Class Action

Seguros y acciones colectivas en materia financieraen materia financiera

análisis de un caso práctico

Salud mentalsalubridad general

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Premisa-diagnóstico

• Las prácticas comerciales, el cumplimiento y laexperiencia litigiosa en materia de seguros enMéxico, están distanciadas del contenidoMéxico, están distanciadas del contenidonormativo que las regula y que pretende elequilibrio entre protección de intereses de losasegurados salvaguardando la salud financierade las aseguradoras.

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RECORDANDO 1952

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Misión

• “Alejandra X”, expatriada con diagnóstico desíndrome afectivo trastorno bipolar, con unsiniestro cubierto en territorio extranjero, alre-documentar su relación con aseguradoramexicana, descubre que por “contrato”

Gastos médicos mayores, cobertura enfermo mental

mexicana, descubre que por “contrato”(condiciones generales) las “enfermedadesmentales” son una exclusión en casi todaslas instituciones y en algunos casos se limitala cobertura a ciertas causas y se pone a unlímite al monto de suma asegurada.

• HSBC seguro en caso de fallecimiento delpariente que cuida enfermo.

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Marco jurídico

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Asociados

• Artículo Cuarto. Tercer Párrafo.

Constitución Política de los EUM

– Toda persona tiene derecho a la protección dela salud.

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Situación actual

• Artículo 151. El contrato de seguro sobrelas personas comprende todos los riesgos

Ley sobre Contrato de Seguro

las personas comprende todos los riesgosque puedan afectar a la persona delasegurado en su existencia, integridadpersonal, salud o vigor vital.

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Registro de Productos LGISMS

Art. 36 D. Las Instituciones de Seguros sólo pueden ofreceral público las operaciones y servicios que la Ley lesautoriza, previo registro de sus productos ante la ComisiónNacional de Seguros y Fianzas, opera en automático:

• Fracción I. Contratos de adhesión• Fracción I. Contratos de adhesión• Fracción II. Los demás casos (contratos ad-hoc)

• Se acompaña por: a) nota técnica actuarial firmada poractuario con cédula profesional y certificación de laCNSF, y b) documentación contractual y dictamenjurídico de apego a la Ley.

• Si no se apega, o no hay congruencia en 30 días la CNSFsuspende el registro

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Seguros Básicos en Disposiciones de la CNSF

• Art. 39 LGISMS (reformado junio 2008)

• S-8.6 Contrato de adhesión del productobásico estandarizado de la cobertura degastos médicos en la operación degastos médicos en la operación deaccidentes y enfermedades. (DOF 30 junio2009).

• S-8.7 Contrato de adhesión del productobásico estandarizado de la cobertura desalud en la operación de accidentes yenfermedades. (DOF 17 abril 2009)

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• 5. Exclusiones

• Para efectos de este Contrato de Seguro, quedan excluidas las Rentas Diarias por Hospitalizacióne Indemnizaciones por diagnóstico o tratamiento correspondientes a:

• a. Padecimientos Preexistentes a la contratación del seguro.

• b. Hospitalización o eventos con el fin de corregir el astigmatismo, presbicia (presbiopía), hipermetropía, miopía o cualquier otro trastorno de la refracción y estrabismo.

• c. Hospitalización o eventos derivados del control de la fertilidad, natalidad e infertilidad.

• d. Hospitalización o eventos debido a lesión autoinfligida, intento de suicidio, aun y cuando se cometa en estado de enajenación mental.

• e. Hospitalización o eventos ocurridos a consecuencia de riña con provocación por parte del Asegurado o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado como sujeto activo o por culpa grave estando bajo

Seguro Básico Gastos Médicos

delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado como sujeto activo o por culpa grave estando bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un Médico.

• f. Hospitalización o eventos derivados a consecuencia de servicio militar de cualquier clase y actos de guerra.

• g. Hospitalización o eventos causados a consecuencia de la utilización de métodos basados en hipnotismo, quelaciones, magnetoterapia y cualquier tipo de medicina alternativa o procedimientos no aprobados por la Secretaría de Salud.

