-

tualización y principios teóricos, como una forma de garantizar la

comprensión y el encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los

principales modelos cognitivos que forman parte de este volumen.

Dicho encuadre nos permitirá también juzgar el modelo cognitivo,

como haremos al final de este capítulo.

A lo largo de este capítulo se ofrecerán diversas definiciones, algu-

nas específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra más

general o “integradora”. Por el momento podemos asumir que cuando

estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguien-

tes supuestos:

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1. Ser = conocer.2. Los problemas de los seres humanos se entienden como proble-

mas de conocimiento y significado.3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y

actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este“mundo cognitivo” en nuestro bienestar.

4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema delsignificado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejem-plo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (porejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más ra-cional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará encambiar el procesamiento distorsionado de la información. Fi-nalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) lameta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.

3. Origen de las terapias cognitivas

Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cogni-tivas son la terapia racional emotivo conductual de A. Ellis y la terapiacognitiva de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historiaaunque comparten algunos antecedentes comunes. Tanto un autorcomo el otro parten de un marco psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis,aunque con metas diferentes, se plantearon sus respectivos modeloscognitivos como un intento de superación del psicoanálisis. Sería estala primera cuestión que deberíamos tener en cuenta.

3.1. Origen de los principales modelos cognitivos

Trazar el origen de todos los modelos cognitivos, sobre todo, deaquellos que forman este volumen sería una cuestión demasiadaextensa para este primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de for-ma más concreta esta breve incursión histórica, nos centraremos,exclusivamente, en los modelos de Ellis y Beck, sin ninguna duda, dosde los modelos más influyentes y que más han contribuido a la divul-gación y aplicación del modelo cognitivo.

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Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principalesdesde las que podemos trazar el origen del modelo cognitivo. Por unaparte, tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido general ydonde estos autores destacan la filosofía estoica para la cual el puntode vista que mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determinanuestra conducta.

La famosa frase de Epicteto, en el Enquiridion, describe en granmedida el espíritu cognitivo de estos autores, así como la apuesta queel modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los proble-mas “emocionales”. Dijo Epicteto:

“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino porlas opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible,porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opi-nión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nosvemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpara los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones.Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por suspropias condiciones adversas; es el acto de un hombre que estáempezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de unocuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo”(citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).

Este punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kantcon su énfasis en la experiencia subjetiva consciente y en trabajos másactuales como los de Adler, Horney o Sullivan.

La segunda influencia radica en la teoría estructural y en la psico-logía profunda, por ejemplo, a través de la conceptualización freudia-na de la organización jerárquica de la cognición en procesos primariosy secundarios.

La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, comoel trabajo de Kelly (1955) sobre “constructos personales” o el de RichardLazarus sobre la primacía dada al papel de la cognición en el cambioemocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.).

Revisando diversos trabajos (Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis,1988; Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origencomún en antecedentes como los de la filosofía estoica (por ejemplo,

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Epicteto) o en autores como Kant, Horney, o Adler. Ellis, por su parte,se ve influido, ante todo, por el existencialismo, filósofos como Russello Popper, la obra de Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis,2002), o autores conductuales como Watson, Pavlov o Skinner.

Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus principales in-fluencias, desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía orien-tal, hasta la filosofía existencial (Kierkegaard, Heidegger), e inclusofundamenta, en buena parte de sus trabajos, su modelo en la supe-ración de sus propios problemas personales (por ejemplo, véase Ellis,1997a).

En nuestra opinión lo que parece más cierto es que, al margen decuestiones filosóficas, la terapia cognitiva se desarrolló desde el psi-coanálisis y desde la terapia de conducta, utilizando elementos deellas o criticándolas. Así se pronuncia Freeman (1983) que planteaque los primeros terapeutas cognitivos tomaron del modelo conduc-tual su interés por el método científico, el foco en el cambio conduc-tual y diversas técnicas conductuales. Por otra parte, tomaron delmodelo psicodinámico la importancia de comprender el proceso y eldiálogo interno. En la misma línea Dobson, Backs-Dermott y Dozois(2000) señalan esta doble vía de influencia pero para resaltar la insa-tisfacción por parte de los primeros proponentes de la psicoterapiacognitiva, o bien con el modelo conductual, o bien con el modelo psi-codinámico.

En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicioy evolución de estos modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos,de nuevo, al origen psicodinámico de ambos, y a dos “estilos” diferen-tes en sus intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicacióny desarrollo del modelo en el caso de Beck, y un interés más centradoen el desarrollo y la aplicación, y no en la fundamentación empíricapor parte de Ellis.

Además del influjo de estos dos autores, la aparición y consolida-ción del modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu cognitivode la época” (véase al respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desdedentro del modelo conductual (modelo hacia el que se volvió sobretodo Beck, en relación a su interés por validar su terapia cognitiva) deautores que pretendían cubrir las insuficiencias del modelo conduc-

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tual, como por ejemplo, Bandura, Meichenbaum, Mahoney o Goldfried.En relación a ello, hay una cuestión importante que cabe resaltar paraterminar esta breve revisión histórica y que tiene que ver con ese “espí-ritu cognitivo de la época”.

Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de losmodelos de Ellis y Beck

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* 1943-1953: trabajo como psicoterapeuta familiar y de problemas sexuales dentro del paradigma psicoanalítico.

* 1955: primeras formulaciones de la terapia

* 1956: conferencia ante la APA enChicago con la primera presentaciónde su Terapia Racional.

* 1958: publicación de la conferenciade 1956 (APA) en el artículo,“Rational Psychotherapy”, Journal of General Psychology, 59, 35-49.

* 1961: cambio de Terapia Racionalpor Terapia Racional Emotiva.

* 1962: publicación de su primer libro“Razón y emoción en psicoterapia”

* 1993: denominación de TerapiaRacional Emotivo Conductual.

* Finales de los 50: primeros estudiossobre la validez de la teoría psicoa-nalítica de la depresión.

