VIH en el Embarazo

Conde Mendieta Nélida Flores Meneses Raúl Jonathan Garcia Parada ErikaIzquierdo Ramírez Brenda TaliaLázaro Huerta Mercedes Juárez Malinko Zeus YaroslavMarquez Ramírez Emmanuel Méndez Guzmán Carlos Mendoza Albores Juan Carlos

• Afección crónica transmisible.• Progresivo.• Causa viral.• Condiciona la aparición de procesos morbosos oportunistas o tumores, o ambos.

• Es problema de salud pública, por:• Varias vías de transmisión (sexual, perinatal, por transfusión, por estupefacientes inyectables)• Población afectada variada (adultos, infantes de todas las edades, sin importar prácticas sexuales,

estratos sociales o culturales).• Es un padecimiento estigmatizado

Datos generales

Historia• 1981• Los Ángeles, EUA• Pacientes con neumonía por P. jiroveci (P. carinii)• Pacientes con sarcoma de Kaposi

• 1982• Aumento alarmante• Se pensaba en un agente infeccioso que solo se trasmitía por vías sexual y sanguínea• Recibió varias denominaciones, como: síndrome del homosexual e inmunodeficiencia relacionada con

el homosexual.• Sept. 1982 quedó definido el nombre de síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Historia

• 1983• Aparecen casos en México (DF, Edo Méx, Jal).• México era el 6° lugar de AL con mayor incidencia

• 1984• México se desplazó al 5° lugar

• 1985• México era 10°

• 1993• México ocupaba el tercer lugar en América.

• 1998• México era el lugar 11 en América, y el 69 a nivel mundial

• Actualmente, México se ubica en el lugar 23 en América y en el 77 a nivel internacional.

EpidemiologíaGLOBAL:

• 34 millones con VIH en el mundo• 15.9 millones son mujeres• 2.5 millones son menores de 15 años• 2.7 millones casos nuevos por año• 1.8 millones de personas murieron por enfermedades relacionadas

• África es la región más afectada con 68% de todas las personas con VIH, y el 50% de las defunciones relacionadas

• En AL se estimó en 2010: 1.5 millones con VIH, 100 mil nuevas infecciones y 67 mil defunciones relacionadas con el SIDA

EpidemiologíaMÉXICO

• Tasa de incidencia:• 2000: 8.6 casos por cada 100 000 hab• 2005: 8.3 casos por cada 100 000 hab • 2010: 5.3 casos por cada 100 000 hab

• Estados con más casos de SIDA son: DF(15.9%), México (11%), Ver (9.2%), Jal (7.4%), Pue (4.6%), Baja California (4.5%), Guerrero (4.3%), Chiapas (4.2%), Oax (3.5%) y Nuevo León (2.8%).

• Estados con mayor prevalencia: DF, Quintana Roo, Yucatán, Veracruz, Campeche, Guerrero, Tabasco, Morelos, Baja California y Chiapas 0.9 casos por 1 000 habitantes.

• El grupo de edad de 25 a 44 años concentra el 65.7% de los casos registrados.

2.2% vía de transmisión perinatal

Agente Etiológico

● Retrovirus RNA monocatenario con envoltura

● Pertenece a la familia de los lentivirus

● VIH 1. Mayor parte de las infecciones

● VIH 2. Mas frecuente en África

Contagio● Vía parenteral (mas efectiva)● Contacto sexual● Vertical. Antes, durante y después del parto.● El virus se encuentra en todo fluido corporal en concentraciones diferentes,

la mayor en plasma● La infección es posible con solo un contacto, la probabilidad es baja,● Carga viral alta y las soluciones de continuidad aumentan la probabilidad de

contagio

Replicación● Tiene tropismo por los receptores CD4 encontrados en linfocitos T,

macrófagos y células dendríticas.● Al unirse al receptor CD4 la glicoproteína gp120 se une a los correceptores

CCR5 y CXCR4 ingresando a la célula● La enzima transcriptasa inversa codifica ADN a partir del RNA del virión, lo

cual genera una cantidad alta de mutaciones lo cual ayuda al virus a evadir al sistema inmune y previene la fabricación de una vacuna

● El ADN es integrado en el núcleo celular y puede permanecer latente hasta que la célula traduzca esa región del genoma

● Al ser codificada esa región se sintetizan las enzimas, proteínas y nuevo ARN para armar un nuevo virión

● Estos viriones salen de la célula pudiendo o no causar lisis

Patogenia

● El virus al atravesar una mucosa entra en contacto con células dendríticas o macrófagos los cuales lo llevaran a los linfocitos T CD4

● Una vez ingresado al linfocito el virus permanecerá latente en el transcribiéndose y diseminando nuevos viriones por todo el cuerpo

● Una vez que se ha reducido el numero de linfocitos T CD4 las infecciones oportunistas suelen aparecer (candida albicans, penumocistis jiroveci, toxoplasma gondii) Los pacientes mueren a causa de esto

● El conteo de linfocitos T CD4 determina la gravedad de la enfermedad, mientras que la carga viral la posibilidad de contagio

Manifestaciones clínicas• Periodo de incubación hasta la enfermedad clínica es de días a

semanas• La infección aguda dura menos de 10 días

Síntomas más frecuentes

• Síntomas más frecuentes:• -Fiebre• -Perspiración nocturna• -Fatiga• -Exantema• -Cefaleas

• -Linfadenopatía• -Faringitis• -Mialgias• -Artralgias• -Náusea• -Vómito• -Diarrea

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas• Después de los anteriores síntomas, la viremia crónica se estabiliza. • La evolución desde la viremia asintomática al SIDA es de

aproximadamente 10 años

Manifestaciones clínicas• Cerca de la mitad de los pacientes tiene síntomas que afectan al SNC• LT-CD4+ <200/mm3 se consideran definitivos para el diagnóstico de

SIDA

Manifestaciones clínicas• Problemas ginecológicos:• -Anomalías menstruales• -Necesidades de anticoncepción• -Neoplasias genitales

Identificar VIH lo más

pronto

Preferente en consulta

preconcepcional.

Para evitar la transmisión

vertical

Cribado en la primer consulta a

todas las embarazadas

Cribado en el tercer trimestre

• Test de ELISA para la identificación de anticuerpos VIH.• Western – blot como test de confirmación.

• Confidencialidad a la hora de informar.• Informar a la gestante sobre la eficacia de las medidas preventivas de la

transmisión vertical.

• En gestantes que han comenzado el trabajo de parto y aquellas con pareja con infección por VIH:

• Realizar prueba rápida de detección del VIH.• Durante el parto (TARV profiláctico).

• Primera consulta prenatal: • Información sobre fecha de diagnóstico de la infección y su mecanismo

de transmisión.• Evaluar etapa clínica• Indagar sobre antecedente de infecciones oportunistas• TARV

• Consultas sucesivas: • Respetar decisión de la gestante sobre el uso de fármacos antirretrovirales.• Tratamiento adecuado a carga viral, recuento de CD4 y edad gestacional.• Control del bienestar fetal.• Control de proteinuria y presión arterial.

Estado de la infección por VIH en niños• Infectado por VIH:Niños menores de 18 meses VIH positivos, o hijos de madre infectada, que tienen resultados positivos en dos determinaciones separadas de una o más de las siguientes pruebas: cultivo viral, PCR o antígeno p24; o que cumplen con los criterios clínicos de SIDA.

• Niños mayores de 18 meses, hijos de madres infectadas por el VIH; infectados por sangre o productos sanguíneos u otros mecanismos conocidos de transmisión con pruebas de ELISA y Wb positivas; o que cumplan con los criterios clínicos para el diagnóstico de SIDA.

Exposición perinatal:• Niño que no reúne los criterios mencionados previamente y es

seropositivo al VIH por ELISA y Wb, menor de 18 meses al realizarse las pruebas, o en quien se desconoce el estado de anticuerpos, pero es hijo de madre infectada por el VIH.

Transmisión materna y perinatal• La transmisión de la madre a su hijo: casos de VIH pediátrico.• Antes del tratamiento antirretroviral: • la tasa de trasmisión vertical • países desarrollados:15 y el 33%• países en desarrollo del 20 al 48%.

• medidas de prevención • TARV• la cesárea electiva en casos seleccionados • supresión de la lactancia materna

• ha disminuido la tasa de transmisión vertical del VIH desde un 15-25% hasta un 1-2%

• La carga viral materna • es el factor de riesgo más importante para la transmisión del VIH• El estudio WITS (Women and Infants Transmission Study Group), un estudio

de cohortes prospectivo, no observó casos de transmisión vertical cuando la carga viral materna era inferior a 1.000copias/ml

• estudios posteriores :• la transmisión del VIH puede ocurrir incluso cuando la carga viral materna

es baja• No hay un valor umbral de la carga viral por debajo del cual no exista

riesgo de transmisión maternofetal del VIH

• Las tasas de morbilidad y mortalidad materna no se incrementan en las mujeres asintomáticas seropositivas

• Pueden aumentar los desenlaces fetales adversos

Mujeres con VIH Desenlaces fetales 15% se asociaban linfocitos CD4

Asintomáticas tasa de parto

prematuro 20%

24% Restricción del crecimiento

fetal

Watts más frecuentes en

países en vías de desarrollo

Desenlaces maternos y perinatales

Morbilidad materna• Anemia durante la gestación en el 17,9 % • Neumonía o IRA en el 5,7 %• Otras ITS en el 22,6 %• Ruptura prematura de membranas en el 1,9 %• Fiebre puerperal en el 4,7 %• Endometritis en el 1,9 %• Sepsis materna en el 0,9 %• Trastornos hipertensivos en el 2,8 %• Diabetes gestacional en el 1,9 % • Parto pretérmino en el 7,5 %.

Gómez-Ríos, Ana C., Carrillo-Rozo, Mauricio E., y Rodríguez-Ortiz, Jorge A .. (2014). Morbimortalidad materno-perinatal en Pacientes con Infección por VIH, Hospital Simón Bolívar, 2003-2011, Bogotá (Colombia). Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología , 65 (4), 308-316. Https://dx.doi.org/ 10.18597 / rcog.34

Morbilidad fetal• En los recién nacidos de estas madres con VIH se encontraron: • Convulsiones en el 2,8 %• Sepsis neonatal en el 0,9 %• Muerte in utero en 1,9 %• Peso bajo al nacer (< 2.500 g) en 21,7 %• No hubo casos de muertes neonatales

Gómez-Ríos, Ana C., Carrillo-Rozo, Mauricio E., y Rodríguez-Ortiz, Jorge A .. (2014). Morbimortalidad materno-perinatal en Pacientes con Infección por VIH, Hospital Simón Bolívar, 2003-2011, Bogotá (Colombia). Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología , 65 (4), 308-316. Https://dx.doi.org/ 10.18597 / rcog.34

• Mujeres sanas con cifras de linfocitos T CD41 normales y concentraciones bajas de RNA de VIH pueden suspender el tratamiento después del parto

• Vigilarse en forma rigurosa

• Respaldo psicosocial• Pruebas diagnósticas de la infección pediátrica.

Suspensión de la TARV en el puerperio

• Pacientes que inician tratamiento sólo como profilaxis de TV.

• Pacientes con más de 350 CD4 al inicio del TARV y estadios clínicos 1-2 (OMS).

• Pacientes que inician TARV cercana al parto sin evaluación inmunovirológica previa.

• La terapia con IP y NRTI debe suspenderse simultáneamente.

• La terapia combinada con NNRTI, se suspende en forma paulatina (1° el NNRTI y se continua por 7 días con los NRTI).

Inhibición de la lactancia

• Se recomienda inhibición de la lactancia, pues existe un 2% de riesgo de transmisión del virus (en paciente adecuadamente tratada y con CV indetectables) y hasta un 14% en pacientes nos tratados.

Anticoncepción

Parejas con infección

discordante

Afecta las concentraciones hormonales de

ACO e inyectables

fármacos antirretrovíricos

La asistencia ginecológica es compleja en las mujeres infectadas con VIH

Opción en mujeres con respuesta

inmunitaria normal y bajo riesgo de ETS

• Las mujeres VIH/SIDA tienen indicado • Los anticonceptivos orales combinados (AOC) de bajas dosis: menos de

30 mcg de etinilestradiol.

• Con indicación de ARV los AOC de bajas dosis pueden utilizarse, pero con un seguimiento clínico cuidadoso.

En VIH/SIDA debe recomendarse uso de correcto de condón asociado a otros métodos anticonceptivos. Por lo tanto recomendar enfáticamente la doble protección.

Los objetivos principales de la asistencia duran te el

embarazo de la mujer con infección por el VIH son la

estabilización de la enfermedad y la prevención de la

transmisión maternofetal (TARV, cesárea electiva en

casos seleccionados y lactancia artificial) y de las

complicaciones obstétricas.

ASESORIA PREVIA A LA FECUNDACION

Primera consulta prenatal

En las mujeres que comienzan la gestación refiriendo que son portadoras del V IH o con una

prueba positiva por primera vez, se debe confirmar el diagnóstico. Además de la historia clínica

habitual, se debe recoger información sobre la fecha del diagnóstico de la infección y su

mecanismo de transmisión, consumo de drogas, pasado o actual.

Consultas Sucesivas

• Respetar después del asesoramiento adecuado, la decisión de la

mujer de seguir o no con el embarazo y de usar o no fármacos

antirretrovirales.

• Iniciar el tratamiento adecuado para cada paciente según la carga

viral, recuento de CD4 y edad gestacional, considerando el

potencial impacto para el feto y el recién nacido.

• Realizar ecografía Doppler a la semana 28, debido al aumento de

incidencia de crecim iento intrauterino restringido e iniciar control

del estado fetal según el resultado.

• Realizar profilaxis de las infecciones

oportunistas si el recuento de CD4 es <

200 células/mm3.

• Control del bienestar fetal: registro

cardiotocográfico en caso de alteración

del Doppler o de bajo peso para la edad

gestacional.

• Controles seriados de proteinuria y

presión arterial, por el mayor riesgo de

preeclampsia.

Consultas e información sobre leche materna

El riesgo de adquirir la infección por el V IH asociado con la lactancia

natural despende de numerosos factores maternos y neonatales,

incluyendo la carga viral materna y el recuento de células CD4, la

mastitis y grietas del pezón, la lactancia prolongada y la alimentación

mixta, ya que se si existe contaminación se puede producir una

inflamación intestinal que facilita la entrada del virus

Coinfección por el virus de la hepatitis C

Se debe realizar una determinación de anticuerpos frente al VHC a las gestantes con infección por

el VIH. Las mujeres con recuento de linfocitos CD4 muy bajos pueden no producir respuesta

serológica al VHC, por lo que en estos casos estaría indicada la determinación de viremia

plasmática

Las gestantes con infección por el VIH deben ser informadas de los programas de

cribado prenatal, así como de los métodos invasivos de diagnóstico prenatal

(amniocentesis, biopsia corial y funiculocentesis) cuando estuviera indicada su

realización. Se debe aplicar el cribado poblacional habitual para identificar las

mujeres con alto riesgo de que su hijo tenga una cromosomopatía y, en estos casos,

aconsejar, la técnica invasiva. Los parámetros bioquímicos y ecográficos valorados en

las pruebas de cribado son aplicables a las mujeres con infección por el VIH

  Inhibidores de la proteasa:INDINAVIR = (CRIXIVAN ®)RITONAVIR = (NORVIR ®)SAQUINAVIR = (INVIRASE ®, FORTOVASE ®)NELFINAVIR = (VIRACEPT ®)HIDROXIUREA = (HIDROXIUREA DELTI FARMA ®)

Inhibidores de fusión:T20 = Enfuvirtide (FUZEON ®) no disponible en nuestro país. No se utiliza en el

embarazo.

TRATAMIENTO

Esquemas cortos con AZT Embarazo, 300 mg. de AZT cada 12 horas desde la semana 36 por vía oral hasta

el inicio del parto, seguidos de 300 mg cada 3 horas desde el inicio del parto hasta el nacimiento del niño. Éste régimen reduce la TV del 18.6 % al 9.2 %. 1,4,6,

Estudio Petra

AZT + 3TC : durante cuatro semanas a la mujer embarazada y durante una semana al recién nacido

Este esquema logra reducir la TV en un 50%

Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012) Parto : 200mg. de Nevirapina al inicio de trabajo de parto Recién nacido: 2 mg./Kg. Dentro de las 72 horas

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Parto vaginalCesárea Electiva (Cesárea programada, sin trabajo de parto y con bolsa íntegra)Cesárea Emergente (cesárea de urgencia, por una indicación obstétrica)Cesárea Hemostática (cesárea electiva con artificio de técnica)

Bibliografía

• Fauci, A; Lane H. Human Inmunodefiency Virus Disease: AIDS and related disorders. Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th p. 1215 – 1284

• Cunninham et al. Infecciones de Transmision Sexual. Obstetricia de Williams. 24ª p. 2495 – 2536

• Beckman, C; et al. Infectious diseases in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 6th P. 165 – 174

• Williams. 24ª edición. Obstetricia. VIH en el embarazo. Tratamiento del VIH durante el embarazo.