Klgo. Claudio Olmos GMagister Salud Pblica y Planificacin Sanitaria

No se basa en una ciencia exacta, siempre existe un grado de incertidumbre y un riesgo implcito en todo el quehacer.

Si bien los cuidados en salud, significan un beneficio para la poblacin, tambin representan un gran riesgo.

En pases desarrollados, se estima que hasta 1/10 pacientes hospitalizados sufre daos derivados de la atencin recibida.

En EEUU, los eventos adversos evitables generan gastos que superan 3% del pre-supuesto asignado a salud y producen ms de 90 mil muertes por ao.

Los profesionales de salud son las segun-das vctimas por la implicancia que tiene en ellos asumir este error y cargar con sus consecuencias.

El 80% de los errores en salud son debido a problemas en los sistemas. Una persona bien entrenada y que trabaja a conciencia es incapaz de enfrentar la complejidad de la prctica actual y prevenir errores y daos.

El secreto de prevenir los errores es el diseo de los procesos

Los Incidentes o Eventos Adversos casi siempre se originan por combinacin de mltiples errores o defectos que se alinean provocando agujeros en las diversas barreras de estructuras y procesos, que tal vez hubieran podido evitarlo.

Cuando se produce un accidente no se debe tratar de buscar quin intervino en el mismo, sino que lo que interesa es analizar la situacin para identificar cmo y por qu se ha producido.

Personas incompetentes son a lo sumo el 1% del problema. El otro 99% son buenas personas tratando de hacer un buen trabajo, que cometen errores muy simples y es el proceso que disearon el que favorece que esos errores se produzcan.

Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdn" Sir Liam Donaldson Director de la Alianza para Seguridad del Paciente

La provisin de Servicios Accesibles y Equitativos con un nivel profesional optimo con los recursos disponibles, logrando la adhesin y satisfaccin del usuario. (G. Gnecco, 2006).

Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuado para conseguir una atencin ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso.

OMS.

Los diferentes autores concuerdan, en lo esencial, que la calidad de la atencin en salud debe considerar al menos las siguientes dimensiones:AccesibilidadEquidadCompetencia ProfesionalSatisfaccin UsuariaEfectividadEficienciaEficaciaSeguridadContinuidadOportunidadPrivacidad y ConfidencialidadComodidad o Confort

Gnecco G. (2006), En busca de la calidad de la atencin. Marco conceptual. Diploma Gestin de Calidad en Salud, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Gnecco G. (2006), En busca de la calidad de la atencin. Marco conceptual. Diploma Gestin de Calidad en Salud, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

La accesibilidad Es la facilidad con que el usuario externo obtiene los servicios que le ofrece el Sistema de Salud

Ello implica que el Sistema de Salud ha sido capaz de eliminar las barreras organizacionales, geogrficas, econmicas, culturales y otras que puedan impedir o limitar el acceso de la poblacin a los servicios de salud que necesitan y que esperan.

La equidad en la atencin de salud supone que en la provisin de los servicios se deben considerar las diferentes necesidades de ellos

Dar ms a quien necesita ms, dar menos a quien necesita menos, pero a igualdad de necesidades, igualdad de servicios..

En otras palabras, todos deben recibir los servicios acorde a sus necesidades.

Indispensable para lograr Equidad es contar con:

Ello permite ajustar los servicios de salud que se otorgan a las necesidades concretas de los usuarios y no darle igual a todos cuando no siempre se requiere.

Es la capacidad de los integrantes del Equipo de Salud para utilizar sus conocimientos, habilidades, destrezas y su juicio para dar salud y satisfaccin al usuario

Mide el grado de cumplimiento de las funciones del personal administrativo yde apoyo.

Mide el grado de cumplimiento de pautas de procedimientos, protocolos,guas clnicas y normas tcnicas, en trminos de precisin, confiabilidad yuniformidad, por parte de los tcnicos.

La satisfaccin del usuario tiene que ver con las expectativas de este y no con la necesidad de atencin del mismo.

Es muy importante que el Sistema de Atencin identifique y considere en su planificacin y organizacin las expectativas legtimas de sus usuarios.

La globalizacin, el efecto de demostracin, los medios de comunicacin y en forma no menor los incentivos del mercado de la salud, pueden crear en muchos casos expectativas no apropiadas.

No confundir Expectativas con Necesidades

EXPECTATIVAS, se conocen y miden a travs de:Libro de Reclamos, Sugerencias y FelicitacionesBuzones de Opinin.Encuestas.Grupos Focales.Entrevistas en profundidad.

