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ELECCIONES COMPLEMENTARIAS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD
09 DE SETIEMBRE DE 2019
CIUDAD UNIVERSITARIA AV. MIRAFLORES S/N-TACNA-PERÚ Fono (052)583000 Anexo 2410 / e-mail: [email protected]
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FORMATO 0119-DOC
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE
GROHMANN DE TACNA;
Yo:_______________________________________________________________________________________________________ PERSONERO DE LA LISTA:__________________________________________________________________________________ con ante usted me dirijo con el debido respeto que se merece para presentar y solicitar la inscripción de CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOCENTES ANTE EL CONSEJO DE FACULTAD DE: (Marcar con un aspa)
en el presente proceso electoral según convocatoria realizada con R. Rectoral Nº5925-2019-UN/JBG y requisitos que establece el reglamento de elecciones publicada en su Página Web, para lo cual adjunto mi expediente:
Solicito a Ud. aceptar mi solicitud.
Tacna, de de 2019.
………………………………………….…… Firma del personero
Nombre y Apellido: ……………………..…
………………………………………………....
DNI:…………………………………..……..
N° DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA FORMATOS MARCAR (X)
01 Hoja de presentación de personero de lista y accesitario 0219-DOC
02 Declaración Jurada de personero de lista 0319-DOC
03 Copia simple de DNI de personero de lista X
04 Ficha de inscripción de candidatos (artículo 09) según categoría (principal, asociado y/o auxiliar) 0419-DOC
05 Declaración jurada del candidato a representante ante Consejo de Facultad, de cumplir con los requisitos indicados en el artículo Nº13 del reglamento de elecciones.
0519-DOC
06 Copia simple de DNI del candidato X
07 Constancia de habilitación para el ejercicio profesional otorgado por el colegio profesional al que pertenece el candidato.
X
08 Hoja de vida sin documentar en físico del candidato. X
09 Hoja de adherencias (opcional) 0619-DOC
DATOS ADICIONALES DEL PERSONERO: Folios:
Celular: Email:
CIENCIAS DE LA SALUD
CIENCIAS AGROPECUARIAS PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR
CATEGORÍA
EDUCACIÓN, COMUNICACIÓN Y HUMANIDADES PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR
CATEGORÍA
INGENIERÍA CIVIL, ARQUITECTURA Y GEOLOGÍA-GEOTECNIA
PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR
CATEGORÍA
INGENIERÍA PRINCIPAL
Huella digital
ASOCIADO AUXILIAR
SELLO DE RECEPCIÓN
PRINCIPAL
ASOCIADO AUXILIAR CATEGORÍA
CATEGORÍA
ELECCIONES COMPLEMENTARIAS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD
09 DE SETIEMBRE DE 2019
CIUDAD UNIVERSITARIA AV. MIRAFLORES S/N TACNA-PERÚ Fono (052)583000 Anexo 2410 / e-mail: [email protected]
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FORMATO 0219-DOC
FICHA DE PRESENTACIÓN DEL PERSONERO DE LISTA
SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE
GROHMANN DE TACNA;
Yo:_______________________________________________________________________________________________________
cabeza de lista candidato a REPRESENTANTE DOCENTE ANTE EL CONSEJO DE FACULTAD DE:
identificado por la lista:
presento al DOCENTE para que represente a la lista y sea reconocido como tal:
PERSONERO DE LISTA: NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
FACULTAD:
DEPARTAMENTO:
CELULAR: EMAIL:
DOMICILIO RESIDENCIA:
DEPARTAMENTO RESIDENCIA:
PROVINCIA
RESIDENCIA:
DISTRITO RESIDENCIA:
PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR
CATEGORÍA
………………………………….…….. FIRMA DEL CANDIDATO DNI N°: ……………………………….
Huella digital
-----------
-----
Huella
Digital
………………………………….…….. FIRMA DEL PERSONERO DNI N°: ……………………………….
Huella digital
-----------
-----
Huella
Digital
Tacna,__________de___________de 2019.
ELECCIONES COMPLEMENTARIAS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD
09 DE SETIEMBRE DE 2019
CIUDAD UNIVERSITARIA AV. MIRAFLORES S/N TACNA-PERÚ Fono (052)583000 Anexo 2410 / e-mail: [email protected]
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FORMATO 0319-DOC
DECLARACION JURADA - PERSONERO
Yo,
identificado con DNI Nº con domicilio en
del departamento de
provincia distrito con celular
con correo electrónico
DATOS ADICIONALES
FACULTAD:
ESCUELA:
CATEGORÍA: (Marcar con un aspa) PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR
y en uso de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Ser ciudadano en ejercicio. 2. Ser docente ordinario 3. No haber sido condenado por sanción administrativa ni por delito doloso con sentencia de autoridad de cosa
juzgada. 4. No estar consignado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido y en el registro de
deudores alimentarios morosos. 5. No tener pendiente de pago una reparación civil impuesta por una condena ya cumplida. 6. No estar gozando de una licencia por: Estudios, año sabático o salud 7. No ser candidato de ninguna lista que se encuentre postulando. 8. No ser miembro del COEL/UNJBG.
