UGrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/36232/1/CD 012... · 2019. 4. 22. · radiocirugía...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO

PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN

NEUROCIRUGIA

TEMA

“EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA

CON GAMMA KNIFE EN EL MANEJO DE TUMORES HIPOFISIARIOS”

AUTOR

DR. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO

TUTOR

DR. HENIN STALIN MORA BENITES

AÑO

2018

GUAYAQUIL - ECUADOR

I

ÍNDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN…………………………………………………………………….............. VII

ISUMMARY …………………………………………………………………………... VIII

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………... 1

CAPITULO I……………………………………………………………………………. 2

1. EL PROBLEMA ……………………………………………………………………. 2

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………….. 2

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA .................................................................. 4

1.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 5

1.4. VIABILIDAD ....................................................................................................... 5

1.5. OBJETIVOS ......................................................................................................... 7

1.5.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 7

1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................. 7

1.6. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 7

CAPITULO II ..................................................................................................................... 8

2.MARCO TEORICO......................................................................................................... 8

2.1. TEORIA GENERAL ……………………………………………………………... 8

GLÁNDULA HIPÓFISIS ……………………………………………………………... 8

TUMORES HIPOFISIARIOS…………………………………………………………..9

CLASIFICACIÓN……………………………………………………………………… 10

TUMORES HIPOFISIARIOS NO FUNCIONANTES………………………………....10

TUMORES HIPOFISARIOS FUNCIONANTES……………………………………… 12

ACROMEGALIA…………………………………………………………………………. 12

ENFERMEDAD DE CUSHING………………………………………………………. 14

PROLACTINOMA………………………………………………………………………..14

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES…………………………………………………… 16

2.2 TEORIAS SUSTANTIVAS…………………………………………………………. 16

RADIOCIRUGÍA CON BISTURÍ GAMMA……………………………………...... 16

DEFINICIÓN………………………………………………………………………… 16

HISTORIA…………………………………………………………………………….. 16

FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………………………. 17

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II

RADIOCIRUGÍA EN TUMORES HIPOFISIARIOS………………………………… 19

2.3. REFERENCIAS EMPIRICAS……………………………………………………… 21

MARCO LEGAL…………………………………………………………………... 22

3. METODOLOGIA …………………………………………………………………… 24

3.1 MATERIALES……………………………………………………………………….. 24

3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………. 24

3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN………………………………………………… 24

3.1.3.1 UNIVERSO ……………………………………………………………........ 24

3.1.3.1 MUESTRA………………………………………………………………….. 24

3.1.4. RECURSOS UTILIZADOS…………………………………………………… 25

3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS……………………………………………….. 25

3.1.4.2 MATERIALES…………………………………………………………... 25

3.2 MÉTODOS……………………………………………………………………….. 25

3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………... 25

3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………………………….. 25

3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACION………………………………………...... 25

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN………………………………. 26

3.2.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………………………. 27

3.2.6. ANALISIS DE INFORMACIÓN 29

3.2.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 30

CAPÍTULO IV.. ………………………………………………………………………….. 31

4. RESULTADOS Y ANALISIS ....... …………………………………………………… 31

CAPÍTULO V ..................................................................................................................... 46

5. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 46

CAPÍTULO VI.... ………………………………………………………………………… 48

6. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 48

CAPÍTULO VII .................................................................................................................. 49

7. RECOMEDANCIONES ................................................................................................. 49

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………….. 50

ANEXOS…………………………………………………………………………………………. 52

ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………………………………..... 52

ANEXO 2: BASE DE DATOS………………………………………………………………… 54

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III

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1. NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO TUMORES

DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016…………………………………………………………………...……….. 31

TABLA 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016…………………………… 32

TABLA 3: DETERMINACIÓN DEL GRUPO ETARIO EN LOS PACIENTES EN LOS

QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁCTICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

DE 2016……………………………………………………………………………………..

33

TABLA 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES QUE SE

REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE

2016……………………………………………………………………………………. 34

TABLA 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES Y NO

FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA

ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016 …………………………..… 35

TABLA 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS PACIENTES

QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE

2016…………………………………………………………………………………………… 36

TABLA 7. INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

DE 2016………………………………………………………………………………………. 37

TABLA 8 NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE

REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016… 38

TABLA 9. MEDIA DE CARACTERÍSTICAS DE APLICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA CON

GAMMA KNIFE EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE HIPOFISIS,

ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………….. 39

TABLA NRO 10. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGÍA Y CONTROL

TUMORAL DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE

2016………………………………………………………. 40

TABLA 11. CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE DE

CONTROL HORMONAL DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON

ACROMEGALIA EN LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

IV

DE 2016…………………………………………………………………………………………….

42

TABLA 12. COMPLICACIONES PRECOCES POST RADIOCIRUGIA EN LOS

PACIENTES QUE RECIBIERÓN RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………………… 44

CUADRO 13. COMPLICACIONES TARDIAS POST RADIOCIRUGIA EN LOS


DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………………… 45

TABLA 14. DIFERENTES SERIES DE RESULTADOS EN TUMORES DE HIPOFISIS

NO FUNCIONANTES (THNF) QUE RECIBIO RADIOCIRUGIA CON GAMMA KNIFE

46

TABLA 15. DIFERENTES SERIES DE RESULTADOS EN PACIENTES CON TUMORES

DE HIPOFISIS FUNCIONATES, CON ACROMEGALIA QUE RECIBIO

RADIOCIRUGIA CON GAMMA

KNIFE…………………………………………………………........ 47

V

ÍNDICE DE GRAFICOS

GRÁFICO 1: NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO

TUMORES DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA. ENERO

2012 A DICIEMBRE DE 2016 …………………………………………………………………………

31

GRÁFICO 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……... 32

GRÁFICO 3: DETERMINACIÓN DEL GRUPO ETARIO EN LOS PACIENTES EN LOS

QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

DE 2016………………………………………………………………………………... 33

GRÁFICO 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES QUE

SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……………...

34

GRÁFICO 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES Y NO

FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA

ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE

2016………………………………………………………. 35

GRÁFICO 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS

PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………….... 36

GRAFICO 7: INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016…………………………………………………………………………. 37

GRÁFICO 8. NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE

SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE

2016……………………………………………………………………………………………… 38

GRAFICO 9. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y CONTROL TUMORAL

DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA

ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……………………………….. 40

GRÁFICO 10: CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE DE

REMISION DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON ACROMEGALIA EN

VI

LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGIA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

DE 2016…………………………………………………………………………………………. 42

GRAFICO 11. COMPLICACIONES PRECOCES POST RADIOCIRUGÍA EN LOS


DICIEMBRE DE 2016 ………………………………………………………………………… 44

GRAFICO 12. COMPLICACIONES TARDIAS POST RADIOCIRUGÍA EN LOS


DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………………….. 45

VII

RESUMEN

Radiocirugía o bisturí gamma constituye un gran avance en el tratamiento de adenomas

hipofisiarios. Se utiliza como tratamiento primario en tumores que son es inaccesibles

quirúrgicamente o como coadyuvante de otros tratamientos. Objetivos. Evaluar la eficacia de

la radiocirugía con gamma knife en el tratamiento de tumores hipofisiarios; valorar su

evolución en relación al tamaño tumoral y al control de la hiperfunción hormonal. Además,

conocer las principales complicaciones inherentes al procedimiento. La investigación fue de

carácter descriptivo y retrospectivo. Se estudiaron 74 pacientes (100%) que recibieron

radiocirugía estereotáxica (valores medios: dosis Gy media: 15,40; dosis Gy mínima: 9,28;

dosis Gy máxima: 30,2; cobertura: 0,90; selectividad: 0,90; número de disparos: 9,92. La

radiocirugía estereotáxica con gamma knife fue indicada como tratamiento primario y

complementario; la principal indicación fue en la mayoría de casos persistencia de restos

tumorales en un 47,29% de casos seguido de recidiva tumoral en 27,02% de los casos. Se

consiguió control tumoral que oscila entre 91,42% y 92,59% de acuerdo al diferente tiempo

de seguimiento, de 6 meses a 60 meses. En cuanto al control hormonal pos- radiocirugía de

los pacientes con acromegalia pudimos constatar resultados óptimos en cuanto a mejoría de

los niveles de IGF-1 que oscilo entre el 50 al 75%. Se presentaron pocas complicaciones de

manera precoz, cefalea en el 13,51% de pacientes y mareo en el 10,81% de casos; y,

tardíamente hipopituitarismo en el 18,91% de casos. Conclusiones. La radiocirugía

estereotáxica constituye una herramienta terapéutica eficaz en el tratamiento de tumores

hipófisis en cuanto respecta el control del tamaño tumoral e hipersecreción hormonal. Son

pocas las complicaciones que se presentan por la aplicación de la radiocirugía, destacan en

pocos casos la cefalea y mareo como complicaciones precoces; y, la aparición de

hipopituitarismo como complicación tardía.