NECESIDADES, se conocen y miden a travs de acciones tcnicas:Visita Domiciliaria.Informe social.Atencin tcnica propiamente tal: anamnesis, examen fsico, hiptesisdiagnstica, exmenes de laboratorio, interconsultas, procedimientosdiagnsticos, etc.

Es la medida en que una determinada atencin, mejora el estado de salud del que la recibe, en condiciones normales del uso de la tecnologa

Significa otorgar el mayor beneficio posible, al menor costo razonable

Es la medida en que una determinada atencin, mejora el estado de salud del que la recibe, en condiciones ideales del uso de la tecnologa

Eliminacin y/o reduccin de riesgos, accidentes, infecciones, efectos perjudiciales vinculados a la prestacin de servicios de salud, tanto para el usuario como para el proveedor.

Las Normas de Boseguridad a nivel de Laboratorio clnico, las Normas de Esterilizacin, de Control de Infecciones Intra-Hospitalarias

Tambin significa que se consideren todas las medidas que logren evitar accidentes laborales, enfermedades profesionales, entre otras, por lo que deben ponerse en prctica medidas de seguridad en los edificios, lograr lugares de trabajo adecuados, donde se haya considerado la Ergonometra; hacer funcionar los Comits Paritarios, etc.

La continuidad es la atencin del paciente como un todo en un sistema integrado, en la dimensin de la calidad cientfico tcnica

Varios significados:Ser atendido por el mismo tratanteSer derivado a otro nivel de atencin sin perder continuidadSer atendido a lo largo del Ciclo Vital

Supone recibir los servicios requeridos cuando ellos se necesitan y no cuando los equipos de atencin quieran o puedan

Tiempo de espera para recibir atencinEspera para recibir otras atenciones como exmenes o especialidades

El respeto por la confidencialidad y la privacidad de los pacientes, es una condicin sine que non de confianza en el equipo de atencin y por ende de adhesividad y de credibilidad en el mismo.

Dimensiones privilegiadas por los servicios privados por razones de lograr adhesividad de sus usuarios.

Lamentablemente es un aspecto descuidado en los servicios pblicos, a pesar de que si bien no inciden necesariamente en los aspectos tcnicos de la atencin, si pesan significativamente.

Metodologa de Mejoramiento de la Calidad

IDENTIFICARReconocimiento de una oportunidad para mejo-rar y luego fijar una meta para centrarse en ella.Cul es el problema?Cmo sabe que ese es el problema?Con cunta frecuencia y/o durante cunto tiempo se produce?Cules son los efectos de este problema?Cmo se sabr si est resuelto?

IDENTIFICARCmo plantear un problema?Primera versin: Las mujeres embarazadas esperan mu-cho tiempo, porque las matronas toman descansos muy largos para tomar t. Esto desalienta a las mu-jeres a acudir a la atencin prenatal.Versin final: Se ha visto que el tiempo de espera de las mujeres embarazadas es de hasta tres horas. Esto ha sido declarado como un motivo para que las mu-jeres embarazadas no acudan a las cuatro visitas de atencin prenatal aconsejables antes del parto.

ANALIZARComprender el problemaDnde se produce el problema?Cundo se produce el problema?Por qu se produce el problema?Se usan los datos disponibles o se recopi-lan datos nuevos.

DESARROLLARUsa la informacin de los pasos anterio-res para preguntarse qu cambios servi-rn para lograr el mejoramiento. La respuesta proporciona una hiptesis acerca de cules cambios solucionaran el problema y a la vez mejoraran la calidad de la atencin.

DESARROLLARSolucin individual de problemas: las personas preparan cambios menores espec-ficos en el sistema que afectan a pocas personas y requieren menos planificacin y tiempo. Solucin rpida de problemas en equipo: implica la elaboracin de una serie de pequeos cambios, los que deben ser proba-dos en secuencia para luego ser posiblemen-te implementados.

DESARROLLARSolucin sistemtica de problemas en equipo: significa desarrollar soluciones que van dirigidas a la causa de fondo de un pro-blema y por lo tanto, estos cambios general-mente son de gran envergadura.Mejoramiento de procesos: implica la su-pervisin y mejoramiento permanente de un proceso clave.

DESARROLLARLos cambios pueden afectar a procesos diferentes e impactar a muchas personas, de modo que requieren bastante planificacin. Las personas normalmente tienen aprehensiones respecto a los cambios y se resisten, especialmente si no participaron en su desarrollo. Se requiere tiempo para que los miembros de la organizacin se acostumbren a las nuevas ideas y aprendan los nuevos mtodos. La resistencia al cambio se puede prevenir a travs de la participacin y permitiendo cierto tiempo de adaptacin.

