002 - 02-Esquizofrenia Perspectiva Historica

7ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 1

La esquizofrenia en Navarra. Perspectiva históricaSchizophrenia in Navarra. An historical perspective

L.J. Lizarraga

Hospital Psiquiátrico. Pamplona Correspondencia:Luis Javier Lizarraga LarriónTravesía San Juan Bosco, 7, 3º centro31007 PamplonaTfno. 948 274328

ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 1): 7-27.

RESUMEN

Tras unas pinceladas sobre datos relativos a laasistencia a los “locos” en el siglo pasado en Navarra,este estudio se centra en las ideas y aportaciones delos psiquiatras a lo largo de este siglo y especialmentedel Manicomio, único recurso asistencial hasta bienpasada su primera mitad. Se analizan los factores quese suelen considerar influyentes en la llamativa dismi-nución de la tasa de primeras hospitalizaciones poresquizofrenia: progresiva longevidad; cambio de crite-rios diagnósticos; aumento del suicidio en los jóvenes;reducción de las infecciones perinatales, concluyéndo-se que si bien este último, ciertamente limitado, es elúnico de valor objetivo, en conjunto, no puede consi-derarse válido el procedimiento basado en las prime-ras hospitalizaciones –muy influido por los cambios decriterio derivados del enriquecimiento de las posibili-dades terapéuticas–, como indicador del descenso realde la morbilidad. Se muestran aspectos sociológicos,evolutivos y terapéuticos de los esquizofrénicos ingre-sados en el Manicomio de Navarra. Se estudia la aso-ciación drogadicción/esquizofrenia, concluyéndoseque no aumenta su incidencia pero anticipa la apari-ción del primer brote. Finalmente se especula sobre lanecesidad de llenar con imaginación el hueco generadopor el “bipartidismo” en la salud mental entre la hospi-talización de agudos en hospitales generales y lossoportes de asistencia social.

Palabras clave: Esquizofrenia. Historia.Hospitalización. Morbilidad. Drogadicción.

ABSTRACT

Following a brief outline of data relating to the careof the “mad” in the XIX century in Navarra, this studyfocuses on the ideas and contributions made bypsychiatrists over the course of the XX century andespecially those of the Psychiatric Hospital, the onlycare resource until well after the first half of thecentury. An analysis is made of the factors that areusually considered to have influenced the notablereduction in the rate of first-time hospitalisations forschizophrenia: progressive longevity; change ofdiagnostic criteria; increase of suicides in youngpeople; reduction of perinatal infections. We concludethat the latter, although certainly limited, is the onlyfactor of objective value. In general, the procedurebased on first-time hospitalisations cannot beconsidered as a valid indicator of the real decline inmorbidity, since it is highly influenced by the changesof criteria deriving from the greater wealth oftherapeutic possibilities. Sociological, evolutionaryand therapeutic aspects of schizophrenic patientsinterned in the Navarra Psychiatric Hospital areshown. A study is made of the association betweendrug addiction and schizophrenia, and we reach theconclusion that this does not increase its incidence butthat it does accelerate the first onset. Finally, weconsider the need for imaginatively filling the gapcreated by the “bipartisanship” in mental healthbetween the hospitalisation of acute cases in generalhospitals and the support of social care.

Key words: Schizophrenia. History.Hospitalisation. Morbidity. Drug addiction.

ALIENISTAS Y PSIQUIATRAS

¿Qué conocimiento se tendría enNavarra a principios del siglo XIX del“Tratado médico-filosófico sobre la aliena-ción mental de Pinel”, o de la definición delestado de delirio de Esquirol de 1818: «unhombre está en delirio cuando sus sensa-ciones no se ajustan con los objetos exte-riores, cuando sus ideas no se ajustan asus sensaciones, cuando sus juicios y susdecisiones no se ajustan a sus ideas, cuan-do sus ideas, sus juicios y sus decisionesson independientes de su voluntad»; a laque Falret en 1839 consideraba necesariocompletar, añadiendo un elemento básico:la falta de conciencia de tal estado.

No tengo noticia de que por aquellasfechas hubiese alienistas en Navarra, ymenos de que se aceptase poco a poco laexistencia de distintas enfermedades men-tales, así como la oposición entre los tras-tornos agudos y los crónicos; pero sí cono-cemos la existencia de clínicos eminentescomo el ilustrado doctor D. Nicasio LandaÁlvarez de Carballo, que en 1868 habíaredactado en Pamplona la Memoria para laconstrucción de un Manicomio Agrícola,con lo que quedaban puestos en evidenciasus conocimientos y su preocupación porlos enfermos mentales. En aquellas fechaslos internamientos se llevaban a cabo enmanicomios de otras provincias, general-mente limítrofes, e incluso en contadoscasos en el propio Hospital de Navarra,según el estadillo que el Dr. Gurría cumpli-mentó acerca del movimiento de enfermosen el primer mes de funcionamiento delManicomio de Navarra (diciembre de1904) (Tabla 1); por tanto alienistas o no,había, al menos en el Hospital, médicosque se ocupaban de los locos.

En España, los psiquiatras titulados,como el resto de los especialistas, son cosade los años cincuenta-sesenta, pero alienis-tas o médicos especializados en enfermeda-des mentales existieron en Navarra desdecomienzos de siglo. En nuestro trabajo “Lacasa del tejado colorado”, quedó explicado,cómo el 30 de diciembre de 1903 laDiputación de Navarra acordó por unanimi-dad nombrar Médico Director del Manico-mio Vasco-Navarro a D. Manuel GurríaEstapé, en aquel entonces Médico Directordel Manicomio de San Andrés de Palomar deBarcelona. En Pamplona, el Manicomio esta-ba sin inaugurar, pero se consideró conve-niente dar a su futuro responsable, el tiem-po suficiente para que pudiese planificar susintenciones acerca del funcionamientoinmediato. Precisamente no nos resistimosa reproducir una anécdota referida por elperiódico local “El Eco” de la que fue copro-tagonista el Dr. Gurría, que al llegar a la esta-ción del Norte en el “Tren de los locos” pro-cedente de Zaragoza –a cuya ciudad sehabía desplazado tres días antes para orga-nizar el traslado– y «con la dulzura que lecaracteriza, se dirigió a uno de los recién lle-gados y dijo:

–¿Epiléptico?Y contestó el aludido con mucho aplo-

mo:–No señor, de Cascante.Los que presenciaron la escena cele-

braron la oportuna réplica del alienado».Posteriormente, ya en 1923 es nombra-

do Médico Auxiliar de la mima instituciónD. Martín Guelbenzu Urbasos, que hasta sujubilación en 1963, lo mismo que los médi-cos-directores, ejercían simultáneamente lapsiquiatría privada. El Dr. D. Andrés CasoSanz inauguró en 1952 la Clínica Psiquiátri-ca “Santa Elena” en un chalet de la calle

L.J. Lizarraga

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Tabla 1. Movimiento de Enfermos en el Manicomio de Navarra en Diciembre de 1904.

Procedencia Ingresos Altas ExistentesHospital de Navarra 11 11Manicomio de Zaragoza 111 1 110Manicomio de Valladolid 20 1 19Manicomio de Santa Águeda 3 3Manicomio de Ciempozuelos 1 1Domicilio particular 6 6TOTAL 152 2 150

Mutilva, en la que atendió en régimen tantode internamiento como ambulatorio anumerosos pacientes hasta 1986. D. MartínGuelbenzu Urbasos, D. Federico Soto Yárri-tu, D. Tomás Erice Erro, D. Joaquín IlzarbeOlaso, D. Salvador Cervera Enguix, D. Mar-tín Guelbenzu Jiménez, D. José Luis AmadozVillanueva, Dña. Carmina Gómez Lavín y yomismo, atendimos unos cuantos años lasconsultas de cupo de psiquiatría de la Segu-ridad Social. Hasta 1991, se sucedieron másde cien médicos en los diversos niveles deadscripción al Hospital Psiquiátrico deNavarra. La llegada de la Universidad deNavarra, la constitución del consultorioSMEDA y ulteriormente ARGI-BIDE, hansupuesto una aportación a la asistencia psi-quiátrica suficientemente conocida. Perono podemos ignorar la función de la Clínica“Nuestra Señora del Pilar”, ahora “PadreMenni” de Elizondo puesta en marcha en1938 por las Hermanas Hospitalarias y laClínica Psiquiátrica “Padre Menni” de lamisma institución, situada en el barrio de laRochapea de Pamplona.

