06.008 Protocolo diagnóstico de una poliartritis crónica

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Evaluacin diagnstica de unapoliartritis crnicaEl diagnstico de las poliartritis constituye uno de los retosms importantes en reumatologa, y en su resolucines fundamental la habilidad y la experiencia del mdico,ya que como veremos las causas de las mismas son mlti-ples.

Ante todo paciente con una poliartritis es fundamental

la realizacin de una historia clnica y una exploracin fsi-ca cuidadosa, tanto general como del aparato locomotor,valorando todos los sntomas que pueden presentarse enotros rganos que pueden preceder o acompaar a la ar-tritis.

Las pruebas complementarias de laboratorio y de ima-gen, aunque son muy importantes, en pocas ocasiones van aser diagnsticas, por lo que deben ser solicitadas e interpre-tadas en el contexto de la clnica que presenta cada pacienteen concreto.

Historia clnica

En la realizacin de la historia clnica es importante recogerlos datos relacionados con el inicio y el curso de la enferme-dad, as como los sntomas asociados, por lo que es impor-tante realizar una anamnesis adecuada por aparatos, ya queuna poliartritis puede ser la manifestacin inicial de una en-fermedad sistmica. La edad y el sexo pueden ser tambinclaves importantes en el diagnstico diferencial de una po-liartritis, ya que existen entidades con preferencia por deter-minadas edades y sexos.

Es importante conocer tambin los antecedentes inme-diatos al inicio del cuadro, fundamentalmente anteceden-tes de un proceso infeccioso a nivel orofarngeo, genitou-

rinario o digestivo, con el fin de buscar un posible factordesencadenante del proceso. Tambin se debe pregun-tar por antecedentes familiares del paciente (familiares deprimer grado) sobre posibles casos de enfermedad reum-tica.

Exploracin fsica

Ante cualquier paciente con poliartritis es esencial realizaruna exploracin general completa y exhaustiva en busca designos relacionados con enfermedades sistmicas. La explo-racin del aparato locomotor incluir la valoracin de arti-culaciones perifricas, para definir la extensin de la poli-artritis, as como la exploracin del esqueleto axial paradetectar cuadros de espondiloartropatas.

Pruebas complementarias

Se debe realizar una analtica completa a todos los pacientes,incluyendo los reactantes de fase aguda (velocidad de sedi-mentacin globular [VSG], protena C-reactiva [PCR]).

Las pruebas de laboratorio especficas, fundamentalmen-te estudio de autoanticuerpos o antgeno de histocompatibi-lidad HLA-B27, se realizarn siempre segn la orientacinobtenida tras la historia clnica y la exploracin fsica del pa-ciente.

Diagnstico diferencial de unapoliartritis crnica

Las causas ms frecuentes de poliartritis crnica se reflejanen la tabla 1.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de una poliartritis

crnicaM. Fernndez PradaFEA. Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.

Introduccin ..........................................................................................................................................................La poliartritis se define como la afectacin inflamatoria dems de cuatro articulaciones perifricas y, arbitrariamente,

se ha dividido en aguda o crnica, en funcin de su duracininferior o superior a seis semanas, respectivamente.

...........................................................................................................................................................................................

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Patrn de distribucin

Un aspecto muy importante es elpatrn de distribucin de la artri-tis. La mayora de las poliartritis,debido a la extensin articular,van a tener un patrn simtrico,

pero mientras el predominio enmiembros superiores es ms fre-cuente en la artritis reumatoide(AR) y en otras conectivopatas, elpredominio en miembros inferio-res, as como la participacin delesqueleto axial, son ms comunesen las espondiloartropatas.

Factor reumatoide

Una de las pruebas diagnsticasms tiles en el diagnstico dife-rencial de toda poliartritis crnicaes la determinacin del factor reu-matoide (FR).

Factor reumatoide positivoSi es positivo (fig. 1) y la poliartri-tis es simtrica, predomina enmiembros superiores y afecta so-bre todo a las manos, el diagnsti-co, casi con toda seguridad, ser el

de AR, sobre todo si adems en el estudio radiolgico apare-

cen erosiones. Sin embargo, hay que recordar que un 40%de los pacientes con AR no presentan erosiones radiolgicasen el primer ao de la enfermedad, aunque s pueden ser de-mostradas mediante tcnicas ms sensibles como la ecografao la resonancia magntica.

Sin erosiones radiolgicas. Si no hay erosiones, es necesa-rio descartar otras conectivopatas, como el lupus eritemato-so (LES), el Sndrome de Sjgren (SS) o la enfermedad mix-ta del tejido conectivo (EMTC), mediante la determinacinde anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN y anti-ENA(RNP, Sm, Ro, La y otros). Estas conectivopatas, en un10% de los casos, pueden presentar sntomas articulares in-

distinguibles de los de la AR, pero, adems, deben cumplirotros criterios clnico-biolgicos para confirmar su diagns-tico. Si no los cumplen, se tratar de una conectivopata in-diferenciada y habr que seguir su evolucin para establecerel diagnstico definitivo.

