02 Nuevas Listas de Verif. de Seg. Spptr Abril 2013 Recon Ocr

PERMISO No: .........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al Tiuio: Trabajos de corte y soldadura, con equipo OxilAcetileno o de arco elctrico incluye trabajos con flama o chispa en reas clasificadas de riesgo Clase 1 Divisin 1 y 11. EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligms que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligra y tambin los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2.3 y 11.

1 EIama abierta 15 Humo Txico 2 Escoria de soldadura caliente 1 salpicadura ardiente 16 Polvo 3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C) 40 Falla de la Conexin1 Manguera Presurizada 6 Arco Elctrico 41 Falla del Cilindro de Gas 9 Conductores elcuicos de usa mdo energizados 43 Falla del Cable Elctrico Peligras adicionales:

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....................................................................................................... -. .-- -. ---- --- --- ---- -- ---. -- --- --. -. -. --. -. --. . -.

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes contmles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.

1 2 3 6 Extintor portati1 para fuego clase "Bi"C" disponible en el sitio de trabajo. 1 2 3 6 Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo. 1 2 3 6 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso). 1 2 3 6 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidmcarbuias. 1 2 3 6 1 5 Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabaja. 1 2 3 6 1 5 Colocar barreras para impedir el pasa al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (bmicadas) en

PEP). 1 2 3 6 Se debe designar un ayudante de contraincendio. 1 2 3 6 Se debe pmveer lanas ignfugas (colcha de contraincendio). Controles adicionales:

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de pmteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos. 1 2 3 6 9 43 Guantes de soldador y10 diel&ctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (cuando se requiera). 15 16 41 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) ..............................................

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? m m 0 Si es en altura o volado use tambikn lista B25 a B3O. 0 Si existen otros riesgos debido a la localizacin. establezca en la seccin 1 de m Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. estaLista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? mm 0 Si se trabajar can fuentes radiactivas, esealaLSA (Act. Baja Especifica). Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras. usar lista de verificacin A5. 0 Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique

convoles en el Permiso. ......................

6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? m m Por ejemplo, jexisten objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Contmles en el Permiso.

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? m= Examine los peligros en las secciones 1.4.5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Canvoles en el Permiso.

8. SE REQUDEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn

Razn por la que no se requieren: ...................................................................................................................................

9. EVALUACI~N COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNiDAD (SOLICITANTE). Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.

-, Nombre: ................................................................ FicbalCompama: ...................................................... Fuma: ...........................

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al

VERJFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo .....................................................................................................

10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la Jnspeccin del Sitio del Trabajo o las Insmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso a Controles especfiicos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional.

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11. WSTRUCCIONES

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12. WSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las bstnicciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluaci6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: -,

......................................................... Nombre: ................................................................ Ficha/Compania: Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos las controles requeridas han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la secci6n 10.

", ................................. Supervisor del trabajo: ................................................................ Ficha/Compama: Firma: ...........................

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PERMISO No: .........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2 Ttulo: Esmerilado en reas clasificadas de riesgo Clase 1, Divisin 1 y 11. .........................................................................................................................................................

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso .........................................................................................................................................................

1. PELIGROS IDENTDFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando n

! .........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2 .........................................................................................................................................................

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo ......................................................................................................................................................... ! 10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Lnsmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su

I caso a Controles especficos en la seccin 5 del Pemiso por el solicitante, el mal colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional. ......................................................................................................................................................... 1 11. INSTRUCCIONES

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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los peligros y Controles sobre estos y otros peligras adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: -, Nombre: ................................................................ FichalCompama: ......................................................... Firma: ...........................

.........................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido veiifieados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.

-, Supervisor del trabajo: ............................................................ FichaICompama: ................................. Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

REV. - DIC 2012

PERMISO No: .........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A3 Ttulo: Trabajo elctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo elctrico ejecutado

en instalaciones de proceso para reas clasificadas Clase 1 Divisin 1 y ii. .........................................................................................................................................................


1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lineas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2 ,3 y 11.

