Experience … · de cohortes, casi todos retrospectivos, solo al-gunos prospectivos, y de calidad...

ExperiencePatología en el embarazoUn abordaje multidisciplinar

2 a edición

2

Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

3

MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico

Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico

Isabel M. Ramírez Polo

Coordinadora de Salud Reproductiva de Unidad de Gestión Clínica Cayetano Roldán, San Fernando (Cádiz).

MÓDULO 4 - REVISIÓN

4


1. Introducción

La enfermedad tromboembólica (ETE) es una enfermedad grave, pero muy poco frecuente en las mujeres en edad reproductiva. Según el Royal College of Obstetricians and Gynaeco-logists (RCOG), el riesgo absoluto en mujeres no usuarias frente a usuarias sería el siguiente:

• Mujeres en edad reproductiva: 4-5/ 10.000 mujeres-año.

• Usuarias de anticonceptivos hormonales (AH) combinados (AHC): 9-10/10.000 mujeres-año.

• Embarazadas: 29,4/10.000 mujeres-año.

• Posparto inmediato: 300-400/10.000 mujeres-año.

Este riesgo es mayor en el primer año de uso y después disminuye1.

1.1. Fisiopatología. Datos básicosLa hemostasia es un proceso fisiológico con una doble finalidad:

• Mantener la integridad del árbol vascular para impedir las hemorragias.

• Mantener la sangre en estado líquido para permitirle realizar sus funciones sin que aparezcan coágulos en el aparato circulatorio.

Cuando se sobrepasan los mecanismos re-guladores de la hemostasia, en el sentido de aumentar los factores procoagulantes o dis-minuir los anticoagulantes, se rompe el equi-librio y se produce la trombosis. La ETE es una enfermedad compleja en la que influyen múl-

tiples factores de riesgo, y puede ser venosa o arterial. La enfermedad tromboembólica ve-nosa (ETV) engloba la tromboembolia venosa (TEV) profunda y la embolia pulmonar (EP). La enfermedad tromboembólica arterial (ETA) engloba la insuficiencia cardiaca, fundamen-talmente el infarto agudo de miocardio, y el accidente cerebral vascular (ictus).

1.2. Factores de riesgo asociados al incre-mento de la enfermedad tromboembólica Los factores de riesgo descritos son de tres tipos, y serán necesarios varios de ellos para que en un momento dado se sobrepase el um-bral de trombosis2:

• Genéticos: propios de la mujer, se nace con ellos, y no indican por sí mismos que se vaya a desarrollar una trombosis, pero sí que se tiene más riesgo para ello.

• Ambientales: los que se adquieren y tie-nen que ver con condiciones ambienta-les, dietéticas, etc. Los más importantes son los anticuerpos antifosfolípido (AAF), que son la situación de hipercoagula-bilidad adquirida más protrombótica, incluso más que las genéticas. Esto quiere decir que la mujer que tiene AAF positivos presenta un riesgo muy alto de padecer una trombosis, mayor que si tuviera una trombofilia genética.

• Desencadenantes: aquellos que, cuando existen unas condiciones basales y se presentan, desencadenan la TEV.

Todos estos factores de riesgo (Tabla 1) tienen efecto sinérgico: sus riesgos no se suman, se multiplican.

5


1.3. Tipos de anticonceptivos hormonalesLos AH pueden estar compuestos por estró-genos y gestágenos, o por gestágenos solos. Cuando usamos preparados que contienen una combinación de estrógeno y gestágeno decimos que usamos AHC, y si el preparado solo contiene gestágeno decimos que es un anticonceptivo con solo gestágeno (ASG).

Los estrógenos que se usan en anticoncepción son:

• Naturales: 17β-estradiol y valerato de estradiol.

• Sintéticos: etinilestradiol (EE).

Los gestágenos pueden clasificarse en tres grandes grupos:

• Derivados de la 19-nortestosterona.

• Derivados de la progesterona.

• Derivados de la 17α-espironolactona.