Estudios inmunolgicos negativos. Si los estudios inmu-nolgicos son negativos, hay que descartar otras enfermeda-des que pueden cursar con FR positivo y provocar artritis noerosiva y, en primer lugar, las infecciones. La mayora de lasinfecciones con sntomas articulares originan una artritisaguda, pero algunas infecciones crnicas, como la endocar-ditis bacteriana, tuberculosis, sfilis, enfermedad de Lyme o

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE UNA POLIARTRITIS CRNICA

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brucelosis pueden producir una poliartritis crnica. En estoscasos, generalmente habr sntomas en otros rganos queorientarn hacia esta posibilidad, y su diagnstico se confir-mar por medio de los cultivos o las pruebas serolgicas ade-cuadas en cada caso.

Estudios infecciosos negativos. Si descartamos que exista

una infeccin, hay que valorar la posibilidad de enfermedadeshematolgicas y de crioglobulinemia. Si son negativas y elpaciente cumple los criterios necesarios, se tratar de una ARen fase preerosiva y, si no los cumple, se tratar de una po-liartritis indiferenciada y habr que seguir su evolucin.

Factor reumatoide negativo

Artritis psorisica. Si el FR es negativo (fig. 2) y el pacien-te presenta lesiones cutneas psorisicas, el diagnstico serel de artritis psorisica. Generalmente las lesiones cutneaspreceden o acompaan el comienzo de la artritis, pero, en

ocasiones, aparecen despus, por lo que este diagnsticonunca debe ser desechado, sobre todo en pacientes con po-liartritis seronegativa. Las lesiones de psoriasis hay que bus-carlas en las superficies de extensin de los miembros, en elpliegue interglteo, cuero cabelludo y uas, y, a veces, pue-den ser muy pequeas y difciles de encontrar. Si no se en-cuentran lesiones diagnsticas, la siguiente prueba ser la ra-diologa.

Erosiones radiolgicas. La presencia de lesiones erosivassinoviales tpicas en las pequeas articulaciones de las manos,o lo que es ms frecuente en fases iniciales, en los pies, serdiagnstica de AR, an en ausencia de FR. Si no hay erosio-

nes, puede que estemos ante una AR seronegativa en fasepreerosiva, pero hay que descartar otras poliartritis crnicas.

Condrocalcinosis y gota. En pacientes de edad avanzada ycon sntomas articulares de larga evolucin, afectando tantoa pequeas como a grandes articulaciones, hay que descartarla artropata por cristales de pirofosfato, una de cuyas formasclnicas es parecida a la AR. La presencia radiolgica de cal-cificaciones en el ligamento triangular del carpo, en los me-niscos de las rodillas o de lesiones de artropata subcondralsugestivas de condrocalcinosis sern de gran ayuda. Si elestudio radiolgico no es concluyente, hay que intentar ob-tener una muestra de lquido sinovial para investigar la pre-

sencia de cristales de pirofosfato. Si se diagnostica condro-calcinosis, hay que descartar enfermedades asociadas como lahemocromatosis o el hiperparatirodismo. La gota poliarticu-lar es muy rara en la actualidad y siempre hay una historiaprevia de episodios anteriores de monoartritis u oligoartritisrecurrentes, presencia de tofos mltiples y fcilmente reco-nocibles o factores precipitantes. La presencia de una radio-loga tpica ayudar a sospechar el diagnstico, que siempredeber ser confirmado mediante el estudio y confirmacinde la presencia de cristales en el lquido sinovial.

Espondiloartritis. Si no hay lesiones radiolgicas tpicas enlas articulaciones perifricas, se recomienda realizar radiolo-

TABLA 1

Principales causas de lapoliartritis crnica

Conectivopatas

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso sistmico

Sndrome de Sjgren

Esclerodermia

Enfermedad mixta del tejidoconectivo

Policondritis recidivante

Vasculitis

Panarteritis nodosa

Sndrome de Churg-Strauss

Enfermedad de Wegener

Enfermedad de Behet

Espondiloartropatas

Espondilitis anquilosante

Artritis psorisica

Enfermedad inflamatoriaintestinal

Enfermedad de Whipple

Artritis microcristalinas

Gota

Condrocalcinosis

Neoplasias

Poliartritis paraneoplsica

Miscelnea

Sarcoidosis

Amiloidosis



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Poliartritisindiferenciada FR +

Artritis reumatoide

S No

CrioglobulinemiaCumple criterios de AR

Negativas Positivas

Determinarcrioglobulinas

Infecciones

S No

Conectivopataindiferenciada

Conectivopata(LES, EMTC, SS, etc.)

S No

Presencia de infeccionescrnicas (endocarditis, TBC, etc.)