3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C) 10 Electricidad estatica 5 Chispa Elctrica 11 Intempcin del suministro elctrico 8 Conductores elctricos energizadas (filos) 43 Falla del Cable Elctiico 9 Conductores elctricos de uso nido energizados 45 Maquinaria giratoria a herramientas Peligros adicionales:

.............................................................................. ........................................................................................

2. CONTROLES DEL PERMISO: LOS siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 , 4 y 5). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala las riesgos.

8 10 El equipa estar aislado y conectado a tierra de acuerdo con las nomas de seguridad elctrica. 3 5 Extintor porttil para fuego clase "BPC" disponible en el sitio de trabajo. 3 5 Se realimn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso). 3 Se inhabiiitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo. 3 8 Colocar barreras para impedir el paso al penonai no autorizada (Procedimiento critico para la delimitacin de Breas de riesgo (barricadas) en PEP). 3 5 Debe realizarse monitoren continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos. 3 Se debe designar un ayudante de contraincendio. 3 Se debe proveer lanas ignlfugas (colcha de contraincendio). 8 i 0 Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos el6ctcos y Pnieba de Conductividad a tierra (anular documentas inaplicables). Controles adicionales:

3. EQI:IPO DE PKWECCION PEKSONAL: tquiot,dc ~r~xzrcin rrrlondl dJicionll que \c ~,p;cifica e!) el P r rn i ,d ( .~~dro 3 .anul3r lo, ri.~upli.dbl.; y poiil:r las inicialcid: qiicn

REV. - DIC 2012

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VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo .........................................................................................................................................................

10. PELIGROS ADICIONACES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referidos en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

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i 11. INSTRUCCIONES ! Coniirme marcando con X en los cuadros.

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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligias adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en e1 sitio de trabajo dadas por: Nombre: ................................................................ Ficba/Compaa: ......................................................... Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.

Supervisor del trabajo: ................................................................ FichaICompaa: ................................. Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

PERMISO No: J .....................................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A4 Ttulo: Entrada a tanques o espacios confinados, donde exista la posibilidad de queda atrapado y10 puedan existir

concentraciones de gases txicos, inflamables o riesgosos, o donde el contenido de oxgeno de la atmsfera puede ser reducido abajo de 19.5% en volumen.

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EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso .....................................................................................................................................................................

l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligra no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero orrespandiente al peligro y tambi6n los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2,3 y 11.

12 Liberacin de Hidrocarburos 24 Falta de Oxigeno 14 Gas Txica 34 Mala visibilidad 1 iluminacin 16 Polvo 99 Acceso reducido Peligros adicionales:

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2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala las riesgos.

12 14 24 Realizar pmebas de origen0 y10 gases txicos (especificar tipo de gas). El trabajo deber suspenderse si el nivel de oxgeno baja de 19.5 % a si el monitoren continuo falla.

12 14 24 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (hocedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PFP)

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12 1.1 24 El .;isrcma drhr wtar aiilaOii y el ;cniii;ddu d i aislaniinlo dcl,eil colocaric en .in Iiipar \i,ihlz 12 14 14 Sr rzquirrr ceniiicado auionwd~ para entrar a iin eqpacio cont~nado" drher ciar !i,ihie cn ci utid de inbajo. 34 Deber contarse con iluminacin a prueba de explosin. 99 Deber contarse con un abswador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el

procedimiento y el plan de emergencia. 99 El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado. 99 Se debe establecer un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo. 99 Todo personal que ingrese debe utilizar lnea de vida, y la lnea debe estar asegurada aiuera del espacio confinado Controles adicionales:

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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos 12 14 16 24 Equipo de respiracin autnoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia. 12 14 16 24 Equipo de respiracin autnoma para el plan de emergencia. 12 14 16 24 Equipo de respiracin tipocascada.

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? m m 0 Si es en altura o volado use tambi6n lista E25 o B30. 0 Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? 0 Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala ISA (Act. BajaEspecffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5. 0 Otras sustancias riesgasas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique

controles en el Permiso.

6. iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? m m Por ejemplo, dexisten objetos pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? mm Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

8. ,SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? mm Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la r&n.

Razn por la que no se requieren: ........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNIDAD (SOLICITANTE). Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados

", Nombre: ................................................................ FichaICompama: ....................................................... Firma: ...........................