PROBAR E IMPLEMENTARSe prueban las hiptesis para ver si la intervencin propuesta resulta en el mejoramiento esperado. Asignar un tiempo suficiente para que se produzcan los cambios es importante en el proceso de prueba.

4. Probar e Implementar

LOS CUATRO PASOS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El tema de la calidad debe estar representado en los lineamientos estratgicos de la institucin.TODO el personal debe adherirse al pro-yecto de calidad total.No existe receta nica.Definir responsabilidades.Desarrollar e implementar un Programa de mejoramiento de la calidad.

A cargo de un grupo de personas representativas de la organizacin dirigidas por un lder.Deben ser constantes en el tiempo, con mediciones regulares y peridicas. Informacin sistematizada, ordenada y adecuadamente presentada para quienes la analizan.Anlisis de la informacin con la participacin de expertos en el tema.

Permiten objetivar el grado de calidad de los servicios prestados:

Evaluar si el desempeo cumple con los niveles esperados de calidad de servicio.

Captar situaciones que se desvan de lo previsto o sean problemticas y efectuar medidas correctoras a tiempo.

Evaluar el impacto que tienen sobre la calidad los rediseos de procesos y estrategias implementadas.

nfasis en aspectos de proceso y resulta-do, ms que de estructura.

Orientacin hacia el usuario (interno y externo).

Medicin de los desempeos a travs de resultados.

Trabajan en base a estndares e indica-dores de calidad que deben ser conocidos y acordados especialmente con las personas que trabajan en la actividad que ser evaluada.

Constituyen la medida cuantitativa que permite objetivar un determinado aspecto que resulte relevante para la calidad de la asistencia en salud.

Permiten compararnos con nosotros mismos y con los dems.

Muestran tendencias en el tiempo.

Facilitan la definicin de metas y plazos de cumplimiento.

Permiten la vigilancia de cualquier parte o partes de un sistema: insumos, procesos o resultados.

Se usan para identificar falencias, probar los cambios y medir los xitos.

Los indicadores ms tiles son aquellos sensibles a los cambios y fciles de calcular.

Deben reflejar las necesidades de datos de un programa y ser pertinentes a los objetivos de la organizacin.

Qu queremos medir o evaluar:- Objetivar un diagnstico de situacin- rea crtica o de alta relevancia- Modelo ya validado por la prctica o literaturaCul es el ptimo deseado y/o posible, cul es el nivel mnimo aceptable.Diseo del Indicador.

Qu dato o informacin se requiere para su clculo.De dnde se obtiene dicha informacin.Quin la recoge y en qu se registra.Con qu periodicidad.Cmo y quin la analiza.

*y en el mundo en desarrollo la cifra es probablemente mucho mayor. (constituyen una de las 10 primeras causas de muerte).*Cada uno de los procesos debe tener un nmero reducido de pasos ya que a mayor nmero de pasos en un proceso, mayor probabilidades de que se produzca un error.Las personas son capaces de discriminar en forma habitual entre actos seguros e inseguros. Los sistemas mal diseados tienden a una calidad baja e ineficiente.**El mal desempeo laboral puede ser la consecuencia de una carencia de recursos, procesos ineficientes o la falta de capacitacin o entrenamiento, ms que del desempeo del trabajador mismo.*Planteamiento del problema es una descripcin concisa de un proceso que necesita mejoramiento. Es importante evitar la enumeracin de posibles causas o soluciones y centrar las energas en describir el problema, tampoco dejar caer culpas sobre una persona o departamento especfico.Hay escasez de medicamentos para las IRA en nios menores de cinco aos. La cobertura de las vacunas contra el sarampin (nios entre 011 meses) es baja.Los medicamentos se acaban la tercera semana del mes. Los datos de vacunacin del ao anterior revelaron la baja cobertura.Esta escasez se ha producido todos los meses durante los ltimos nueve meses. Aproximadamente 8 de cada 10 nios (011 meses) no reciben la vacuna contra el sarampin.Los pacientes desarrollan complicaciones y aumentan las remisiones a un establecimiento de primer nivel. Hay una epidemia de sarampin y causa sufrimiento en los nios.El problema estar solucionado cuando los medicamentos para las IRA duren hasta final de mes. Mayor cobertura de nios con la vacuna contra el sarampin.

En ocasiones, los problemas son fciles de intuir u obvios y se pueden abordar sin recopilar ms datos ni informacin.Los enfoques de solucin individual de problemas y solucin rpida de problemas en equipo a menudo identifican los problemas sobre la base a los datos disponibles, la observacin y la intuicin; por consiguiente, estos enfoques requieren menos tiempo y recursos. La solucin sistemtica de problemas en equipo y el mejoramiento de procesos requieren un anlisis ms profundo del problema, por lo cual necesitan recopilar datos y trabajar en equipo.