Palabras clave: tumores de hipófisis, radiocirugía estereotáxica, gamma knife, bisturí gamma,

tumores pituitarios.

IX

SUMMARY

Radiosurgery or gamma knife constitutes a breakthrough in the treatment of pituitary

adenomas. It is used as a primary treatment in tumors that are inaccessible surgically or as an

adjunct to other treatments. Goals. To evaluate the efficacy of radiosurgery with gamma knife

in the treatment of pituitary tumors; assess its evolution in relation to tumor size and control

of hormonal hyperfunction. In addition, to know the main complications inherent in the

procedure. The investigation was descriptive and retrospective. We studied 74 patients

(100%) who received stereotactic radiosurgery (average values: average Gy dose: 15.40,

minimum Gy dose: 9.28, maximum Gy dose: 30.2, coverage: 0.90, selectivity: 0, 90, number

of shots: 9.92 Stereotactic radiosurgery with gamma knife was indicated as primary and

complementary treatment, the main indication was in most cases persistence of tumor

remnants in 47.29% of cases followed by tumor recurrence in 27.02% of the cases Tumor

control was achieved, which oscillates between 91.42% and 92.59% according to the

different follow-up time, from 6 months to 60 months. With regard to post-radiosurgery

hormonal control of patients with acromegaly, we could see optimal results in terms of

improvement in IGF-1 levels, which ranged from 50% to 75%, with few complications early,

headache in 13.51% of patients and dizziness in 10.81 % of cases, and, late hypopituitarism

in 18,91% of cases. Conclusions Stereotactic radiosurgery is an effective therapeutic tool in

the treatment of pituitary tumors in terms of control of tumor size and hormonal

hypersecretion. There are few complications that arise due to the application of radiosurgery;

in a few cases, headaches and dizziness are highlighted as early complications; and, the

appearance of hypopituitarism as a late complication.

Key words: pituitary tumors, stereotactic radiosurgery, gamma knife, pituitary tumors.

.

1

INTRODUCCIÓN

La incidencia de tumores intracraneales oscila entre 10-17/ 100000 habitantes por año y los

adenomas hipofisiarios constituyen entre el 10 y 20 % de los mismos, siendo el tercer tipo de

tumor más frecuente después de los meningiomas y gliomas (1). Son habitualmente

benignos, predominando en el grupo etario entre los treinta y cincuenta años, afecta a ambos

sexos por igual (2). Se pueden clasificar en secretores (AHS) y no secretores (AHNS). En los

AHS la sintomatología depende de la hormona secretada, y en los AHNS del efecto de masa

resultante del compromiso de estructuras locales (trastorno visual, cefalea) (3) (4).

En general el tratamiento de primera elección lo constituyen los inhibidores de secreción

hormonal o la neurocirugía (abordaje transcraneal o transesfenoidal). En los casos de

recidiva, refractariedad o contraindicaciones para neurocirugía o farmacoterapia, se indica el

uso de radiocirugía. El término radiocirugía estereotáxica tiene que ver con técnicas de

localización estereotáxica que se usan para aplicar una dosis alta de radiación mediante

varios arcos de irradiación en distintos planos espaciales hacia un blanco bien definido

mientras las estructuras sanas se exponen a dosis que pueden tolerar sin riesgo (2).

En la SRS se administran dosis altas de radiación ionizante en campos pequeños guiados por

métodos de imágenes, con el objetivo de destruir el tumor y minimizar los efectos adversos

(5).

En el servicio de neurocirugía del hospital Teodoro Maldonado Carbo, no hay datos

investigativos relacionados con la utilidad de la radiocirugía en el tratamiento de tumores

hipofisiarios.

Por este motivo se realizó un estudio de tipo descriptivo, longitudinal o de seguimiento; y,

retrospectivo. Se estudiaron pacientes con diagnóstico de tumor de hipófisis que recibieron

radiocirugía estereotáxica con gamma knife y fueron evaluados en el hospital Teodoro

Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil en el periodo enero 2012 hasta diciembre de

2016.

2

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los tumores del sistema nervioso central (SNC) son un conjunto de neoplasias que derivan de

diferentes estirpes celulares en el SNC o de tumores sistémicos que hacen metástasis ha

dicho sistema (6).

Los adenomas de hipófisis (AH) son neoplasias benignas derivadas de las células

parenquimatosas de la adenohipófisis. Representan aproximadamente del 10 al 20% de todos

los tumores intracraneales (7), aunque con estudios de necropsia, la incidencia es mayor. Se

presentan predominantemente entre los treinta y cincuenta años de edad, y se presentan con

mayor frecuencia en mujeres (8). Las manifestaciones clínicas se reflejan secundarias a

hipersecreción hormonal o por efectos de compresión de estructuras adyacentes. Las

imágenes neurorradiológicas, asociados a los dosajes hormonales y la campimetría

visual son la principal modalidad diagnóstica para la evaluación de los adenomas

hipofisiarios.

Los objetivos del tratamiento son lograr una reducción adecuada del volumen del tumor y

preservar la función pituitaria. El tratamiento primario para pacientes con AHNF de más de

10 mm es la microcirugía pituitaria con un abordaje transesfenoidal o transcraneal para

lograr una rápida reducción del volumen tumoral y la descompresión de la vía

óptica. La resección incompleta debido a la invasión tumoral a las estructuras

circundantes (especialmente el seno cavernoso) puede estar asociado con tasas de

recurrencia a largo plazo en tantos como 67% de los pacientes. En general las tasas de

resección completa son bajas. En estos casos podría estar indicada la radiocirugía. Por tal

motivo la radiocirugía se ha utilizado después de la resección subtotal para reducir la

recurrencia en pacientes con tumores residuales, así como también aquellos casos en que le

intervención quirúrgica implica un alto riesgo para el paciente por algún factor de

comorbilidad.

3

La radiocirugía podría ser útil para lograr altas tasas de control tumoral 90-97% y

para reducir significativamente la tasa de recurrencia, con una supervivencia libre de

progresión de 75 a 90% a 20 años (9). Sin embargo, la radiocirugía podría asociarse a un

aumento del riesgo de toxicidad tardío, en forma de hipopituitarismo, que ocurren en 30-

88% de los pacientes a los 10 años, o disfunción óptica. Otros efectos adversos observados

son el desarrollo de neuroplasias inducidas por radiación como tumores gliales y

meningiomas con una incidencia del 2 % a 20 años (10).

En nuestro país no existen series de investigación acerca de la eficacia, seguridad y aspectos

relacionados con el empleo de la radiocirugía estereotáxica guiada por imágenes en pacientes

con adenomas de hipófisis.

Al ser el Hospital de Especialidades “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” una entidad del

Instituto Ecuatoriano De Seguridad Social (IESS) de referencia regional, que acoge a

pacientes con esta problemática, se plantea realizar esta investigación en dicha casa de salud,

durante los años 2012 – 2016, mediante el planteamiento del siguiente problema de

investigación.

4

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Resulta eficaz el empleo de la radiocirugía estero táctica con Gamma-Knife en el

tratamiento de tumores hipofisiarios funcionantes o no funcionantes?

¿Cuáles son las complicaciones que se presentan con el uso de la radiocirugía estereotáxica

con Gamma-Knife en el tratamiento de tumores hipofisiarios funcionantes o no

funcionantes?

5

1.3 JUSTIFICACIÓN

La incidencia de adenomas de hipófisis (AH) constituyen entre el 10-20%, ocupando el tercer

lugar luego de los gliomas y meningiomas por lo que resulta de gran interés investigativo en

el campo neuroquirúrgico. El tratamiento de primera elección lo constituyen los inhibidores

de secreción hormonal o la neurocirugía. En los casos de recidiva, refractariedad o

contraindicaciones para neurocirugía o farmacoterapia, se postula el uso de radiocirugía

estereotáxica. En la actualidad en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo no existe un centro

para radiocirugía por lo que los pacientes son referidos al centro “Gamma Knife Ecuador” por

lo que no se conocen las características de la radiocirugía ni los resultados con el tratamiento,

por tal motivo es relevante su incursión para poder dar fiabilidad o no a esta herramienta

terapéutica.

No existen trabajos de investigación a nivel nacional acerca de la eficacia de la radiocirugía

en el tratamiento de tumores hipofisiarios por lo que constituye de trascendental importancia

su análisis estadístico.

1.4. VIABILIDAD

El desarrollo del presente trabajo de investigación es viable porque se dispone de los recursos

necesarios para llevarlo a cabo. Cuenta con el suficiente acceso de información primaria

como libros, páginas web, revistas médicas, entre otros.