REV. - DIC 2012

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10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligra adicional identificado en la hspeccin del Sitio del Trabajo o las Instmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotadas abajo y referirlos en su caso a Canvoles especficos en la seccin 5 del Pemiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

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12. WSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Jnstnicciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales identificados en la secein 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: ",

....................................................... ........................... Nombre: ................................................................ Ficha/Compama: Firma: .....................................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todas las controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.

Supervisor del trabajo: ................................................................ FicbaICompaia: ................................. Firma: ........................... .....................................................................................................................................................................

1 PERMISO No: ....................................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A5 Ttulo: Manejo de sustancias y materiales riesgosos para la salud, por ejemplo, fuentes radioactivas, sustancias qumicas peligrosas, asbestos, entre otras. .....................................................................................................................................................................

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso .............................................................................................................

ue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambi6n los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1 l.

13 Agentes qumicos 20 Impacto Ambiental 17 Partculas (airelagua) 21 Asbestos 18 Fuente radioactiva 22 Fibra de vidrio 1 fibra (lana) Mineral 19 Sustancia inflamable

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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3 , 4 y 51, anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los rtesgos.

19 Enintor porttil para fuego clase "B-P'Y disponible en el sitio de trabajo. !

13 1821 22 Colocar barreras para impedir el pasa al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de &as de riesgo (barricadas) en PEP).

13 18 21 22 En la Lista de Vertficacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligmsa, estas precauciones estn indicadas en sus respectivas hojas de seguridad.

13 18 19 20 21 22 Deber disponerse de recipientes adecuados para los productos a sustancias a manejar. Conmoles adicionales:

.....................................................................................................................................................................

3. EQUPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular las no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos. 13 17 18 21 22 Eouioo de omtecein ~ersonal adecuada oara el maneio de los materiales o sustancias oeliemsas. . . . , . . 13 17 ? 1 22 l'rut;;;i6ii ,rular idsliad etpeci1icir.r el iipu Jc prutc.ri>ri ! 3 17 21 22 F,) iipn de proicccin rc*piriiond idebcni crpicificsrsc el ~ ipo ICIONAI.ES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? ISI 1 I INO l 1 I I O ; r a , w

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1 PERMISO No: i/ .........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A6 Titulo: Trabajo que afecta la disponibilidad de los sistemas y equipos de seguridad.

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambikn las nmeros en controles correspondientes en las secciones 2.3 y 1 l .

47 Bloqueo de detectores de Gas y Fuego 51 Retiro de Proteccin Pasiva contraincendio 48 Bloqueo del Paro por Emergencia 52 Perdida de Mitigacin de Explosin 49 Bloqueo de sistemas de desfogue o de alivio 53 Bloqueo de sistema de Control del Pozo 50 Bloqueo o retira de proteccin contraincendio 55 Fallas en el sistema de drenaje o diques de contencin Peligros adicionales:

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............................................................ - --- --- ........................................ --. . - --. --. .-- --. --- --- -- --. --- ---------------

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes convoles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.

47 48 49 50 51 52 53 55 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible. 47 48 49 50 51 52 53 55 Deber preverse el control o controles necesarios para compensar la falta temporal del sistema a de alguno de sus elementos.

Controles adicionales:

.........................................................................................................................................................

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipa de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3). poner las iniciales de quien evala los riesgos.

4. ;EXISTEN PEI.IGROS ADICIONALES DERlDO A LA LOCALIZACIOY DEI. TRABAJO? u 0 I! c * zn aliua o volldo u,? ianibi

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LISTA DE VERlFICACION DE SEGURIDAD No. A6 .........................................................................................................................................................


10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitia del Trabajo a las Insmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional. ....................................................................

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11. INSTRUCCIONES Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.

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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: -, Nombre: ............................................................... FichaICompama: ......................................................... Firma: ...........................

.........................................................................................................................................................

' 13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligrns adicionales en la seccin 10.