La actividad biológica de estos gestágenos es diferente, y de ello se derivan sus efectos, mu-chos beneficiosos y otros perjudiciales. En la

Tabla 2 queda reflejada la actividad biológica de cada uno de ellos3. Es por esto que los an-ticonceptivos hormonales no se usan indistin-tamente, sino que se elige el más apropiado para cada mujer y para cada situación.

1.3.1. Anticoncepción hormonal combinada (estrógeno y gestágeno)

1.3.1.1. Oral (la píldora)Con el objetivo de disminuir los efectos adver-sos, estabilizar el sangrado y lograr un mejor cumplimiento se han comercializado diferen-tes formulaciones:

• Monofásicos: cada píldora contiene la misma cantidad de estrógeno y gestá-geno. Hay preparados con 21 píldoras activas; con 21 píldoras activas y 7 de placebo; y con 24 píldoras activas y 4 de placebo. En breve estará disponible en el mercado la píldora trimestral: dosis cíclica de 91 días, de los cuales 84 se toman píldoras que contienen la misma

Tabla 1. Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica.

Genéticos Propios de la mujer Desencadenantes

(Predisposición ambiental)

Trombofilias AAF Tratamientos hormonales/embarazo

Ap de TEV Obesidad Cirugía

AF de TEV Tabaquismo Inmovilidad

Diabetes Viajes

HTA

Edad

6


cantidad de EE y de gestágeno, y durante 7 días píldoras con bajas dosis de EE.

• Bifásicos: todos los comprimidos contie-nen ambos esteroides, pero los primeros días el gestágeno es de menor dosis.

• Trifásicos: misma dosis de estrógeno durante los primeros 6 días y los 10 últi-mos, superior en los 5 días centrales y el gestágeno se aumenta progresivamente.

• Multifásicos: 26 píldoras activas y 2 de placebo, con variaciones en la composi-ción a lo largo del ciclo.

1.3.1.2. Anticoncepción combinada parenteral• Vaginal: anillo vaginal (3 semanas puesto

y 1 semana de descanso).

• Transdérmica: hay comercializados dos tipos de parches (en ambos casos tres parches, uno cada semana y luego 1 semana de descanso).

1.3.2. Anticoncepción con solo gestágenos 1.3.2.1. Oral

• Minipíldora de solo gestágenos: 28 com-primidos en pauta continua.

Tabla 2. Actividad biológica de los gestágenos.

Acción

biológica

Proges-togénica

Antigo-nadotró-

pica

Estrogénica AndrogénicaGluco-

corticoi-dea

Antimi-neralo-

corticoi-dea

Anti Pro Anti Pro

Progesterona + + + - ± - + +

17α-hidroxiprogesterona

ACM + + + - + - + -

ACP + + + - ++ - + -

AMP + + + - - ± + -

19-norprogesterona

Nomegestrol + + + - ± - - -

Promegestrol + + + - - - - -

Trimegestrol + + + - ± - - ±

19-nortestosterona

LN y NG + + + - - + - -

Gestodeno + + + - - + + ±

Desogestrel + + + - - + - -

Noretisterona + + + + - + - -

Drospirenona + + + - + - ± +

ACM: acetato de clormadinona; ACP: acetato de ciproterona; AMP: acetato de medroxiprogesterona; LN: levonorgestrel; NG: norgestimato.

7


• Anticoncepción de urgencia: una sola dosis. Se dispone de dos fármacos:

– Levonorgestrel.

– Acetato de ulipristal.

1.3.2.2. Parenteral• Inyectable trimestral: acetato de medro-

xiprogesterona.

• Implante subdérmico: etonogestrel, 3 años de duración.

• Dispositivo intrauterino (DIU) de levo-norgestrel (LNG): existe uno con una duración de 5 años (Mirena®) y otro con menor cantidad hormonal que dura 3 años (Jaydess®).

