06.efectos de la exposición crónica a metales pesados y su manejo clínico
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Efectos de la exposición
crónica a metales pesados y
su manejo clínico: Revisión
Rápida
Nota Técnica 06
Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud
(CENSOPAS)
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias
en Salud Pública (UNAGESP) - Centro Nacional
de Salud Pública (CNSP)
Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Marzo, 2013
Instituto Nacional de Salud
de Salud
Ministerio de Salud
De Saludde
de Salud
PERÚ
2
Este estudio fue desarrollado en el Instituto Nacional de Salud (INS).
3
EQUIPO TECNICO - INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Cáceres-Gil, Silvana. MD. Consultor del Centro Nacional de Salud Ocupacional
y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto Nacional de
Salud del Perú. Lima, Perú.
Carmona Clavijo, Gloria. MSc. Consultor del Unidad de Análisis y Generación
de Evidencias (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública (CNSP), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Córdova Yamauchi Sharon. MD MSc. Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Cortina Mendoza, Eduardo. MD. Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Hijar Guerra, Gisely Blga. MSc (c). Consultor del Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública
(CNSP), Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Hurtado Roca, Yamilée. MD MSc (c). Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Jácome Vergaray, Jorge. MD. Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Tejada Caminiti, Romina. MD MSc. Consultor de la Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública
(CNSP), Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Peña Olano, Rodrigo. MD MSc (c). Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Sánchez Zavaleta, Carlos. MD. Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto Nacional de Salud
del Perú. Lima, Perú.
4
Suárez Moreno, Víctor J. MD MPH. Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú
5
MENSAJES CLAVES
Entre los metales pesados que cobran mayor importancia en la salud pública
tenemos el plomo, mercurio, cadmio, arsénico, talio y manganeso.
Los hallazgos de la presente revisión demuestran que los efectos de la
exposición crónica a los metales pesados pueden generar: alteraciones a nivel del
Sistema Nervioso Central, alteraciones dérmicas, cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal y renal, así como alteraciones citogenéticas e inmunológicas y en el
sistema reproductor.
Para el diagnóstico de exposición crónica a metales, se hace uso de
biomarcadores los cuales utilizan niveles de referencia de concentración de metales
estudiadas en poblaciones con características distintas a la nuestra.
No hay evidencias científicas respecto al manejo de intoxicación crónica a
metales, lo único que reporta la literatura es el manejo de intoxicación aguda.
Algunas medidas de prevención como retirar a la población de la fuente de
contaminación, el lavado de manos, participación comunitaria y programas educativos
pueden ayudar a disminuir el riesgo de exposición a estos metales pesados.
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RESUMEN EJECUTIVO
ANTECEDENTES
Los metales pesado resultar ser elementos químicos tóxicos para la salud, éstos
pueden entrar en el cuerpo humano a través de los alimentos, el agua, el aire, o
absorción por la piel. En nuestro país la diversidad geográfica, geológica, política y etno-
cultural permite el desarrollo de una variedad de actividades económicas formales e
informales que generan contaminación ambiental. Entre los metales pesados que
cobran mayor importancia en la salud pública tenemos el plomo, mercurio, cadmio,
arsénico, talio y manganeso, los cuales son abordados en esta revisión.
OBJETIVO
Describir la evidencia disponible sobre el efecto y manejo clínico de la exposición
crónica a metales pesados en la salud.
METODOLOGÍA. Se realizó una búsqueda sistemática, utilizando las bases de datos
CDC - U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry, National Guidelines
Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (G-I-N), EMBASE, LILACS Y
MEDLINE, indexados al 21 de marzo del 2011, las mismas que incluyeron Revisiones
Narrativa ó Revisiones sistemáticas para determinar la mejor evidencia sobre los
efectos de la exposición crónica en la salud y el manejo de los mismos.
RESULTADOS. Esta revisión incluyó 46 artículos: 15 de plomo, ocho de mercurio, ocho
de cadmio, cuatro de arsénico, siete de manganeso, y dos de talio.