* 1961: Primera introducción delInventario de depresión de Beck.

* 1963: publicación de su primer trabajo sobre cognición y depresión,“Thinking and depression: I.Idiosyncratic content and cognitivedistortions”, Archives of GeneralPsychiatry, 9, 324-333.

* 1964: publicación del artículo, continuación del de 1963 titulado,“Thinking and depression: II. Theoryand therapy”, Archives of GeneralPsychiatry, 10, 561-571.

* Años 70: estudio a largo plazo delsuicidio y primera formulación delconcepto de “desesperanza”.

* 1971: primera edición revisada delBDI.

* 1976: publicación de su primermanual: Cognitive therapy and emo-tional disorders.

* 1978: edición patentada del BDI.

ELLIS BECK


3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicologíacognitiva

Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva sonescasas, a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base cogni-tiva, experimental, a la terapia cognitiva (por ejemplo, Clark, Beck yAlford, 1999).

Es cierto, tal y como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolucióncognitiva que representó el esfuerzo combinado de lingüistas, científi-cos informáticos, filósofos, neurocientíficos, etc. tuvo que ver y contri-buyó a que en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”.

Sin embargo, a pesar de la variedad de enfoques disponibles, esdifícil conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en todasu extensión. Salvo algunos intentos de reanalizar la psicopatologíageneral de tipo Jasperiano (Ibáñez, 1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o lostrabajos de Colby, en la década de los 70, en lo que parece ser el pri-mer programa de ordenador de tratamiento cognitivo de la paranoia(Colby, 1979), poco de la psicología cognitiva, aparece en la terapiacognitiva. Es cierto, que los terapeutas cognitivos, sobre todo Beck,asumen la terminología del procesamiento de la información, comopor ejemplo el concepto de esquema, sesgos cognitivos, etc., pero lohacen más desde una vertiente “light”, que desde un profundo asenta-miento teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck,y desde luego en Ellis. Ambos autores han recibido incluso críticas porsu manejo de algunos conceptos. Por ejemplo, Teasdale (1983) comen-ta en relación al concepto de esquema, tal y como lo entiende Beck,que no queda claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale seña-la que el concepto de esquema tiene múltiples acepciones. Por ejem-plo, parece que los esquemas pueden funcionar como “templates” (o“patrones”), ser activados por hechos ambientales, o por la mismadepresión, pueden entenderse como estructuras cognitivas latentes,representar una característica estable de personalidad, etc.

Lo cognitivo, en el sentido que aquí proponemos, aparece en Beck yEllis de forma terminológica, pero no guía el trabajo terapéutico; enestas terapias existe una brecha entre la teoría y la práctica. Sin embar-go, en la actualidad, y no en el momento de su surgimiento, existenimportantes intentos por dotar de una base teórica cognitiva a la terapia

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cognitiva (por ejemplo, Segal, 1988). El intento más reciente y paradig-mático es el texto de Beck, Clark y Alford (1999) en donde se ponen aprueba, experimental y clínicamente, las hipótesis descriptivas o sobre lavulnerabilidad cognitiva en los pacientes depresivos. La evidencia (sobretodo clínica) por ellos recogida no deja de arrojar serias dudas sobre lamayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las posibilidades, por elmomento, de dotar de base experimental cognitiva a la terapia cognitiva.

Si en poco podemos relacionar a la terapia cognitiva con la psico-logía cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1,lo que podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser unaevolución, lógica podríamos decir, para dar cabida a procesos huma-nos que no entraban en algunos modelos imperantes de la época (elconductismo, por ejemplo), o para dotar de validez a otros (por ejem-plo, el psicoanálisis, ya que no olvidemos que los primeros trabajos deBeck iban en esa línea). En nuestra opinión, lo que ocurrió fue que laterapia cognitiva, dada su intención experimentalista y justificacionis-ta, encontró en el paradigma cognitivo de hace 30 años una propues-ta metodológica que convenía a sus propósitos para la terapia, es decir,encontró un marco empirista, justificacionista y de búsqueda del ide-al nomotético (Lachman y Lachman, 1986). Marco que, además, com-partía con la terapia de conducta.

Es decir, cuando surgió la terapia cognitiva, esta quiso plantearsecomo un modelo científicamente sólido y establecido para lo cualdebía emplear o seguir los paradigmas científicos imperantes en elmomento de su surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y con-tribuían, por su contenido, a sus propósitos iniciales, esto es a suintento de explicar cómo los procesos de conocimiento humano inci-dían en la psicopatología humana.

4. Principales modelos cognitivos

Son numerosos los trabajos en donde se clasifica o se hace unlistado de los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecianpuntos comunes y puntos divergentes. Los listados y clasificacionessiguientes se ofrecen para ejemplificar lo complejo de este tema clasi-ficatorio y para dar un contexto teórico a nuestra triple clasificación.

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Una de las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney yArnkoff (1978) que establecieron tres tipos principales: los modelos dereestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de afrontamientoy, finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación seha ido ampliando con el tiempo y en función de la evolución del mode-lo cognitivo. Por ejemplo, para Dobson y Block (1988) dispondríamos decuatro tipos básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades deafrontamiento, donde se incluiría, por ejemplo, el entrenamiento en ino-culación de estrés de Meichenbaum; 2) los enfoques de solución de pro-blemas, donde se incluiría, por ejemplo, la terapia de Nezu y colabora-dores (véase, capítulo 5); 3) los modelos de reestructuración cognitiva,por ejemplo, los de Ellis (véase, capítulo 3) y donde Dobson y Block (op.cit.) llegan a incluir a las terapias cognitivas estructurales, por ejemplo,las primeras formulaciones de Guidano y Liotti (1983). No obstante, yrespecto a esta cuestión, en posteriores revisiones (véase Dobson, Backs-Dermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois, 2001) ya señalan las diferen-cias entre enfoques como el de Beck, por ejemplo y los modelos cons-tructivistas. Lo importante en este apartado es señalar que el grupo deDobson sigue manteniendo dicha clasificación, aunque en su opinióndesarrollos recientes en terapia cognitiva se centran menos en los enfo-ques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de pro-blemas o de reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En sureciente revisión, Dobson y Dozois (2001) ofrecen nombres concretos ytan dispares de las principales terapias cognitivas, como:

1. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis.2. La terapia cognitiva de A. Beck.3. El entrenamiento autoinstruccional de D. Meichenbaum.4. La reestructuración racional sistemática de M. Goldfried.5. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F.