2. Relación entre anticoncepción y tromboembolia

Las alteraciones en la hemostasia, y por tanto el riesgo tromboembólico, están relacionados con los AH. Los métodos naturales, de barrera y el DIU de cobre no modifican los parámetros de la coagulación.

3. Efecto de los anticonceptivos hormonales sobre la hemostasia

Aunque no están claros los mecanismos exac-tos por los que los AH aumentan el riesgo de tromboembolia (TE), sabemos que inducen

variaciones en diferentes proteínas implicadas en la hemostasia. Estas modificaciones son provocadas:

• Por la acción directa de las hormonas sobre la síntesis de proteínas en el he-patocito:

– Incrementan la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG, Sex Hormone Binding Globulin).

– Disminuyen las glucosilceramidas (actúan como cofactor de la acción anticoagulante de la proteína C [PC] activada).

• Por la alteración de los factores de la coagulación:

– Elevación de los factores prohe-mostásicos: factor Von Willebrand, factores II, VII, VIII y X, y fibrinó-geno.

– Descenso de los anticoagulantes naturales: proteína S (PS), inhibi-dor de la vía del factor tisular (TFPI, Tissue Factor Pathway Inhibitor) libre, antitrombina y PC.

– Compensación parcial de lo ante-rior por aumento de la fibrinólisis.

En general, podemos afirmar que los estróge-nos son procoagulantes y que los gestágenos son profibrinolíticos2. Cuando hablamos de AHC, el balance será un estado procoagulante, dependiendo de la dosis de estrógeno y del tipo de gestágeno.

8


4.Trombogenicidad de los anticonceptivos hormonales

4.1. Tromboembolia venosaEn el caso de la TEV:

• Los AHC tienen un mayor perfil de riesgo trombótico que los ASG4.

• La asociación entre AH y ETE ha sido atribuida a la dosis de estrógeno. Por este motivo, la dosis se ha ido reduciendo a lo largo de los años y esto se ha asociado a una reducción del riesgo de eventos trombóticos. Sin embargo, recientemen-te la discusión científica del riesgo de TE asociado al uso de AHC se ha centrado en el tipo de gestágeno. Si analizamos la bibliografía comprobamos que los mal llamados gestágenos de segunda generación (esto tiene más que ver con su aparición en el tiempo que con el grupo químico al que pertenecen), concretamente el LNG y la noretisterona, contrarrestan mejor que el resto de los gestágenos el estado procoagulante inducido por el estrógeno5,6.

Hoy sabemos que la diferencia en el riesgo de TE de los distintos AHC está en la diferente capacidad de los gestágenos de contrarrestar al estrógeno. En la actualidad existe una po-lémica, con debate tanto científico como so-cial, acerca del riesgo de TEV con las diferentes combinaciones de estrógenos y distintos tipos de gestágenos, así como con la vía de aplica-ción de estos preparados. Hasta 2011, la ma-yor parte de la literatura científica7-9 sobre este

tema han sido estudios de casos y controles o de cohortes, casi todos retrospectivos, solo al-gunos prospectivos, y de calidad baja a mode-rada. Los sesgos que encontramos en muchos de ellos son:

• Sesgo de la nueva usuaria: las nuevas usuarias usan más los nuevos productos, y el mayor riesgo se da en primeros 3 meses a 1 año, por lo que puede resultar sobreestimado el riesgo de estos.

• Sesgo de prescripción: los nuevos productos se perciben como de menor riesgo y se recomiendan a mujeres con mayor riesgo.

• No considerar antecedentes de trombo-filia o de TE.

• No considerar el índice de masa corporal (IMC): el riesgo de ETV aumenta con un IMC alto.

• La edad: la tasa de TEV aumenta con la edad.

• La fuente de financiación del estudio.