Los efectos producidos por la exposición crónica a arsénico se describen efectos de
neurotoxicidad tales como bajo rendimiento cognitivo y trastornos en percepción visual,
velocidad psicomotora, atención, lenguaje y memoria; asimismo se describe
alteraciones como depresión, debilidad, inquietud, sueño insuficiente, somnolencia y
pérdida del apetito.
El agua subterránea de distintas regiones del mundo está contaminada con altas
concentraciones de arsénico y la toxicidad resultante ha creado una gran contaminación
ambiental y un problema de salud pública en las regiones afectadas.
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El diagnóstico de la intoxicación crónica por Cadmio se basa en la detección de la
disfunción tubular proximal y la evaluación de la exposición acumulativa utilizando
indicadores ambientales o biológicos.
En relación a los biomarcadores de exposición crónica a arsénico, se describe que los
niveles de As en sangre, en orina, en uñas y cabello son biomarcadores de exposición
ideales.
El diagnóstico de la intoxicación crónica por Cd se basa en la detección de la disfunción
tubular proximal y en la evaluación de la exposición acumulativa del Cd utilizando
indicadores ambientales o biológicos.
Los efectos tóxicos del cadmio están relacionados a la dosis ingerida. El daño tubular
renal es probablemente el efecto más crítico en la salud por la exposición al cadmio,
tanto en la población general como en personas con exposición ocupacional.
Las diferentes formas de presentación en la naturaleza del Mercurio producen daño
neurológico, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y renal, así como alteraciones
citogenéticas e inmunológico. Se consideran niveles tóxicos por encima de 3,6µg/dL en
sangre y 15µg/dL en orina; así como un aumento de >20µg en orina de 24 horas
después de un reto con quelante.
En general, los agentes quelantes se deben dar a todos los pacientes sintomáticos y se
deben controlar los niveles de Hg para determinar la duración de la terapia de
quelación. La quelación puede ser ineficaz en revertir la toxicidad de la exposición
crónica a las formas de Hg elemental y orgánico.
CONCLUSIONES
La exposición crónica ambiental a Arsénico se da principalmente a través del consumo
de agua generando efectos como abortos espontáneos, alteraciones de la salud mental,
neurotoxicidad, cáncer de pulmón y vejiga y alteraciones dérmicas.
Se han reportado que muestras de orina, sangre, cabello y uñas son utilizados como
biomarcadores ideales de exposición crónica.
El daño a nivel renal es probablemente el efecto más crítico en la salud por la
exposición a Cadmio, incluso a niveles muy bajos de concentración renal. No existen
tratamientos eficaces para la intoxicación crónica por Cd, siendo la única intervención
posible la eliminación de la exposición.
A pesar que existe poca evidencia de la exposición crónica a Manganeso, se ha
demostrado que el daño por la exposición ambiental en zonas de riesgo es posible a
todas las edades. Produce principalmente afectación neurológica, psiquiátricas,
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cognitiva y del comportamiento, en dos grupos susceptibles, niños y mayores de 50
años No hay evidencia suficiente para concluir que sea carcinogénico.
Para Mercurio no existen biomarcadores de exposición ni de efectos reconocidos en las
guías, y los usados corrientemente no muestran la magnitud real de la carga
contaminante. El mejor tratamiento es el retiro de la fuente contaminante. Los estudios
proponen quelación con EDTA o tratamiento con PAS en quince cursos, con evidencia
de mejoría limitada.
La intoxicación por plomo afecta a múltiples sistemas, principalmente el SNC, por lo que
los niños constituyen el grupo más vulnerable. Su efecto más notable es el retardo en el
desarrollo neurocognitivo. No existe un nivel mínimo de plomo en sangre para el cual no
se muestren efectos tóxicos, aunque el CDC ha propuesto niveles de 10µg/dL como
diagnósticos. Se recomienda el control de la fuente de exposición, la cual sin embargo
no asegura la curación del daño orgánico; se recomienda el uso de quelantes en casos
agudos, no existe evidencia en los casos crónicos.
El Talio es un elemento altamente tóxico, se distribuye rápidamente por el organismo y
es acumulativo. Los síntomas de exposición crónica son similares a los de la
intoxicación aguda pero más leves, siendo los síntomas neurológicos y la pérdida de
cabello los más frecuentes.