Asimismo, los datos consignados en la presente, corresponden a la verdad. Por lo que me encuentro APTO para participar en el proceso electoral COMO PERSONERO DE LA LISTA:
CANDIDATOS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD DE:
Además, como responsable de la información consignada y documentación presentada para participar en el presente proceso electoral, tengo pleno conocimiento de las facultades que se me confiere señalados en el reglamento de elecciones (artículo N°15). Dejo expresa constancia que, en caso de falsear la presente declaración jurada, toda responsabilidad será del suscrito estando sujeto a la aplicación de las normas legales que amparan este proceso; sometiéndome a las sanciones que hubiere lugar. Tacna,….… de ……………… de 2019.
NOMBRE DE LISTA
Huella digital
………………………………….…….. FIRMA DEL PERSONERO DNI N°: ……………………………….
ELECCIONES COMPLEMENTARIAS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD 09 DE SETIEMBRE DE 2019
FICHA DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATOS
(Indicar Nombre de la lista) Nº Lista
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FORMATO 0419-DOC
-E
CONSEJO DE FACULTAD DE:
Tacna, ……de ……………………….… de 2019.
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
01
02
03
………………………………………………………………… Firma del Personero
DNI: …………………………………
Huella digital
Recomendaciones:
Llenar con letra imprenta los datos solicitados en cada casillero, excepto en “Nº de lista”..
Presentar sin enmendaduras. Caso contrario, no tendrá validez.
ELECCIONES COMPLEMENTARIAS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD
09 DE SETIEMBRE DE 2019
CIUDAD UNIVERSITARIA AV. MIRAFLORES S/N TACNA- PERÚ Fono (052)583000 Anexo 2410 / e-mail: [email protected]
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FORMATO 0519-DOC
DECLARACION JURADA
CANDIDATO
El postulante será responsable de la Información consignada. Asimismo, los datos consignados en la presente, corresponden a la verdad los mismos que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios.
POSTULANTE A: REPRESENTANTE DOCENTE ---------------------------------------------------------------------------
ANTE CONSEJO DE FACULTAD:
Nombres y apellidos:
DNI Nº:
Domicilio
residencia:
Departamento residencia:
Provincia residencia:
Distrito
residencia:
Correo electrónico: Celular:
DATOS ADICIONALES DEL DOCENTE ORDINARIO
FACULTAD
DEPARTAMENTO
CATEGORÍA: (Marcar con un aspa) PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR
y en uso de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO:
a) Ser ciudadano en ejercicio. b) Ser docente ordinario en la categoría a la que va a ser candidato con grado y/o título registrado y revalidado por
SUNEDU. c) No haber sido condenado por delito doloso con sentencia de autoridad de cosa juzgada. d) No estar consignado en el registro nacional de sanciones de destitución y despido. e) No estar consignado en el registro de deudores alimentarios morosos, ni tener pendiente de pago una
reparación civil impuesta por una condena ya cumplida. f) Cumplir con la Ley 30697. g) No tener parentesco con alguna autoridad y/o integrante de Órgano de Gobierno de la UNJBG hasta 4to grado
de consanguinidad y 2do de afinidad. h) No encontrarme con licencia con o sin goce de haber i) No ser miembro de ningún órgano de gobierno, o ejercer cargo de confianza. j) Estar habilitado por el Colegio profesional al que pertenezco.
Además, me comprometo a cumplir reglas de ética y respeto mutuo durante mi participación en el proceso electoral. Dejo expresa constancia que, en caso de falsear la presente declaración jurada, toda responsabilidad será del suscrito estando sujeto a la aplicación de las normas legales que amparan este proceso; sometiéndome a las sanciones que hubiere lugar. Tacna,….… de ……………… de 2019.
Huella digital
………………………………….…….. FIRMA DNI N°: ……………………………….
ELECCIONES PARA DECANO DE LA UNJBG 09 DE SETIEMBRE DE 2019
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COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FORMATO 0619-DOC
HOJA DE ADHERENCIAS
(opcional)
Adherentes para la candidatura a REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD: de la LISTA:
NOTA: No deben ser adherentes en otra lista, caso contrario se invalida en ambas
Tacna, ……de …………………de 2019.
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NOTA:
-Llenar con letra imprenta los datos solicitados encada casillero. -Presentar sin enmendaduras. Caso Contrario, no tendrá validez.
………………………………….…………..... FIRMA DEL PERSONERO NOMBRE Y APELLIDO:…………
……………………………………………..……
DNI N°: ……………………………………..….