Estos trabajos han encontrado críticas edito-riales de autores tan prestigiosos como Din-ger, Shapiro, Zsarewski, Mannsur y Solymoss. Sus principales críticas son que en ellos encon-tramos:

• Sesgos metodológicos: en la base de datos danesa, por ejemplo, no figura información tan importante como el IMC, los antecedentes de trombofilia, los antecedentes familiares de TEV, la inmo-vilización o el tabaquismo, y se comparan nuevas usuarias de las vías no orales con antiguas usuarias de la vía oral.

9


• Inestabilidad estadística: pocos casos de TEV confirmados con algunos de los productos estudiados.

• Falta de plausibilidad biológica.

Hay otros estudios mejor diseñados10-12, pero curiosamente en estos las diferencias de ries-go entre las combinaciones de gestágenos de tercera y cuarta generación (aquí incluimos la drospirenona y los gestágenos comercia-lizados después de 1995), frente al LNG, son menores. La crítica principal que hacen mu-chos autores es que están financiados por la industria, lo que sería un importante sesgo a considerar.

Desde 2012 son varios los metaanálisis que se han publicado sobre el tema. Las revisio-nes sistemáticas y metaanálisis más relevan-tes6,13-16 comparan el riesgo de TEV y TEA en las mujeres que usan AHC con las que no los usan, y entre las que usan AHC comparan el riesgo relativo de las distintas combinaciones. La conclusión es que el riesgo estimado frente a las no usuarias es del doble, y los preparados con LNG y norgestimato son los de menor ries-go relativo. La crítica es que los trabajos que se han considerado en los metaanálisis son los que antes hemos analizado, con sus sesgos. No obstante, se han usado factores de correc-ción para tratar de minimizarlos.

¿Cómo interpretamos estas diferencias? En primer lugar, los estudios en los que estamos basando nuestras conclusiones, que en la ma-yoría se establece un mayor riesgo relativo de TE para las combinaciones que no contienen LNG, están muy limitados por los sesgos que presentan, tales como no tener en cuenta otros

factores de riesgo (el IMC, los antecedentes de TEV personal y familiar, y las posibles trombo-filias) que, como ha quedado claro, aumentan el riesgo por sí mismos y lo multiplican si los unimos a otros factores de riesgo como son los AHC. Por otra parte, el riesgo absoluto, que es lo que realmente nos importa, es tan peque-ño en las mujeres en edad reproductiva que continúa siendo bajo cuando se usan AHC, y mucho menor que el de un embarazo, que es lo que tratamos de prevenir.

La conferencia de consenso de la Sociedad Española de Contracepción (SEC)17 concluyó que:

• La reducción de las dosis de estrógeno en los AHC disminuye el riesgo relativo de TEV. Para minimizar este riesgo deben utilizarse preparados con baja dosis (35 µg o menos de EE).

• Las diferentes combinaciones de anti-conceptivos orales tienen distintos ries-gos relativos de TEV. El riesgo es menor para las combinaciones con LNG, nore-tisterona y norgestromina, frente a las de dienogest, gestodeno, drospirenona o desogestrel. La relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse en la baja incidencia de eventos tromboembólicos en las mujeres sanas en edad fértil.

• El acetato de ciproterona aumenta el riesgo relativo en comparación con los anteriores y no tiene indicación como anticonceptivo.

• Respecto a la vía de administración, los datos no son concordantes y ello no permite emitir ninguna recomendación sobre si una es mejor que otra.

10


Por tanto, en una combinación de estrógenos y gestágenos, el resultado final sobre la coa-gulación dependerá de la cantidad de estró-geno y del tipo de gestágeno utilizados.

4.2. Tromboembolia arterial En el caso de la TEA:

• Se considera que, en todo caso, el riesgo es muy bajo y no se dispone de informa-ción suficiente que permita establecer diferencias entre las distintas combina-ciones.

• No hay asociación significativa entre el uso de AHC y el riesgo de TEA sin otros riesgos cardiovasculares asociados y sin relación con el tipo de gestágeno. Los factores de riesgo cardiovascular demos-trados (Estudio FRAMINGHAM18) son el tabaco, la hipertensión arterial (HTA), la obesidad, la diabetes, las dislipidemias y los procesos hereditarios o adquiridos que puedan prolongar la coagulación.

