03 Hipotiroidismo Congenito - Dr CARLOS DEL AGUILA
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Hipotiroidismo congénito. Hipotiroidismo congénito. Evaluación clínica y Evaluación clínica y
diagnósticodiagnósticoCarlos Manuel Del Aguila Villar
Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Salud del Niño
Copyright ©2004 The Endocrine Society
De Felice, M. et al. Endocr Rev 2004;25:722-746
FIG. 1. The thyroid anlage
EmbriologíaEmbriología• A medida que el divertículo
desciende se comunica con la base de la lengua mediante el conducto tirogloso, cuya abertura lingual se denomina agujero ciego.
• A las 7 semanas de gestación, la tiroides alcanza su ubicación definitiva en la parte anterior del cuello.
• La tiroides fetal inicia la secreción de hormonas tiroideas la semana 10 a 12 bajo el estímulo de la TSH.
Fundamentos moleculares del hipotiroidismo congénito An Pediatr 2004;60(Supl 2):36-41
Aspectos moleculares del Hipotiroidismo congénito
Hormonas Tiroideas y Hormonas Tiroideas y desarrollo del cerebrodesarrollo del cerebro
• Deficiente proliferación de neuronas• Disminución de arborizaciones dendriticas
y axonogénesis• Alteración de la formacion de sinapsis y
mielinización• Afectan la expresión del gen “Neural Cell
Adhesion Molécule”(NCAM)• Disminución de la Reelina, glicoproteína
ligada a la formación de las capas de la corteza cerebral
Control hipotálamo-
hipófiso-tiroideo en
los compartimentos
materno, placentario
y fetal
Niveles de hormonas tiroideas en el periodo intrauterino y al nacimiento
Es una de las causas principales
de retardo mental prevenible
mediante diagnóstico y
tratamiento oportuno.
EpidemiologíaEpidemiología
• Es la mas frecuente de las enfermedades endócrinas congénitas
• Hipotiroidismo primario es el defecto más comúno 1:2,000 – 4,000 o Mas frecuente en mujeres 2:1o Frecuencia mayor en niños con Síndrome de Down
Oski´s Pediatrics, 4th edition, 2006 Bases Moleculares del Hipotiroidismo Congenito. Bol Med Hosp Infant Mex, Sept-Oct 2006 , 63: 351-360
Martinez Sauld y Enfermedad en el Niño y Adolescente. 6ª edición 2009
Hipotiroidismo congénito por tamizaje en Latinoamérica
País Año Hormona Método Población
Incidencia
Cuba 1994 TSH ELISA 44,596
1/4,460
México 1999 TSH ELISA 1’140,364
1/2,458
Guatemala 1998 T4 y TSH RIA 28,067
1/1,754
Perú
• Lima 1984 TSH RIA 1,254 1/1,254
• Cuzco 1997 TSH RIA 1,011 1/324
Argentina • Bs. As. 1997 192,879 1/2,241• Chile 1995 TSH IRMA 130,383 1/4,206
Hipotiroidismo congénito
permanenteA.- Primarioa) disgenesia tiroidea
agenesia tiroidea ectopia tiroidea hipoplasia tiroidea
b) iatrogénico terapia materna con yodo radioactivo
c) trastornos hereditarios de la biosíntesis
B.- Secundario y Terciarioa) Deficiencia de TSH b) Deficiencia de TRH
C.- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas
Tipos de hipotiroidismo congénito
a. Hipotiroidismo permanente
b. Hipotiroidismo transitorio
HIPOTIROIDISMO PERMANENTEHIPOTIROIDISMO PERMANENTE
( 1 : 3,000 )( 1 : 3,000 )
Disgenesia tiroidea (85%) Atireosis (40%) Ectopia (30%) Hipoplasia (5%)
DishormonogénesisResistencia a hormona
tiroideaDeficiencia de TRH ó TSH
Hipotiroidismo congénito transitorio
A.- Deficiencia de yodo
B.- Exceso de yodo
C.- Uso de antitiroideos de síntesis por la
madre
D.- Anticuerpos bloqueadores de TSH
maternos
E.- Alteraciones Genéticas: Gen THOX2
E.- Idiopático
Sólo el 5% de los neonatos presenta
alguno de estos signos por lo que es ideal
establecer un programa de tamizaje
neonatal
EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Buscar los siguientes signos
• En el recién nacido y lactante: piel seca, pálida, marmórea, hipotermia, hipoactividad, dificultad para alimentarse, mixedema, fontanelas amplias, macroglosia, hernia umbilical, hipotonía, ictericia, llanto ronco, bocio, fascies abotagada, estreñimiento. Evaluar desarrollo psicomotor y audición.