Cumple criterios de conectivopatas

Positivo Negativo

Otras pruebas inmunolgicas (ANA, ENA)Artritis reumatoide

Erosiones radiolgicas

Poliartritis crnicaFR positivo

S No

Fig. 1. Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica seropositiva.FR: factor reumatoide; ANA: anticuerpos antinucleares; ENA: anticuerpos frente a antgenos extrables del ncleo; LES: lupus eritematosos sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido con-

juntivo; SS: sndrome de Sjgren; TBC: tuberculosis; AR: artritis reumatoide.




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NeoplasiasVasculitis

Enfermedad de BehetSarcoidosis

Poliartritis indiferenciada

Sndrome constitucional Lesiones especficas

Sndromes mieloproliferativos

Amiloidosis

Diagnstica No diagnsticaSNo

Proteinograma, VSG, hematologa,biopsia mdula sea

Positiva NegativaConectivopatas(LES, EMTC, etc.)

Espondiloartropata seronegativa

No S Inmunologa (ANA; ADN, etc)

Sacroiletis, alt. espinal

S NoGotaCondrocalcinosis

No S Hiperuricemia, tofos, etc.

Rx con condrocalcinosis

S NoArtritis reumatoide seronegativa

Erosiones radiolgicas

S No

Psoriasis cutnea

Poliartritis crnicaFR negativo

Artritis psorisica

PositivaNegativo

HLA B27

Clnica de espondiloartropata

Sntomas acompaantes

Negativos

Fig. 2. Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica seronegativa.FR: factor reumatoide; Rx: radiografa; ANA: anticuerpos antinucleares; LES: lupus eritematoso sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; VSG: velocidad de sedimentacin globular.




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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

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ga de las articulaciones sacroilacas y columna dorsolumbar.Aunque es excepcional que las espondiloartropatas se mani-fiesten como una poliartritis simtrica, ello puede ocurrir,principalmente si afecta a miembros inferiores, o si se tratade una espondiloartropata indiferenciada. En ocasiones, es-tos pacientes no refieren manifestaciones axiales ni de ente-sopata, lo que dificulta el diagnstico. La positividad del an-

tgeno HLA-B27 debe valorarse con mucha cautela, si noexisten sntomas compatibles con espondiloartropata (dolorespinal inflamatorio, entesopata, uveitis anterior, etc.), yaque es frecuente en la poblacin sana. Una vez realizado eldiagnstico de espondiloartropata, la valoracin de sntomasacompaantes permitir diferenciar entre las formas primiti-vas y las formas asociadas a otros procesos como las enfer-medades inflamatorias intestinales.

Conectivopatas. Una vez descartadas las espondiloartropa-tas, habr que barajar la posible existencia de una conectivo-pata, mediante la valoracin de los sntomas acompaantesy de las pruebas inmunolgicas, principalmente los ANA,

anti-ADN y anti-ENA (RNP, Sm, Ro y La, etc.). En el casode que sean positivos, hay que confirmar el diagnstico conla concordancia de los sntomas clnicos, ya que estas prue-bas, por s mismas, no son suficientes.

Hemopatas. Si no se ha podido confirmar el diagnstico deconectivopata, la presencia de alteraciones hematolgicas,alteraciones en la frmula leucocitaria o alteraciones en elproteinograma, harn recomendable la realizacin de un es-tudio de mdula sea para descartar mieloma, leucemias osndromes mielodisplsicos.

Neoplasias. Vasculitis. Otras. Si tras todo ello, no hay un

diagnstico definitivo, hay que valorar de nuevo al paciente.

Ante la presencia de un sndrome constitucional marcado,habr que considerar la posibilidad de un cuadro paraneo-plsico, y realizar un estudio de bsqueda de neoplasia ocul-ta, o una vasculitis paucisintomtica. La presencia de diarreao de sntomas abdominales obliga a descartar una enferme-dad de Whipple o una enfermedad inflamatoria intestinal. Siaparecen lesiones cutneas o mucosas, habr que descartar

una enfermedad de Behet o una sarcoidosis, y si existen n-dulos subcutneos, una reticulohistiocitosis multicntrica. Sidespus de todas las pruebas no hemos conseguido llegar aun diagnstico, nos encontraremos ante una poliartritis indi-ferenciada y habr que observar su evolucin antes de poderclasificarla adecuadamente.

Por tanto, como hemos visto, la evaluacin de un pa-ciente con poliartritis crnica supone siempre un reto im-portante para el clnico, siendo precisa una aproximacin co-rrecta para llegar a un diagnstico preciso.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculos-keletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Commi-tee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:1-8.

Pinals RS. Musculoskeletal signs and symptoms.B. Polyarticular joint disease.En: Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic diseases. 12th ed. Atlan-ta: Artritis Foundation; 2001. p. 160-5.

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