Richardson.6. El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum.7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M. Goldfried

y A. Nezu.8. La terapia de autocontrol de L. Rehm.9. Los modelos estructurales/constructivistas, por ejemplo, de

V. Guidano y G. Liotti.

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Por otro lado, y para Gonçalves (1993), habría cinco paradigmasprincipales: 1) condicionamiento encubierto; 2) autocontrol; 3) habili-dades de afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradig-ma constructivista-evolutivo.

En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principa-les modelos cognitivos quedan perfectamente recogidos en tres blo-ques, que a niveles epistemológicos se reducirían a dos (como luegoveremos) y que son:

1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras,las terapias de Beck y de Ellis.

2. Modelos cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras,por ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés deMeichenbaum, o la terapia de solución de problemas de Nezu ycolaboradores.

3. Modelos construccionistas/constructivistas: que incluirían porejemplo, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994;1997) o la terapia cognitiva postracionalista de Guidano (1991,1997).

Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte en su cercaníacon otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar alos modelos de reestructuración y a los constructivistas como “tiposbásicos” dentro del modelo cognitivo. Por otro lado, no podemos nidebemos dejar de resaltar los desarrollos que muchos autores con-ductuales nos ofrecieron y que dio como resultado el modelo cogniti-vo-comportamental, dentro del modelo cognitivo. Nos hemos referidoen otro lugar (Caro, 2003b) al problema del etiquetado del modelocognitivo y a él referimos al lector. No obstante, y para resumir estacuestión que luego se expondrá más extensamente, creemos que po-demos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del mode-lo cognitivo, como paradigma, es la de “modelo cognitivo” y que dentrode ella se puede practicar la terapia cognitiva de diversos modos y ma-neras. Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que detrásde cada modelo, dentro del paradigma cognitivo, existirían tres metá-foras bien diferentes (Meichenbaum, 1995). En ello y en sus defini-ciones entramos a continuación.

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4.1. Los principales modelos cognitivos: definición

Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teó-ricos con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban elpapel del significado. Se caracterizan por defender que lo que una per-sona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tareaconsiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad ovalidez de las creencias disponibles (Hollon y Beck, 1994).

El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck,Kovacs y Hollon (1977) y sintetizado por Clark (1995) entiende a laterapia cognitiva como siendo “una psicoterapia estructurada, conlimite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar lasactividades defectuosas del procesamiento de la información evidentesen trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cogni-tiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativoscomo siendo la característica central de los trastornos psicológicos,entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomato-logía. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogni-ciones distorsionadas, derivadas de los supuestos o las creencias desa-daptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógi-co y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los indivi-duos a ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155).

Es decir, la meta de la terapia cognitiva está en corregir el procesa-miento distorsionado de la información, así como las creencias ysupuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emo-ciones (Beck y Weishaar, 1989).

Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metá-fora del procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995).

Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolla-das por teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan elpensamiento de forma más concreta, es decir, como un conjunto deautoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verseinfluido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen enotras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrate-gias para enseñar habilidades cognitivas específicas (Hollon y Beck,1994).

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Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho

modelo con la metáfora del condicionamiento.

Entrarían dentro de esta clasificación modelos como el entrena-

miento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1977; Ruíz, 1997) o

la solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desa-

rrollada en la actualidad a través de los trabajos de Nezu y su grupo

(Nezu y cols., 1997a). Para Vallis (1991) estas terapias serían tipos de

modelos cognitivos que se han desarrollado a partir de la terapia de

conducta y que, por tanto, comparten con ella características tales

como la elevada estructuración, y la de ser modelos de naturaleza

didáctica y educativa.

Existe, pues, una gran cercanía entre estos dos modelos. La terapia

de conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes

características (en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una relación de colabo-

ración entre terapeuta y cliente. 2) El supuesto de que los trastornos

emocionales y la conducta son, en parte, una función de los trastornos

en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar cogniciones para

producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son for-

mas de tratamiento, generalmente, de tiempo limitado y educativas

que se centran en problemas-meta específicos.

Aunque volveremos sobre la cuestión del etiquetado del modelo

cognitivo por considerarla muy importante en este capítulo de revisión

del estado actual del modelo, debemos recalcar las diferencias entre

un modelo de reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamen-

tal. Newell y Dryden (1991) se pronuncian claramente diferenciándo-

los. Mientras que los primeros destacan ante todo el papel de la cog-

nición, los segundos destacan el papel de otros sistemas de respuesta

(como el fisiológico, por ejemplo) y la interacción recíproca entre estos

sistemas de respuesta y el ambiente, utilizando fundamentalmente el

principio del “determinismo recíproco” de Bandura (1978). Las metas

de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este importan-

te concepto y suponen que el cliente se de cuenta de la interacción

entre las cogniciones disfuncionales y las conductas (y la posibilidad

de cambiar esta interacción) a través de una combinación de inter-

venciones cognitivas, conductuales y fisiológicas.

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Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo enestos enfoques y el enfoque construccionista, que correspondería auna tercera metáfora la de la narrativa constructiva (Meichenbaum,1995).

La relativamente corta historia del construccionismo y su “afán porel descubrimiento” hace que su definición sea más complicada. Comoseñala Anderson (citado en Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia cons-tructivista no es tanto una técnica como un contexto filosófico dentrodel cual se hace terapia, y es más el producto de un zeigeist que el par-to del ingenio de un único teórico...”.