-, Supervisor del trabajo: ............................................................... FichalCompania: ................................. Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

REV. - DIC 2012

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PERMISO No: .........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFLCACION DE SEGURIDAD No. A7 Ttulo: Trabajos elctricos que incluyen la apertura de cajas de empalmes, gabinetes, tableros conectadas en reas riesgosas, (circuitos no intrnsecamente seguros). .........................................................................................................................................................


l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las llneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2 ,3 y 11.

5 Chispa Elctrica 8 Conductores elctricas energizadoa (fijos) Peligros adicionales: ..............................................................................

........................................................................................ l 2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos. 8 El equipo estar aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad elctrica. 1 5 Extintor pontil para fuego clase "B/"C" disponible en el sitio de trabaja. 1 5 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso). 8 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP). 5 Debe realizarse manitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.

1 8 Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos elctricos y Sancin para Pmeba requerida (anular documentos inaplicables). Controles adicionales:

.........................................................................................................................................................

3. EQUDPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala las riesgos. 8 Guantes de caucho adecuados al voltaje elctrico necesario para realizar el trabajo. .........................................................................................................................................................

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? m 0 Si es en altura a volado use tambitn lista B25 o 830. 1 Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de 0 Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2. .........................................................................................................................................................

5. iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? 0 Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.

Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique controles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? 1- m Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRDBA? mm Examine los peligros en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. .......................................................................................................................................................

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? m rE6T-l Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la mn.


9. EVALUACI~N COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNIDAD (SOLICITANTE). Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.

-, Nombre: ............................................................... Ficha/Compania: .................................................... Firma: .......................... .......................................................................................................................................................

REV. - DIC 2012

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i ................................................................................................................................................... LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A7 ..................................................................................................................................................

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo ...................................................................................................................................................

10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la hspecci6n del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su casa a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso par el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

.............................................................................. ..............................................................................

....................................................................................................................................................... i 11. INSTRUCCIONES Confime marcando con X en los cuadros a la derecha. 1

i 1 ...................................................................................................................................................

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las hsuucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otras peligros adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: ........................... ......................................................... Nombre: ................................................................ FichaCompaa: Firma:

.........................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificadas y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.

................................. ........................... Supervisor del trabajo: ................................................................ Ficba/Compa%a: Firma: ...................................................................................................................................................

5 8 8 8

Todas las reas arriba y abajo del lugar de tiabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o desde el sitio de trabajo. Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstanilos y las rutas altemativas deben identificarse e informar al personal. Los cables estarn revisados por el responsable el6ctrico. Etiqueta de aislamiento disponible en el lugar de trabajo. En terminales elctricas deben usarse tapetes aislantes. Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabaja si se va a dejar ste, an en ausencias cortas.

PERMISO No: .............................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. AS Ttuio: Trabajos que impliquen intervenir los equipos, tuberas y sistemas que contengan hidrocarburos o fluidos riesgosos, excepto lneas y accesorios para instrumentacin.


1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambien los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2.3 y 11.

12 Liberacin de hidrocarburos 27 Objeto conante o abrasivo 13 Agentes quimicas 35 Posibilidad de quedar atrapado 14 Gas txico 44 Falla del equipo de elevacin 20 Impacto ambiental 46 Descarga de energa acumulada (mecnica 1 presin) Peligras adicionales:

.............................................................................. ..............................................................................

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala ios riesgos.

14 Equipo de respiracin disponible para todos los miembros del equipo. 14 Deben realizase pruebas de gases (oxigeno y10 gases txicos, especificar cuales) 12 13 14 44 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en

PEP). 12 14 46 El sistema debe estar aislado y el cenificada de aislamiento colocado en un lugar visible. 12 Debe rea l ime monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidracarburos. 14 Debe hacerse un monitorea de gas txico constante durante la ejecucin del trabajo. 13 En la Lista de Verificacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones estn indicadas

en sus respectivas hojas de seguridad.

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos 13 Equipo apropiado de pmteccin personal para manejo de sustancias peligrosas. 12 13 14 Equipo de respiracin autnoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia. 12 13 14 Equipa de respiracin autnoma para el plan de emergencia. 12 13 14 Equipo de respiracin tipo cascada. ...................................................................................................................................................