• Los cambios metabólicos inducidos por los AH sobre el metabolismo lipídico no tienen repercusión en una mujer sana. El efecto global dependerá de la dosis de EE y del tipo de gestágeno utilizado. En general, los preparados disponibles en el mercado no alteran el metabolismo lipídico de una mujer sana.

5. Consejo anticonceptivo

El riesgo absoluto de TE en una mujer joven es bajo, use o no AH. Los AH relacionados con la

TEV son los AHC, no teniendo prácticamente limitación los ASG. Para un consejo anticon-ceptivo adecuado, lo único necesario es una buena anamnesis en la que detallemos los an-tecedentes personales y familiares.

6. Factores de riesgo asociados al incremento de la enfermedad tromboembólica

Los factores de riesgo asociados a la ETE tie-nen un peso importante en la producción de eventos tromboembólicos, como hemos visto al principio. Por ello, es importante y necesa-rio investigar, a través de la anamnesis, cuáles pueden estar presentes en aquellas mujeres que quieren iniciar un tratamiento AH, para evitarlos:

• Trombofilia congénita: las mujeres con trombofilia congénita tienen un mayor riesgo de ETV que las no portadoras, pero las mujeres con trombofilia que además son usuarias de AHC tienen un riesgo mayor porque ambos factores ejercen un efecto sinérgico19,20.

• Trombofilia adquirida: la principal causa de trombofilia adquirida es el síndrome antifosfolípido, que es una hipercoagu-labilidad adquirida con alto riesgo de TE21. A las mujeres con AAF positivos sin TE previa podemos considerarlas en dos grupos:

– De alto riesgo tromboembólico: aquellas que tienen anticoagu-

11


lante lúpico positivo o anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anti-β2-glucoproteína en títulos altos, por encima de 40 UI.

– De moderado riesgo trombótico: aquellas que tienen anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anti-β2-glucoproteína en títulos bajos (menos de 40 UI y más de 20 UI).

Basándonos en las opiniones de la Sociedad Internacional de Hemostasia y en las opinio-nes de expertos, como Lakasing y Khamas-hta21, parece razonable no recomendar el uso de AHC en caso de AAF positivos, y recomen-dar MSG solo a las mujeres que hemos consi-derado de moderado riesgo, no a las de alto riesgo.

• Antecedentes personales de ETV: las mujeres con antecedentes de TEV no deben usar AHC1,22-24 aunque tengan anticoagulación; en este último caso, sí pueden usar ASG22-24.

• Antecedentes familiares de ETV: la sen-sibilidad y el valor predictivo positivo de la historia familiar son bajos para iden-tificar una trombofilia, pero alertan del riesgo que pueden tener las mujeres25. La Organización Mundial de la Salud (OMS) no desaconseja el uso de AHC en caso de antecedentes familiares de ETV. El RCOG26 considera que tener un pariente de primer grado menor de 45 años con ETV es un criterio 3 (los riesgos superan beneficios), y así lo recogen su guía clínica de 201126 y la de la SEC de 200524.

• Obesidad: es un factor de riesgo cardio-vascular reconocido. La conferencia de consenso de la SEC17, a la pregunta de si la obesidad es un factor de riesgo para el uso de AHC, contestó:

– El riesgo relativo de TEV se incre-menta con el IMC y se duplica si es >30 kg/m2.

– No se recomienda el uso de AHC en mujeres con un IMC de 35 kg/m2 o mayor, debido al considerable ries-go de eventos tromboembólicos.

• Inmovilización: la inmovilización prolon-gada, por cirugía u otras causas, es un factor de riesgo desencadenante de TEV. Se desaconseja el uso de AHC en caso de inmovilización o cirugía mayor desde 4 semanas antes22-24, y en caso de cirugía urgente, las usuarias de AHC deben ser consideradas como de alto riesgo trom-bótico y proceder con ellas como tales27.