En esta perspectiva histórica de laesquizofrenia en Navarra vamos a centrarnuestra exposición en lo que conocemos através del Manicomio de Navarra, cuya tra-yectoria se inicia coetáneamente a laspublicaciones de Kraepelin y Bleuler y quedurante varios decenios constituyó, en lapráctica, el único recurso asistencial psi-quiátrico de Navarra.

EL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIAEl término de esquizofrenia propiamen-

te dicho nace en 1911 con Bleuler, pero unacosa es el nombre y otra los enfermos quecon una u otra etiqueta existían desdetiempo inmemorial. Ya con la “demenciaprecoz” de Kraepelin se había iniciado lapuesta en orden del confuso campo de lasenfermedades mentales. Por ejemplo en elaño 1916, D. Manuel Gurría en la Memoriaremitida a la Diputación todavía no hacemención alguna al término “esquizofrenia”y se explaya sin embargo, hablando dedemencia precoz, paranoias y delirios sis-tematizados en los siguientes términos:

«Demencias. La demencia es el estadopsicopático que más domina. Es un proce-so involutivo o de desagregación del psi-quismo, que puede ser fenómeno primitivo

(demencia precoz), expresión de lesionesanatomopatológicas (demencia orgánica),terminación de una enfermedad mental(demencia secundaria o vesánica), caduci-dad del organismo (demencia senil) odemencia paralítica (parálisis general).

Demencia precoz: psicosis de conceptomoderno, algo convencional, pero conabundancia de atributos clínicos y conside-rado como proceso de valor sintético, es suradio de acción tan extenso que abarca casiuna quinta parte de las psicosis, incluyéndo-se a esta cláusula todas aquéllas que ofre-cen de común el conducir rápidamente a ladisolución de las facultades intelectuales yafectar de preferencia a los jóvenes. Habíaningresado 47 varones y 28 hembras afecta-dos de demencia precoz, quedando actual-mente 33 y 20 respectivamente; todos sonjóvenes que, al llegar a la edad de la ado-lescencia, han caído en un estado de disolu-ción psíquica con adición de delirios engeneral polimorfos, estados catatónicos, etc.

Demencia vesánica o secundaria: es elproceso final de las locuras, de ahí que sea lapsicosis que más abunda en los manicomios,pudiendo calcularse que los locos, sean de laclase que sean, al pasar de los 50 años es raroque no caigan en la demencia secundaria.

Paranoias, delirios sistematizados.Es una psicosis de concepto clínico muy com-plejo por englobar infinidad de delirios siste-matizados y diversas vesanias, cuyo lazo deunión estriba en manifestarse por ideas deli-rantes faltas de base y origen emotivo, par-ciales o sistematizadas, fijas, erróneas y deconvicción irreductible, siendo la que másdomina entre los asilados la forma místicacon ideas de culpabilidad: dicen haber come-tido faltas graves contra la religión, dogma,preceptos, se acusan de sacrilegios y multitudde motivos de condenación, siendo precisotenerlos constantemente vigilados para evi-tar que en una de las frecuentes crisis dedesesperación tomen determinaciones peli-grosas contra sí o contra los demás.

Están afectados del delirio de grandeza,con cambios de personalidad creyéndosesantos, dioses, millonarios, sabios; otros seconsideran admirados y envidiados por cre-erse de elevada jerarquía.

Entre las asiladas hay abundantes delgrupo de las erotómanas, casi todas degene-


LA ESQUIZOFRENIA EN NAVARRA. PERSPECTIVA HISTÓRICA

radas por herencia morbo-psíquica. Éstas sue-len discurrir bien, pero no admiten ningunaadvertencia acerca de lo infundado de su deli-rio y lo ilusorio de sus platónicos amores.»

Apreciamos cómo, entre los deliriosque se citan, aparecen algunos de conteni-dos claramente depresivo o maníaco.

Las breves permanencias en la direccióndel Manicomio de Navarra de D. PedroAlvarez Nouvilas y especialmente de D.Emilio Gimeno Riera, hacen que pasemosrápidamente a comentar los largos años quepara la psiquiatría de Navarra representó elDr. D. Federico Soto Yárritu. Hombre singu-lar, con un enorme prestigio del que seaprovechó el propio Manicomio. Fue un clá-sico en la práctica diaria, y vanguardista enla incorporación de los conocimientos diag-nósticos y terapéuticos. Absoluta, continuay sorprendentemente provocador, tanto ensus acciones como en su dialéctica. A esteespíritu, habría que atribuir su infatigablededicación y exposición del InconscienteFamiliar como factor del Análisis del Destinohumano, según las teorías de Szondi y de suinstrumento imprescindible, el más conoci-do Test de dicho autor. Lo poco extendidode esta teoría en el ambiente psiquiátrico, y,especialmente su carácter totalmente inno-vador y hasta cierto punto extraño: utilizarcomo medio instrumental para la moviliza-ción de la carga instintiva del paciente, laelección –en sucesivas series con fotografí-as de los ocho prototipos morbosos de losinstintos–, de los pares que despertaban susimpatía y su rechazo, suponían, segura-mente para él, un fascinante atractivo y undivertido entretenimiento. Como acabo deinsinuar, siguió las clasificaciones conven-cionales y los conceptos clásicos en el tra-bajo clínico diario en general y en el de laesquizofrenia en particular; únicamentealgunos casos especiales los estudiaba bajola perspectiva de la teoría de Szondi, comopor ejemplo, el del famoso criminal Jarabo,en cuyo peritaje colaboró con el ProfesorAlberca Llorente de Valencia. Varios de suscolaboradores nos iniciamos en las tareasde la teoría de Szondi, pero en realidad nopuede decirse que hiciera prosélitos, por-que además, para ser rigurosos, era impres-cindible empaparse con “exclusividad” dedicha doctrina para enfocar, comprender ytratar a los pacientes, evitando el “estorbo”que produciría cualquier otra concepción, y

como acabamos de decir ni él mismo llegó ahacerlo.

Según Bayley y cols, hasta 1970 el con-cepto de esquizofrenia de Ey era el más omenos aceptado: “conjunto de trastornosen los que domina la discordancia, la inco-herencia ideo-verbal, la ambivalencia, autis-mo, ideas delirantes y alucinaciones malsistematizadas y profundas perturbacionesafectivas”. Pero se empieza a observar ladeficiente fiabilidad del juicio diagnósticoentre profesionales y se cae en cuenta de laimportancia de la impresión clínica global yla de las divergencias internacionales. En1972 un estudio conjunto USA-Reino Unido,mostró que el diagnóstico de esquizofreniaes dos veces más frecuente en Nueva Yorkque en Londres, mientras el de melancolíaes cuatro veces más frecuente en Londres.En 1973 El estudio piloto internacional sobrela esquizofrenia mostró que la mayor partede los casos de esquizofrenia diagnostica-dos por psiquiatras experimentados teníanalgo en común, pero que no tenía nada quever con la etiología o la evolución, sino conla propia sintomatología. De ahí partió laidea de que se podían proponer definicio-nes de síntomas sobre las que estuviesende acuerdo los psiquiatras de todo elmundo. Se cuestiona el concepto de “diso-ciación mental”, así varios autores mantie-nen que los trastornos formales del pensa-miento se encuentran en fase aguda tantode las esquizofrenias como de las manías ytambién el pronóstico.

Es preciso destacar que los “síntomasde primer rango” de Schneider han forma-do parte de casi todas las definicionesanglófonas de la esquizofrenia: eco delpensamiento, alucinaciones auditivas enlas que las voces conversan entre sí ocomentan el comportamiento del sujeto,sensaciones corporales impuestas, robodel pensamiento, divulgación del pensa-miento, percepción delirante (en la que elespasmo de la reflexión obliga al hombre apermanecer centrado en sí mismo). El datocomún de los fenómenos delirantes prima-rios es la significación anormal, el poneren relación sin motivo que tiene la cuali-dad de vivencia impuesta y concerniente ala vez a la sensopercepción y al pensa-miento; se trata pues, de una estructura devivencia nueva de un verdadero monstruo

L.J. Lizarraga


psíquico, sentimientos, impulsiones ovoluntad impuestos o controlados.

Desde Bleuler la esquizofrenia habíasido considerada como un trastorno hete-rogéneo, pero el propio Bleuler no tenía losmedios para demostrarlo. La existencia desíntomas positivos y negativos ha sido muyargumentada y ha persistido a lo largo detodo el siglo XX de una forma u otra.