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? 0 Si es en altura o volado use tambin lista B25 a B30. 0 Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de 0 Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2. .........................................................................................................................................................

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? mm 0 Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mheral, u otras, usar lista de verificacin AS. 0 Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique contmles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? 1- m Por ejemplo, existen objetas pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? 1SI 1 IINOI 1 Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? mm Generalmente SI se requieren hstniceianes en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.

Razn por la que no se equiereu: .................................................................... : ...................................................................... ...................................................................................................................................................

9. EVALUACI~N COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNIDAD (SOLICITANTE). Se complet6 la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos las contmles adecuados.

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........................... ......................................................... Nombre: ................................................................ Ficha/Compama: Firma:

REV. - DIC 2012

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PERMISO No:

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A9 Ttulo: Operaciones de izaje de equipos y materiales prximas a sistemas presurizados de hidrocarburos, instalaciones, y10 personal ajeno a las maniobras. ...................................................................................................................................................


1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adiCionales (cuando se requiera). Si algn peligm no es aplicable, anlelo tachando (X) ei nmem correspondiente al peligro y tambin las nmeros en controles correspondientes en las secciones 2 ,3 y 1 l .

23 Inercia de objetos en general 44 Falla del equipo de elevacin 30 Objeta pesado o de difcil agarre 93 Falla en la comunicacin 34 Mala visibilidad / Iluminacin Peligras adicionales:

.............................................................................. ..............................................................................

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.

23 30 44 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autonrado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP).

93 Debe disponer de equipo de comunicacin entre el auxiliar de la maniobra y el operador. 34 Deber contarse con una persona que oriente al operador en la maniobra, esta persona debe estar diferenciada de las dems mediante su

vestimenta. Controles adicionales:

...................................................................................................................................................

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). poner las iniciales de quien evala los riesgos. ...................................................................................................................................................

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? mm 0 Si es en altura o volado use tambin lista E25 o B30. 0 Si existen arms riesgos debido a la localizacin, estabiezca en la seccin 1 de 0 Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2. .........................................................................................................................................................

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONACES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? mm 0 Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS. 0 Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine haas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique controles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? m m Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. .........................................................................................................................................................

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRDBA? -m-- Examine los peligias en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? Generalmente SI se requieren Insmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.

Razn por la que no se quieren: ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

9. EVALUACI~N COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE). Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se Cuente con todas los controles adecuados.

-, ......................................................... ........................... Nombre: ................................................................ Ficba/Compam: Firma:

REV. - DIC 2012

REV. - DIC 2012

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...................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A9 ...................................................................................................................................................


10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Pemiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

...................................................................................................................................................

11. INSTRUCCIONES

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...................................................................................................................................................

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Pemiso, La evaluacin de las Riesgos y Controles sobre estas y otros riesgos adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: -,

........................... Nombre: ................................................................ FichdCompama: ......................................................... Firma: ...................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en e1 lugar y anotados las peligros adicionales en la seccin 10.

-, ........................... Supervisor del trabajo: ................................................................ FichdCompama: ................................. Firma:

...................................................................................................................................................

3. EOUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

1

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t q ~ i p ~ d? prow;:i6ii periocal adici.>nal q ~ c .i :rpeciii;n en el Permi\o .'udJr.~ 3 diulhr lo, iiu dplirahler y porer lar incialc* de qulrn n s l j d l.>* ricr.ii?ciin uciilsr J:br.r r.lpr.clricdrle zi itpo dr pr0::c:in ........... 12 Lq~lpu di pratxciri rc%pinrdrir dcbi,rd

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VERIFICACI~N DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo .........................................................................................................................................................

10. PELIGROS ADICIONACES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo olas instmceiones en el Sitio de Trabajo deben ser anotadas abajo y referirlas en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

.........................................................................................................................................................


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1 1 No deben ingerirse alimentas en el sitio de trabaja. 1 1 ................................. ...

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y oiros riesgos adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: Nombre: ................................................................ FichdCompaa: ......................................................... Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.

-, Supervisor del trabajo: ................................................................ FichdCompama: ................................. Firma: ........................... .........................................................................................................................................................