No hay estudios que describan propiedades carcinogénicas ni mutagénicas.
El marcador de exposición para Tl es la concentración en orina puntual.
9
Referencias biliográficas:
1. Duffus JH. "Heavy metals" a meaningless term? (IUPAC Technical Report). Pure
Appl Chem. 2002;74(5):793-807.
2. Hogan CM. Encyclopedia of Earth. [Internet]. Washington (DC): Environmental
Information Coalition, National Council for Science and the Environment; c2010.
Heavy metal; [actualizado: 2011 septiembre 12; citado: 2013 abril 01]. Disponible
en: http://www.eoearth.org/article/Heavy_metal?topic=49498.
3. Children's Environmental Health Network. Training Manual on Pediatric
Environmental Health: Putting It into Practice [Internet]. Emeryville (CA):
Children's Environmental Health Network; c1999. Roberts JR. Metal toxicity in
children. [citado 01/04/2010]; Disponible en:
http://www.cehn.org/cehn/trainingmanual/pdf/manual-full.pdf.
4. Longe JL (Eds.). The Gale Encyclopedia of Alternative. 2a ed. Farmington Hills
(MI): Thomson Gale; c2001. Capítulo Heavy metal poisoning. Pag. 15-16.
5. Smith-Barbaro P, Hanson D, Reddy BS. Carcinogen binding to various types of
dietary fiber. J Natl Cancer Inst. 1981;67(2):495-7.
6. Lupton GP, Kao GF, Johnson FB, Graham JH, Helwig EB. Cutaneous mercury
granuloma. A clinicopathologic study and review of the literature. J Am Acad
Dermatol. 1985;12(2 Pt. 1):296-303.
7. Ministerio de Salud. Establecen la Estrategia Sanitaria Nacional de Atención a
Personas Afectadas por Contaminación con Metales Pesados y Otras
Sustancias Químicas. Lima (Perú): Ministerio de Salud; 2008. Resolución
Ministerial Nº 425-2008-MINSA. Disponible en:
http://spij.minjus.gob.pe/CLP/contenidos.dll/CLPlegcargen/coleccion00000.htm/to
mo00399.htm/a%C3%B1o270864.htm/mes280160.htm/dia281660.htm/sector281
694/sumilla281701.htm?f=templates$fn=document-frame.htm$3.0#JD_RM425-
2008-MINSA.
8. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile
for arsenicus [Internet]. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease
Registry; 2007 agosto [actualizado 2011 marzo 03; citado 2013 abril 01].
Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp2-p.pdf
Instituto Nacional de Salud
de Salud
Ministerio de Salud
De Saludde
de Salud
PERÚ
10
9. Organisación Mundial de la Salud (OMS). Preventing disease through healthy
environments, exposure to cadmium. Genova (Suiza): World Health
Organization, Public Health and Environment; 2010 [citado 2013 abril 01].
Disponible en: www.who.int/ipcs/features/cadmium.pdf
10. Jarup L, Berglund M, Elinder CG, Nordberg G, Vahter M. Health effects of
cadmium exposure: a review of the parliterature and a risk estimate. Scand J
Work Environ Health. 1998;24(Suppl 1):1–51.
11. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile
for manganese [Internet]. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and
Disease Registry; 2012 septiembre. [actualizado 2010 marzo 02; citado 2013
abril 01]. Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp151.pdf
12. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile
for mercury [Internet]. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease
Registry; 1999 marzo. [actualizado 2010 marzo 02; citado 2013 abril 01].
Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp46.pdf
13. Greenwood NN, Earnshaw A. Chemistry of the Elements. 2a ed. Elsevier; c1997.
Capítulo 10. Germanium, Tin and Lead. Pag. 38-41
14. Rieth S. Toxicological review of thallium and compounds. Summary Information
on the Integrated Risk Information System (IRIS). Washington, DC;
Environmental Protection Agency (US); 2009 Sep. 163 p. Reporte N°: CAS No.
7440-28-0.
15. Mandal BK, Suzuki KT. Arsenic round the world: a review. Talanta.
2002;58(1):201-35.