Manifestaciones clínicas antes de los 3 meses *Manifestación clínica %
Hernia umbilical 84.6Estreñimiento 80.8Problemas de alimentación 65.4Hipoactividad 61.5Macroglosia 61.5Fontanelas amplias 61.5Ictericia neonatal prolongada 57.7Piel seca 50.0Hipotonía 30.8Piel moteada 15.4
* Tomado de : Del Aguila C et. al. Diagnóstico 1992; 30 : 41
Cociente intelectual según edad de inicio del tratamiento
Edad en C. I. (%) C. I. meses Media ds > 85%
< 3 89 14 78
3 - 6 70 20 19
> 7 54 20 0
Antropometría al nacimiento y edad de diagnóstico de hipotiroideos congénitos
(n=120)
masculino femenino n = 32 n = 82 X ± DS X ± DS
Edad (meses) 17.24 ± 23.8 17.45 ±
22.5*
Peso (g) 3631.15 ± 825.0 3405.80 ±
601.0*
Talla (cm) 50.95 ± 1.8 50.17 ±
1.8*•* Tomado de : Del Aguila C et. al. Diagnóstico 1992; 30 : 41• p > 0.05 Relación F/M: 2.75/1
2
1
0
-1
-2
-3
T/E 0.24 -2.64 P/E 0.75 -1.11
P/T 0.83 1.33
RN Al Dx.
PUNTAJE Z
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Del Aguila y col. ISN, 1992
TSH T4 libreHipotiroidismo primarioHipotiroidismo Central N o Hipotiroxinemia NHipotiroidismo Subclinico NHipertirotropinemia N
Interpretación de la función tiroidea
Hipotiroxinemia con niveles normales o Hipotiroxinemia con niveles normales o bajos de TSHbajos de TSH
Hipotiroxinemia del prematuro
Enfermedad sistémica
Agentes farmacológicos: Corticoides y dopamina
Deficiencia de Globulina Transportadora de Tiroxina (TBG)
Primaria
Secundaria: Enf.Hepática, renal o gastrointestinal
Hipotiroidismo Central (Hipotalámico hipofisiario)
Hallazgos clínicos que sugieren hipotiroidismo Hallazgos clínicos que sugieren hipotiroidismo central en lactante con hipotiroxinemia con TSH central en lactante con hipotiroxinemia con TSH
normal o baja normal o baja
Microfalo Paladar hendido Hipoplasia facial de la línea media Nistagmus Hipoglicemia Ictericia prolongada Nivel bajo de cortisol Deficiencia de Hormona de crecimiento Diabetes insípida central
Evidencia radiológica de anormalidades estructurales o daño hipotálamohipofisiario incluyendo hemorragia intraventricular
Tamizaje neonatalLaboratorio de Referencia
Nacional
Instituto Nacional de Salud del Niño
Si TSH > 10 uU/ml y/o T4 < 5 ug/ml
Exámenes de control: día 13
Examen clínico Edad ósea TSH, T4L, T3,TBG, TG
Normal Hipotiroidismo
Seguimiento Ecografía, Tratamiento
Diagnóstico y tratamiento: día 17
Muestra: día 3 - 5
Se recomienda una toma de muestra en
el 14° día en casos de prematuros,
gemelos, síndrome de Down, hijo de
madre con tiroidopatía por posibilidad de
no detección en la primera muestra.
Hipotiroidismo hipotálamo-hipofisiario Hipotiroidismo hipotálamo-hipofisiario
congénito congénito
• El hipotiroidismo central, aislado o asociado a hipopituitarismo es mas frecuente (1:16.000 - 1:20.000) de la incidencia previamente reportada (1:100.000) por lo que se aconseja ampliar el cribado con la determinación simultánea de TSH y T4T. Actualmente se preconiza al análisis de T4L en la muestra (1) .
• 1. Adachi M, Soneda A, Asakura Y, Muroya K, Yamagami Y, Hirarhara F. Mass screening of newborns for congenital hypothyroidism of central origin by free thyroxine measurement of blood samples on filter paper. Eur J Endocrinol 2012; 166:829-838.
OBJETIVO DE MANEJO AL INICIO OBJETIVO DE MANEJO AL INICIO
DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO
• En Dx por tamizaje: Normalizar la T4 en 2 semanas y TSH en 1 mes.
• Dosis inicial 10-15ug/kg/d.
• Si el diagnostico es hecho tardiamente, considerar el estado del paciente (mixedema,
estado cardiovascular y metabolico). Considerar uso de corticoides por algunos días.
• LT4 progresivamente (cada 3-5 dias) hasta alcanzar la dosis que le corresponde.
Tratamiento Tratamiento • Levotiroxina
o Dosis inicial 10-15ug/Kg/día, en una dosis idealmente 1 hora antes de la alimentación
o No debe administrarse con sulfato ferroso o alimentos en base a soya porque disminuyen su absorción
o Si asocia déficit de Cortisol (hipotiroidismo 2º o 3º) este debe suplementarse antes para evitar crisis suprarrenal
Tratamiento con Levotiroxina via oral
Dosis inicial : 10-15 ug/kg/dia En mayores de 10 kgs.: 100 ug/m2
Mantener T4 en rango superior de normalidad
Hipotiroidismo Congénito
Comentario finalComentario final• El hipotiroidismo congénito es una enfermedad
que requiere tratamiento precoz con LT4, a una dosis inicial apropiada que hasta el momento oscila entre 10 a 15µg/kg/día.
• Esto permitirá evitar el déficit motor y cognitivo en los casos leves y moderados en gran medida siendo todavía un problema significativo para los casos severos.
• Es imprescindible efectivizar un programa nacional con cobertura al 100% de tamizaje neonatal.