• h. Hospitalización o eventos para tratamientos dentales o alveolares o gingivales o maxilofaciales, a excepción de accidentes.

• i. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos con el nombre de “Check up”.

• j. Afecciones propias del embarazo como abortos y legrados.

• k. Gastos o Manifestaciones de la enfermedad o padecimiento que se encuentren dentro de su Periodo de Espera.

• l. Tratamientos en vías de experimentación.

• m. Tratamientos estéticos o plásticos, de control de calvicie, reducción de peso u obesidad, o esterilidad.

• n. Tratamientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.

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• Los seguros básicos no hacen exclusión, aunque“políticas” de cada institución pueden extendersea esos productos, según página CONDUSEF.

• Los productos registrados y comercializablesexcluyen enfermedades mentales.

INCONGRUENCIA REGULATORIA

excluyen enfermedades mentales.

• Se da prioridad a los productos regularesomitiendo la promoción de los básicos que larealiza la CONDUSEF como propaganda en elRESBA.

• El IMSS y el Seguro Popular “legalmente”excluyen la cobertura de enfermedad mental.

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• Artículo 4.- Para los efectos de esta Ley seentenderá por discriminación toda distinción,exclusión o restricción que, basada en el origenétnico o nacional, sexo, edad, discapacidad,condición social o económica, condiciones desalud, embarazo, lengua, religión, opiniones,

DISCRIMINACION LFPPED

condición social o económica, condiciones desalud, embarazo, lengua, religión, opiniones,preferencias sexuales, estado civil o cualquierotra, tenga por efecto impedir o anular elreconocimiento o el ejercicio de los derechos yla igualdad real de oportunidades de laspersonas.

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Realidad Mundial: existe déficit de camas, psiquiatras yenfermeros especializados en atención de enfermos mentales, enMéxico ni siquiera son confiables las estimaciones de lo queatiende sector público y privado.

“No hay estadística” (desconoce datos IMSS e INP) que permitacalcular actuarialmente el riesgo ya que cuando ocurren los

POSICION INSTITUCIONAL

calcular actuarialmente el riesgo ya que cuando ocurren lossiniestros el resultado presentado excede el cálculo previsto en lanota actuarial y pone en peligro la solvencia y liquidez de lasinstituciones.

Se considera que las acciones colectivas no son un mecanismopara resolver esta problemática: al contrario acabaría con unmercado delgado de sólo 6 millones de pólizas de gastos médicosmayores en un país con 100 millones de habitantes.

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1. Siniestro siniestro repetido: (desprendimiento deretina), pero un dictamen de médico deaseguradora decía que era “secundario a miopíaavanzada”.

2. Demandó 5 prestaciones: Tres pecuniarias y dosrelacionadas con acción colectiva. La aseguradora

AMPARO DIRECTO 75/2008prácticas aseguradoras gastos médicos

relacionadas con acción colectiva. La aseguradorareconvino devolución del monto pagado en primersiniestro por ser “pago indebido”.

3. Juzgado no condenó a ninguna de las partes yapelación confirmó. No se pronunció sobre accióncolectiva. Tampoco analizó: validez deduccióncoaseguro (médico y hospital pertenecientes a la redde la METLIFE que el asegurado demandó).

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5.- El colegiado otorgó el amparo porque revisó

en INTERNET (78 LA) que el médico y hospital

SI ERAN DE LA RED y porque era un segundo

siniestro del mismo origen aunque las partes

AMPARO DIRECTO 75/2008

siniestro del mismo origen aunque las partes

no lo fijaron en la litis (76 bis LA suplencia).

6.- El tribunal analizó legalmente la acción de

grupo (art 76 vs LA), pero declaró que el

asegurado no tiene legitimación.

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MEDIOS DE DEFENSA

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• La reclamación en términos del artículo 63 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. (1999).

• Abre el período de Conciliación. Las partes pueden acordar arbitraje.