Existen también estudios previos, de tipo retrospectivos descriptivos realizados en países de

estados Unidos, Europa, Sudamérica; que presentan análisis de variables, muchas de ellas

similares a las utilizadas en la presente investigación, lo que permitirá contrastar los

resultados obtenidos.

Se tiene además los recursos humanos necesarios: investigador y tutor. El estudio poblacional

se lo realizara a pacientes con diagnóstico de tumores de hipófisis atendidos en el Hospital de

Especialidades “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, durante los años 2012 – 2016.

6

Se dispone de recursos materiales como: base de datos estadísticos, ordenadores, insumos y

paquete de datos para tabulación de datos; la información se la obtendrá del sistema AS-400 y

las imágenes de resonancia magnética del sistema computarizado de visualización de

imágenes.

También se cuenta con las autorizaciones respectivas para su ejecución tanto de los

Departamentos de Docencia, Estadística, Neurocirugía y Coordinación General de

Investigación del Hospital de Especialidades Dr. Teodoro Maldonado Carbo del Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social.

7

1.5. OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

- Conocer la eficacia y seguridad de la radiocirugía estereotáxica con gamma Knife en

pacientes con tumores de hipófisis derivados del servicio de neurocirugía del HTMC.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Analizar los factores clínicos, radiológicos, de laboratorio de los pacientes que forman

parte de la muestra de estudio.

Evaluar el control del crecimiento tumoral y de la hipersecreción hormonal en los

tumores de hipófisis postradiocirugia.

Determinar las complicaciones que se presentan luego de la administración de

radiocirugía.

1.6 HIPOTESIS

“El tratamiento primario o complementario de la radiocirugía en pacientes con tumores

hipofisiarios permite controlar el tamaño tumoral y regular la hipersecreción hormonal, por

lo que su utilización mejora la calidad de vida del paciente”

8

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1. TEORIA GENERAL

Glándula Hipófisis

La hipófisis es una glándula que mide aproximadamente l cm de diámetro y pesa entre 0,5-1

g, localizada dentro de la silla turca y en relación anatómica y funcional con el hipotálamo.

La glándula hipófisis o pituitaria está conformada por un lóbulo anterior y un lóbulo

posterior, adenohipófisis y neurorohipofisis respectivamente; además está formada por un

lóbulo intermedio. A la adenohipofisis se la denomina “glándula maestra” porque junto con

el hipotálamo, coordinas las funciones reguladoras complejas de otras múltiples glándulas.

Embriológicamente, las dos regiones de la hipófisis tienen procedencias diferentes: la

adenohipofisis con origen en la bolsa de Rathke, y la neurohipofisis se origina de una

evaginación de tejido nervioso del hipotálamo. El origen de la adenohipofisis en el epitelio

faríngeo explica el origen epitelial de sus células, mientras que el nacimiento de la

neurohipofisis en el tejido nervioso justifica la presencia de células de tipo glial.

La silla turca es una cavidad situada en la base craneal media, en la cara endocraneal del

hueso esfenoides. Lateralmente a la silla turca se encuentran los senos cavernosos, que dan

paso a los pares craneales tercero, cuarto, quinto (V1 y V2) y sexto, así como las arterias

carótidas internas. Por otro lado, el quiasma óptico está localizado por delante de la tallo

hipofisiario, directamente encima del diafragma selar. Tanto el contenido del seno cavernoso

como el quiasma óptico son vulnerables a los posibles efectos de presión de una masa

hipofisiaria en crecimiento o en expansión.

La adenohipofisis secreta seis hormonas peptídicas y la neurohipofisis sintetiza dos

hormonas. Las hormonas de la adenohipofisis actúan controlando las funciones metabólicas

de todo el organismo. La hormona del crecimiento (GH) promueve el desarrollo del cuerpo

mediante la estructuración de proteínas y a nivel de la multiplicación y diferenciación

celulares. La corticotropina (ACTH) interviene en la secreción de algunas hormonas

9

corticosuprarrenales, las que intervienen en el metabolismo de la glucosa, las proteínas y los

lípidos. La tirotropina (TSH) estimula la secreción de tiroxina y triyodotironina; estas

hormonas regulan la mayoría de reacciones químicas intracelulares. La prolactina (PRL)

interviene en el desarrollo de las glándulas mamarias y la producción de leche. Por último,

las hormonas gonadotropinas, la hormona estimulante de los folículos (FSH) y la hormona

luteinizante (LH), estimulan el crecimiento de los ovarios y los testículos. Las dos hormonas

que se sintetizan en la neurohipofisis cumplen otras funciones. La hormona antidiuretica

interviene en la excreción de agua en la orina y de esta manera controlar en balance hídrico

corporal. La oxitocina interviene en la secreción de leche desde las glándulas mamarias hasta

los pezones; e interviene en el parto, al final de la gestación (11)

La hipófisis está regulada casi en su mayoría por señales hormonales o nerviosas procedentes

del hipotálamo. La secreción de la neurohipofisis está regulada por las señales nerviosas que

se originan en el hipotálamo y finalizan en la neurohipofisis. En cambio, la secreción de la

adenohipofisis está regulada por hormonas de liberación y de inhibición hipotalámicas; las

misma que se sintetizan en el hipotálamo y pasan a la adenohipofisis a través de los vasos

porta hipotalámico-hipofisarios.

Tumores Hipofisiarios

Los adenomas hipofisarios son tumores relativamente comunes derivados de las células

adenohipofisarias; representan de 10 al 15% de todas las neoplasias intracraneales (12) (13).

Su prevalencia se estima entre 80-90 casos por cada 100,000 habitantes (14) (15).Los

adenomas hipofisarios son clasificados de acuerdo con su tamaño en microadenomas y

macroadenomas con un punto de corte de 10 mm; sin embargo, cuando los tumores exceden

los 30 o 40 mm de tamaño, se utiliza el término de adenomas gigantes (16).

Aproximadamente tres cuartas partes de los tumores hipofisarios no funcionantes (MAHNF)

derivan de células del gonadotropo y se denominan gonadotropinomas; menos de 10%

pueden mostrar una inmunohistoquímica positiva para ACTH, GH, PRL o la TSH y se

denominan tumores silentes; y, el resto de estos adenomas no muestran tinción positiva para

ninguna de las hormonas hipofisarias, y se denominan de células nulas. Los MAHNF se

10

caracterizan por no presentar evidencia de secreción hormonal en concentraciones suficientes

para producir algún síndrome clínico (16).

La mayoría de los MAHNF son benignos y de naturaleza no invasiva, exhiben un

crecimiento lento o estacionario. Hasta un 55% de los tumores hipofisarios puede a la

duramadre, hueso o estructuras anatómicas circundantes (adenomas hipofisarios invasores)

(16). Los adenomas hipofisarios malignos (carcinomas hipofisarios) se definen por la

presencia de metástasis cerebroespinales o sistémicas y atipia celular, son extremadamente

raros (incidencia de 0.2% de todos los tumores de hipófisis) (1) (16).

Clasificación

Tumores hipofisiarios no funcionantes

Los tumores de hipófisis no funcionantes (THNF), son aquellos que se caracterizan por

ausencia de hipersecreción hormonal, aunque histológicamente incluye diferentes tipos

tumorales. Los estudios de autopsias y estudios radiológicos relevan una prevalencia de

adenomas hipofisiarios alrededor de 16,7% (17).

Los macroadenomas t ienen un tamaño mayor a 1 cm y producen s intomatología

debido al efecto masa del tumor en contraste con los microadenomas que miden menos de 1

cm de diámetro. En la actualidad 50% de los tumores hipofisiarios miden menos de 5 mm al

momento del diagnóstico; estos tumores no producen generalmente ninguna sintomatología, en

muchos casos se descubren de manera casual al realizar estudios de imagen realizados por otras

razones, a estos tumores se denomina incidentalomas.

El efecto de masa a consecuencia de la expansión dentro de la silla turca puede ocasionar

cefalea en el 25% de casos, que posiblemente se deba a aumento de la presión intraselar. La

compresión hacia el quiasma óptico provoca principalmente hemianopsia bitemporal

(incongruente) y también, puede causar disminución de la agudeza visual. La compresión del

III ventrículo puede provocar hidrocefalia obstructiva. La compresión de los senos

cavernosos al extenderse lateralmente produce déficit depares craneales III, IV, V1,V2 y VI

manifestándose mediante ptosis palpebral, dolor facial y diplopía (Greenberg, 2da

11

edición.2013). La oclusión del seno cavernoso puede producir quemosis y proptosis. Si el tumor

engloba la arteria carótida puede provocar estenosis leve, pero es infrecuente que cause oclusión

completa.