Nos es particularmente satisfactoriorecordar que precisamente los Drs PeraltaMartín y Cuesta Zorita del Servicio dePsiquiatría del Hospital Virgen del Camino,junto al Dr. De León, han llevado a caboinvestigaciones fundamentales en el campode la esquizofrenia tales como la validez,confirmada estadísticamente, de la dicoto-mía positivo-negativo de los síntomas, asícomo la asociación entre la personalidadpremórbida esquizoide con el predominiode síntomas negativos. Todo lo cual, publi-

cado en 1991 y 1992 en revistas internacio-nales, ha sido recogido en la monumentalEnciclopédie Médico Chirurgicale en una desus revisiones de los tomos de Psiquiatríade 1996.

ALGUNOS DATOS DE MORBILIDADDE LA ESQUIZOFRENIA EN NAVARRA

En el trabajo del colectivo SMEDAcomo consultor para el Plan de AsistenciaSanitaria de Navarra (PASN), se hace refe-rencia a los resultados provisionales de untrabajo de campo llevado a cabo en el Vallede Baztán señalándose una tasa de preva-lencia de 1,20% de psicosis, sin que preci-sasen mayores detalles sobre esquizofre-nia en concreto.

Vamos a presentar datos (Tabla 2)recogidos por D. Manuel Gurría de los



Diagnósticos Varones Mujeres TotalPsicodisgenesiasImbecilidad 29 13 42Idiocia 6 8 14Debilidad mental 17 7 24Locura moral 3 3

ParatimiasEstados maníacos 79 65 144Estados melancólicos 64 61 125Estado maníaco-depresivos 7 12 19Melancolía involutiva 1 1

ParanoiaOriginaria 31 12 43Degenerativa 37 17 54Crónica 21 16 37Evolutivo alucinatoria 3 3Locura puerperal 3 3Toxifrenias alcoholismo 61 23 84Epilepsia 75 36 111Histerismo 6

DemenciasPrecoz 47 28 75Orgánica 18 13 31Paralítica 28 1 29Senil 19 27 45Vesánica o tardía 19 42 61

Total 591 412 1003

Tabla 2. Cifra absoluta y síntesis diagnóstica de los asilados ingresados en el Manicomio de Navarrade 1904 a 1915 (según Gurría Estapé).

ingresados en el Manicomio en el primerdecenio de su funcionamiento, en los quepodemos contemplar el peso aproximadode la demencia precoz y las paranoias en elconjunto de aquellos pacientes.

En la tabla 3 se plasma lo que llamamosagrupaciones genéricas diagnósticas a fin

de eliminar algunas de las ambigüedadesposibles entre los “primeros ingresos” enel Manicomio en Navarra en tres épocasbien distintas y distantes.

En conjunto apreciamos cómo todaslas tasas habían aumentado sensiblementeen 1954 y disminuido en 1986, excepto en

las drogas. Por ello contemplando lastasas de la esquizofrenia nos podemosplantear la pregunta siguiente:

¿Disminuye la morbilidad de laesquizofrenia?

Desde la década de los sesenta vienenapareciendo estudios que señalan unadisminución de la incidencia y de la pre-valencia de la esquizofrenia, basándose lamayoría de ellos en la tasa de las prime-ras admisiones hospitalarias, como el deEagles y Whalley, mientras los estudios deprevalencia, parecen confirmar dichosdatos.

Como se han evocado distintos facto-res para explicar esta supuesta disminu-ción de la esquizofrenia a lo largo del tiem-po, vamos a analizarlos con los datos denuestros ficheros.

En primer lugar se menciona la pro-gresiva longevidad, en el sentido de queel número de personas en riesgo a las eda-des juveniles de aparición más frecuentede la esquizofrenia, sería relativamentemenor respecto al conjunto; a continua-ción se sitúan las modificaciones diagnós-ticas; el aumento de suicidio en los jóve-nes susceptibles de evolucionar hacia laesquizofrenia; el progreso de la protec-ción maternal e infantil reduciendo lasinfecciones virales perinatales potencial-mente implicadas en el proceso esquizo-frénico, según se estudia en este mismotrabajo.

Progresiva longevidad

Vamos a estudiar la frecuencia en nues-tro centro a lo largo del siglo de los gruposmás importantes de enfermedades menta-les, que se recoge en las tablas 4, 5 y 6.

L.J. Lizarraga


Tabla 3. Tasas por agrupaciones diagnósticas de “Primeros ingresos” en el Manicomio de Navarra por100.000 habitantes/año.

Diagnósticos 1904-15 1954 1986Demencias seniles 1,42 5,36 2,34Alcoholismo 2,46 20,15 17,19Drogas 0,76 6,76Esquizofrenia 6,17 24,75 13,28Psicosis afectivas 7,69 8,42 3,71Paranoias 1,26 0,76 0,58Orgánicos 4,59 25,51 1,37Neurosis 0,26 6,12 3,32Trast. personalidad 0,26 1,79 0,58Oligofrenias 2,36 8,93 0,98Otras 3,31 5,26Total 26,47 105,86 55,86



Tabla 4. Frecuencia de primeras admisiones según grupos diagnósticos en el Manicomio de Navarra.

Nav = residentes en NavarraNotas. El total supera a los parciales por no incluirse en éstos la totalidad de los diagnósticos.Hemos prescindido de los primeros años de actividad del Manicomio porque inicialmente ingresaron pacientes proce-dentes de otras instituciones con largos años de evolución que hubieran desvirtuado el carácter de primera admisión. Terminamos en 1985 porque en 1987 se desplazó una de la unidades de admisión al Hospital de Navarra quedandocompartido el número de ingresos.

Años Esquizofrenia Alt. Humor Seniles Alcohol Drogas TotalTotal. Nav Total Nav Total Nav Tot Nav Total Nav Total Nav

1916-25 475 384 214 203 116 112 102 102 14 8 1159 10651926-35 665 492 116 111 138 127 72 61 1447 12531936-45 949 540 162 123 102 86 135 109 11 6 2316 17341946-55 1182 1005 408 361 77 59 272 260 12 3193 28031956-65 1663 1293 394 345 235 219 645 519 38 33 4792 42341966-75 1260 1103 483 444 269 256 1075 991 17 13 4280 38811976-85 839 832 397 396 298 298 1192 1192 223 223 3508 3494

Tabla 5. Población de Navarra por grupos de edad (Elaboración personal sobre datos INE).

Edad <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Total1916-25 113.178 60.584 43.836 36.226 29.416 24.425 21.499 329.8831926-35 113.330 64.507 49.101 38.219 32.446 24.090 22.453 345.8831936-45 106.087 71.227 58.563 44.902 35.253 28.201 25.395 369.6181946-55 98.460 71.953 60.197 50.355 41.050 31.171 29.715 382.9321956-65 110.351 56.359 58.766 54.032 46.170 37.024 37.947 401.1321966-75 126.820 74.328 59.770 61.917 54.171 44.839 46.473 466.5931976-85 121.753 83.833 71.718 58.484 60.826 51.256 61.131 509.002Estándar (0,28) (0,17) (0,14) (0,12) (0,11) (0,09) (0,09) (1,00)Nota. La diferencia en la suma total obedece a casos de edad desconocida.

En esta tabla se aprecia el efecto del bajo número de nacimientos durante la guerra civil en las casillas correspon-dientes de los decenios sucesivos.

De acuerdo con los datos de las tablas anteriores calculamos las siguientes tasas brutas para los correspondientesperíodos y grupos diagnósticos.

Tabla 6. Tasas brutas de primeras admisiones por 100.000 habitantes y año y grupos diagnósticos enel Manicomio de Navarra.

Años Esquizofrenia Alt. Humor Seniles Alcohol Drogas TotalTotal Nav Total Nav Total Nav Total Nav Total Nav Total Nav

1916-25 14 12 6 6 3 3 3 3 0,4 0,2 35 321926-35 19 14 3 3 6 4 3 2 42 361936-45 26 15 4 3 3 2 4 3 0,3 0,1 63 471946-55 31 26 11 9 2 2 7 7 0,3 83 731956-65 41 32 10 9 6 5 16 13 0,9 0,8 119 1051966-75 27 24 10 9 6 5 23 21 0,4 0,2 91 831976-85 16 16 8 8 6 6 22 22 4 4 69 67

Nav = Admisiones residentes en Navarra.

Nota. Hemos calculado las tasas del total de primeras admisiones así como la de los residentes en Navarra. El pri-mero de dichos cálculos, sin sentido aparente, puede servir como referencia para compensar la cortedad del segun-do al desconocer los vecinos de Navarraque fueron tratados fuera.