• En materia de seguros:

CONDUSEF

• En materia de seguros:– La cuantía de competencia (68 fracc I) y el dictamen

de incumplimiento (por no someterse a arbitraje 68 bis) tiene un tope mayor al resto de instituciones: 6 millones de UDIS.

– La resolución de Condusef debe obligar a constituir reserva técnica por obligaciones pendientes (se libera en 180 días si no se va a juicio).

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Se considera un acto de discriminación laexclusión de cobertura de enfermedades mentales.

Amerita:

DISCRIMINACION

Amerita:

a) Queja contra aseguradora. Por comercializaciónde productos bajo criterios de Discriminación(Estudio CONAPRED E-18 2006)

b) Reclamación contra CNSF. Por no objetar esteregistro de producto que contravienedisposiciones legales

1919

NULIDAD DEL REGISTRO

• El acto administrativo de registro conforme alartículo 36 D de la LGSIMS es anulable ante elTribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa.

• La aseguradora Registra unilateralmente el registroy sólo por excepción la Autoridad suspende elregistro.y sólo por excepción la Autoridad suspende elregistro.

• No hay antecedentes de suspensión de registro poresta temática.

• La sola incongruencia entre el producto básico y elproducto comercial amerita considerar la nulidad deéste último porque se afectan los intereses de losasegurados.

2020

• Con fundamento en los penúltimo y último

párrafos del artículo 36 B de la LGISMS el

contrato, póliza del seguro es anulable.

NULIDAD DEL CONTRATO

• Contiene estipulaciones que se oponen a

disposiciones legales (por discriminación).

• Si se anula el registro el contrato es nulo por

tal causa.

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AMPARO

Por falta de legalidad

Por incumplimiento de la garantía constitucional a lasalud.salud.

Sería un amparo directo (158 LA) contra la sentencia enmateria mercantil o administrativa.

Existe la posibilidad de un amparo contra Ley deSociedades e Instituciones Mutualistas de Seguros, (156LA) pero considerando primer acto de aplicación lacontratación o la reclamación de siniestro.(114, 73 XII LA)

2222

• Gestiones administrativas. $35,000 (considerando 23 horas de trabajo).

• Juicio Mercantil $50,000 (considerando 33 horas de trabajo).

COSTO HONORARIOS(caso individual de laboratorio)

de trabajo).

• Juicio Amparo $50,000 (33 horas)

• Monto reclamado $100,000 costo $135,000, al asegurado le cuesta 135% defenderse, de otra forma el abogado tiene que laborar pro-bono.

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CLASE

Total honorarios

Abogado

DEMANDA

$100,000

CERTIFICACION Y

NOTIFICACION DE

CLASE

$200,000

AUDIENCIA DE

CONCILIACION

$100,000

SENTENCIA

$500,000

I. Falta de revisión $2,800 $5,700 $2,800 $14,200

HONORARIOS(accion colectiva costo por persona y clase)

I. Falta de revisión

Póliza en 30 días

10 miembros

$2,800 $5,700 $2,800 $14,200

II. Cobro indebido

coaseguro

15 miembros

$2,800 $5,700 $2,800 $14,200

III. Cobro indebido

segundo siniestro

mismo tipo

10 miembros

$2,800 $5,700 $2,800 $14,200

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• Suponiendo un promedio de prestaciones reclamadas de $60,000 por asegurado por las prestaciones de las tres clases.

• El monto total reclamado por 35 demandantes de las tres clases sería de $2,100,000.

COMPARATIVA

• El abogado cobra: $900,000. (42%) (suponiendo éxito y que no hay convenio (settlement) en primeras etapas.

• A cada asegurado le cuesta máximo: $25,000 (42%).

• Es 40% de honorario anticipado de contingencia, la interpretación americana de la Regla 23 recomienda 18% aunque recientemente aprobó 25% (Mercury Interactive Court of appeal, 9th circuit. No. 08-17372)

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RECORDANDO 1952

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http://www.youtube.com/watch?v=Dc

MFsgA9iPo

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