Los pacientes con adenomas hipofisiarios, pueden debutar con apoplejía hipofisiaria, la misma

que es debida a la expansión de un adenoma hipofisiario a causa de hemorragia o necrosis; el

cuadro clínico habitual es cefalea paroxística y déficits endocrinos o neurológicos (oftlamoplejia

o trastornos de la visión).

Los pacientes pueden presentar hipopituitarismo, por compresión de la hipófisis por tumores

voluminosos que afecta tanto a la vasculatura hipofisiaria como al talla hipofiario dando

lugar a un bloqueo de los factores estimuladores hipotalámico. Pueden afectarse la secreción

de las siguientes hormas (en orden de sensibilidad a la compresión): somatotropina (GH),

gonadotropinas (LH y FSH), tirotropina (TSH), corticotropina (ACTH), (regla nemotécnica

en ingles;Go look for the adenoma). La hiposecreción crónica de todas las hormonas

hipofisiarias (insuficiencia pahhipofisiaria) puede provocar caquexia (o caquexia de

Simmonds). En resumen, de acuerdo a la deficiencia hormonal se presentarán clínicamente

de la siguiente manera:

Hiposecrecion de somatotropina: provoca síntomas indefinidos y síndrome metabólico

(disminución de la masa magra, obesidad centrípeta, disminución de ala resistencia a la

actividad física y alteración del estado de bienestar)

Hipogonadismo: amenorrea, disminución de la libido y esterilidad.

Hipotiroidismo: intolerancia al frio, mixedema, neuropatías compresivas (por ejemplo

síndrome del túnel del carpo), aumento de peso, trastornos de la memoria, cambios

integumentarios (piel seca, cabello áspero, uñas quebradizas), estreñimiento, mayor

necesidad de dormir

Hiposuparrenalismo: hipotensión ortostática,fatigabilidad.

Debido a que tienen bajo índice de respuesta la farmacoterapia, cuando está indicado, el

tratamiento quirúrgico inicial de elección es quirúrgico. Se propone terapias alternativas o

complementarias la radioterapia o radiocirugía. Son indicaciones para tratamiento los

tumores que causan síntomas de efecto de masa (habitualmente:hemianopsia bitemporal e

insuficiencia panhipofisiaria). Algunos cirujanos recomiendan operar los macroadenomas

12

que elevan el quiasma óptico. Otras indicaciones son deterioro visual o neurológico grave

que puede representar isquemia del quiasma óptico o hemorragia o apoplejía del tumor que

provoque expansión tumoral (apoplejía hipofisiaria), también es indicación quirúrgica el

síndrome de Nelson y en los casos dudosos, para obtener tejido con el fin de realizar un

diagnóstico anatomopatológico.

En casos de recidiva, alto riesgo quirúrgico, restos tumorales importantes, rechazo del

paciente a la cirugía se indica tratamiento complementario con radioterapia o radiocirugía,

que se comentara en un acápite más adelante.

Tumores hipofisarios funcionantes

Acromegalia

Presentan una concentración alta de somatotropina (GH). Más de 95% de los casos son

secundarios a un somatotropinoma hipofisiario benigno; más del 75% miden más de 10mm al

momento del diagnóstico, han invadido el seno cavernoso o tienen extensión supraselar, la

edad de afectación generalmente es más de 50 años. Su incidencia es de 3 casos por millón

de personas por año. Más del 95% de hipersomatotropinemia sin secundarios a un

somatotropinoma hipofisiario. El carcinoma somatotropo es sumamente infrecuente. La

secreción ectópica de somatotropina, sin bien infrecuente, está asociada a tumores

carcinoides, linfoma e insulinomas pancreáticos.

En los pacientes con acromegalia, 25% tienen un bocio, pero las pruebas funcionales

tiroideas son normales. También segregan prolactina el 25% de los somatotropinomas.

Aunque es infrecuente , la acromegalia puede formar parte de un síndrome genético, como

por ejemplo neoplasia endócrina múltiple tipo I, síndrome de McCune-Albright, acromegalia

familiar y complejo de Carney (2) (18).

La hipersomatotropinemia en los adultos provoca acromegalia y se acompaña de hipertrofia

ósea (crecimiento del tamaño de manos y pies, engrosamiento del talón, protusión frontal,

prognatismo), alteraciones cardiovasculares (arritmias, valvulopatías, hipertrofia miocárdica

concéntrica, hipertensión (30%), edema de partes blandas (macroglosia), intolerancia a la

13

glucosa, síndromes compresivos de nervios periféricos (síndrome de túnel carpiano), cefalea

debilitante, hiperhidrosis, piel oleosa, artralgias, apnea del sueño, astenia

En los casos de posible acromegalia, la prueba de mayor utilidad consiste en determinar la

concentración de IGF-1 (concentración del factor de crecimiento insulinoide o

somatomedina C), es un excelente marcador integral de la secreción promedio de

somatotropina. La concentración normal depende de la edad (la máxima se segrega durante

la pubertad), el sexo, el estado puberal y el laboratorio Para las edades de 21-39 años el

valor normal es de 109 a 358; para las edades de 40-59 ( (87-267) y para más de 54 años

(55-225). También se puede determinar somatotropina (hormona de crecimiento, GH), la

concentración basal en ayunas es menor a 5 ng/ml. En los acromegálicos, la concentración

de somatotropina suele ser mayor de 10 ng/ml, pero puede ser normal. La concentración

basal normal no permite distinguir con certeza a los pacientes sanos de quienes tienen

deficiencia de somatotropina. Además, debido a que la secreción de la somatotropina es

pulsátil, los paciente sanos pueden presentar concentraciones máximas esporádicas de hasta

50 ng/ml. En algunos casos la acromegalia, no se acompaña de hipersomatotropinemia, sino

que seregistran valores bajos, de hasta 37 pg/nl, de modo que no suelen ser de utilidad los

valores aleatorios para diagnosticar la enfermedad.

El tratamiento quirúrgico es el principal medico terapéutico cuando se indica tratamiento,

generalmente por vía transesfenoidal,, reduce más rápidamente la concentración de

somatotropina y descomprime de inmediato las estructuras nerviosas, además que mejora

la eficacia de los análogos de somastostatina que se administran a posteriori . No es

necesario tratar a los ancianos asintomáticos, ya que son escasas las pruebas que

demuestran que una intervención puede cambiar la esperanza de vida en éste grupo etario.

La farmacoterapia está reservada para los pacientes que no se curan con el tratamiento

quirúrgico, para los pacientes que no tolerarían una intervención quirúrgica, los casos de

recidiva tras tratamiento quirúrgico o radioterapéutico.

14

Enfermedad de Cushing

El síndrome de Cushing comprende una amplia gama de signos provocados por el

hipercortisolismo. La enfermedad de Cushing (hipercortisolismo endógeno por

hipersecreción de coticotropina de un adenoma secretor de corticotropina) es una de las

causas de éste síndrome, representa el 60-80% de causas de hipercortisolismo endogeno. La

causa más frecuente del síndrome de Cushing es iatrogénica (la administración de

corticosteroides). Tiene una prevalencia de 40 casos por millón de persona. Los

corticotropinomas representan el 10-12% de los adenomas hipofisiarios.

Son signos clínicos de la enfermedad de Cushing: aumento de peso, en 50% de los casos es

generalizado. En 50% de los casos, se observan depósitos grasos centrípetos, en el tronco ,

sobre la columna dorsal superior (“joroba de bufalo”), almohadilla grasa supraclavicular,

“papada” grasa epiesternal, rostro pletórico redondo (“facies de luna llena”). Por el contrario

los miembros son delgados; hipertensión; equimosis y estrías atróficas sobre todo en los

flancos, las mamas y el abdomen bajo , amenorrea en las mujeres, impotencia en los

hombres, disminución de la libido.

Para el diagnostico se debe solicitar concentración de cortisol a las 08h00, cuyos valores de

referencia son de 6 a 18 ug/100 ml. Se debe considerar que el cortisol medido por la mañana

puede ser algo alto. También puede solicitarse cortisol libre urinario de 24 horas, es fiable

con respecto del diagnostico de hipercortisolismo, casi 100% de sensibilidad y

especificadad; los falsos negativos son infrecuentes, excepto en las situaciones de estrés y en

los alcohólicos crónicos.

Prolactinoma

El prolactinoma es el adenoma secrector mas frecuente. Este tumor es producto de

degeneración neoplásica de los lactotropos adenohipofisiarios. Las manifestaciones clínicas

en mujeres son síndromes de amenorrea y galactorrea (síndrome de Forbes – Albright de

Ahumada- Del Castillo, también pueden presentarseco oligomenorrea y ciclos menstruales

irregulares. Tienen un prolactinoma hipofisiario 5% de las mujeres que presentan amenorrea

15

primaria. La galactorrea puede ser espontánea o expresiva. En los varones se presentan con

impotencia y disminución de la libido. Es frecuente la esterilidad y osteopenia.