16. Bednar AJ, Garbarino JR, Ranville JF, Wildeman TR. Preserving the distribution
of inorganic arsenic species in groundwater and acid mine drainage samples.
Environ Sci Technol. 2002;36(10):2213-8.
17. Castro de Esparza ML. Presencia de arsénico en el agua de bebida en América
Latina y su efecto en la salud pública. Trabajo presentado en: International
Congress: Natural Arsenic in Groundwaters of Latin America; 2006 20-24 de
junio; Ciudad de México, México.
18. Sancha AM, O`Ryan R, Marchetti, Ferreccio C. Análisis de riesgo en la
regulación ambiental de tóxicos: caso del arsénico en Chile. Trabajo presentado
11
en: XXVI Congreso Interamericano de Ingeniería Sanitaria y Ambiental; 1998
noviembre; Lima, Perú.
19. Cebrián ME, Albores A, García-Vargas G, Del Razo LM. 1994. Chronic arsenic
poisoning in humans: The case of Mexico. Arsenic in the Environment. Part II:
Human Health and Ecosystem Effects. Pág. 94-100, México.
20. Gallagher CM, Meliker JR. Blood and urine cadmium, blood pressure, and
hypertension: a systematic review and meta-analysis. Environ Health Perspect.
2010;118(12):1676-84.
21. New Jersey Department of Health and senior services. Hoja Informativa sobre
sustancias peligrosas – Cadmio [Internet]. New Jersey (USA); 2008. [traducido
septiembre 2009; citado 01/04/2013]. Disponible en:
http://nj.gov/health/eoh/rtkweb/documents/fs/0305sp.pdf
22. Rom WN, Markowitz SB (Eds). Environmental and occupational medicine. 4a ed.
Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; c2007. Capítulo 61:
Occupational and environmental exposure to lead; p. 954-90.
23. Cvjetko P, Cvjetko I, Pavlica M. Thallium toxicity in humans. Arh Hig Rada
Toksikol. 2010;61(1):111-9.
24. Frederick P, Kenneth B, Chien-Jen C. Health implications of arsenic in drinking
water. J Am Water Works Assoc. 1994;86(9):52-63.
25. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Case Studies in
Environmental Medicine (CSEM): Cadmium [Internet]. Atlanta (GA): Agency for
Toxic Substances and Disease Registry; 2008 septiembre [actualizado 2010
marzo 02; citado 2013 abril 01]. Disponible en:
http://www.atsdr.cdc.gov/es/toxfaqs/es_tfacts5.html.
26. Estrucplanb On Line. Toxicología-Sustancias: cadmio [Internet]. Buenos Aires
(Argentina); 2002 agosto 06 [citado 2013 abril 01]. Disponible en:
http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=42
27. Rivera-Mancía S, Ríos C, Montes S. Manganese accumulation in the CNS and
associated pathologies. Biometals. 2011;24(5):811-25.
28. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Case Studies in
Environmental Medicine (CSEM): Lead Toxicity Cover Page [Internet]. Atlanta
(GA): Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 2007 agosto 20
12
[actualizado 2010 agosto 20; citado 2013 abril 01]. Disponible en:
http://www.atsdr.cdc.gov/csem/lead/pbcover_page2.html
29. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile
for lead [Internet]. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease
Registry; 2007 agosto [actualizado 2011 marzo 03; citado 2013 abril 01].
Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp.asp?id=96&tid=22
30. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile
for thallium [Internet]. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease
Registry; 1992 julio [actualizado 2011 marzo 03; citado 2013 abril 01]. Disponible
en: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp54.pdf
31. Bernard A. Cadmium & its adverse effects on human health. Indian J Med Res. 2
008;128(4):557-64.
32. Menezes-Filho JA, Bouchard M, Sarcinelli Pde N, Moreira JC. Manganese
exposure and the neuropsychological effect on children and adolescents: a
review. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(6):541-8.