El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias quedestacan, los siguientes principios (Guidano, 1991; Mahoney, 1991,1995; Neimeyer, 1993, 1995):

1. Los seres humanos son participantes proactivos (y no pasivos deforma reactiva) en su propia experiencia –es decir, en toda supercepción, memoria y conocimiento. El conocimiento humanoes interpersonal, evolutivo y proactivo. Es decir, los seres huma-nos no reaccionamos, de forma pasiva, a los estímulos que nosllegan de fuera, no somos una máquina que procesa datos, sinoparticipantes activos que nos “anticipamos” a dichos “datos”,desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para orga-nizar nuestra actividad.

2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vidahumana opera a niveles tácitos de conciencia. Es decir, el cons-tructivismo recupera el papel de procesos no conscientes, tácitos,(por ejemplo, a través del núcleo metafísico central) que estánfuera de la conciencia, que dirigen, pero no marcan, el conteni-do de la experiencia consciente.

3. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personalreflejan la operación continua de los procesos individualiza-dos, autoorganizadores, que tienden a favorecer el manteni-miento (sobre la modificación) de los patrones experienciales.Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por undesarrollo autoorganizativo, que busca proteger y mantener lacoherencia y la integridad interna. El constructivismo da una

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gran importancia al sí mismo y a todos los procesos que con-

tribuyen a nuestra identidad personal. Lo que plantean los

autores constructivistas es la tendencia a mantener y preservar

nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que

cuando tenemos experiencias que no podemos integrar en

nuestro sí mismo, podemos desarrollar problemas de tipo psi-

cológico.

4. Estos modelos asumen parte de los presupuestos del construc-

cionismo social y sobre todo aquel en el que se afirma la consti-

tución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos

llamar nuestras “realidades”. El conocimiento no es un acto

individual, sino consecuencia de un proceso de negociación

social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas, sub-

culturas, momentos históricos, etc., van a contribuir a esta cons-

titución social determinando todo nuestro sistema de creencias,

valoraciones, actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí

mismo en un contexto social. Conocemos el mundo y a nosotros

mismos en un marco de relaciones, en un marco interpersonal,

siempre en conexión con nuestra relación con los otros (ver al

respecto, Gergen, 1991).

5. Uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos

afirmar la validez del conocimiento, sino su viabilidad. Una

construcción es viable en función de las consecuencias que tie-

ne para el individuo o el grupo que la mantiene en un momen-

to determinado, al igual que está en función de su grado de

coherencia respecto al sistema personal o social en el que se

incluye. El modelo construccionista critica la visión modernis-

ta sobre el conocimiento humano (véase apartado 1). Puesto

que no podemos hacer copias precisas y exactas de la realidad,

nuestro conocimiento no puede aspirar a ser válido. Ahora

bien, la alternativa constructivista no es la de plantear o buscar

un conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar, optan por

el concepto de viabilidad que permite a un terapeuta entrar a

discutir con su paciente sus creencias y modificarlas, no en fun-

ción de su ajuste objetivo al mundo de los hechos, sino en fun-

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ción de sus consecuencias (si mantiene o rompe sus procesosde significado, su visión de sí mismo, etc.) para el paciente.

5. Fases de evolución

Podemos establecer la evolución cognitiva en tres momentos prin-cipales que explicaremos en función de una evolución socio-cultural.

5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de losaños 50-1980)

Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros tra-bajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye elprimer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacsy Hollon, 1977) y termina, en nuestra opinión, con las primeras críticashacia el modelo cognitivo, desde dentro del modelo, como por ejemplolas de Mahoney (1977a,b; 1980). En el centro de estas críticas estaba elinicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoypodemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos raciona-listas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel delafecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”.La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sinembargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en estaprimera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron laaparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.

Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivoel desarrollo en esta fase de los modelos cognitivo-comportamenta-les, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla yGoldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entre-namiento en inoculación de estrés. Encuadrar estos modelos nos llevaa cuestiones relacionadas con el etiquetado del modelo/paradigmacognitivo, así como a las relaciones del modelo cognitivo con el mode-lo de la terapia de conducta. Esta última cuestión ya la hemos tratadobrevemente y desarrollaremos, en un apartado posterior, aspectos rela-cionados con el etiquetado del modelo.

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5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)

Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma defi-nitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuracióny los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado deaplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ellase aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de trastorno yla profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery& Greenberg, 1985; Ellis & Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981;Perris, Blackburn, & Perris, 1988). En esta fase aparecen modelosnuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987,véase capítulo 7), la terapia centrada en esquemas de Young (1990;véase capítulo 8) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark,1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponenun intento de ruptura de paradigma.

Esta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la aper-tura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y comomuestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987),Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestrostrabajos en semántica general (Caro, 1990) y en la terapia lingüísticade evaluación (Caro, 1994,1997b; véase capítulo 6), basados sobre estetrabajo de 1990, ya citado (Caro, 1990).

Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelosconstructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar“clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney yGabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “constructivistas/evoluti-vos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemo-lógicas, ontológicas o de estilo de funcionamiento entre estas formas depracticar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas alas terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente dehacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no podemos entrar endetalle en ella, pero sí podemos remitir al lector a dicha fuente o a otrasposteriores (Caro, 1995a; Mahoney, 1991). Lo que sí podemos asumir esque hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney(1995, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuan-do nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día.

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Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientrasque unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “unadimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta deterapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límitesentre enfoques” (Neimeyer, 1993), otros como Mahoney (1995) sugi-rieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos sim-ples a los modelos complejos.

Desde nuestro punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cog-nitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivasno son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Siasumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo ensu lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, y tal y como plan-teábamos en el primer apartado de este capítulo conviene entender laevolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos tera-péuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, nor-mas, etc. sociales. Lo que supone contribuir a este tema de la clasifica-ción y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta cla-sificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología moder-nista y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, hemosconcretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que sepublican dos textos importantes Human change processes de Mahoney(1991) y The self in process de Guidano (1991). Igualmente, y en el cam-po de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo satu-rado, donde se describen de forma divulgativa la cultura modernista,romántica y postmoderna y las consecuencias para la psicología.