W. - DIC 2012

PERMISO No: .............................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. Al1 Titulo: Operaciones de Buceo. Para su autorizacin se deber incluir el procedimiento especfico. ..................................................................................................................................................


1. PELIGROS IDESTII.'ICADOS: *gn,di.r. eii 12, Ilnclr inicriorc, pcligrus qiii, :oiir.il:rr udi:ionai< cualido ,c rcq lara . Si .l~!o p.ligro nc, e,, apiir.~ble. anlelo :dchandu X, CI njmcro cr>ney:ondiriirc 41 pl:lidrd y lunoicn lor nmrrt>% cn controles comspondientes en las secciones 2 , 3 y 11

24 Falla de suministro de aire 63 Objetos que caen 35 Posibilidad de quedar atrapado 93 Falla en la comunicacin 62 Condicin climatolgica several adversa Peligros adicionales:

.............................................................................. ..............................................................................

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no apiicables y poner las iniciala de quien evala los riesgos.

24 Debe designarse un supervisor de buceo capacitado. 24 62 Debe ser colocado un "hbitat" donde sea necesario antes de realizar el trabajo. 35 63 Todas las areas arriba y abajo del lugar de frabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la posibilidad de la caida de objetos

hacia o desde el sitia del trabajo. 24 El supervisor de buceo debe verificar que la Calidad del Aire sea adecuada 24 El wnervisor de bucea debe verificar aue la mezcla de los eases sea de acuerdo a la praiundidad del buceo. - -~ -~

~~ ~~ ~

-

24 El supervisor de buceo debe verificar que el equipo de suministro de a"e est en condiciones de operacin. Pl ~iin~ruirnr de PEMEX dehe verificar oue el oracedimiento eumola can todas ias condiciones del trabaio -. .-r.. .... .............. ~.~~ , rI iiiiicmiiar de l>l'>lTX dehz vcrii~:dr ~ i i c el pesonal que realiza 11 acliviciad r.xc acredirado. 1.1 ,iipcrvi~or de PI\IFX e, rr.\;ion\tblc dd ;iinil:lim~enro dsi pn,:cditi>ioiru ,?pcci!i:o para 13 acti%idad.

93 ~ebeistablecene un sistema de comunicacin redundante. 93 Si la comunicacin entre el buzo y el supervisor falla, debe suspenderse la actividad. Controles adicionales:

3. EQUIPO DE PROTECCION PLKSONAL: Fq ~ipo de prot?ccii>n pcrrdndi uJic.onal que \r. cap.:ifica eii el Prrmi,~ (.lldru 3 .[poner la\ ini:is!c< ~'c

..................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al1 ..................................................................................................................................................

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo 10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional. ...................................................................................................................................................


...................................................................................................................................................

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La eualuacl6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales identificados en la seccin 10.


......................................................... Nombre: ................................................................ FichaICompama: Firma: ........................... ...................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificadas y estn en el lugar y anotados los Riesgos adicionales miba de 10.

................................. Supervisor del trabajo: ................................................................ Ficha/Compaia: Firma: ........................... ...................................................................................................................................................

REV. - DIC 2012

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PERMISO No: ...................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B20 Ttulo: Limpieza con chorro de arena (sand-blast). ...................................................................................................................................................

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso ...................................................................................................................................................

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las Iieas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peiigm y tambien los nmeros ni controles correspondientes en las secciones 2.3 y 11.

4 Chispa mecnica 25 Charro de alta presin 7 Chispa de la electricidad esttica 29 Riesgo de resbalar 16 Polvo 33 Ruido 17 Partculas (airdagua) 40 Fallo de la conexin / manguera presurizada

i .............................................................................. Peligros adicionales: ................................................................................................................................................... 2. CONTROLES DEL PERMISO. Los siguientes controles deben especificarse en el P m i s o (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y

poner las iniciales de quien evala los riesgos. 4 7 Se realizarn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar penodieidad en el permiso).

! 4 7 17 29 Coiocai bmeras para impedir el paso al personal no autorizado (F'rocedimiento crtica para la delimitacin de &as de riesgo (banieadas) en PEP).

4 7 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidmcarburos. !

1 Controles adicionales:

...................................................................................................................................................