33. Schoeman K, Bend JR, Hill J, Nash K, Koren G. Defining a lowest observable
adverse effect hair concentrations of mercury for neurodevelopmental effects of
prenatal methylmercury exposure through maternal fish consumption: a
systematic review. Ther Drug Monit. 2009;31(6):670-82.
34. Valera B, Dewailly E, Poirier P. Environmental mercury exposure and blood
pressure among Nunavik Inuit adults. Hypertension. 2009;54(5):981-6.
35. Valentine WN, Paglia DE, Fink K, Madokoro G. Lead poisoning: association with
hemolytic anemia, basophilic stippling, erythrocyte pyrimidine 5'-nucleotidase
deficiency, and intraerythrocytic accumulation of pyrimidines. J Clin Invest.
1976;58(4):926-32.
36. Struzyńska L, Walski M, Gadamski R, Dabrowska-Bouta B, Rafałowska U. Lead-
induced abnormalities in blood-brain barrier permeability in experimental chronic
toxicity. Mol Chem Neuropathol. 1997;31(3):207-24.
37. Ni Z, Hou S, Barton CH, Vaziri ND. Lead exposure raises superoxide and
hydrogen peroxide in human endothelial and vascular smooth muscle cells.
Kidney Int. 2004;66(6):2329-36.
13
38. Cullen MR, Robins JM, Eskenazi B. Adult inorganic lead intoxication:
presentation of 31 new cases and a review of recent advances in the literature.
Medicine (Baltimore). 1983;62(4):221-47.
39. Cheson BD, Rom WN, Webber RC. Basophilic stippling of red blood cells: a
nonspecific finding of multiple etiology. Am J Ind Med. 1984;5(4):327-34.
40. Thomson RM, Parry GJ. Neuropathies associated with excessive exposure to
lead. Muscle Nerve. 2006;33(6):732-41.
41. Brent J, Wallace K, Keith Burkhart K. Critical Care Toxicology: Diagnosis and
Management of the Critically Poisoned Patient. 1a ed. Elsevier Mosby; c2005.
Capítulo 78, Lead; p. 821-36
42. Association for occupational and environmental clinics. Medical management
guidelines for lead exposed adults [Internet]. [actualizado: 2007 abril 24; citado:
2011 julio 20]. Disponible en:
www.aoec.org/documents/positions/MMG_FINAL.pdf
43. Fewtrell LJ, Pruss-Ustun A, Landrigan P, Ayuso-Mateos JL. Estimating the global
burden of disease of mild mental retardation and cardiovascular diseases from
environmental lead exposure. Environ.Res 2004;94:120–33.
44. Matte TD. Effects of lead exposure on children’s health. Salud Publica Mex.
2003;45(Suppl 2):S220-224.
45. Centers for Disease Control and Prevention. Strategic Plan for the Elimination of
Childhood Lead Poisoning. Atlanta (GA) US Department of Health and Human
Services, 1991. 53p.
46. Haynes B. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the “5S”
evolution of information services for evidence-based healthcare decisions.Evid
Based Nurs2007;10(1):2
47. Agency for Healthcare Research and Quality. National Guidelines Clearinghouse
(NGC) [Internet]. Maryland (USA): U.S. Department of Health & Human Services
[citado 2013 marzo 21]. Disponible en: http://www.guideline.gov/
48. Guidelines International Network (G-I-N).[Internet]. Philadelphia (USA)
[actualizado 2013 marzo 05; citado 2013 marzo 21]. Disponible en: http://www.g-
i-n.net/
49. Brinkel J, Khan MH, Kraemer A. A systematic review of arsenic exposure and its
social and mental health effects with special reference to Bangladesh. Int J
Environ Res Public Health. 2009;6(5):1609-19.
14
50. Graeme KA, Pollack CV Jr. Heavy metal toxicity, part I: arsenic and mercury. J
Emerg Med. 1998;16(1):45-56.
51. McClintock TR, Chen Y, Bundschuh J, Oliver JT, Navoni J, Olmos V, et al.
Arsenic exposure in Latin America: biomarkers, risk assessments and related
health effects. Sci Total Environ. 2012;429:7691.