5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha)

En principio esta fase va desde 1992 hasta la fecha actual. En estafase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelosconstructivistas, lingüísticos y narrativos y un aumento de las caracte-rísticas de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconoci-miento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es laconvivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racio-nalista y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectiva-

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mente, a los que consideramos como modelos modernistas y modelospostmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995a, 1997a). Lo que qui-zá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo porestas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha teni-do lugar, al menos de momento.

De manera que esto nos lleva a plantearnos lo siguiente: ¿podemosabrir una cuarta fase?: creemos que no. Por el momento, seguimosviviendo en un mundo cognitivo feliz. Los dos congresos interna-cionales que se han celebrado en 2005, el Congreso Internacional dePsicoterapia Cognitiva y el Congreso Internacional de PsicoterapiaConstructivista tuvieron lugar en Suecia, de forma conjunta. Por loque creemos que este mundo feliz del modelo cognitivo va a seguir porun tiempo, al menos en la esfera internacional y a estos niveles. Demanera que asumimos, por el momento, que las fases anteriores tal ycomo han sido propuestas, siguen siendo descriptivas de esta evolu-ción de la terapia cognitiva.

La idea que conviene tener en cuenta es, como ya se ha señalado,que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medi-da, por una postmodernización del modelo que empieza en la segun-da fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir,actualmente algunas de las características de la terapia cognitiva sonbastante postmodernas, mientras que en otras se sigue apreciando unaactitud modernista. Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abs-traer, a veces más de la cuenta, creemos que relacionar de forma epis-temológica a los modelos de reestructuración cognitiva1 y los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernista, y a los cons-truccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilitaentender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos.

De manera, que en este texto tenemos representados modelos cog-nitivos que ejemplifican una práctica cognitiva de tipo modernistacomo los de Beck, Ellis, o Nezu, junto a tres modelos, los de Young,Wessler o Caro, que toman o retoman de estos algunos elementos ycaracterísticas pero que, sin embargo, podríamos calificar de modelos“intermedios”, por cuanto tienen rasgos que los separan de los mode-

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1. Clark, Beck y Alford (1999, p. 62) plantean que la terapia cognitiva por ellospracticada asume una epistemología modernista y realista.


los clásicos y los acercan a algunos rasgos de tipo más postmoderno.Por ejemplo, son más constructivistas que los modelos clásicos (porejemplo, la terapia lingüística de evaluación), dan una mayor impor-tancia al papel del afecto (por ejemplo, la terapia de valoración cogni-tiva) o son de formato aplicado más ecléctico (por ejemplo, la terapiacentrada en esquemas).

6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental?

La cuestión del etiquetado de un modelo es un tema complejo ypensamos que no es un tema cerrado, sobre el que ya nos hemospronunciado en diversas ocasiones (Caro, 1997a, 2003a). Pero, ennuestra opinión, podemos asumir que las tres formas básicas depracticar la terapia cognitiva a las que nos hemos referido en esteapartado, recordemos modelos de reestructuración, cognitivo-com-portamentales y construccionistas, acogerían perfectamente todoslos enfoques en el área.

Recordemos que las primeras terapias cognitivas, o lo que es lomismo, los enfoques de Ellis y de Beck, surgieron del psicoanálisis,mientras que la terapia cognitivo-comportamental parte de la terapiade conducta. Aunque hoy en día se señala que no existen práctica-mente diferencias entre ellas (Hollon y Beck, 1994) esto no deja de sercurioso puesto que sí que existen diferencias conceptuales ofrecidas,incluso, por los mismos que las toman por iguales (Hollon y Beck,1994). Podemos apreciar, en muchas publicaciones, una inclusión untanto al azar, sin hilo conductor, de muchos autores y enfoques, lo cualqueda implícito en algunas de las clasificaciones del apartado 2, deeste mismo capítulo.

Así por ejemplo, hay autores (Meichenbaum, 1995) que incluyenbajo la etiqueta de cognitivo-comportamental a todos los modelos, esdecir, a la terapia racional emotivo conductual, a Beck, la solución deproblemas, las habilidades de afrontamiento, los trabajos de Kendallcon niños, y el constructivismo.

Otros autores como Dobson y Shaw (1995) incluyen todos losmodelos bajo la etiqueta de cognitiva (Beck, Ellis, habilidades de auto-

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manejo; solución de problemas y constructivismo), aunque en unmomento llegan a hacer iguales cognitivo y cognitivo comportamen-tal. Mahoney (1995) incluye como terapias cognitivas a Ellis, Kelly, lamodificación de la conducta cognitiva, Beck y el constructivismo.

Otros como Hollon y Beck (1994) distinguen entre modelos cogni-tivos que incluirían a Beck y a Ellis y cognitivo-comportamentales queincluirían la solución de problemas, y los trabajos de Meichenbaum,Rehm, Barlow, Marlatt y Lineham.

A la vista de lo expuesto, creemos que tiene más sentido que cuan-do hablamos de terapias cognitivas asumamos los tres modelos bási-cos ya planteados. Estas tres formas han sido definidas y diferenciadasen diversos trabajos (Hollon y Beck, 1994; Clark, 1995, Meichenbaum,1995, etc.) como ya hemos visto y además, y esto es lo más importan-te, es factible entenderlas dentro de un paradigma cognitivo. En estacuestión del paradigma radica, como ya hemos planteado en otro tra-bajo (Caro, 2003a), el criterio principal que nos lleva a decantarnospor la etiqueta de terapia cognitiva y no de terapia cognitivo-comporta-mental como siendo la más adecuada para acoger todos los enfoquesdentro de este campo.

En un sentido kuhniano, cuando hablamos del paradigma cognitivonos referimos a un complejo total de métodos, conceptos y teorías; téc-nicas y aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras insti-tucionales, que determinan cuáles son los problemas legítimos y lassoluciones en el campo de la investigación científica (Bem y de Jong,p. 165, 1997). Y no cabe duda que el paradigma cognitivo cumpletodos los requisitos para ser considerado como tal.