• Edad: la tasa de TE aumenta con la edad. La inflexión de la curva para el incremen-to del riesgo de ETV es a los 35 años, y para la ETA comienza a los 40 años y se hace muy marcada a los 65 años28.

• Tabaquismo: clásicamente se ha consi-derado como un importante factor de riesgo arterial1. Las mujeres que fuman menos de 15 cigarrillos al día tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto de miocardio que las mujeres no fumadoras, y el riesgo se duplica en las que fuman más de 15 cigarrillos al día29.

• Otros factores de riesgo: también deben considerarse las enfermedades cardiacas (insuficiencia cardiaca y enfermedades

12


valvulares) y la presencia simultánea de múltiples factores de riesgo (tabaquis-mo, HTA, diabetes, obesidad, inmovili-zación).

En las mujeres en las que se identifique algu-na de estas circunstancias, el tratamiento an-ticonceptivo debe valorarse cuidadosamente para no incrementar la posibilidad de que se produzca una ETE, ya que estos factores de riesgo tienen un efecto sinérgico.

De la existencia o no de alguno de los factores de riesgo antes detallados se derivará la nece-sidad de un estudio de hipercoagulabilidad.

En caso de antecedentes familiares de trom-bofilia o de TEV, y solo en estas circunstancias, sería recomendable un estudio analítico que incluya PC, PS, PC reactiva activada, mutación del gen de la protrombina G20210A, mutación FVL, antitrombina III y AFA.

Una vez detectados los posibles factores de riesgo se seguirán los criterios de las guías23,24 (Tablas 3 y 4) para recomendar o no un méto-do anticonceptivo (Figura 1).

7. Conclusiones

• La TE es una enfermedad grave, pero poco frecuente en las mujeres en edad reproductiva.

• Los factores de riesgo determinan la apa-rición de una trombosis. Hace falta que varios factores de riesgo concurran en un momento de la vida de una mujer, y que

sobrepasen el umbral de trombosis, para que esta se produzca.

• Los AHC inducen cambios bioquímicos que generan un estado de hipercoagu-labilidad. El efecto depende de la dosis de estrógeno, pero es modulado por los gestágenos. Este efecto es mayor el primer año de uso.

• El estrógeno es el causante de la hi-percoagulabilidad, y hoy sabemos que la diferencia en el riesgo de TE de los distintos gestágenos está en la distinta capacidad de contrarrestar al estrógeno.

• Los ASG no parecen tener riesgo trom-bótico.

• Con respecto a la AHC:

– Es un método eficaz, cuyos benefi-cios superan a los riesgos.

– El riesgo de TEV es bajo, con pe-queñas diferencias entre las dis-tintas combinaciones.

– El riesgo es mayor durante el primer año, o cuando se reinicia tras una interrupción de más de 4 semanas.

– No existen motivos de seguridad que hagan necesario interrumpir el AHC que una mujer usa sin problemas.

– Antes de prescribir un anticoncepti-vo oral hay que valorar la existencia de otros factores de riesgo (criterios de elegibilidad SEC/OMS).

– Deben evaluarse periódicamente los riesgos que puede tener una mujer usuaria de AHC.

13


Tabla 3. Anticoncepción hormonal combinada. Riesgo cardiovascular. Criterios médicos de elegibilidad 3 y 4 (SEC)24.

