05. Hemorragia Digestiva 21 de Julio
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Hemorragia Digestiva Aguda
Definición
Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde la orofaringe hasta el ano.
Puede manifestarse como:
Hematemesis Melena Hematoquezia Síntomas de anemia o perdida de sangre:
mareo, sincope, angina de pecho Perdidas ocultas de sangre en el aparato
digestivo
Hemorragia digestiva altaCausas:
Úlceras
Varices
Desgarros de Mallory- Weiss
Erosiones gastroduodenales
Esofagitis erosiva
Procesos Malignos
Causas no identificadas
35- 62
4- 31
4- 13
3- 11
2- 8
1- 4
7- 25
Ulcera péptica Causa mas frecuente de
hemorragia digestiva alta.
La hemorragia por ulcera duodenal es 4 veces mas frecuente que por ulcera gástrica.
33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por ulcera vuelven a sangrar en un periodo de 1 o 2 años
Además de las manifestaciones clínicas las características endoscopicas de la ulcera influyen en el pronostico:
Hemorragia activa o vaso visible que no sangra: Inhibidores de la bomba de protones (IBP) + tratamiento endoscopico (electrocuagulacion, inyecciones esclerosantes)
Ulcera con cuagulo adherente: IBP Con o sin tx endoscopico
Ulcera de base limpia: Alta
IBP: Omeprazol goteo IV constante de dosis altas; administración IV rápida de 80 mg y goteo a razón de 8 mg/hr
Incrementa el ph intragastrico entre 6 y 7 y mejora la estabilidad del coagulo disminuyendo así la persistencia de la hemorragia
La profilaxis de nuevas hemorragias se dirige a los 3 factores patogénicos principales de la ulcera: Helicobacter pylori, AINES y el ácido estomacal
Varices esofagicas
Causa del 5 al 30% de HDA
Tienen peor pronostico que los que sangran por otras causas
Causas frecuentes son el alcoholismo, hepatitis B y C.
En px. Cirroticos e hipertension portal representan del 50-75% de casos de HDA
TRATAMIENTO
Inmediato: administracion IV rapida de 50 µg de octreotido seguido de goteo IV a razon de 50 µg/hr por 2 a 5 dias
masLigadura endoscopica de las varicesEscleroterapia
A largo plazo: betabloqueadores mas el tx endoscopico
Hemorragias que persisten o recidivan a pesar del tx medico y endoscopico se puede realizar: derivacion portosistemica intrahepatica a traves de la vena yugular (TIPS)
Ligadura endoscopica
Desgarro de Mallory-Weiss Representa del 5-15%
de todos los cuadros hemorragicos del tubo digestivo proximal.
Clinica es de vomitos, arcada o tos seguidos de hematemesis.
En mas del 90% de los px. La hemorragia cede de forma espontanea.
Recidiva de 0 a 5%
La endoscopia confirma el diagnostico al identificar una o mas fisuras de la mucosa
Se realiza tratamiento endoscopico en la hemorragia activa
Solo en ocasiones se necesita intervención quirúrgica para detener el sangrado (laparotomía con gastrotomia alta y sutura del desgarro lineal)
Gastropatia (gastritis) hemorragica y erosiva
Hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia
Situaciones clinicas: Ingestion de AINES, alcohol y el estrés (Debido a flujo sanguineo inadecuado hacia la mucosa gastrica necesario para conservar la barrera protectora), H. pylori
Otras causas
Neoplasias gastricas Malformaciones
vasculares de Dieulafoy.