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: Equipo de proteccin penonal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos. 17 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) 33 Proteccin auditiva. 16 17 Equipo de pmteeein respiratoria (deber especiiicarse el tipo de proteccin) ...................................................................................................................................................

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCACIZACION DEL TRABAJO? m m =Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30. 0 Si existen otras riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de 0 Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2. ..................................................................................................................................................

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? pi"r-Im O S se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. BajaEspecffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5. O O t r r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique

controles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? m m Por ejemplo, jexisten objetos pesados o largos para ser manejadas? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LJSTADO ARRDBA? lm m Examine los peligms en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin reievante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? mm Generalmente SI se requieren hsuucciones en el Sitia de Trabajo. De no ser as, describa la rawn.

Razn por la que no se requieren: ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

9. EVALUACI~N COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE). Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligmsas y se ha verificado que se cuente o n todos los controles adecuados.

I ' -, ..................... ................ ........... Nombre: ................................................................ Ficha/Compama: , , .. Firma: ...........................

...................................................................................................................................................

................................................................................................................................................... LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B20 ...................................................................................................................................................


10. PELIGROS ADICIONACES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instniccianes en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional.

................................. ......

11. INSTRUCCIONES

...................................................................................................................................................

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las Instniccianes ni el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: -, Nombre: .............................................................. FicbdCompama: ......................................................... Firma: ...........................

...................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos las controles requeridos han sido vmificados y estn en el lugar y anotados los peligras adicionales en la seccin 10.

*, Supervisor del trabajo: ................................................................ FichdCompama: ................................. Firma: ........................... ..................................................................................................................................................

PERMISO No:

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B21 Ttulo: Eliminacin de pintura o rebabas en instalaciones de proceso, utilizando herramienta manual, elctrica o

neumtica, tales como escariadores, cerdas o rodillos.


1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero coirespondiente al peligm y tambin los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2 ,3 y 11.

4 Chispamecnica 33 Ruido 7 Chispa de la electricidad esttica 37 Vibracin 9 Conductores elctricos de uso nido energizados 40 Falla de la Conexin I Manguera Presurizada 16 Polvo 43 Falla del Cable Eictrica 17 Panculas (airelagua) 45 Maquinaria giratoria o herramientas Peligras adicionales:

.............................................................................. ..............................................................................

....................................

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.

4 7 Se realizarn pruebas de uerificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso). 4 7 17 40 Colocar barreras para Ynpedii el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo

(bmicadas) en PEP). 4 7 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos. Controles adicionales:

3. EOIJIPO DE PROTECCION PERSONAL: - - - - ~

Fqui?o dr proiiL.;i!i pc ,ron21 adi~%>nil que :,p?;iiica cn el Pzm?i., cudJ r~ 3 , 3niilar lot no apl:cah:i, y runcr I ~ J i~iiiirlc~i ,alin lo< ricigo, 17 Prntr.ccin i>:u:sr d

REV. - DIC 2012

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B21 ...................................................................................................................................................


10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligro adicional identificado en la hspeecin del Sitio del Trabajo o las hsmccianes en el Sitia de Trabaja deben ser anotados abajo y referirlos en su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

...................................................................................................................................................

11. INSTRUCCIONES

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...................................................................................................................................................

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las hsmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales identificados en la seccin 10.

Iustniccioues en el sitio de trabajo dadas por: ",

......................................................... ........................... Nombre: ................................................................ FicbdCompama: Firma: ...................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todas los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.

-,

................................. ........................... Supervisor del trabajo: ................................................................ FichaICompama: Firma: ...................................................................................................................................................

altecNota adhesiva

PERMISO No:

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B22 Ttulo: Uso de herramientas hidrulicas, neumticas o manuales paa cortar metal, demoler concreto, para astillar o

chapodeo en reas riesgosas.


l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.

4 Chispa mecnica 45 Miquina giratoria a herramientas 17 Partculas (airdagua) 40 Falla de la Conexin 1 Manguera Presurizada 33 Ruido Peligros adicionales:

.............................................................................. ..............................................................................

..........

2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes contmles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y S), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.

4 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso). 4 17 40 Colocar barreras para impedir el paso a l personal no autorirado (Procedimiento critico para la delimitacin de areas de riesgo

(barricadas) en PEP). 4 Debe realizase manitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos. Controles adicionales:

3. EOUIPO DE PROTECCION P E R S O N k

33 Proteccin auditiva. 17 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) ...................................................................................................................................................

4. :EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBiO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? m m 0 Si es en altura o volado use tambin lista BZ5 o B30. 0 Si existen otros riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de 0 Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.

5. :EXJSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? mm, 0 Si se trabaju con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5 =Otras sustancias riesgosas. Estabiezea en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique contmles en el Permiso.

..................................................................................................................................................

6. :EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? m mi Por ejemplo, tenisten objetos pesadas o largos para ser manejados? Establezca en la seccin l y especifique Controles en el Pemisa. ...................................................................................................................................................

--

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? ISI 1 I W Examine los ~elieros en las secciones 1 .4 5 y 6 Y cualquier otra informacin relevante. Establezca peli~ros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el

. " . . . . .

Permiso. ...................................................................................................................................................

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? mm Gmeralmente SIse r e q u i m InsfnicOones en el Sitio de Trabajo. De no ser asl. describa la razn.


9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITASTE). h? camplci la 2\,4uaciiin de tudzs l a i conJicioniT pillgrorrt. ) \c ha vrrii icaJo qiie rucrit

........................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B22 ...................................................................................................................................................

VERIFICACI~N DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo ...................................................................................................................................................

10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabalo deben ser anotadas abajo y referirlos en su caso a Controles especficas en la seccin 5 del Pemiso por e1 solicitante, el cual colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional.

...................- .............-

...................................................................................................................................................

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las hstnieciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales identificados en la seccin 10.


........................... Nombre: .............................................................. FicbaICompama: ......................................................... Firma: ...................................................................................................................................................

13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridas han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.

Supervisor del trabajo: ................................................................ Ficba/Compaia: ................................. Firma: ........................... ..................................................................................................................................................

REV. - DIC 2012

REV. - DIC 2012

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PERMISO No: ...................................................................................................................................................

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B23 Ttulo: Uso temporal de motores de combustin interna en reas riesgosas. ...................................................................................................................................................


1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peiigm no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligra y tambi6n los nmeros ni controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11

2 Escoria de soldadura caliente1 Salpicadura ardiente 19 Sustancia Inflamable 5 Chispa Elctrica 33 Ruido 7 Chispa de la electricidad esttica 45 Maquinaia giratoria o herramientas Peligras adicionales:

..............................................................................

................................................................................................................................................... ! 2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes cantioles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos. El equipo de combustin interna debe ubicarse en reas de menor "esgo de presencia de hidrocarburos.

2 Las escapes deben conrar con matachispas. 2 Los escapes deben dirigirse hacia areas seguras 5 19 Extintor poittil para fuego clase "BPC" disponible en el sitio de trabajo. 5 7 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso). 45 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de Areas de riesgo

(barricadas) en PEP). 1 7 Las equipos deben estar conectados a tierra conforme a la normatividad

5 7 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidiocarburos. Codroles adicionales:

................................................................................................................................................... i I 3. EQUmO DE PROTECCION PERSONAL: ! Equipo de pmteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.

33 Proteccin audiliva. ...................................................................................................................................................

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? m m 0 Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30. 0 Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de 0 Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2. .........................................................................................................................................................

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? m i 0 Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Aet. Baja Especffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS. 0 Otras sustancias nesgasas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique

controles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

6. iEXiSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? m m Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin l y especifique Controles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? 1- Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier oua informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Connoles en el Permiso. ...................................................................................................................................................

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? mm Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitia de Trabajo. De no ser as, describa la razn.

Razn por la que no se requieren: ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

9. EVALUACI~N COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE). Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificada que se mente con todas los controles adecuados.

-, ......................................................... Nombre: ................................................................ FichaICompama: Firma: ...........................

...................................................................................................................................................

REV. - DIC 2

02 Nuevas Listas de Verif. de Seg. Spptr Abril 2013 Recon Ocr

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