En nuestros trabajos anteriores (Caro, 1995a, 1997a, 2003a) defen-dimos esta triple clasificación y sobre todo las diferencias que son evi-dentes entre los tres enfoques básicos cognitivos. Pero el problema vie-ne, en nuestra opinión, y por eso es por lo que nos parece necesarioseguir con el tema, cuando se hace un uso extenso de la etiqueta cog-nitivo-comportamental, como etiqueta principal.

Con este fin partiremos no sólo del concepto de paradigma arribaexpuesto, sino de la distinción entre integración y eclecticismo (Norcrossy Newman, 1992). En este sentido, consideramos que la etiqueta cog-nitivo-conductual puede reflejar dos cosas:

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1. La mejora del modelo conductual al integrarse con el cognitivo,y así es como creemos que la usan los autores conductuales quequieren mejorar el modelo conductual.

2. Un eclecticismo en su uso, es decir, una práctica clínica ecléctica.El modelo cognitivo usa técnicas conductuales (como ayuda parael cambio cognitivo) dentro de un modelo cognitivo pero asumeuna teoría cognitiva sobre los trastornos y el cambio psicológico.Y así es usado, inferimos, por la mayoría de autores cognitivos.

Por todo ello, y jugando con la cuestión mejora y desarrollo de unateoría (un requisito propio de la integración) vs. uso de técnicas (unrequisito propio del eclecticismo) consideramos que la terapia cogni-tiva, como modelo teórico diferencial de otros, se ve representada mejora través de la etiqueta “terapia cognitiva” y no de “terapia cognitivo-conductual”, y que cuando usamos la etiqueta cognitivo-comporta-mental como “etiqueta principal” estamos refiriéndonos a su uso, a suaplicación y no a un paradigma. O, en todo caso, nos estamos refi-riendo a un enfoque dentro de un paradigma principal y que ejempli-fica nuestra propia clasificación.

7. La eficacia de las terapias cognitivas

En el momento de escribir estas líneas, hace unos 50 años que sur-gieron las terapias cognitivas. Durante este tiempo la terapia cognitivaha demostrado su eficacia en diversos trastornos y para diversos enfo-ques. Por ello hay varias cuestiones que podemos establecer en un pri-mer momento:

1. La terapia cognitiva es muy eficaz para el tratamiento de la de-presión (Rush, Beck, Emery y Greenberg, 1977; Blackburn ycols, 1990).

2. El modelo mejor evaluado (con ensayos clínicos controlados) esel modelo de Beck (Elkin y cols., 1989; Struck y DeRubeis, 2001).

3. Se está comenzando a disponer de ensayos clínicos controladosen otros trastornos que no sean la depresión como, por ejemploel trastorno de pánico (Sanderson y Rego, 2000), o el trastornoobsesivo-compulsivo (Wilhem, 2000).

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4. Según la clasificación que hemos establecido aquí, los modelosde reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentalesaportan los principales estudios en eficacia, mientras que losmodelos construccionistas (cercanos a una óptica postmoderna)por motivos epistemológicos sobre la visión de la ciencia que leslleva a estar todavía preocupados o no decantados por el tipo deMétodo a seguir, no se han preocupado tanto de estas cuestiones(Mahoney, 1997) (y véase, Mérito # 1, apartado 8).

En años recientes esta cuestión de la eficacia (que podemos retro-traer a la polémica generada por el artículo de Eysenck de 1952), seestá dirimiendo en el contexto de la tendencia hacia los tratamientosempíricamente validados. No vamos a entrar a exponer sus indudablesventajas (Chambless y cols., 1996; Pérez, Fernández, Fernández yAmigo, 2003), ni tampoco sus notables desventajas (Elliott, 1998; Caro,2002a; McLeod, 2001) pero sí revisar algunos datos sobre eficacia delas terapias cognitivas a la luz de esta tendencia.

Según Lyddon y Jones (2001, p. 6) la terapia cognitiva está funcio-nando extraordinariamente bien en el contexto de los tratamientosempíricamente validados, sobre todo, en el campo de la depresión. Así,por ejemplo, Roth y Fonagy (1996, p. 83) en su revisión de los princi-pales modelos de tratamiento para la depresión destacan que la tera-pia cognitiva es más eficaz que formas menos estructuradas de tera-pias y que otros modelos de tratamiento, no farmacológicos (véase, larevisión que de la comparación hacen Fernández Liria y RodríguezVega, 2003). En el mismo sentido se decantan en la revisión que hacendel tema Pérez y García (2003).

A los trabajos ya citados de eficacia de la terapia cognitiva en ladepresión, hay que añadir los de Clark, Beck y Alford (1999) o el deWilliams (1997). A estos hay que sumarles los realizados en otrasáreas, como los trastornos de ansiedad o las fobias (Bruce y Sanderson,1998; Clark, 1997), los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997), o eltrastorno bipolar (Basco y Rush, 1996; Linehan, 1993). En definitiva, laterapia cognitiva ha demostrado ser una terapia eficaz, aunque no hayacerrado, ni mucho menos, esta cuestión de la eficacia y queden aúnmuchas cuestiones que resolver. Pasamos, pues, al último apartado.

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8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva

El modelo cognitivo, tal y como hemos planteado en este capítulo, esun modelo flexible, variado, que acoge enfoques diferentes (y algunoscomplementarios), que ha evolucionado notablemente y que aún tienemuchos aspectos que desarrollar para continuar siendo un enfoque dereferencia importante junto a los otros modelos psicoterapéuticos. Demanera que recogeremos, brevemente, en esta conclusión algunos delos principales elementos de las terapias cognitivas, que nos aparecenresumidos en el cuadro 2, junto con las limitaciones y nuevas direccio-nes. La idea fundamental de esta reflexión final es que ningún modeloterapéutico, ni enfoque dentro de ese modelo, cubre todo el amplioespectro del funcionamiento humano. En principio, lo que es un déficiten un determinado modelo es una ventaja en otro. Pero aquí no vamosa recoger críticas a la terapia cognitiva desde fuera del modelo, sino des-de dentro, señalando sus limitaciones, junto a cómo se está respon-diendo dentro del propio modelo a algunos de los elementos criticados.