Inicialmente la mayoría de las admisio-nes fueron de vecinos de Navarra pero,durante las tres primeras décadas dedirección del Dr. Soto, ingresó un elevadoporcentaje de enfermos de otras provin-cias atraídos por su prestigio y fama; atrac-ción moderada posteriormente por crite-rios de política sanitaria. En las últimasdécadas la diferencia entre ambos paresde tasas se reduce y casi se anula comoconsecuencia de la política de limitaciónde admisiones: de fuera de la provincia alas urgencias en circunstancias de tránsi-to, y de las provinciales, aquéllas cuyo tra-tamiento hospitalario estuviese estricta-mente indicado. Sin embargo, en cadagrupo de diagnósticos pueden apreciarsealgunos matices:

– Los máximos porcentajes de prime-ras admisiones de foráneos se dan entrelos esquizofrénicos así como en demen-cias de inicio senil y presenil y los menoresentre trastornos del humor y conductaalcohólica; las esquizofrenias generalmen-te tras fracasos de tratamientos inicialesen su medio provincial y los seniles bus-cando una función de residencia asistida.

– Los trastornos del humor en foraste-ros constituían casi siempre psicosis cir-culares de ya larga evolución.

– Las tasas de esquizofrénicos dentrode la tendencia inicialmente ascendente(en relación a nuestro juicio, con las exce-lentes expectativas creadas y cumplidaspor los tratamientos biológicos y neuro-lépticos) con máximos en el decenio 1956-

65 y rápido descenso posterior, indican deforma muy clara los dos tipos de influenciade los efectos restrictivos antes señaladosy su magnitud.

– Los trastornos del humor que segúncriterio general han experimentado unincremento muestran, en parte por ello yen parte por disponer de alternativas másviables en forma de tratamientos ambula-torios o en instituciones privadas, un míni-mo descenso en las primeras hospitaliza-ciones en el manicomio.

– Los problemas derivados de la con-ducta alcohólica han atraído a pocos forá-neos, pero en cambio no han dispuesto dealternativas válidas para sustituir a la hos-pitalización inicial como en la esquizofre-nia o los trastornos del humor dando lugara tasas de primeras admisiones crecientes.

– La hospitalización por problemas dedrogadicción tras una tendencia irregularexperimentó un espectacular incrementoen los últimos años. Los antiguos droga-dictos eran casi sistemáticamente sanita-rios morfinómanos.

– La contemplación de la columna detasas de primeras admisiones por esquizo-frenia confirmaría la opinión del descensode esta psicosis en los últimos decenios,pero para precisar si en ello tiene algunainfluencia la variación de la estructura deedades, calcularemos las tasas específicaspor edad y finalmente la ajustada o están-dar.

Los datos de las primeras admisiones,se expresan en las tablas 7 y 8.

L.J. Lizarraga


Tabla 7. Tasas específicas por edades y ajustadas, de primeras admisiones por Esquizofrenia y Tras-tornos por Ideas Delirantes en el Manicomio de Navarra.

Años <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Ajustada1916-25 1,85 21,95 35,13 27,05 9,52 14,33 3,25 15,11926-35 35,8 37,3 45,26 20,65 4,15 19,21936-45 29,9 71,03 62,58 11,06 13,47 23,71946-55 34,05 61,64 73,68 37,03 13,47 28,51956-65 1,63 38,50 96,82 88,65 64,54 19,45 2,37 40,21966-75 0,79 19,78 50,86 64,1 40,61 27,21 12,69 26,41976-85 0,33 23,31 30,81 25,65 22,69 13,46 11,45 16,0

Observamos en la columna de tasasajustadas, es decir, en las tasas en las quese ha eliminado la influencia de la varia-ción de la proporción de los grupos deedad a lo largo de los decenios, cómo difie-ren escasamente de las tasas brutas por loque podemos concluir que la variación delos grupos de edad de mayor riesgo depadecer esquizofrenia o trastornos deideas delirantes no es la causa de la dismi-nución de las tasas de dicha enfermedadentre las primeras admisiones del Mani-comio de Navarra.

¿Se diagnostican menos psicosis co-mo esquizofrenias?

Esta hipótesis supone que dichas psi-cosis seguirían presentándose, pero recibi-rían distinta etiqueta y como en el grupohemos incluido las que la CIE-10 agrupa enF20-F29 es decir: esquizofrenia, trastornoesquizotípico y trastornos de ideas deliran-tes, por nuestra cuenta pensamos que lasdesgajadas de este grupo tendrían que ir a

parar casi exclusivamente al grupo de lostrastornos del humor. Ahora bien, como, síparece mucho más evidente que las depre-siones en concreto, han experimentado unclaro aumento en los últimos años, vamosa examinar cómo se comporta el conjuntode ambos grupos diagnósticos.

En la tabla 9 vemos cómo se mantieneinalterable la tendencia progresiva hasta eldecenio 1956-65 con reducción mucho másrápida que el ascenso, hasta puntuacionessuperponibles a las de partida. Concluire-mos pues que tampoco el cambio de crite-rio diagnostico a expensas de los trastor-nos del humor explica la disminución delgrupo de esquizofrenias.

¿Hay aumento del suicidios en jóve-nes susceptibles de desarrollar esqui-zofrenia?

Para analizar esta cuestión vamos asuponer “generosamente” que todos losque se suicidaron en Navarra de edades



Tabla 8. Tasas especificas por edades y ajustadas, de primeras admisiones por Esquizofrenia y Tras-tornos por Ideas Delirantes de habitantes de Navarra en el Manicomio.

Años <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Ajustada1916-25 1,60 19 28 22 6 10 3 12,071926-35 28 30 31 10 3 14,051936-45 18 40 34 7 13,511946-55 29 51 61 34 12 24,211956-65 1 30 78 67 51 16 2 32,171966-75 1 17 42 57 36 25 12 23,181976-85 0,30 22 31 25 23 13 11 15,85

Tabla 9. Tasas brutas de primeras admisiones por 100.000 habitantes y año en el Manicomio de Nava-rra.

Años Esquizofrenia Alt. Humor Total1916-25 14 6 61926-35 19 3 31936-45 26 4 41946-55 31 11 111956-65 41 10 101966-75 27 10 101976-85 16 7 7

inferiores a cuarenta años hubiesen llega-do a padecer esquizofrenia e ingresar en elManicomio. Así mismo, como cada unosólo hubiese podido generar un primeringreso, atribuiremos dicha eventualidad asu período correspondiente (Tabla 10).

También hemos calculado la repercu-sión que hubiese tenido sobre las corres-pondientes tasas de primeras admisionespor esquizofrenia (Tabla 11).

Nuevamente constatamos cómo dentrode las ligeras variaciones observadas enlas nuevas tasas, persiste la misma ten-dencia descendente en las últimas déca-das analizadas, por lo cual tampoco puedeatribuirse al aumento de suicidios entrejóvenes el descenso de las primeras admi-siones por esquizofrenia.

En este punto, no estará de más dejarconstancia de que los esquizofrénicos son

clásicamente los ingresados que dan lugara mayor número de suicidios y que lamayoría tienen lugar en los primeros añosdel trastorno, pero no hemos de confundirfrecuencia con riesgo; en la primera conta-mos simplemente el número de sucesos yen el segundo la contingencia o posibilidadde que se produzcan. Aunque la esperanzade vida en Guinea Ecuatorial sea inferior ala de Estados Unidos, no hay duda de queun día cualquiera morirán más estadouni-denses que guineanos, y sin embargo, nose nos ocurrirá decir que éstos vivenmenos.

A primera vista, la tabla 12 resulta sor-prendente porque sólo registramos unatasa de 89 suicidios anuales por 100.000estancias de esquizofrénicos frente a 437de trastornos de personalidad o 331 deneuróticos, etc. Según estos datos, el ries-go de suicidios de los esquizofrénicosingresados es parecido al de los enfermosmentales de causa orgánica conocida ymuy inferior a todos los demás excepto losretrasados mentales.

¿Ha habido reducción de las infec-ciones perinatales?

De 27 trabajos sobre estacionalidad delnacimiento de esquizofrénicos en el hemis-ferio boreal, en el 78% encontraban máxi-mos significativos en los meses de invier-no. De los dos que conocemos del hemis-ferio austral , en el de Sudáfrica se hallanmáximos de mayo a octubre y en el de laisla de Reunión no encuentran diferenciasestacionales significativas, pensando, porotra parte, que allí no se dan prácticamen-te variaciones estacionales.

Watson y cols estudian las relacionesdel efecto estacional de estos nacimientoscon las variaciones anuales de la inciden-cia de ocho enfermedades estacionales ylas temperaturas climatológicas extremasen 3.246 esquizofrénicos. El efecto delnacimiento en la estación invernal eramayor en los años inmediatamentesiguientes a los asociados con altas inci-dencias de enfermedades infecciosas queen los de bajas. De las enfermedades inver-nales, especialmente la difteria, neumoníae influenza, resultaban más comprometi-das que otras. Estos efectos aparecían

L.J. Lizarraga


Tabla 10. Suicidios en Navarra de edad inferiora 40 años (según datos INE).

Años Suicidio1906-15 321916-25 501926-35 751936-45 731946-55 631956-65 481966-75 381976-85 89

Tabla 11. Tasas brutas de primeras admisionespor Esquizofrenia de habitantes deNavarra por 100.000 y año en el Mani-comio de Navarra.

Años Esquizofrenias Esquizofrenias diagnosticadas supuestas

1916-25 12 131926-35 14 161936-45 15 171946-55 26 281956-65 32 331966-75 24 241976-85 16 18

entre esquizofrénicos solteros (presumi-blemente severos) pero no entre lospacientes casados, lo que sugiere la espe-cificidad de relación con el proceso esqui-zofrénico. El hecho de la significación o node la relación entre la estacionalidad delnacimiento y la incidencia de enfermeda-des en el año previo, hace pensar más enun efecto prenatal que postnatal.

Opler y Kay se muestran intrigados porel incremento del número de nacimientosinvernales de los esquizofrénicos con pro-cesos severos pero no en los de buen pro-nóstico y llegan a un hallazgo paraleloentre esquizofrénicos con síntomas positi-vos y negativos. Creen que todo estopuede ayudar a la caracterización de unsubgrupo de esquizofrenias que puede seretiológica, premórbida y fenomenológica-mente distinta. El verdadero efecto de laestacionalidad estaría fundado en la posi-bilidad de que el subtipo proceso con sín-tomas negativos pudiera ser resultado delemparejamiento de una diátesis genéticacon un precoz insulto ambiental.

Aunque hasta hoy en día ha sido impo-sible evidenciar una “lesión específica” dela esquizofrenia, parece también imposiblenegar una patología cerebral en esta enfer-medad. Ya en 1934 mi antecesor el Dr. SotoYárritu desarrolló en las oposiciones adirector del Manicomio de Navarra el tema“Anatomía Patológica de la esquizofrenia”,y en más de una ocasión me manifestó queprobablemente su desarrollo, que habíapreparado gracias a las enseñanzas direc-

tas del Profesor D. Pío Del Río Hortega, fuelo más determinante en la obtención de laplaza.

Lo que podemos pensar según diversasinvestigaciones es que las lesiones preco-ces del hipocampo podrían interferir sobreel desarrollo cerebral modificando el desa-rrollo de conexiones entre las diferentesregiones corticales, provocando en la edadadulta perturbaciones del control corticalde los sistemas dopaminérgicos subcorti-cales. El funcionamiento basal de estosúltimos no se hallaría modificado, peroestaría simplemente elevada su reactivi-dad a los estímulos. De este modo sepodrían integrar las dos hipótesis fisiopa-tológicas de la esquizofrenia, la del neuro-desarrollo y la hiperdopaminérgica.

En vista de lo expuesto iniciamos elanálisis de nuestro archivo de historias clí-nicas con una curiosidad teñida de escep-ticismo. Como punto de comparación ini-cial necesitamos conocer el patrón esta-cional de nacimientos correspondiente a lapoblación general de donde procedían losenfermos. En nuestro caso se trata deNavarra, aunque el 30% de los personas denuestro fichero había nacido fuera de estaprovincia y residiese en ella el 91%. Elrango de las fechas de nacimiento deesquizofrénicos, trastorno esquizotípico ytrastornos de ideas delirantes (F20-F29 delCIE 10) estudiados oscila entre los años1886 y 1973. La estacionalidad de nacidosvivos en Navarra obtenido de datos delINE correspondientes a los períodos 1863-



Tabla 12. Tasas de suicidio por diagnósticos (CIE-10) y 100.000 pacientes/año en el Manicomio deNavarra.

Código Diagnóstico (CIE-10) TasasF00-F09 Trast. mentales orgánicos 81 suicidios por 100.000 pacientes/añoF10 Trast. por consumo de alcohol 248 suicidios por 100.000 pacientes/añoF20-F29 Esquizofrenia, ideas del. etc. 89 suicidios por 100.000 pacientes/añoF30-F39 Trastornos afectivos 506 suicidios por 100.000 pacientes/añoF40-F49 Trast. neuróticos, estresantes, etc. 331 suicidios por 100.000 pacientes/añoF60-F69 Trastornos de personalidad 437 suicidios por 100.000 pacientes/añoF70-F79 Retraso mental 13 suicidios por 100.000 pacientes/año

1870, 1900-1907 y 1941-1974 se recogen enla tabla 13, donde se confirma que en lamuestra de esquizofrénicos tratados en elManicomio de Navarra también hay unpredominio de nacimientos invernales. (Elestudio completo se puede consultar ennuestro trabajo original). En cambio, en elgrupo de “otros diagnósticos” (Tabla 14),no se registra diferencias significativas dela distribución de nacimientos respecto ala población general de Navarra.

En definitiva las diferencias, aunqueestadísticamente significativas, son peque-ñas –como por otra parte era de prever,pues ya nadie va a descubrir el Mediterrá-neo–, pero esa significación tiene tambiénvalor práctico, y debe ser tenida en cuentacomo indicadora de un factor componentemás, relacionado con los que integran lamulticausalidad de esta compleja enferme-dad. Supongamos que al hacer en Navarrael estudio de las causas de fallecimientos

L.J. Lizarraga


Tabla 13. Esquizofrenias. Proporción mensual de nacimientos.

MESES F20-F29 Navarra DiferenciaEnero 0,094 0,085 +0,009Febrero 0,093 0,084 +0,009Marzo 0,110 0,093 +0,017Abril 0,080 0,087 -0,007Mayo 0,087 0,086 +0,001Junio 0,080 0,080 0Julio 0,079 0,082 -0,003Agosto 0,071 0,080 -0,009Septiembre 0,078 0,080 -0,002Octubre 0,063 0,082 -0,019Noviembre 0,074 0,078 -0,004Diciembre 0,093 0,081 +0,012

Nota. F19-F20 (Esquizofrenia, Trastorno Esquizotípico y Trastorno de Ideas Delirantes, según CIE-10)

Tabla 14. Otros diagnósticos. Proporción mensual de nacimientos.

MESES Otros diag. Navarra DiferenciaEnero 0,082 0,085 - 0,003Febrero 0,087 0,084 + 0,003Marzo 0,092 0,093 - 0,001Abril 0,089 0,087 + 0,002Mayo 0,088 0,086 + 0,002Junio 0,079 0,800 - 0,001Julio 0,085 0,082 + 0,003Agosto 0,087 0,080 + 0,007Septiembre 0,076 0,080 - 0,004Octubre 0,078 0,082 - 0,004Noviembre 0,076 0,078 - 0,002Diciembre 0,079 0,081 - 0,002

mensuales, nos encontráramos con quelas muertes violentas se producen conuna frecuencia significativamente mayoren los meses de verano. Al analizar las cau-sas, resulta que una de ellas es la heridapor asta de toro en encierros y capeas.Esta causa típicamente estacional, arrojarácifras modestas respecto al conjunto delos fallecidos, pero es evidente que deberáser tenida en cuenta, aunque no nos debellevar a concluir que todos los que muerenen verano es a causa de las vaquillas. Elriesgo de morir de cornada está limitado alos que participan activamente es esosfestejos, es decir que debe acompañarsede algunas otras circunstancias. De lamisma forma la mayor incidencia de naci-mientos de esquizofrénicos en los mesesinvernales en nuestro hemisferio puedeser una constatada realidad y sin embargo,el aumento del riesgo de padecer esquizo-frenia por nacer en invierno es reducidoespecialmente si no concurren algunasotras circunstancias.

Al haberse conseguido disminuir sensi-blemente la morbilidad de las enfermeda-des infecciosas implicadas, seguramentehabrá podido ser un factor de esa hipotéti-ca reducción de la incidencia de la esqui-zofrénica, pero no como para determinarla totalidad de su magnitud. No desecharí-

amos, en cambio, alguna relación con laaparente disminución de los cuadros dedeterioro precoz que nosotros vimos contanta frecuencia (Fig. 1).

Conclusión

De todo lo anterior podemos concluirque ante el evidente descenso de la tasa deprimeras admisiones por esquizofrenia nopuede negarse la esperanzadora posibili-dad de su reducción real, pero son tan apa-ratosas las cifras que en el mejor de loscasos han de estar sesgadas, básicamentepor los nuevos criterios restrictivos deadmisión y en resumen habría de recurrir-se a un procedimiento mas válido para suconstatación, pues queda evidenciado queno lo es la referencia al primer ingreso enel hospital psiquiátrico. Determinar lamorbilidad con trabajos de campo sí seríaun procedimiento válido, pero seguramen-te ha de tropezarse con dificultades paracontrastar los hallazgos actuales con estu-dios similares de épocas pasadas.

Aspectos sociológicos

El conocido retraimiento social deestos pacientes se refleja sensiblemente enlos datos de las tablas 15 y 16. El porcen-taje de esquizofrénicos que viven con lafamilia de origen o con la propia, es exac-



Figura 1. Porcentaje mensual de nacimientos.

tamente inverso respecto al de los afectosde alteraciones del humor y alcohólicos:cerca del 50% de los esquizofrénicos vivencon la familia de origen y menos del 18%con la propia. Íntimamente relacionadocon lo anterior se halla el estado civil.

Como la razón estándar tiene comoreferencia a la población de la misma edady sexo, apreciamos en las tablas que losesquizofrénicos de ambos sexos tienenmás del doble de probabilidades de sersolteros; la quinta parte de estar casadossi son varones y la mitad si son mujeres ycasi diez veces más de estar divorciados oseparados los varones y casi cinco lasmujeres. Los pacientes esquizofrénicosvarones, no sólo se casan menos que lasmujeres, sino que además soportan menoso son peor soportados por su pareja.

Respecto al nivel de estudios se obser-va una ligero predominio de los nivelesmás elevados de estudios en los esquizo-frénicos aunque raramente llegan a licen-ciarse siendo también algo mayor el por-centaje entre las profesiones liberales.

Sintomatología

Nos propusimos dejar constancia delos síntomas que fueron codificados deacuerdo con la HCUP en 5.647 historiascorrespondientes a las altas de veinte años

de estudio. No procede reproducir lasfarragosas tablas, pero sí decir que pode-mos deducir en primer lugar, que proba-blemente hemos incurrido en innumera-bles deficiencias al reflejar los síntomas enla historia clínica; menos probable, peroposible, que no se ha codificado todo loregistrado; y casi seguro que el procesodiagnóstico se ha culminado más sobre losregistros mentales del profesional, la lla-mada “impresión clínica global”, que sobrelos presentes en la historia. Todo estodebería servir de enseñanza no exenta dealarma, para conseguir un rigor, no sólo enla tarea asistencial, sino en el elementoimprescindible que una historia clínicaexhaustiva representa como garantía y res-paldo de bien hacer, aunque sólo fuerapara defenderse de la avalancha dedemandas por negligencia y mala praxisque de forma imparable se nos ha venidoencima. Todo esto justifica de forma ine-quívoca las planteamientos criteriológicosy especialmente dimensional para trabajarcon el rigor que los actuales recursos exi-gen.

Ahora cuando está de plena actualidadel estudio del genoma humano y el péndu-lo indicador de la etiología se halla enclaro desplazamiento hacia el extremo delo genético, cobra sentido la convicción delos que hemos conocido a cientos de

L.J. Lizarraga


Tabla 15. Razón estándar de estado civil según diagnóstico en varones (altas 1976-1995) en el Mani-comio de Navarra.

Estado civil Esquizofrenia Trastornos humor Conducta alcohólicaSolteros 2,3 1,2 1,3Casados 0,2 0,8 0,7Viudos 0,4 2,3 1,1Div. Separados 9,7 8 17

Tabla 16. Razón estándar de estado civil según diagnóstico en mujeres (altas 1976-1995) en el Mani-comio de Navarra.

Estado civil Esquizofrenia Trastornos humor Conducta alcohólicaSolteras 2,2 1 0,7Casadas 0,4 0,9 1,1Viudas 0,4 1,2 0,6Div Separadas 4,5 7 15

esquizofrénicos cronificados –no sólo enlos manicomios sino también en suscasas–, cuya contemplación y recuerdo nopodía dejar de provocarnos la evidenciade su profunda organicidad. Y precisamen-te en los más deteriorados o al menos enlos que predominaban los síntomas negati-vos, se ha ido encontrando una mayorcorrelación con antecedentes familiares yespecialmente en los gemelos. Por otraparte, vienen frecuentemente a mi memo-ria pacientes esquizofrénicos que ingresa-ron hace 40 ó 50 años y nunca volvieron asalir del Manicomio –hoy precisamenteacabo de leer la esquela del fallecimientode uno de ellos que ya estaba ingresadocuando en 1954 empecé a trabajar allí–.Pueden hacerse las reflexiones que sequiera, pero lo cierto es que estos hechos,nada raros entonces, afortunadamente loson ahora. Éste y otros pacientes tenían ytienen familiares que gustosos los hubie-sen tenido junto a sí, pero su catastróficaevolución lo impidió. Es hora de que sepongan las cosas en su sitio. Estoy seguro,de que con los medios de entonces, ahoratampoco se harían muchas “maravillas”.

Ciompi –citado por Hardy-Bayle– diceque «una vez desencadenada la enferme-dad, su evolución dependería más de losfactores psicosociales que de los biológi-cos que la habían hecho posible», y ellonos permite ciertas consideraciones: enprimer lugar, que al atribuir a posibles fac-tores biológicos el desencadenamiento dela esquizofrenia habremos de admitircomo contrapartida la importancia de lostratamientos biofarmacológicos en su evo-lución; en segundo, que el ámbito de losfactores psicosociales, entre los que algu-nos sólo acostumbran a pensar en la “ins-titucionalización”, habría de ser muy mati-zado. Hemos visto esquizofrénicos profun-damente demenciados que se habían man-tenido siempre en su propio ambientesocio-familiar, y otros, permanecer “comounas pascuas”, encerrados en un pabellónde máxima seguridad durante años. ¿Sedemenciaban en las cárceles los institucio-nalizados por largas condenas? ¿O es queaquellas cárceles no “institucionalizaban”?Seguramente que para ello era más impor-tante padecer lo que se llamaba un proce-so esquizofrénico deteriorante, que ahora

se etiqueta de “trastornos del comporta-miento y la conducta”, que cualquier clasede institucionalización. Pero es que por sifuera poco, hace unos días, parece haber-se decidido construir en el antiguoManicomio, una unidad para 50 pacientesde larga estancia, que no son precisamen-te los antiguos institucionalizados, ¿cómohan tenido tan desfavorable evolución?Estos pensamientos en voz alta no estánen contra de admitir que la institucionali-zación como el aislamiento en el propiohogar, favorecen el evitamiento y la lentifi-cación, es decir los síntomas más negati-vos que los errores delirantes, pero siem-pre encontramos algún reparo, ¿por quéhan quedado así confinados ciertos enfer-mos y no otros?

Las terapéuticas nuevas cognitivo-com-portamentales susceptibles de sustituir alas estrategias de mala adaptación parapermitir una rehabilitación social, no sonposibles si persisten los trastornos prima-rios pues la manipulación de los trastor-nos secundarios podría conducir a la agra-vación sintomática especialmente a unadesorganización y recrudecimiento deli-rante (Hemsley, citado por Hardy-Bayle).

Duración de las estanciasAl contemplar los valores de las medias

y sus errores estándar vemos que no haydiferencias estadísticamente significativasen los tres primeros periodos, pero nodebemos pasar por alto que dichas mediashan ido en aumento, hecho que debe atri-buirse a la estabilización de las primerasadmisiones del propio Manicomio deNavarra, ya que en un principio los trasla-dados de Zaragoza, Valladolid o Ciempo-zuelos habían “consumido” allí parte de laduración de su estancia sanatorial. Perocumplida esta constatación, consideramosde más interés analizar la evolución de loscuartiles (Tabla 17) y en concreto el segun-do –equivalente a la mediana–, que al ser-vir de punto de separación del mismonúmero de casos tanto por debajo comopor encima, nos proporciona una imagenmucho más intuitiva. Por la mediana osegundo cuartil vemos que ya en el segun-do periodo se ha registrado un espectacu-lar descenso superior al cincuenta porciento; en el tercero , coincidiendo con la



difusión de los tratamientos biológicos,nuevo descenso en aproximadamente otrocincuenta por ciento; y en el cuarto con losneurolépticos las cifras llegan a ser sieteveces menores. Las cifras del primer cuar-til que limita el 25% de la estancias másbreves indica cómo sucesivamente alcan-zaron esa frecuencia 93 días con terapiasbiológicas, 49 con neurolépticos y 11 concriterios de externación precoz. No con-viene que pase desapercibido el dato deque en el periodo 1916-35, el 25% de las pri-meras admisiones por esquizofrenia des-cendió de una estancia de 870 días a 190 yello sin a penas recursos terapéuticos, porlo que podemos considerar que ya enton-ces se inició una manifiesta desinstitucio-nalización de gran mérito.