52. Bloom MS, Fitzgerald EF, Kim K, Neamtiu I, Gurzau ES. Spontaneous pregnancy
loss in humans and exposure to arsenic in drinking water. Int J Hyg Environ
Health. 2010;213(6):401-13.
53. Engel A, Lamm SH. Arsenic exposure and childhood cancer--a systematic review
of the literature. J Environ Health. 2008;71(3):12-6.
54. Brown KG, Ross GL; American Council on Science and Health. Arsenic, drinking
water, and health: a position paper of the American Council on Science and
Health. Regul Toxicol Pharmacol. 2002;36(2):162-74.
55. Bernard A. Cadmium & its adverse effects on human health. Indian J. Med. Res.
2008;128(4):557-64.
56. Gallagher CM, Meliker JR. Blood and urine cadmium, blood pressure, and
hypertension: a systematic review and meta-analysis. Environ. Health Perspect.
2010;118(12):1676-84.
57. Järup L, Berglund M, Elinder CG, Nordberg G, Vahter M. Health effects of
cadmium exposure: a review of the literature and a risk estimate. Scand J Work
Environ Health. 1998;24(Suppl 1):1-51.
58. Esteban-Vasallo MD, Aragonés N, Pollan M, López-Abente G, Perez-Gomez B.
Mercury, cadmium, and lead levels in human placenta: a systematic review.
Environ. Health Perspect. 2012;120(10):1369-77.
59. Iregren A. Using psychological tests for the early detection of neurotoxic effects
of low level manganese exposure. Neurotoxicology. 1994;15(3):671-7.
60. Menezes-Filho JA, Bouchard M, Sarcinelli P de N, Moreira JC. Manganese
exposure and the neuropsychological effect on children and adolescents: a
review. Rev. Panam. Salud Publica. 2009;26(6):541-8.
61. Hudnell HK. Effects from environmental Mn exposures: a review of the evidence
from non-occupational exposure studies. Neurotoxicology. 1999;20(2-3):379-97.
62. Rivera-Mancía S, Ríos C, Montes S. Manganese accumulation in the CNS and
associated pathologies. Biometals. 2011;24(5):811-25.
63. Zheng W, Fu SX, Dydak U, Cowan DM. Biomarkers of manganese intoxication.
Neurotoxicology. 2011;32(1):1-8.
15
64. Blanusa M, Varnai VM, Piasek M, Kostial K. Chelators as antidotes of metal
toxicity: therapeutic and experimental aspects. Curr Med Chem.
2005;12(23):2771-94.
65. Schoeman K, Bend JR, Hill J, Nash K, Koren G. Defining a lowest observable
adverse effect hair concentrations of mercury for neurodevelopmental effects of
prenatal methylmercury exposure through maternal fish consumption: a
systematic review. Ther Drug Monit. 2009;31(6):670-82.
66. Passos CJS, Mergler D. Human mercury exposure and adverse health effects in
the Amazon: a review. Cad Saude Publica. 2008;24(Suppl 4):s503-20.
67. Graeme KA, Pollack CV Jr. Heavy metal toxicity, part I: arsenic and mercury. J
Emerg Med. 1998;16(1):45-56.
68. Park JD, Zheng W. Human exposure and health effects of inorganic and
elemental mercury. J Prev Med Public Health. 2012;45(6):344-52.
69. Valera B, Dewailly E, Poirier P. Environmental mercury exposure and blood
pressure among Nunavik Inuit adults. Hypertension. 2009;54(5):98-6.
70. Bernhoft RA. Mercury toxicity and treatment: a review of the literature. J Environ
Public Health. 2012;2012:460508.
71. Jin A, Teschke K, Copes R. The relationship of lead in soil to lead in blood and
implications for standard setting. Sci. Total Environ. 1997;208(1-2):23-40.
72. Krantz A, Dorevitch S. Metal exposure and common chronic diseases: a guide for
the clinician. Dis Mon. 2004;50(5):220-62.
73. Patrick L. Lead toxicity, a review of the literature. Part 1: Exposure, evaluation,
and treatment. Altern Med Rev. 2006;11(1):2-22.