Condición Categoría

Edad >35 años y >15 cigarrillos/día 4

Edad >35 años y <15 cigarrillos/día 3

Edad >35 años y sin fumar <1 año 3

Edad >35 años y sin fumar >1 año 2

Obesidad, IMC 35-39 kg/m2 3

Obesidad, IMC >40 kg/m2 4

Múltiples factores de riesgo (edad, HTA, perímetro cintura >88 cm) 3/4

HTA controlada 3

HTA no controlada <159/99 mmHg 3

HTA no controlada >160/100 mmHg 4

Antecedentes personales de TEV/EP 4

TEV/EP actual 4

Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4

Inmovilidad relacionada con la cirugía 3

Trombofilia conocida 4

Sospecha de trombofilia 3

Cardiopatía isquémica/valvulopatía complicada 4

Ictus (hemorrágico/isquémico) 3/4

Hiperlipidemia 2/3

Valvulopatía complicada 4

Migraña con aura 4

Migraña sin aura <35 años 2 (I)

3 (C)

Migraña sin aura >35 años 3 (I)

4 (C)

Diabetes con neuropatía, retinopatía y nefropatía 3/4

Diabetes con otras enfermedades vasculares o duración >20 años 3/4

• Categoría 1: ninguna restricción en el uso.

• Categoría 2: las ventajas superan a los riesgos.

• Categoría 3: los riesgos superan a las ventajas.

• Categoría 4: No se debe usar.

C: continuación; EP: embolia pulmonar; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; IMC: índice de masa corporal; TEV: tromboembolia venosa.

14


Condición Categoría

Minipíldora AMPD Implante DIU LNG subcutáneoles

Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, HTA) 3 3 3 2

HTA ≥160/100 2 3 2 2

HTA con enfermedad vascular 2 3 2 2

TVP-EP actual 3 3 3 3

TVE-EP actual con anticoagulación 2 2 2 2

Cardiopatía isquémica 2 (I) 3 (C) 3 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C)

Accidente cerebrovascular 2 (I) 3 (C) 3 2 (I) 3 (C) 2

Migraña con aura a cualquier edad 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C)

Diabetes con enfermedad vascular o de más de 20 años de duración 2 3 2 2

Tabla 4. Anticoncepción solo con gestágenos. Riesgo cardiovascular. Criterios médicos de elegibilidad 3 y 4 (SEC)24.

AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito; C: continuación; DIU LNG: dispositivo intrauterino de levonorgestrel; EP: embolia pulmonar; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; TEV: tromboembolia venosa.

15


Figura 1. Anticoncepción hormonal en mujeres con factores de riesgo.

AAF: anticuerpos antifosfolípido; AHC: anticonceptivos hormonales combinados; AMP: ace-tato de medroxiprogesterona; ASG: anticoncepción con sólo gestágenos; C: continuación; FV CR: factores de riesgo cardiovasculares; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; IMC: índice de masa muscular; MSG: método solo gestágenos; TE: tromboembolia.

16


8. Bibliografía 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Venous Thromboembolism and Hormonal Contra-ception (Green-Top 40). RCOG; July 2010.

2. Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Tanis BC, Hel-merhorst FM. Estrogens, progestogens and thrombo-sis. J Thromb Haemost. 2003;1:1371-80.

3. Coll C. Gestágenos. En: Anticoncepción hormonal com-binada. Consenso de un grupo de expertos. Guía clínica de la SEC. Barcelona: Doctoractive; 2008. p. 27-36.

4. Martínez F, Avecilla A. Combined hormonal contra-ception and venous thromboembolism. Eur J Contra-cept Reprod Health Care. 2007;12:97-106.

5. Kemmeren IM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ. 2001;323:1-7.

6. Martínez F, Ramírez I , Pérez-Campos E, Latorre K, Lete I. Venous and pulmonary thromboembolism and combined hormonal contraceptives. Systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012;17:7-29.

7. FDA. Office of Surveillance and Epidemiology. Combi-ned hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of cardiovascular disease endpoints. CHC-CVD final re-port 111022v2. FDA 2011. (Consultado el 5/11/2011.) Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM277384.pdf

8. Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen A, Agger C. Hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a national follow up study. BMJ. 2009;339:b2890.

9. van Hylckama V, Helmerhorst F, Vandenbroucke J, Doggen C, Rosendaal F. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;339:b2921.

10. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception. 2007;75:344-54.

11. Dinger J, Assmann A, Möhner S, Minh TD. Risk of ve-nous thromboembolism and the use of dienogest- and drospirenone-containing oral contraceptives: re-sults from a German case-control study. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010;36:123-9.