Tratamientos

Vamos a analizar los tratamientos apli-cados a los enfermos del HospitalPsiquiátrico cuya historia clínica se codifi-có y registró en el programa HCUP con eldiagnóstico que nos viene ocupando.

Se registran auténticas rarezas connuestra actual perspectiva, tales como lahidroterapia y el absceso de fijación, peromuy comunes en las primeras décadas delsiglo, por lo que aparecen administradas apacientes cuya estancia se ha prolongadohasta años relativamente recientes.

De los tratamientos biológicos, sipuede llamarse así al absceso de fijación,tenemos registradas dos prescripcionesde esta técnica, correspondientes a unamujer y un varón esquizofrénicos de evo-lución catastrófica que permanecieroningresados desde 1929 y 1931 hasta sufallecimiento en la década de los 90. Alvarón, en diciembre de 1931 se le inyecta-

ron por primera vez tres cuartos de centí-metro cúbico de esencia de trementina,presentando aquella misma mañana unahipertermia de 39 grados, que fue remi-tiendo, aunque la temperatura no se nor-malizó hasta el séptimo día. A los veintedías de la primera, se repitió la administra-ción con una dosis mayor: cinco cuartosde centímetro cúbico, que inicialmenteprodujeron una hipertermia semejante,pero cuya evolución fue mucho más tórpi-da; un mes más tarde sin un solo día denormalidad, alcanzaba una meseta de 39,5grados que precisó de otros diez días parasu remisión. No tenemos constancia deotros detalles como el dolor local, efectoinmovilizador, etc. Hubo que tratarle consuero Hayen y algún otro “sufragio” que nohemos podido identificar.

De los otros tratamientos biológicoshemos de mencionar los choques cardia-zólicos precursores de la terapia electro-convulsiva. Del colectivo analizado apare-cen siete pacientes tratados con cardiazol,cuatro como tónico circulatorio; de lostres restantes uno había sido tratado conchoques en Zaragoza previamente al ingre-so en nuestro centro. De los dos nuestros,ambos mujeres esquizofrénicas catatóni-cas tratadas en 1939, la primera con 22choques cardiazólicos, recibiendo unainyección rápida intravenosa de 4 ó 5 cen-tímetros cúbicos; se iniciaba la crisis apro-ximadamente a los 15 segundos y durabade 40 a 60. La segunda recibió 16 choques,las dosis progresivas de 4,5 a 8 centíme-tros cúbicos, el periodo de latencia inver-samente proporcional a la dosis bajaba de10-15 segundos hasta 5 y la duración de lacrisis aumentaba ligeramente con la dosisde 40-50 a 55 segundos; en cinco ocasiones

L.J. Lizarraga


Tabla 17. Duración en días de la primera estancia en el Manicomio de Navarra de Esquizofrenias yTrastornos de Ideas Delirantes.

Periodo 1º Cuartil 2º Cuartil 3º Cuartil Media Error estándar1904-15 870 3.225 8.882 5.366 4441916-35 190 1.467 10.386 5.876 5061936-55 93 759 13.895 6.304 4241956-75 49 102 6.518 2.895 2151976-95 11 23 45 137 16

hubo que repetir la inyección aumentandola dosis por resultar frustrada la crisis.Ambas enfermas mejoraron, pero la evolu-ción progresiva y crónica les llevó a variosreingresos y fallecer en el centro cincuentaaños más tarde.

Ha de tenerse en cuenta que únicamen-te presentamos aquellos casos que hanpermanecido ingresados por lo menoshasta 1976, por lo que puede obtenerseuna impresión extremadamente negativadel resultado de estos tratamientos ya quelos que evolucionaron bien y con estanciasbreves no aparecen registrados en este tra-bajo por haber sido dados de alta “a sudebido tiempo”.

La extremadamente desagradableansiedad durante el apreciable periodo delatencia entre la inyección y la pérdida deconciencia y especialmente si el episodiocrítico resultaba frustrado, justifican elrechazo que los pacientes mostraban aesta terapia.

De la terapia electroconvulsivante oelectrochoque que se aplicó a 314 esquizo-frénicos más de la mitad de ellos recibiómenos de 11 sesiones, y la serie más comúnfue de 8; hubo una paciente que en diver-sos ingresos a lo largo de 35 años recibió320 sesiones y se hallaba de alta desde1983. Nunca se registró un accidente mor-tal, y sin embargo un paciente al que se leadministraban con intermitencias, falleciórepentinamente al día siguiente de la queresultó última. Inevitablemente pensamosque de haber fallecido durante una de lasaplicaciones hubiésemos tenido dificultadpara no se le atribuyese la defunción.

Hemos de tener presente que la mayo-ría de los esquizofrénicos tratados conelectrochoque corresponden a pacientesde larga estancia que salieron de alta ofallecieron durante los años 1976-1985recogidos en nuestro estudio y que lo reci-bieron casi todos con anterioridad a dichoperiodo.

La administración a pacientes no dia-béticos de insulina, generalmente en dosisprogresivas para provocar comas o Curade Sakel, aparece administrada a 30 enfer-mos de la muestra estudiada –algunoincluso en el año 1965–, aunque la mayoría

en la década anterior, no repitiéndosenunca este tratamiento al mismo paciente.En algunos casos no psicóticos, la admi-nistración de la insulina se detenía inten-cionadamente en dosis bajas buscando unaumento de apetito y con ello de pesomejorando estados generales muy deterio-rados.

Los diagnósticos de los 30 casos fueron:

Esquizofrenia simple 2Esquizofrenia hebefrénica 2Esquizofrenia paranoide 25Esquizofrenia latente 1

Del conjunto de la muestra estudiadaúnicamente tenemos un paciente con ungrave proceso esquizofrénico hebefreno-paranoide al que se le practicó una leuco-tomía prefrontal en 1949, sin que la malaevolución previa experimentase luego nin-guna mejoría apreciable.

La introducción de los neurolépticosfue acompañada de la de “correctores” deciertos efectos adversos de los primeros;Heptaminol (6 casos), un estimulante car-diocirculatorio poco utilizado, y comocomplemento de neurolépticos incisivos;Ponalid (157), la mayoría de las vecesacompañando al Imagotán, ambos delmismo laboratorio y aparecidos por lamisma época; Artane (75) no excesivamen-te utilizado pero que ha simultaneado laindicación específicamente antiparkinso-niana con la de prevenir los síndromesadversos de los psicofármacos. El más uti-lizado con gran diferencia ha sido elAkinetón (2.327).

Tenemos la impresión de que hemosabusado de los correctores por una ten-dencia rutinaria a utilizarlos casi sistemáti-camente, asociados tanto a los psicofár-macos, cuyos efectos adversos son pocomenos que sistemáticos, como a algunosde casi segura inocuidad.

De los neurolépticos el primero y larga-mente utilizado fue el Largactil o clorpro-mazina.

En esquizofrenias, trastornos esquizo-típicos y de ideas delirantes el 70% recibiócorrectores como Akinetón y el 57% neu-rolépticos sedantes como Sinogán. De losincisivos, Haloperidol se prescribió solo,



combinado o sucesivamente a otros al49%, Etumina al 40%, lo mismo que Meleril;Largactil al 38% y Leponex al 18%. Los deacción retardada, Modecate al 18% y Lon-seren al 11%. Esta mención de las cifrasfrías deforma aparentemente la realidad,pues durante más de veinte años anterio-res a 1976, fue el Largactil casi el úniconeuroléptico empleado. La pauta se inicia-ba con inyectables seguidos de comprimi-dos a dosis de 350 a 400 mg diarios queacabó reconociéndose gráficamente como“largactilada”. Los casos que no respondí-an a dicho tratamiento, en los últimos años50 y primeros 60 podían ser tributarios dela reserpina y acaso de la cura de Sakel. Unlugar importante ocupa el electrochoquedel que ya hemos hablado poco antes.

ESQUIZOFRENIA Y DROGADICCIÓN

Con los datos de las admisiones segúndiagnósticos en el Manicomio de Navarravamos a intentar determinar si ha existidoalgún tipo de asociación entre los pacien-tes esquizofrénicos y la drogadicción(Tablas 18 y 19).

Tabla 18. Primeras admisiones y diagnósticoen HCUP (1976-1996).