74. Murata K, Iwata T, Dakeishi M, Karita K. Lead toxicity: does the critical level of
lead resulting in adverse effects differ between adults and children? J Occup
Health. 2009;51(1):1-12.
75. Haynes E, Lanphear BP, Tohn E, Farr N, Rhoads GG. The effect of interior lead
hazard controls on children's blood lead concentrations: a systematic evaluation.
Environ Health Perspect. 2002;110(1):103-7.
76. Abelsohn AR, Sanborn M. Lead and children: clinical management for family
physicians. Can Fam Physician. 2010;56(6):531-5
77. Rahman A, Maqbool E, Zuberi HS. Lead-associated deficits in stature, mental
ability and behavior in children in Karachi. Ann Trop Paediatr. 2002;22:301–11.
16
78. Kadir MM, Janjua NZ, Kristensen S, Fatmi Z, Sathiakumar N. Status of children’s
blood lead levels in Pakistan: implications for research and policy. Public Health.
2008;122(7):708-15.
79. Lanphear BP, Hornung R, Khoury J, Yolton K, Baghurst P, Bellinger DC, et al.
Low-level environmental lead exposure and children’s intellectual function: an
international pooled analysis. Environ Health Perspect. 2005;113:894-9.
80. Hertz-Picciotto I. The evidence that lead increases the risk for spontaneous
abortion. Am J Ind Med. 2000;38:300-9.
81. Chuang HY, Schwartz J, Tsai SY, Lee ML, Wang JD, Hu H. Vibration perception
thresholds in workers with long term exposure to lead. Occup Environ Med.
2000;57:588-94.
82. Rothenberg SJ, Manalo M, Jiang J, Cuellar R, Reyes S, Sanchez M, et al. Blood
lead level and blood pressure during pregnancy in South Central Los Angeles.
Arch Environ Health. 1999;54:382-9.
83. Gulson BL, Yui LA, Howarth D. Delayed visual maturation and lead pollution. Sci
Total Environ. 1998;224:215-9.
84. Tong S, Baghurst PA, Sawyer MG, Burns J, McMichael AJ. Declining blood lead
levels and changes in cognitive function during childhood: the Port Pirie Cohort
Study. JAMA. 1998;280:1915–9.
85. Needleman HL, Gunnoe C, Leviton A, Reed R, Peresie H, Maher C, et al. Deficits
in psychologic and classroom performance of children with elevated dentine lead
levels. N Engl J Med 1979;300:689-95.
86. Schwartz J. Low-level lead exposure and children's IQ: a meta-analysis and
search for a threshold. Environ Res. 1994;65(1):42-55.
87. Pocock SJ, Smith M, Baghurst P. Environmental lead and children's intelligence:
a systematic review of the epidemiological evidence. BMJ. 1994;309(6963):1189-
97.
88. Loghman-Adham M. Renal effects of environmental and occupational lead
exposure. Environ Health Perspect. 1997;105(9):928-38.
89. Schnaas L, Rothenberg SJ, Villanueva-Diaz C, Perroni E, Hernández RM,
Hernández C, et al. Efectos del plomo sobre la reproducción. Perinatol Reprod
Hum. 1996;10(3):155-68.
90. Sanín LH, González-Cossío T, Romieu I, Hernández-Avila M. Accumulation of
lead in bone and its effects on health. Salud Publica Mex. 1998;40(4):359-68.
17
91. Mañay N, Cousillas AZ, Alvarez C, Heller T. Lead contamination in Uruguay: the
«La Teja» neighborhood case. Rev Environ Contam Toxicol. 2008;195:93-115.
92. Wolfden 2012
93. Council on Environmental Health. Lead exposure in children: prevention,
detection, and treatment [Internet] American Academy of Pediatrics; 2009 [citado
2013 abril 09]. Disponible en: http://www2.aap.org/visit/cmte16.htm
94. Blanusa M, Varnai VM, Piasek M, Kostial K. Chelators as antidotes of metal
toxicity: therapeutic and experimental aspects. Curr Med Chem.
2005;12(23):2771-94.
95. Saha A. Thallium toxicity: a growing concern. Indian J Occup Environ Med.
2005;9(2):53-6.
18