*Cmo podemos darnos cuenta de la existencia de un problema?ReclamosVigilanciaAnlisis estadsticos*Para entender cmo realizar el mejoramientoSe abordan las posibles causas y cules son las que con mayor probabilidad pudieran originar el problema. La intuicin y el consenso del equipo son valiososLos datos permiten documentar le problema, entregan credibilidad e identifican posibles soluciones.Esta etapa vara en su profundidad dependiendo del enfoque de mejoramiento. que se escoja. La solucin individual de problemas puede basarse en el anlisis o intuicin del problema de un individuo y normalmente no requiere gran cantidad de datos adicionales. La solucin rpida de problemas en equipo usa la mayor cantidad posible de datos disponibles para analizar el problema, ahorrando tiempo y dinero al recopilar slo muy pocos datos adicionales. La solucin sistemtica de problemas en equipo usa los datos disponibles y recopila ms datos y a menudo requiere mucho tiempo y recursos. El mejoramiento de procesos requiere un conocimiento acabado del rea identificada que requiere mejoramiento y necesita recopilar informacin permanentemente para supervisar el proceso en el tiempo.*Formular hiptesis acerca de los cambios que habra que hacer para solucionar el problema***2. Si bien el cambio puede significar una mejor calidad*Probar la hiptesis de solucin para ver si produce mejoras; sobre la base de los resultados, decidir si abandonar, modificar o implementar la solucin.En las etapas previas se formularon intervenciones o soluciones hipotticas.Los grandes cambios se deben probar y modificar con detenimiento para reducir los riesgos de que la intervencin no funcione o que no produzcan resultados inmediatos an siendo eficaces.La solucin individual de problemas no requiere muchas pruebas antes de ser implementada y generalmente funciona a nivel de ensayo y error.La solucin rpida de problemas en equipo implica muchas pruebas pequeas y medianas de los cambios individuales en sistemas similares, hay menos riesgo.La solucin sistemtica de problemas en equipo implica una gran cantidad de pruebas y modificaciones para una intervencin.*El ciclo PEVA permite el mejoramiento continuo. Este proceso continuo nos permite hacer cambios constantes y profundizar nuestro entendimiento acerca de las necesidades y soluciones de mejora.Planear: Preparar un plan de los cambios que se abordarn Qu cambios se producirn y porqu? Quin es responsable de hacer los cambios? Cundo y cmo se producirn los cambios?Recopilar datos de referencia o lnea base para medir los efectos del cambio. Vigilar los efectos del cambio a travs de un sistema de recopilacin de datos.Informar a las personas acerca de la prueba del cambio, incluir a las personas involucradas en el cambio y asegurarse que lo aceptenEjecutar Probar el cambioVerificar que el cambio se est probando conforme al planRecopilar datos sobre el proceso que se est cambiando: Revisar que los datos estn completos. Documentar los cambios que no se incluyeron en el plan originalVerificar Verificar que el cambio se haya probado de acuerdo con el planVerificar que los datos estn completos y sean precisosComparar los datos con la informacin de referencia para determinar si se ha producido un mejoramiento o no.Actuar Resumir y comunicar lo que se aprendi de los pasos anteriores.Implementar el cambio como un procedimiento estndar si demostr ser exitosoSupervisar el cambio en el tiempo para examinar las posibles mejoras y problemasConsiderar la implementacin del cambio en todo el sistema.*Debe drsele la mxima relevancia dentro de las prioridades institucionales.La calidad no depende de algunos de los trabajadores, sino de todos.La Unidad de calidad ser la encargada de liderar la gestin de calidad, realizar capacitacin en temas o metodologas de calidad a los usuarios internos y externos, establecer y difundir ciertos estndares, apoyar tcnicamente a los grupos de mejoramiento internos y elaborar protocolos.**El trabajo en calidad no significa sobrecargar el trabajo cotidiano, sino que ha de formar parte de ste**Constituyen la herramienta principal para el monitoreo de calidad y permite el apoyo en la toma de decisiones.Tienen una expresin numrica simple y puede estar referido a mltiples aspectos: la atencin directa al usuario, la eficiencia, la cobertura, el impacto, los resultados, etc Permiten compararnos a travs del tiempo, mostrando tendencias. El cambio frecuente de los indicadores a ser utilizados no es conveniente, ya que no permite hacer un seguimiento y evaluar las tendencias, por lo que se debe evitar esta situacin *Importancia que sean pocos y simples.*hay un diagnstico ya hecho que quiere ser objetivado a travs de una medicin; puede haber una presuncin respecto a un rea crtica que hay que mejorar;

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