Fistulas aortoentericas
Hemorragia del coledoco o del conducto pancreatico
Duodenitis erosiva
Evaluación diagnostica de los pacientes con sangrado digestivo alto
La endoscopia alta es la tecnica mas adecuada
Realizarse urgentemente si hay inestabilidad hemodinamica y de manera temprana si la hemorragia es leve
Protocolo en HE para SDA en Px inestables:
1. Signos vitales acostado y sentado2. Canalizar doble via3. Tomar muestras con solicitud de 4 unidades de GR
empacados y transfundir4. Estabilizar px con Hartman a chorro5. Lavado gastrico6. Aplicar 2 ampollas de octreotido STAT7. Luego 6 ampollas de octreotido en 500 cc de
dextrosa al 5% a pasar en 6 horas en 83 cc/hr8. IBP (omeprazol), si no hay se da ranitidina9. Endoscopia ligadura o escleroterapia
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Lactantes y niños: Diverticulo de Meckel Polipos Colitis ulcerativa Duplicaciones
Adolescentes y jovenes adultos:
Diverticulo de Meckel Enfermedad intestinal
inflamatoria Polipos.
Adultos hasta 60 años
• Diverticulosis• Enfermedad
intestinal inflamatoria
• Polipos• Neoplasia maligna• Malformaciones
arteriovenosas congenitas.
Adultos mayores de 60 años:
• Ectasia vascular• Diverticulosis• Neoplasia maligna• Polipos • Colitis
Hemorragia Digestiva Baja La HDB se puede clasificar mediante el grado de
compromiso hemodinámico que se tenga y puede ser:
I. Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.
HDB Moderada: Se clasifica así, cuando hay una compensación hemodinámica inicial.
HDB Masiva: Corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Hemorragia Digestiva Baja
II. Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Se caracteriza porque existe una HDB oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces.
Hemorragia Digestiva Baja
Hemorroides: Consisten en el
crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo.
Se clasifican en:
Hemorroides internas
Hemorroides externas
Hemorroides interoexternas o mixtas
Hemorragia Digestiva Baja
Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea pectinea y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen por debajo de la mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región perianal.
Fisura anal
Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectinea. Puede ser aguda o cronica.
La fisura anal aguda consiste en el desgarro superficial.
La fisura anal crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera con un nódulo inflamatorio, en su extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo proximal
Causas de Fisura anal
Traumatismo del canal anal producido durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño.
Alteraciones del tono esfinteriano
Esfuerzo defecatorio excesivo
Enfermedad de Crohn Sífilis Carcinoma
Hemorragia Digestiva Baja
Angiodisplasia o Ectasias Vasculares
La angiodisplasia consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la presión intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia.
Angiodisplasia o Ectasias Vasculares
Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.
Aparecen después de los 60 años de edad y se asocian a otras enfermedades sistémicas, principalmente estenosis aórtica, EPOC y cirrosis hepática.
Endoscópicamente aparecen como lesiones planas rojizas de 2 a 10 milímetros. Son de forma variable (oval, redonda o estrellada), y tienen márgenes protruyentes y digitiformes.
Hemorragia Digestiva BajaDiagnostico
I. Datos importantes en la historia clinica
Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada
Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial
Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial
Hemorragia Digestiva Baja
II. Datos del exámen físico
Para estimar la cuantía o gravedad de la hemorragia:
Control de signos de shock
Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock
Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia
Estudio del paciente con hemorragia digestiva baja
Px con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica: Endoscopia de vías altas Colonoscopia (si una hemorragia masiva no da tiempo de hacer lavado de colon debe efectuarse Angiografia)
Px sin inestabilidad hemodinamica:- Menor de 40 años: sigmoidoscopia con aparato
flexible- Mayor de 40 años: colonoscopia
Hemorragia digestiva baja
En general el tratamiento quirurgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, continuas o recidivantes que proceden de diversas lesiones del colon, que no pueden resolverse con tratamiento medico o endoscopico
En el adulto las causas más frecuentes de sangrado agudo y masivo que pueden requerir cirugía son:
• Diverticulosis Colónica
• Angiodisplasias
• Pólipos intestinales
• Tumores colónicos, adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopía.
• Fiebre Tifoidea complicada, su tratamiento debe ser conservador, pero hay ocasiones en las que la hemorragia es masiva o persistente, lo que obliga a una resección parcial
• Hemorroides: Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico