¿Cómo Maximizar el Uso y Acceso a las Prestaciones y Servicios del Plan Básico de Salud y el Seguro sobre Riesgos

Laborales?Santo Domingo, República Dominicana

24 de Marzo de 2010

Maximización y Reclamo del Plan de Servicios de Salud del SFS

Dr. Pedro Ramírez SlaibeSuperintendencia de Salud y Riesgos Laborales

Cambio en el Modelo de Atención en Salud

Ventajas para el Afiliado al SDSS

Cambio en el Modelo de Atención en Salud

Ventajas para el Afiliado al SDSSRápido crecimiento del gasto

Excesivo número de especialistas

Falta de coordinación entre niveles

de la estructura asistencial

Utilización inadecuada de la

tecnología

Rápido crecimiento del gasto

Excesivo número de especialistas

Falta de coordinación entre niveles

de la estructura asistencial

Utilización inadecuada de la

tecnología

Acceso inequitativo a los

serviciosAcceso inequitativo a los

servicios

Insatisfacción del usuario por

la falta de servicio

personalizado

Insatisfacción del usuario por

la falta de servicio

personalizado

Principios de

la ReformaPrincipios de

la Reforma

Objetivos de

la ReformaObjetivos de

la Reforma

R

E

F

O

R

M

A

R

E

F

O

R

M

A

1.Mejorar logros de salud alcanzados2.Enfrentar los desafíos del envejecimiento3.Disminuir las desigualdades4.Satisfacer necesidades y expectativas

de la población

1.Mejorar logros de salud alcanzados2.Enfrentar los desafíos del envejecimiento3.Disminuir las desigualdades4.Satisfacer necesidades y expectativas

de la población

Objetivos

de salud Objetivos

de salud

Modelo

atenciónModelo

atención

Aumento de la esperanza de vida

Cambios en el perfil

epidemiológico

Aceleración de la innovación

tecnológica

Aumento de la esperanza de vida

Cambios en el perfil

epidemiológico

Aceleración de la innovación

tecnológica

1. Un mayor énfasis en la promoción y prevención

2. Reorientación de recursos hacia la atención primaria

3. Conformación de redes asistenciales4. Habilitación y acreditación de

Prestadores de Servicios de Salud5. Certificación del recurso humano6. Uso de la tecnología basado en

evidencia científica7. Predominio de mecanismos de

retribución según población a cargo8. Sistemas de control de calidad

1. Un mayor énfasis en la promoción y prevención

2. Reorientación de recursos hacia la atención primaria

3. Conformación de redes asistenciales4. Habilitación y acreditación de

Prestadores de Servicios de Salud5. Certificación del recurso humano6. Uso de la tecnología basado en

evidencia científica7. Predominio de mecanismos de

retribución según población a cargo8. Sistemas de control de calidad

Cambio en el Modelo de Atención en Salud

Ventajas para el Afiliado al SDSS1.Mejorar logros de salud alcanzados2.Enfrentar los desafíos del

envejecimiento3.Disminuir las desigualdades4.Satisfacer necesidades y

expectativas de la población

MODELO

COMPETENCIAS

PROVISION SERVICIOSPDSS

RESPUESTA A NECESIDADES

GESTION DE RECURSOS

ADMINISTRACION DEL SISTEMA

PERFIL EPIDEMIOLOGICO PERFIL DEMOGRAFICOMAPA DE RIESGOS

CONCEPTO CULTURAL DE SALUDPERCEPCION DE SALUDPERCEPCION DE RIESGOSPERCEPCION DE LAS INTERVENCIONES

SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMAGENERACION DE RECURSOS

GESTION DE RIESGOSGESTION CLINICA

BIENESTAR EQUIDAD

Adaptado de la Universidad Nacional de Colombia. Unidad Nacional de Servicios de Salud-UNISALUD

Cambio en el Modelo de Atención en Salud

Ventajas para el Afiliado al SDSS

El Modelo de Salud se inscribe en la función de rectoría del Sistema Nacional de Salud y tiene como objetivo mejorar el estado de salud tanto como sea posible durante todo el ciclo de vida y disminuir la mortalidad y la discapacidad prematuras, sin incrementar el volumen de recursos consumidos. De ahí que, el ente rector formula un Modelo para fijar las reglas que modulen el comportamiento de los diversos actores, definen la inversión y el entrenamiento, maximicen la distribución de recursos y orienten la prestación de los servicios.