12. Dinger J, Möhner S, Heinemann K. Cardiovascular risk associated with the use of an etonogestrel-contai-ning vaginal ring. Obstet Gynecol. 2013;122:800-8.

13. Peragallo Urrutia R, Coeytaux RR, McBroom AJ, Gie-risch JM, Havrilesky LJ, Moorman PG, et al. Risk of acu-te thromboembolic events with oral contraceptive use. A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;122:380-9.

14. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley J. Use of com-bined oral contraceptives and risk of venous throm-boembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015; 350:h2135.

15. De Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Van Hylc-kama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, et al. Combi-ned oral contraceptives: venous thrombosis. Cochra-ne Database Syst Rev. 2014;(3):CD010813.

16. Manzoli L, De Vito C, Marzuillo C, Boccia A, Villari P. Oral contraceptives and venous thromboembolism. A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2012;35:191-205.

17. Conferencia de Consenso de la SEC 2011. Actualiza-ción en el manejo clínico de la AH, intrauterina y de urgencia. Madrid: Grupo Editorial Entheos; 2012.

18. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Sil-bershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories American Heart Association. Circulation. 1998;97;1837-47.

19. Wu O, Robertson LS, Lowe GD, Clark P, Greaves M, Walker ID, et al. Twaddle screening for thrombo-philia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study. Health Technol Assess. 2006;10:1-110.

20. Martinelli I. Counselling women about hormonal the-rapy. Thrombosis Research. 2009;2:574-8.

17


21. Lakasing L, Khamashta M. Contraceptive practices in women with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome: what advice should we be giving? J Fam Plann Reprod Health Care. 2001;27:7-12.

22. UKMEC 2009 Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. United Kingdom medical eligibility criteria for contraceptive use update. London: FRSH; 2009.

23. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. WHO; 2015.

24. Sociedad Española de Contracepción. Conferencia de consenso en actualización del manejo clínico de los ACH. Aranjuez: SEC; 2005.

25. Cosmi B, Legnani C, Bernardi F, Coccheri S, Palareti G. Role of family history in identifying women with thrombophilia and higher risk of venous throm-boembolism during oral contraception. Arch Intern Med. 2003;163:1105-9.

26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Combined hormonal contraception clinical effective-ness. Unit RCOG 40; October 2011.

27. Hannaford PC. Epidemiology of the contraceptive pill and venous thromboembolism. Thromb Res. 2011; 127(Suppl 3):S30-4.

28. Heinemann LA, Dinger JC. Range of published es-timates of venous thromboembolism incidence in young women. Contraception. 2007;75:328-36.

29. Croft P, Hannaford PC. Risk factors for acute myocar-dial infarction in women: evidence from the Royal College of General Practitioners’ oral contraception study. BMJ. 1989;298:165-8.

9. Lecturas obligatorias– Conferencia de consenso de la SEC 2011. Actualiza-

ción en el manejo clínico de la AH, intrauterina y de urgencia. Madrid: Grupo Editorial Entheos; 2012. Dis-ponible en: http://sec.es/

– Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Venous thromboembolism and hormonal contracep-tion (Green-Top 40). RCOG 40; July 2010. Disponible en: http://sec.es/

– World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. WHO; 2015. Disponible en: http://sec.es/

10. Lecturas recomendadas– De Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Van Hylc-

kama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, et al. Combi-ned oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD010813. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590565

– Sociedad Española de Contracepción. Conferencia de consenso en actualización del manejo clínico de los ACH. Aranjuez: SEC; 2005. Disponible en: http://sec.es/descargas/LibroConfCons2011.pdf

18


Experience … · de cohortes, casi todos retrospectivos, solo al-gunos prospectivos, y de calidad...

Documents

Transcript of Experience … · de cohortes, casi todos retrospectivos, solo al-gunos prospectivos, y de calidad...