Cuadro 2. Ventajas, limitaciones y nuevas direccionesde las terapias cognitivas.

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VENTAJAS LIMITACIONES DIRECCIONES

Modelo eficaz de tratamiento

Investigación de resultados,sobre todo

Estudios en investigaciónde procesos

Papel de la mente Exceso de racionalismo Papel de la mente no consciente (modelo construccionista)

Teoría comprensiva sobre el ser humano

Exceso de individualismo Enfoques construccionistassociales

Modelo claro, estructurado y organizado

Tipo de relación terapéutica. Modelos teleológicos

Cambios en tipo de relación terapéutica.Modelos teleonómicos

Modelo flexible ¿Está perdiendo su identidad como modelo?

Reflexiones teoréticas


Mérito # 1: Modelo eficaz de tratamiento. Este es un mérito indu-dable, tal y como hemos señalado en el apartado correspondienteanterior. Sin embargo, en nuestra opinión, las investigaciones deresultado que tan buen “resultado” han dado a la terapia cognitivapara que se establezca como modelo, deben ser complementadas yabiertas a estudios de tipo procesual donde no sólo se explique si laterapia es eficaz o no, sino mediante qué mecanismos, qué operacio-nes ponen en marcha pacientes y terapeutas que den cuenta de esosniveles de eficacia. Creemos que responder al qué, sin complementarcon el cómo, no puede mantenerse por mucho más tiempo en terapiacognitiva y existen algunos trabajos al respecto que señalan ydemuestran las ventajas del estudio de procesos en terapia cognitiva(Caro, 1999, 2002b; Whisman, 1993; Gonçalves y Machado, 1999;Shapiro, Barkham y cols, 1992).

Por otro lado, a pesar del innegable nivel de eficacia de las terapiascognitivas, faltan más estudios concluyentes sobre la aplicación delmodelo al amplio rango de patologías y poblaciones en el que se estáempleando. Así como sobre el nivel de eficacia de los nuevos modelosen terapia cognitiva.

Finalmente, mientras que los modelos clásicos de terapia cognitiva,sobre todo el de Beck (Clark, Beck y Alford, 1999) han intentado expli-car experimentalmente las diversas hipótesis cognitivas sobre la apa-rición, mantenimiento y cambio de los trastornos emocionales, otrosmodelos cognitivos se han preocupado menos de dotar a su enfoquede la necesaria fundamentación empírica, como el de Ellis, y se hanpreocupado mucho más de divulgar y acercar el modelo a todos losámbitos clínicos, exponiendo ante todo, no resultados experimentalesgrupales con muestras clínicas, sino casos clínicos.

Respecto a la investigación sobre la eficacia en el modelo cons-truccionista, como señala Neimeyer (1995, p. 14), el método es másbien anárquico. El enfoque más estudiado es, quizás, el de la psicote-rapia como una ciencia personal, sobre todo con los estudios sobre latécnica de la rejilla. De los otros dos enfoques constructivistas (Neime-yer y Raskin, 2001), el de la reautorización narrativa, y el de recons-trucción evolutiva, es el primero el que más volumen de investigaciónha recibido, sobre todo de tipo procesual y hermenéutica. El paradig-

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ma de reconstrucción evolutiva, ha estado poco preocupado por la efi-cacia, y existen estudios indirectos sobre aspectos del modelo que pue-den influir en el cambio, por ejemplo, estudiar el papel y la influenciaen el cambio de la búsqueda de coherencia por parte del sí mismo(Neimeyer y Raskin, 2001).

Mérito # 2: Papel de la mente. El modelo cognitivo, a diferencia delmodelo freudiano, planteó el papel de la mente no inconsciente, comoun rasgo importante para explicar el funcionamiento del ser humano.Sin embargo, este papel de la mente fue criticado, ya en sus inicios,como hemos comentado (Mahoney, 1980; 1981) por dotar a la terapiacognitiva de un exceso de racionalismo. En este sentido, los nuevosmodelos en terapia cognitiva, de tipo construccionista, plantearonel papel de la mente no consciente, haciendo uso y mención de con-ceptos como el de núcleo metafísico central, conocimiento tácito, etc.(Guidano, 1987) que recogían estructuras afectivas filogenéticamenteanteriores a las estructuras más explícitas o superficiales, que dirigennuestro pensamiento racional, operando en el nivel pre-consciente.Parece difícil complementar ambos modelos pero, al menos, dispone-mos de otras explicaciones sobre el funcionamiento de la “mente” yde los procesos por los que se adquiere y mantiene el conocimientohumano.

Mérito # 3: Teoría comprensiva sobre el ser humano. La terapia cog-nitiva siempre ha surgido con la pretensión de ser una teoría com-prensiva sobre el ser humano. En este sentido, la terapia cognitiva nose define por su grupo de técnicas, sino por su especial y particularconceptualización de los problemas que aquejan a los seres humanos,tal y como ya señaló Beck (1970a) en sus inicios. No obstante, uno delos aspectos que cabe criticar a las terapias cognitivas, es su compren-sión individualista del ser humano. De ahí que los desarrollos en tera-pia cognitiva quieran acercarla a teorías como la del construccionismosocial (Neimeyer, 1993) que plantea que todos nuestros sistemas decreencias están constituidos socialmente. Dejando al margen que lapretendida base construccionista social de los modelos construccio-nistas está aún por justificar, sí podemos afirmar que los nuevos acer-camientos en terapia cognitiva, intentan dotarla de una lectura de tiposocial e interpersonal (Safran y Segal, 1990).