Al momento del diagnóstico, son microadenomas 90% de los prolactinomas femeninos pero

sólo 60% de los masculinos. Algunos tumores segregan prolactina y somatotropina. La

prolactinemia está relacionada con el tamaño de los prolactinomas, si la prolactina es menor

a 200 ng/ml entonces 80% delos tumores son microadenomas, si la prolactina es mayor a

200ng/ml, sólo 20% son microadenomas.

Diagnóstico por Imágenes

Es necesario efectuar una TAC o una RM. LA RM es mejor que la TAC para visualizar loa

tumores voluminosos y cuando se buscan recidivas. Aproximadamente el 50% de los

tumores hipofisiarios que provocan el Síndrome de Cushing son demasiado pequeños para

la TAC y RM (por lo tanto las pruebas funcionales endocrinas son imprescindibles para

confirmar el origen hipofisiaria de la afección. El diámetro normal de la hipófisis de la

mujer en edad reproductiva es ≤11mm: en todas las demás personas , el diámetro normal es

de ≤ 9mm. La resonancia magnética es el estudio de elección para evaluar los tumores

hipofisiarios porque proporciona imágenes en las que se observa la invasión al seno

cavernoso y la ubicación o compromiso de las carótidas paraselares. Sin embargo no

muestra el tumor en 25-45% de los casos de enfermedad de Cushing. En cuanto a los

microadenomas, el 75% de estos tumores son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 (pero

25% pueden comportarse de una u otra forma, o incluso tener un aspecto totalmente

opuesto). El refuerzo depende del intervalo para obtener las imágenes una vez administrado

el medio de contraste, de modo que las imágenes deben obtenerse 5 minutos luego de

administrar el medio de contraste si el objetivo es evaluar un microadenoma aislado,

inicialmente el gadolineo refuérzala hipófisis normal (no se interpone la BHE), pero no

refuerza el tumor hipofisiario. Después de 30 minutos el tumor adquiere refuerzo similar al

de la glándula sana. El hallazgo del infundíbulo desviado también puede indicar un

microadenoma. El diámetro normal del infundíbulo es aproximadamente el mismo de la

arteria basilar .

16

2.2. TEORIAS SUSTANTIVAS

Radiocirugía con bisturí gamma

Definición

La radiocirugía o bisturí gamma es una herramienta neuroquirúrgica utilizada como

herramienta auxiliar o primaria para el tratamiento de tumores de hipófisis. No debe

confundirse con alguna forma de radioterapia pues difiere de la idea propia en oncología

radioterápica del tratamiento del tumor basado en la respuesta variable de los tejidos a

radiación fraccionada, esta consiste en una sola sesión guiada de manera estereostática para

varios procesos neuroquirúrgicos patológicos y en lo posible, limitando la exposición de la

radiación solamente a la lesión (19). Según Greenberg (2) la “radiocirugía estereotáxica”

hace referencia a las técnicas de localización estereotáctica que se utilizan para aplicar una

dosis alta de radiación mediante varios arcos de irradiación en distintos planos especiales (y

así generar un gradiente de radiación abrupto) hacia un blanco bien definido, mientras las

estructuras sanas se exponen a dosis que pueden tolerar sin riesgo. La eficacia de la radiación

en el tratamiento de adenomas pituitarios fue bien documentada antes de que la cirugía

gamma fuera usada para esta enfermedad. Las técnicas de fraccionamiento reducidas

mostraron tener efectividad en el síndrome de Cushing y significaron el ímpetu para usar

radiocirugía. La RM ha reemplazado menos procedimientos exactos de localización invasiva

exacta, tales como la cisternografia o la tomografía computarizada en el planeamiento de la

cirugía gamma en pacientes con adenomas pituitarios. Aún hay dificultades con el uso de la

cirugía gamma. La dosis periférica que puede ser usada para macroadenomas está limitada si

el aparato óptico esta próximo al tumor. La localización de microadenomas puede dificultarse

, incluso con los mejores exámenes de RM (por ejemplo el protocolo para supresión de grasa)

y cuando se atrasa la mejora del síndrome hipersecretorio.

Historia

Clark y Horsley desarrollaron el primer sistema estereotáxico, un método que fue

clínicamente aplicado por primera vez por Spiegel et al, este sistema permite la localización

de estructuras intracraneales por su relación espacial con respecto a las coordenadas

17

cartesianas relativas a un anillo fijado al cráneo. Este fue un prerrequisito para el desarrollo

de la radiocirugía por parte de Lars Leksell (19). Su ambición, fue desarrollar un método de

destrucción de estructuras localizadas profundamenre en el interior del cerebro sin el grado de

coincidencia de traumas cerebrales asociados con las operaciones abiertas. El resultado fue la

convergencia de múltiples rayos ionizados en un solo punto estereotacticamente definido.

Una dosis nominal se aplica a las vías de cada haz incidente, sin embargo se libera una dosis

proporcional al número de haces individuales en su punto de intersección. Las

especificaciones físicas del dispositivo serian diseñadas serian diseñadas para asegurar la

entrega precisa de la radiación liberada al borde del punto de intersección. Esto permitirá la

selección precisa de la lesión objetivo y la minimización del trauma en el tejido circundante, a

este concepto se le llamó radiocirugía en 1951. Se probaron diferentes fuentes de radiación

ionizante. En primer lugar Leksell usó un tubo de rayos X de ortovoltaje, acoplado a un

marco estereotaxico en el tratamiento de neuralgia trigeminal y cingulotomía, en los

trastornos obsesivos compulsivos. Se usó un ciclotrón como fuente de aceleración de

protones y para el tratamiento de diferentes patologías. El ciclotrón resulto muy incomodo y

costoso para su aplicación generalizada. Se evaluó un acelerador lineal, pero en su momento

se encontró que carecía de la precisión inherente necesaria para el trabajo referido. Fuentes

fijas de cobalto 60 y un objetivo estereotáxico ajustado, cumplieron los requisitos de

precisión y campacticidad. El primer dispositivo de bisturí gamma fue construido entre 1965

y 1968. El uso de una dosis alta simple de rayos ionizantes para tratar problemas

neuroquirúrgicos fue un concepto novedoso y creativo 40 años atrás, lo cual cambio la

dirección del desarrollo en muchos campos de la neurocirugía. Actualmente las mejoras en el

sistema de planeación permiten un blindaje sistemático del aparato óptico, de la exposición

durante el tratamiento de las masas paraselares (19).

Fisiopatología

Los efectos de una radiación gamma de alta dosis sobre tejido patológico y normal se ha

estudiado en tejidos experimentales clínicos en animales y humanos. En tejido normal la

relativa radiorresistencia del cerebro normal se relaciona con su poca actividad mitótica.

Además la tasa en la que se aplica la dosis total de radiación, afecta el daño causado por la

dosis. Esto se debe a la habilidad de la célula de llevar a cabo reparaciones durante el tiempo

mismo de la irradiación. Una tasa de dosis alta (la misma dosis total aplicada en un corto

18

periodo de tiempo) aumenta consecuentemente la letalidad de la dosis. El tejido normal que

circunda al tejido patológico apuntado estereotáxicamente recibe una dosis marcadamente

menor, aunque en el mismo tiempo. Por tanto, no solo la dosis total es menor, sino que la tasa

de dosis es también baja. El efecto de radiación se observa con mayor claridad en dosis de

alrededor de 1Gy/minuto. Este fenómeno radiobiológico explica parte de la relativa seguridad

de la dosis sencilla de radiación con pendientes pronunciadas sobre las estructuras

circundantes al límite del tejido apuntado. Probablemente existen mecanismos adicionales

para tal moderación.

El grado pronunciado de dosis y su consecuente tasa de dosis descritos arriba no existen en la

radioterapia convencional. A la hora de tratar tumores, el oncólogo de radiación usa el

“fraccionamiento” o división de la dosis total en porciones pequeñas, las cuales permiten la

reparación de tejido normal así como la transición de células inactivas a células de división

en el interior del objetivo. Crear un gradiente de dosis al margen de la lesión, no solo elimina

la necesidad de fraccionamiento, sino que mejora la efectividad de la dosis liberada en el

interior del objetivo (zona de tasa alta de dosis), 2,5 a 3 veces más que en la misma zona con

la liberación fraccionada. El bisturí gamma excluye estereotácticamente la mayor cantidad

posible de tejido normal de la zona de tasa alta de dosis. Esto, además puede sacar provecho

de la diferencia natural en la susceptibilidad entre el tejido normal y patológico. Para entender

la radiobiología de una dosis alta simple de radiación sobre el cerebro normal, se realizó un

estudio (19), se analizó el lóbulo parietal de ratones tratados con radiocirugía. Se encontró

que una dosis de 50 Gy causó tumefacción de astrocitoma sin cambios en la estructura

neuronal o quiebre de la barrera hematoencefálica a los 12 meses. Hubo deposición de fibrina

en las paredes capilares. Con 75 Gy se observó necrosis a los 4 meses y el quiebre de la

barrera hematoencefálica a los 12 meses. Los cambios morfológicos más vigorosos se

observaron en los astrocitos y en la tumefacción hemisférica, coincidentes con la necrosis

ocurrida a los 4 meses. Con la dosis aumentada a 120 Gy se observó necrosis a las 4 semanas,

aunque no asociada con la tumefacción hemisférica. La tumefacción de astrocitos sucedió a

solo una semana después de la radiación. Estos hallazgos son consistentes con reportes

previos sobre la dosis efectiva para producir lesiones bien definidas en el tálamo.

Poco se sabe acerca de los cambios fisiopatológicos inducidos por la cirugía gamma a nivel

celular en los tumores Presumiblemente, la división de células tumorales es inhibida por el

19

daño al ADN inducido por la radiación. Además, se ha demostrado que el suministro

microvascular a los tumores es inhibido por cambios consecuentes a la cirugía gamma. En los

meningiomas estudiados luego del tratamiento, hubo una reducción del flujo sanguíneo a lo

largo del tiempo. Al responder tempranamente los tumores mostraron una mayor reducción

en el flujo sanguíneo. Otros autores han propuesto que la inducción de la apoptosis en células

proliferantes por medio de la radiación gamma, puede ser la responsable de la menos una

porción del efecto que tiene la cirugía gamma sobre los tumores. Así el efecto fisiopatológico

de la cirugía gamma parece no ser la necrosis tumoral. Para esto, se requerirían dosis más

altas que las usadas típicamente. Las dosis necróticas raramente se usan en la cirugía gamma

(por ejemplo casos funcionales). Idealmente luego de la cirugía gamma los tumores

comienzan a encogerse sin cambios en el tejido normal. En general, la tasa de encogimiento

es mas baja en tumores benignos. La efectividad de la terapia depende más bien de la

habilidad para definir y tratar la lesión entera. Sin embargo, el resultado más bien puede

obtenerse con el tratamiento de los vasos nutricios de los tumores (ej. meningiomas). Con

los gliomas malignos se hace poco con cualquier técnica quirúrgica, incluyendo la cirugía

gamma debido a la imposibilidad de incluir toda la entidad microscópica dentro del área

tratada. Depósitos mestastásicos individuales y tumores benignos pequeños son manejados

adecuadamente tanto con la resección abierta como la radiocirugía debido a que el margen

del tumor puede ser bien definido intraoperatoriamente o en estudios de neuroimagen.

Radiocirugía en tumores hipofisiarios

Una de las mejores indicaciones de adenomas hipofisiarios tanto secretores como no

secretores en cirugías gamma, es el tumor residual que no es removible con técnicas

microquirúrgicas (es decir, tumor al interior del seno cavernoso). Si antes de la microcirugía

se conoce que el seno cavernoso se encuentra involucrado y se considera el procedimiento de

citorreducción, entonces deben realizarse todos los esfuerzos para remover el tumor lejos de

los nervios ópticos y el quiasma, con el fin de hacer la cirugía gamma posoperatoria mucho

más efectiva. Debe considerarse una aproximación supraselar si hay duda de que esto pueda

lograrse por medio de una aproximación transesfenoidal. Hay cierta dificultad para

diferenciar el tumor residual de cambios posoperatorios en la resonancia magnética. Es

importante una exhaustiva nota operatoria asociada a cualquier material ajeno o injertos

abandonados, así como un escaneo preoperatorio de alta calidad para la comparación. Otra

20

indicación importante para la cirugía gamma es la persistencia o recurrencia de niveles

hormonales elevados luego de la microcirugía. En presencia de tumor residual o recurrente

que no es susceptible de extirpación, sea por su localización o por la incapacidad para

ubicarlo en el interior de la silla turca, la cirugía gamma puede aplicarse con éxito. El tumor

también puede ser tratado en el interior del seno cavernoso. La dificultad para ubicar el tumor

usualmente requiere el direccionamiento de todos los contenidos de la radiocirugía en el

interior de la silla turca, y una aproximación de estas características conlleva un riesgo

favorable de insuficiencia hormonal postradioquirurgica. Si el paciente tiene un

microadenoma secretor, pero su sintomatología no es urgente y, por algún motivo, no se

considera la microcirugía, puede usarse la cirugía gamma como terapia primaria.

En la preparación del tratamiento con altas dosis y una radiación con haces estrechos, muchos

centros han recomendado la suspensión de medicamentos antisecretores en el periodo de

tiempo previo al tratamiento. En el año 2000, Landolt et al, reportaron por primera vez una

tasa de normalización hormonal significativamete baja en pacientes acromegalicos que

estaban recibiendo medicación antisecretora en el momento de la radiocirugía(19). A partir

de entonces, este mismo grupo así como otros, han documentado el efecto contraprudecente

de medicamentos antisecretores sobre la tasa de normalización hormonal posterior a la

cirugía gamma. Se desconoce el mecanismo por el cual, y el grado en que la medicación

antisecretora redúce la normalización hormonal, aunque Landolt, et al, han promovido la

idea de que estas drogas reducen la tasa metabolica del tumor y dismimuye su

radiosensibilidad (19) Adicionalmente no hay claridad sobre el periodo óptimo para sostener

la medicación antisecretora con la cirugía gamma. Landolt y Lomax recomiendan suspender

el uso de agonistas dopaminergicos 2 meses antes del procedimiento (19). Para acromegalicos

recomiendan alterar la administración de medicación antisecretora 4 meses antes de la

radiocirugía e interrumpir totalmente todos los medicamentos 2 semanas antes de la misma

(19). Aunque muchos centros han incorporado tal metodología en su régimen de tratamiento,

el riesgo potencial y los beneficios de interrumpir la medicación antisecretora deben ser

sopesados. Probablemente en adenoma funcional puede responder más a la cirugía gamma.

Sin embargo en ausencia de control de la medicación antisecretora, éste también puede

agrandarse, lo que pone en riesgo estructuras adyacentes (ejemplo: quiasma óptico) haciendo

necesaria una dosis prescrita menor y el tratamiento efectivo mucho más difícil. La mayoría

de los centros han observado un control de crecimiento electivo de adenomas pituitarios

21

luego de cirugía gamma. Sin embargo, ha habido un amplio rango de resultados asociados

con la normalización hormonal de adenomas secretores. Los resultados variados en lo que

tiene ver con la normalización hormonal, puede surgir de las siguientes razones: estudios

tempranos utilizaron TAC en lugar de imagenología más precisa como la RMN para la

planeación de dosis; aplicación de criterios diferentes para definir la cura endocrinológica en

varios estudios; poco consenso incluso dentro de la comunidad neuroendocrinologica para

una definición de criterios precisa; y finalmente muchos estudios tuvieron pocos o

intermedios tiempos de seguimiento, que no han sido suficientemente amplios para observar

pacientes con una recurrencia endocrinológica posterior a la remisión inicial.

2.3. REFERENCIAS EMPIRICAS

En el estudio de Quinones-Hinojosa, Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical

Techniques E-Book: Indications, Methods and Results (19), se trataron con radiocirugía con

rayos gamma 100 pacientes con tumores pituitarios no secretores, 90 de los cuales han tenido

un seguimiento endocrinológico y de imagenología al menos 6 meses y un promedio de 45

meses en general. De estos 59 (65,6%) tuvieron una disminución en el volumen de sus

tumores y 24 (26,7%) no presentaron cambios en el tamaño. En 7 pacientes (7,8%) los

tumores aumentaron de tamaño. Es de anotar que entre 61 tumores donde se involucra el seno

cavernoso , 39 se redujeron, 17 permanecieron iguales y 5 aumentaron de tamaño. La dosis

mínima periférica efectiva fue de 12 Gy; las dosis periféricas mayores a 20GY no parecieron

mostrar beneficio adicional. En 61 pacientes con función pituitaria residual en el momento de

la cirugía gamma, en 12 (20%) ocurrió una nueva deficiencia hormonal.

El estudio realizado por de Quinones-Hinojosa, Schmidek and Sweet: Operative

Neurosurgical Techniques E-Book: Indications, Methods and Results (19) en el que se

realizó procedimientos con bisturí gamma en 137 pacientes con adenomas secretores de

hormona de crecimiento. Al menos durante 18 meses el seguimiento estuvo disponible para

95 de estos pacientes. Hubo normalización de IGF-1 en 53% de los casos y un promedio de

tiempo de 30 meses luego de la radiocirugía. Tres pacientes desarrollaron recurrencia de su

acromegalia luego de la remisión inicial , con un tiempo medio de recurrencia de 42 meses.

Se desarrollaron nuevas deficiencias endocrinológicas en 34% de los pacientes,

hipotiroidismo e hipogonadismo fueron las endocrinopatías más comunes.

22

En cinco pacientes no fue posible identificar los tumores en resonancia magnética y se

enfocó la silla turca completa. Entre los 90 tumores restantes tratados con cirugía gamma, se

observó disminución de su tamaño luego de 83 procedimientos (92%). Se observó el

crecimiento del tumor de 2 de ellos (2%). No se observaron cambios del volumen del tumor

en 5 procedimientos (6%).

Un total de 107 pacientes con síndrome de Cushing fueron tratados con cirugía gamma en

nuestra institución (Quinones-Hinojosa, Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical

Techniques E-Book: Indications, Methods and Results). Diecisiete pacientes que tuvieron

menos de 12 meses de seguimiento fueron excluidos, lo que deja 90 pacientes evaluados.

Todos, a excepción de un paciente, habían tenido operaciones previas transesfenoidales. Es

de anotar que para 23 pacientes en los cuales no se pudo identificar tumor en la planeación de

RMN.

MARCO LEGAL

La Declaración Universal de los Derechos Humanos, fue elaborado por los representantes de

todas las regiones del mundo y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas

en París, el 10 de diciembre de 1948 en su Resolución 217 A; en su artículo 25 señala que

toda persona tiene derecho a la salud, al bienestar y a la seguridad social sin ninguna

distinción. (32)

Ecuador no está exento de proporcionar el derecho a la salud de sus habitantes por el ello en

la constitución del 2008 indica:

Art. 32.- declara que la salud es un derecho que garantiza el Estado, con atención oportuna y

sin exclusión; este derecho se basa en los principios de equidad, universalidad, solidaridad,

interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, y enfoque de género y

generacional.

Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman (entidades

estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales

alternativas y complementarias) la promoción de la salud, prevención y atención integral,

familiar y comunitaria.

23

Art. 362.- Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los

niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento,

medicamentos y rehabilitación necesarios, se extenderá a toda la población urbana y rural,

con independientemente de su situación laboral. (33)

Por lo expuesto anteriormente y de acuerdo a la constitución, las entidades de salud tienen la

obligación de proporcionar una atención oportuna y adecuada a todas las personas, realizando

procedimientos diagnósticos y tratamientos de acuerdo a su patológica. En los pacientes

ingresados en neurocirugía por motivo de tumor de hipófisis, y que cumplan con las

indicaciones establecidas se debe realizar como tratamiento primario o complementario

radiocirugía con rayos gamma permitiendo de esta manera un control de volumen tumoral

adecuado y así mismo control adecuado de la hiperfunción hormonal.

24

CAPÍTULO III

3. MARCO METODOLOGICO

3.1 MATERIALES

3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Servicio de Neurocirugía Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, es unidad médica de

mayor complejidad, de referencia zonal, que fue inaugurado el 7 de octubre de 1970, está

ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre las Avenidas 25 de

Julio y García Moreno, junto al Centro Comercial Mall del Sur.

3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

Se realizó desde 1 de enero de 2012 a 31 de diciembre de 2016.

3.1.3. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.3.1 UNIVERSO

Estuvo constituido por todos los pacientes ingresados al servicio de neurocirugía con

diagnóstico de tumor de hipófisis durante el periodo establecido para el estudio.

3.1.3.2 MUESTRA

La muestra lo constituyeron los pacientes mayores de 18 años atendidos en el hospital

Teodoro Maldonado Carbo, de cualquier sexo, ingresados en el servicio de neurocirugía con

diagnóstico de tumor de hipófisis sometidos a radiocirugía con rayos gamma durante el

periodo establecido y que cumplan con los criterios de selección. Se incorporaron de manera

no aleatoria 74 pacientes.

25

3.1.4 RECURSOS UTULIZADOS

3.1.3.1 RECURSOS HUMANOS

Investigador

Tutor

3.1.4.2. MATERIALES

Computadora

Papel bond

Bolígrafos

Programa Excel 2016

Sistema Operativo AS400.

Programa de imagen SVISOR.

Software Operativo Gamma Knife Ecuador

Pen drive

Impresora

Internet

3.2. MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Exploratoria, Observacional, descriptiva

3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO

No experimental- retrospectivo.

3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACION

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS

Formulario de recolección de información (ANEXO 1)

26

Observación estructurada.

3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

INCLUSIÓN

Pacientes con diagnóstico tumores hipofisiarios secretores o no secretores, tratados con

radiocirugía.

Seguimiento luego de la radiocirugía al menos 6 meses con estudios de imagen de

resonancia magnética y estudios hormonales .

EXCLUSIÓN

Paciente con seguimiento menos de 6 meses.

Paciente con estudios de RM incompletos

Paciente con estudios hormonales incompletos

Pacientes que no tengan diagnostico histopatológico de adenoma hipofisiario.

Expediente clínico incompleto

27

3.3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variables Dimensiones Indicadores Fuentes

INDEPENDIENTE

Radiocirugía en tumores

hipofisiarios

Tratamiento

primario o

complementario

con radiación

gamma

- Aplicación de la

tecnología

Registro

estadístico e

informático de

“Gamma Knife

Center”

DEPENDIENTE

RESULTADOS

* Favorable

* Desfavorable

* Volumen

Tumoral pre y

posradiocirugia

* Niveles

hormonales pre y

posradiocirugia

* Complicaciones

Efectos

secundarios

precoces tras la

administración de

radiocirugía:

cefalea, molestias

locales,

alteraciones

neurológicas.

Complicaciones

con el

seguimiento:

deterioro

Medición en

resonancia

magnética

(sistema

informático

TELEPACS)

Historia Clínica

(Sistema

AS400)

Historia Clínica

(Sistema

AS400)

28

cognitivo,

accidente

cerebrovascular,

aparecimiento de

segundo tumor,

neuropatía, tiempo

de aparición de

dicha

complicación,

hipopituitarismo.

INTERVINIENTES

Genero

Edad

Manifestaciones Clínicas

Tipo de Tumor Hipofisiario

Dosis de radiocirugía

- Masculino

- Femenino

>20

21-40

41-60

61-80

>80

Trastornos

visuales

Cefalea

Oftalmoplejia

Cambios en

Rasgos faciales

Otros

Funcionante

No funcionante

Dosis en Gy

Características

fenotípicas

Años de vida

Signos y síntomas

de una

determinada

patología.

Clasificación de

los tumores

hipofisiarios

Dosis en Gy

administrados

Historia Clínica

(Sistema

AS400)

Historia Clínica

(Sistema

AS400)

Historia Clínica

(Sistema

AS400)

Historia Clínica

(Sistema

AS400)

Sistema

informático y

29

Clasificación Hardy

I

II

III

IV

A-B-C-D

durante la

radiocirugía

Clasificación en

base a tamaño

tumoral y

compromiso de la

silla turca

registro de

“gamma Knife

Ecuador”

Resonancia

magnética

(sistema

informático

TELEPACS)

3.2.6. ANALISIS DE INFORMACIÓN

PROCEDIMIENTO

El estudio de cada paciente se inició con la identificación de los pacientes con diagnóstico de

tumor hipofisiario (CIE10: D352) en base a los criterios de inclusión ya referidos. La

información de las historias clínicas generadas se obtuvo del sistema AS400, para éste efecto

se solicitó autorización al departamento de Docencia del hospital Teodoro Maldonado Carbo,

luego se realizó el seguimiento de los pacientes en cuanto a su evolución clínica,

imagenológica y hormonal, así como la identificación de complicaciones. Los datos

consignaron en la hoja de recolección de información diseñada para el efecto (ver anexo 1).

Los estudios de imágenes (resonancia magnética nuclear) se revisaron en el sistema de

imágenes TELEPACS obteniéndose el volumen tumoral. Los datos de la administración de

radiocirugía se obtuvo de la revisión del sistema informático de las instalaciones del equipo

“Gamma knife Center” Ecuador. Este centro cuenta con el equipo “Leksell Gamma Knife

4C”

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS

MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

La base de datos se diseñó y llenó en una hoja de cálculo de Excel. Para la descripción de las

variables se emplearon frecuencias simples y porcentajes. Para el análisis de medias se

30

utilizó el análisis de varianza ANOVA con una la significación estadística se estableció en p

31

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y ANÁLISIS

El universo total fue 132 pacientes diagnosticados con tumores de hipófisis de los cuales el

56,06% cumplieron los criterios de inclusión.

Desde enero 2012 hasta diciembre de 2016 se estudiaron 74 pacientes (100%) que recibieron

radiocirugía estereotáxica con diagnóstico de tumores de hipófisis que fueron atendidos en el

servicio de neurocirugía del hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil. Y derivados a

Gamma Knife Center Ecuador para su tratamiento.

TABLA 1. NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO

TUMORES DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA,

ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016

AÑO FRECUENCIA %

2012 12 16,21%

2013 15 20.27%

2014 19 25,67%

2015 15 20,27%

2016 13 17,56%

TOTAL 74 100%

PROMEDIO 14,8 20%

FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.

AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO

GRÁFICO 1: NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO

TUMORES DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA.


16,21 20,27

25,67

20,27 17,56

0

5

10

15

20

25

30

2012 2013 2014 2015 2016

32

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

El número de casos por años fue equilibrado desde el 2012 a 2016, con un rango de

16,21% a 25,67%. En el periodo 2014 se registró el mayor número de pacientes a los que se

realizó radiocirugía (25,67%). El promedio anual de radiocirugías fue del 20%.

TABLA 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016

SEXO

FRECUENCIA %

M 32 43,24

F 42 56,75

TOTAL 74 100



GRÁFICO 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

SEXO

43,240%

56,750%

%

MASCULINO

FEMENINO

33

ANALISIS E INTERPRETACION

Se observa un discreto predominio del sexo femenino, presentándose en un 56,75%

frente al 43,24% masculino, con una relación hombre-mujer 0,76 a 1.

TABLA 3: DETERMINACIÓN DEL GRUPO ETARIO EN LOS PACIENTES EN

LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016

GRUPO ETARIO

EDAD FRECUENCIA %

34

TABLA 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES QUE

SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

DE 2016

CUADRO CLINICO

FRECUENCIA %

TRASTORNOS VISUALES 42 56,7%

CEFALEA 18 24,32%

OFTALMOPLEJIA 6 8,10%

CAMBIOS EN RASGOS FISICOS 14 18,91%

AMENORREA 3 4,05%

OTROS 6 8,10%



GRÁFICO 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES

QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016


Los trastornos visuales (alteraciones en el campo visual, o disminución de la agudeza

visual) fueron los síntomas más frecuentes en un 56,7% de los casos. Así mismo debutaron

con cefalea en el 24,32% de los casos. Otros signos y síntomas se mencionan en la tabla y

gráfico.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%057%

024%

008%

019%

004% 008%

35

TABLA 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES Y

NO FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA

ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016

CLASIFICACION

FRECUENCI

A

%

FUNCIONANTES

ACROMEGALIA 16 21,62

TOTAL 16 21,62

NO FUNCIONANTES 58 78,37

TOTAL 74 100



GRÁFICO 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES

Y NO FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA

ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016


Se constata que la mayoría de tumores de hipófisis son no funcionares (78,37% de los

casos) frente a 21,62% de los funcionantes que correspondieron a pacientes con

Acromegalia.

022%

078%

ACROMEGALIA NO FUNCIONANTES

36

TABLA 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS

PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016

CLASIFICACIÓN HARDY

FRECUENCIA %

HARDY

I 5 6,75

II 32 43,24%

III 22 29,72%

IV 15 20,27%

TOTAL 74 100



GRÁFICO 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS

PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO

2012 A DICIEMBRE DE 2016


Fueron estadificados de acuerdo al tamaño tumoral en la resonancia magnética según la

clasificación de Hardy, siendo la mayoría de grado II (43,24%), seguidamente grado III

(29,72%).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

I II III IV

007%

043%

030%

020%

37

TABLA 7. INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016

INDICACIÓN DE RADIOCIRUGIA

FRECUENCIA %

PERSISTENCIA DE RESTOS

TUMORALES

35 47,29%

RECIDIVA TUMORAL 20 27,02%

ALTO RIESGO QUIRURGICO 8 10,81

DECISION DE PACIENTE 6 8,10%

HIPERFUNCION HORMONAL SIN

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

5 6,75%

TOTAL 74 100%



GRAFICO 7: INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016


La radiocirugía estereotáxica con gamma knife fue indicada como tratamiento primario y

complementario; la principal indicación fue en la mayoría de casos persistencia de restos

tumorales en un 47,29% de casos y en segundo lugar recidiva tumoral en 27,02% de los

casos. El alto riesgo quirúrgico correspondió al 10,81% de los casos, decisión de paciente

8.10% e hiperfunción hormonal sin respuesta al tratamiento en sólo el 6,75%.

38

TABLA 8 NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES

QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE

2016

AÑOS DE

SEGUIMIENTO

NUMERO %

6 MESES 74 100%

12 MESES 74 100%

24 MESES (2 AÑOS) 61 82,43%

36 MESES ( 3 AÑOS) 36 48,64%

48 MESES (4 AÑOS) 27 36,48%

60 MESES (5 AÑOS) 12 16,2%



GRÁFICO 8. NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES

QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE

DE 2016


Así mismo, se estableció el tiempo de seguimiento siendo 100% a los 6 meses, al año

82,43% a los 24 meses; 48,64% a los 36 meses, 36,48% a los 4 años y 16,2% a los 5 años.

100 100

82,43

48,64

36,48

16,2

0

20

40

60

80

100

6m 12m 24m 36m 48m 60m

39

TABLA 9. MEDIA DE CARACTERÍSTICAS DE APLICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA CON

GAMMA KNIFE EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE HIPOFISIS,


DOSIS GY

MEDIA

DOSIS GY MINIMA DOSIS GY MAXIMA COBERTURA SELECITIVIDAD # DISPAROS

15.40 9,28 30,21 0,90 0,90 9.92



40

TABLA 10. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGÍA Y CONTROL TUMORAL

DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016

NUMERO

DE

PACIENTES

VOLUMEN

cm3 (MEDIA)

CONTROL TUMORAL

PRERADIOCIRUGIA 5,52 SI % NO %

6 MESES 74 5,26 68 (91,89%) 9 12,16%

12 MESES 74 4,96 68 (91,89%) 10 13,51%

24 MESES (2 AÑOS) 61 4,77 56 (91,80%) 8 13,11%

36 MESES ( 3 AÑOS) 36 4,60 32 (91,42%) 4 11,42%

48 MESES (4 AÑOS) 27 3,84 25 (92,59%) 2 7,40%

60 MESES (5 AÑOS) 12 4,77 11 (91.6%) 2 16,6%

*CONTROL TUMORAL: AUSENCIA DE CRECIMIENTO TUMORAL



GRAFICO 9. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y CONTROL

TUMORAL DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ

RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016

100 91,89 91,89 91,8 91,42 92,59 91,6

020406080

100120

41

Análisis de varianza de un factor (ANOVA)

RESUMEN

Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza

PRE-

RADIOCIRUGIA 74 408,55 5,52 11,28

6 MESES 74 389,21 5,26 11,76

12 MESES 74 367,35 4,96 11,55

24 MESES 61 291,06 4,77 10,94

36 MESES 36 165,74 4,60 13,91

48 MESES 27 103,71 3,84 11,39

60 MESES 12 57,18 4,77 16,53

ANÁLISIS DE VARIANZA

Origen de las

variaciones

Suma de

cuadrados

Grados de

libertad

Promedio de los

cuadrados F Probabilidad

Valor crítico

para F

Entre grupos 70,77 6,00 11,80 1,00 0,43 2,12

Dentro de los

grupos 4146,81 351,00 11,81

Total 4217,58 357,00


Podemos evidenciar en cuanto al control tumoral (ausencia de crecimiento tumoral)

tomando en cuenta el volumen que la mayoría de los casos tuvieron buenos resultados en el

tiempo de seguimiento, así se consiguió control tumoral a los 6 meses en un 91,89 % de los

casos; a los 12 meses (91,89%), a los 24 meses (91,80%), a los 36 meses (91,42%), a los 48

meses (92,59%); y a los 60 meses (91,60%). Según el análisis de varianza (ANOVA) las

medias de volumen son diferentes en los distintos tiempos de seguimiento con una p 0,43.

42

TABLA 11. CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE DE

CONTROL HORMONAL DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON

ACROMEGALIA EN LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A

DICIEMBRE DE 2016

NUMERO DE

PACIENTES

MEDIA IGF-1 CONTROL HORMONAL

PRERADIOCIRUGIA 16 736,94 SI NO

6 MESES 16

553,13

12

75%

4 25%

12 MESES 16

556,00

12

75%

4 25%

24 MESES (2 AÑOS) 12 504,25 9 75% 3 25%

36 MESES ( 3 AÑOS) 6 424,83 3 50% 3 50%

48 MESES (4 AÑOS) 6 432,00 3 50% 3 50%

60 MESES (5 AÑOS) 4 407,00 2 50% 2 50%



GRÁFICO 10: CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE

DE REMISION DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON

ACROMEGALIA EN LOS QUE SE REA

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