Diagnóstico Número

Alcohol 1.511

Drogas 518

Esquizofrenia 1.441

Alteraciones. Personalidad 76

Retraso mental 293

Otros 1.808

TOTAL 5.647

Tabla 19. Primeras admisiones por drogas(1976-1996).

Diagnóstico Número

Drogas sólo 404

Drogas+Alcohol 31

Drogas+Esquizofrenia 33

Drogas+Alt. personalidad 9

Drogas+Retraso mental 6

Drogas+Otras 34

TOTAL 518

Vamos a continuación a determinarqué grado de asociación existe entre lastoxicomanías y los grupos diagnósticoscontemplados. Para ello calcularemos elvalor Chi cuadrado de las series de datosde la primera de las tablas anteriores, esdecir de la diagnósticos de primeras admi-siones y la de los correspondientes a losdiagnósticos combinados. En ambos casosprescindiremos de los datos de los diag-nósticos de “Drogas” en la primera y de“Drogas sólo” en la segunda. Explicaremosla razón: Imaginemos que se pretende ave-riguar si en uno de los países deHispanoamérica, por ejemplo Argentina,existe una mayor o menor proporción deciudadanos que ha adoptado la doblenacionalidad con respecto a España queen el resto de los países. Para ello debere-mos disponer de los datos correspondien-tes al número de dobles nacionalidades deestos países y al correspondiente de sushabitantes. En cambio no necesitaremospara nada conocer el número de ciudada-nos españoles, que vienen a ser como si ennuestro caso se tratase del número de lossólo drogadictos o sin “doble nacionali-dad”.

Al contemplar la proporción entre lasdos columnas de valores y especialmenteel valor CHI cuadrado para 4 G.L.= 29,21(p<0,001) vemos que ambas muestrasdifieren, pero intentaremos llegar a unamayor precisión.

En la columna de la proporción relativarespecto al valor medio del total (0,0222)(Tabla 20), apreciamos cómo todas excep-to la de alteraciones de la personalidad yconducta se hallan próximas a la unidad,mientras la citada alcanza un valor de 5,33.En otras palabras, aunque el grupo de laesquizofrenia muestra una ligera asocia-ción con las drogodependencias, no resul-ta significativa, y únicamente los trastor-nos de la personalidad se asocian llamati-vamente con las toxicomanías, teniendouna probabilidad de estar presente cincoveces mayor que el resto de los gruposdiagnósticos contemplados. CalculandoCHI cuadrado exclusivamente para estediagnóstico, con el fin de confirmar loanterior, obtenemos un valor de 126 , conp<0,001.

L.J. Lizarraga


La gran cantidad de trabajos y opinio-nes , últimamente una de la Profesora LealCercós- sobre este tema «algunos factorescomo el caso concreto de las drogas, actú-an como precipitantes en la esquizofrenia,especialmente en lo que se refiere a lacomorbilidad, ya que la presencia de dostrastornos empeora el pronóstico» nos hallevado a analizar nuestros ficheros paratener opinión propia en este sentido.

El conjunto de 34 casos en que se aso-cia la esquizofrenia con toxicomaníasentre las que no se incluye el alcohol danuna edad media de primer ingreso en elmanicomio de 23 años y un error estándarde 0,918; en tanto la media de edad de losesquizofrénicos ingresados por primeravez desde 1976 es de 35 años y su errorestándar de 0,448.

La diferencia de estas medias –12–, esaltamente significativa, p<0,001. Aunqueno es lo mismo el comienzo de la enferme-dad que el primer internamiento, no nega-remos que alguna asociación evidentemen-te tendrán, por lo que nos permitimos lan-zar la hipótesis de que la drogadicción noaumenta prácticamente el número deesquizofrenias, pero sí anticipa o precipitade forma muy significativa sus primerasmanifestaciones.

CONCLUSIONES

Concluiremos esta reflexión diciendoque entre los pacientes tratados en régi-men de internamiento en el manicomio deNavarra en el periodo 1976-1996, no se hadado asociación significativa entre el diag-nóstico de toxicomanía y el de esquizofre-nia o trastorno de ideas delirantes, ni con

los de conductas alcohólicas, ni retrasosmentales; pero sí en cambio y muy signifi-cativa con las alteraciones de la personali-dad y la conducta.

Los afectos de trastornos de la perso-nalidad tienen cinco veces más riesgo decaer en la drogadicción que los esquizofré-nicos.

La drogadicción no induce psicosisesquizofrénicas pero anticipa su aparición.

FINAL

Ahora que el Manicomio de Navarra hapasado a “mejor vida”, pues ha dejado deser hospital, no podemos resistir a la ten-tación de reproducir el ‘Apunte final’ de lahistoria que escribimos en 1992:

«Esta mañana he asistido a la inaugura-ción oficial del Centro Ocupacional ARAN-ZADI, una finca de cultivo para ocupacióny rehabilitación de enfermos mentales, enla que todos los prebostes asistentes alacto se felicitaban y felicitaban a los impul-sores y realizadores de tal obra, mientrasyo me acordaba de D. Nicasio Landa y elManicomio Agrícola, cuya memoria habíaredactado en 1868, y de cómo en elManicomio de Navarra, la “huerta” ha sidorecientemente transformada en el “Parquedel Mundo”, dándome la impresión de queiniciaba un nuevo ciclo con los mismoselementos. Nada hay nuevo sobre la super-ficie de la tierra, pero tampoco nada es deltodo igual. La moda del vestido –comotodas las modas– da vueltas y más vueltas:de faldas largas a cortas, de trajes entalla-dos a caídos, y vuelta otra vez; pero siem-pre algunos matices la hacen intenciona-damente distinta. A principios de siglo, los



Tabla 20 Primeras admisiones combinadas con / sin drogadicción (1976-1996).

Diagnósticos Combinado con Único Proporción Prop. relativaDrogadicción

Conducta alcohólica 31 1511 0,0205 0,923Esquizofrenia 34 1441 0,0236 1,063Alteraciones personalidad 9 76 0,1184 5,333Retrasos mentales 6 293 0,0205 0,923Otros 34 1808 0,0188 0,846Total 114 5129 0,0222 1,000

“hombricos de Pamplona” vestían panta-lón de pana, “elástico”, blusa, tapabocas,alpargatas y boina; ahora, el vestuario máscomún se compone de vaqueros, jersey,cazadora, bufanda y playeras. Además dela ausencia en ambos del traje y la corbata,el paralelismo es evidente entre alpargatasy playeras, “elástico” y jersey, blusa y caza-dora, tapabocas y bufanda. Los elementosesenciales se repiten, pero los accidenta-les y las circunstancias los matizan deforma que parecen nuevos.

¿Qué va a pasar con el Manicomio?¿Experimentará una especie de reinven-ción como la de la finca agrícola? Me pare-ce previsible algo semejante a lo que ocu-rre con los partidos políticos: se suelenescuchar comentarios y discusiones,sobre si caben y tienen sentido los de cen-tro entre los de derecha y los de izquierda,y así como vemos países prácticamentebipartidistas, otros se parecen a un enjam-bre de opciones; depende del espacio quedejan entre ellos, de la capacidad de inte-grar a los ciudadanos. Pues aquí, entre la

hospitalización de agudos en unidades dehospitales generales, en uno de los extre-mos y la asistencia social, en el otro, quedaun importante espacio que han de sercapaces de ocupar en su totalidad lasestructuras de atención ambulatoria, reha-bilitación y mantenimiento, y si el progre-so en los conocimientos etiológicos lofuese, de completar las difíciles tareas pre-ventivas, podríamos aproximarnos al“bipartidismo” en la salud mental; si no, elespacio debería ser ocupado con imagina-ción por otras opciones y una de ellassería acaso la correspondiente variante delManicomio que quizá se pareciese al quehemos conocido, como la finca agrícolahoy inaugurada a la antigua huerta delManicomio o como una sofisticada playerade veinte mil pesetas a una alpargata.

De todos modos, podemos decir que seha logrado aquella afirmación que se atri-buía jocosamente al Dr. Soto: «Esto no es elManicomio, son las oficinas; el Manicomioestá fuera”, y mandó cambiar hacia el inte-rior el letrero de la puerta». (Fig. 2).

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L.J. Lizarraga


Figura 2. Manicomio de Navarra. “Aquí ya sólo están las oficinas”.

500.000450.000400.000350.000300.000250.000200.000150.000100.00050.000

0

AÑ

OS

1910

1915

1920

1925

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

1998

Est

anci

as

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002 - 02-Esquizofrenia Perspectiva Historica

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