27 Biología humana 7

11

Serviciosde Salud

9043

Estilos vida

1,519 Entorno

% reducción muertes % gastos en salud

1,6

Dever. Alan G.A.

El Continuo de los Servicios de Salud

Adaptado de la Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring, 1995.

Promociónde la Salud

Prevenciónde enfermedades

Atención en instalaciones de salud

Cuidado a nivel familiar y

comunitario

Cuidadosinstitucionalesespecializados

Bienestar

Mantenimiento de la salud

Cuidado propio

MOVIENDO LA POSICION DE LAS INTERVENCIONES El balance de la continuidad de la atención

COMUNIDAD HOGAR AMBULATORIOS HOSPITALES INSTITUCIONES ESPECIALIZADAS

+ + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

Pan American Health Organization (PAHO)

MODIFICANDO LA NATURALEZA DE LAS INTERVENCIONES

PROMOCION PREVENCION PROTECCION CURACION Y CUIDADOS REHABILITACION

+ + + + + + + + +

+ + + + + + + ++ +

Pan American Health Organization (PAHO)

MODELO DE SALUDLINEAS DE ACCION

CAMBIO MAPA INDIVIDUAL DE

RIESGO

CAMBIO PATRON SINIESTRALIDAD

CAMBIOS DETERMINANTES SALUD COLECTIVA

GESTION DE LA SALUDGESTION CLINICA

GESTION DEL RIESGO

IMPACTO POSITIVO EN LA SALUD DE LOS USUARIOS

Cambio en el Modelo de Atención en Salud

Ventajas para el Afiliado al SDSS

11

NIVEL II NIVEL IINIVEL II NIVEL IINIVEL II NIVEL IINIVEL II NIVEL II

NIVEL III NIVEL III

SERVICIOS NIVEL I DE ATENCION

Prevención y PromociónUrgenciasConsulta GeneralImágenes de Diagnostico Radiológico

Exámenes de LaboratorioMedicamentosAtención Materno InfantilInmunizacionesAtención Domiciliaria

SERVICIOS NIVEL II DE ATENCION

EmergenciaConsulta Medica Especializada AmbulatoriaConsulta Medica Especializada en HospitalizaciónHospitalizaciónPartos y Cesáreas

CirugíaImágenes de Diagnostico Radiológico

Apoyo Diagnóstico en Internamiento y Ambulatorio

SERVICIOS NIVEL III y IV DE ATENCION

Emergencia Consulta Medica de Alta Especialidad en Hospitalización Consulta Medica de Alta Especialidad Ambulatorio Hospitalización Cirugía de Alta ComplejidadEnfermedades Catastróficas Cuidado IntensivoRehabilitación HemoterapiaQuimioterapiaRadioterapiaApoyo Diagnóstico en Internamiento y Ambulatorio Medicamentos Ambulatorios y en HospitalizaciónMedicamentos Ambulatorios y en Hospitalización

Laboratorios Ambulatorios y en Hospitalización

Referencia y contrarreferencia

Referencia y contrarreferencia

Referencia y contrarreferencia

MODELO DE ATENCION

Nivel IV

NIVEL III

12

AFILIADOS RC

AL 01/09/07

Condición especial

Nivel II, III Y IV

Nivel I puerta entrada

tratamiento continuo enfermedades crónicas mujeres gestantes atención pediátrica

ANTES 01/09/07

Nivel II, III Y IV

con cobertura de salud

HabilitaciónProtocolización Contratación Sistema referencia y retorno

SISALRIL. Resolución Administrativa No.00122-2007 Sobre el acceso a la prestación de los servicios de salud del PDSS, d/f julio 3 de 2007

Cambio en el Modelo de Atención en Salud

Ventajas para el Afiliado al SDSS

1. Mejores resultados de salud a nivel poblacional

2. Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios

3. Mejor eficiencia global del sistema, menores costos

4. Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud

XXIX Reunión de Ministros de Salud del Área Andina , Quito, Ecuador Dra. Mirta Roses Periago

Gracias