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Mérito # 4: Modelo claro, estructurado y organizado. Esta caracterís-tica de los modelos cognitivos (véase capítulo 2) propicia, en primerlugar, un tipo de relación terapéutica basada en la metáfora del serhumano como un científico y en la que el terapeuta adopta el papel deguía activo del paciente para que este desarrolle formas alternativas,más válidas de pensar. En segundo lugar, los modelos clásicos cercanosa una epistemología modernista son modelos de tipo teleológico, fina-listas, donde se prescriben las líneas a seguir desde un principio (obvia-mente, atendiendo a las necesidades de los pacientes), lo cual se ve faci-litado por ese alto nivel de estructuración que poseen (véase capítulo 2).Su meta será entonces poner en marcha técnicas que controlen, corri-jan y dirijan (Mahoney, 1991) al paciente hacia una meta especificada.

Por su parte, los modelos construccionistas, más cercanos a unaepistemología postmoderna abogan por un tipo de relación terapéuti-ca más propia de un modelo humanista, una relación de tú a tú, don-de el terapeuta no guía, sino que acompaña al paciente en su procesode descubrimiento, de desarrollo de formas viables, más funcionalesde conocer, en un proceso de tipo teleonómico. Es decir, sabemos pordónde vamos, pero no hacia o hasta donde. Es decir, hay una direc-cionalidad, sin una meta final (Mahoney, 1991).

En nuestra opinión y siguiendo estudios sobre los motivos que nosllevan a elegir determinados modelos terapéuticos (Vasco, 1993) cree-mos que ambas formas de funcionar suponen filosofías de vida dife-rentes. Es decir, los estilos de práctica de la terapia cognitiva tan dife-rentes entre sí, pueden interesarnos de forma distinta en función denuestras actitudes, valores, y creencias sobre la terapia y la forma másadecuada de abordar los problemas de los pacientes. Sinceramente, nocreemos que debamos decantarnos por uno u otro. Ambos tienen ven-tajas e inconvenientes. La idea será que el terapeuta elija adecuada-mente la forma de práctica que mejor se acomode a su “personalidad”,y sepa aplicarla o modificarla en función de las características del casoclínico concreto.

Mérito # 5: Modelo flexible. Los méritos esbozados hasta ahora nospermiten afirmar que el modelo cognitivo es un modelo flexible (o alta-mente flexible, según se mire), que permite integrarse en su aplicacióncon otros modelos y acoge las evoluciones dentro del propio modelo.

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Podemos afirmar, al respecto, que buena parte de esa postmoder-nización se explica por cambios en función de un espíritu postmoder-no de la época. A tenor de esta cierta postmodernización de la terapiacognitiva, surgen una serie de preocupaciones sobre el futuro de ellasy por el acercamiento entre todos los modelos.

Por seguir con el planteamiento socio-cultural que hemos elegidopara entender la evolución de las terapias cognitivas tenemos un ras-go cultural modernista, frente a otro postmoderno que justifican nues-tra principal preocupación. El collage es un rasgo de la cultura moder-nista y su finalidad era mezclar materiales para formar composicionesabstractas o semiabstractas. Sin embargo, al concepto de collage debe-mos oponer el de pastiche. Jameson (1984) considera al pastiche unaparodia del pasado que refleja la carencia de un estilo personal, lamezcla indiscriminada en función de la apariencia y no de la forma.

Desde nuestro punto de vista, y si la terapia cognitiva se sigue“postmodernizando”, (y debemos asumir que al igual que otras formasde terapia) se puede convertir en un pastiche, puede perder su esencia,su identidad, su razón de ser, e incluso puede ser imposible diferen-ciarla de otros modelos. La única salida puede provenir, en nuestraopinión, de las críticas y reflexiones desde dentro y fuera que se estánhaciendo a la postmodernización de la psicología y por derivación dela psicoterapia, pero este tema escapa al contenido de este capítulo.En el campo cognitivo, lo que creemos que cabe hacer (sin dividir almodelo cognitivo) es diferenciar, entender y enmarcar en reflexionesteoréticas sus límites y su alcance.

9. Conclusión: hacia una definición de terapia cognitiva

A tenor de lo expuesto en este capítulo nos gustaría definir el para-digma cognitivo de la siguiente manera:

El paradigma cognitivo es un paradigma plural y delimitado queha demostrado su eficacia y que se centra, básicamente, en losprocesos del conocimiento humano, en su influencia en nuestrobienestar y en el uso que de ellos podemos hacer para facilitar esebienestar.

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Que es plural, delimitado y eficaz creemos que ha quedado patentea lo largo de este capítulo, por lo que conviene para terminar precisara qué nos referimos cuando hablamos de procesos del conocimientohumano. Por procesos del conocimiento humano nos referimos a pre-misas, actitudes, historia, orientación lingüística, valores, supuestos,etc. que influyen en nuestra visión de nosotros mismos, de nuestrasexperiencias y de aquello que denominamos “nuestra realidad”.

Finalmente, hemos evitado hablar de salud mental, problemas psi-cológicos, etc., deliberadamente. En función de su grado de desarro-llo, la terapia cognitiva puede llegar a poblaciones no sólo clínicas, porlo que el término “general” de “bienestar” nos facilita asumir la exten-sa aplicación de la terapia cognitiva.

¿Qué movilizan los modelos cognitivos? Cada uno, de manera dife-rente, pretende que los pacientes se den cuenta de cómo y por quéconocen, se interpretan a sí mismos, o son incapaces de hacerlo, esdecir, sus experiencias o cómo se ven a sí mismos carece de sentidopara ellos. De manera, que el terapeuta cognitivo se dirige a este serhumano que es capaz de conocer y entender sus pensamientos, susemociones y su conducta, es decir, a sí mismo. La respuesta a cómo sehace esto se ofrece en los capítulos restantes de este texto, al menosdesde el marco teórico que los modelos aquí incluidos asumen.

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1 cognitivo en psicoterapia Introducción al modelo · Es decir, lo que se plantea desde esta...

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