Post on 27-Jan-2016
Uso de la asociación del
corticoide inhalado y
del broncodilatador de
larga acción en la crisis
de asma.
Luis J Nannini.Neumonología. HEEP.
Universidad Nacional Rosario.
« si se elige un inhalador combinado que contiene budesonida y formoterol, éste puede ser utilizado para rescate y mantenimiento. Esta estrategia ha demostrado reducir las exacerbaciones y mejorar el control del asma en adultos y adolescentes con dosis realtivamente bajas de tratamiento (Evidence A) »
Una estrategia altamente efectiva que adecua la terapia anti inflamatoria en función de la actividad del asma
Formoterol/Budesonide M & R.
GINA 2007; página30
Medicacion usada por día (mantenimiento + rescate)
Con Bud/Form M&R se usan tanto las dosis de mantenimiento como las de rescate para ajustar el control
Tiempo (días)
Bud/Form + Bud/Form a demanda
Bud/Form + SABA a demanda
Exacerbacion
Dosis regular de mantenimiento
sin exacerbacion
Formoterol
• Rápido alivio sintomático/broncoprotección (e.g. Estabilización de los mastocitos)
• Reduce inflamación por neutrófilos (infecc. Virales y asma)
• Reduce edema bronquial.
Budesonide+Formoterol
Neutrofilos Mastocitos Células epiteliales Eosinófilos Linfocitos-Th2
Budesonide
• Vasoconstricción dentro de 30 min• Aumenta la función 2-receptor dentro de 2h • Reduce los niveles de eosinófilos y óxido
nítrico dentro de 6h.• Acción antiinflamatoria anti NFKb
Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review)
Combinación Efectos no genómicos
El formoterol atenúa la inflamación de la vía aérea mediada por neutrófilos
Maneechotesuwan et al, CHEST 2005
0
500
1000
1500
2000
2500
Formoterol
basal
A las 4
semanas
PlacBasal
Plac4 sem
Bud*Basal
Bud4 sem
P<0.01
Recuento de neutrófilos (x103 /mm3 ) esputo P<0.005
P<0.5
* Bud: budesonide
78 pacientes. Ataque asma. FEV1= 1.83 (59%)
Rubinfeld AR. Eur Respir J 2006; 27: 735–741
Formoterol 2 x 18 µg
Salbutamol 2 x 800 µg.Salbutamol 800µg x 2
Similares efectos sistémicos que salbutamol.
Rubinfeld AR.Eur Respir J 2006; 27: 735–741
salbutamol
salbutamol
Formoterol
Formoterol
Formoterol 90 μg vs terbutalina 10 mg.
J. Malolepszy Eur Respir J 2001; 18: 928–934
O = Terbutalina. Dif significativas K+ y pulso
Revisión de Sears, ERJ 2008
Formoterol un agonista total. Estudios in vitro.
Berger W. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:24–33.
Bronquio humanoBr conejo
Diferencias significativas intragrupoDiferencias significativas intragrupo * * p= 0,000035 y p= 0,000035 y ## :p= 0,0001 :p= 0,0001..
0 10 20 30 401.25
1.50
1.75
2.00
2.25
2.50Grupo Form-salbGrupo Salb-form
*#
minutos
FE
V 1li
tro
s
Nannini LJ. RAMR 2001.
Mayor efecto del Mayor efecto del salbutamol salbutamol sobre sobre formoterol formoterol que a la inversaque a la inversa
Salbutamol Formoterol0
50
100
150
200
p= 0,02
Au
me
nto
FE
V1 m
l
145,6
45,7
Nannini LJ. RAMR 2001.
Formoterol
• Rápido alivio sintomático/broncoprotección (e.g. Estabilización de los mastocitos)
• Reduce inflamación por neutrófilos (infecc. Virales y asma)
• Reduce edema bronquial.
Budesonide+Formoterol
Neutrofilos Mastocitos Células epiteliales Eosinófilos Linfocitos-Th2
Budesonide
• Vasoconstricción dentro de 30 min• Aumenta la función 2-receptor dentro de 2h • Reduce los niveles de eosinófilos y óxido
nítrico dentro de 6h.• Acción antiinflamatoria anti NFKb
Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review)
Combinación Efectos no genómicos
Barnes PJ. Eur Respir J 2006; 27: 413–426
Membrana
No clásica sin RG
Efectos no genómicosEfectos no genómicos
Acción vasoconstrictora, no genómica de ICS.
Wanner A. Proc Am Thorac Soc Vol 1. pp 235–238, 2004
Fluticasona 880 µg
¿Cómo producen vasocontricción en menos de 5 minutos?
Horwath G, Wanner A. Eur Respir J 2006; 27: 172–187
Paggiaro et al 1994
El efecto temprano de la budesonida reduce la respuesta asmática tardía
PlaceboBudesonida 800 µg
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (horas)
VEF1 (L)4
3
2
1
*****
0
* p<0.05
Ttratamiento al inicio de respuesta
tardía
3000 μg Flutic+2400 Salb+504 Iprat/hr vs Hidrocort 500 mg. Duración: 3 hs.
N= 54 y 52. FEV1 B=29.5%
FEV1 Basal < 1 litro
GJ Rodrigo AJRCCM junio2005
Todos los pacientes
*p < 0.01; **p < 0.001*p < 0.05; **p < 0.01
250 x 2 FP100-21 x 4Cada 10 m
Curva Kaplan Meier de ptes con alta.
P<0.004
Rodrigo GJ. AJRCCM 2005; 171: 1231–1236
(FEV1<1 L)
p<0.0003
Bud & Form 2+4+4 de 160/4.5 µg en 60 min (tolerancia y
seguridad).
Ankerst J. Pulm Pharm & Ther 2003;16:147-151
Seguimiento 12 hs. Significación estadística; pero no clínica.
Ankerst J. Pulm Pharm & Ther 2003;16:147-151
Budes/formot 1280/36 µg vs salbutamol 1600µg en ataque asma (n=104) FEV1= 43%.
Budes/formot 1280/36 µg vs salbutamol 1600µg en ataque asma (n=104) FEV1= 43%.
FEV1 (% de cambio desde basal)
Tiempo luego de la administración (minutos)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Bud/formot
Salbutamol
-5 0 30 60 90 120 180150
Balanag VM et al. Pulm Pharm & Ther 19 (2006) 139–147
Sin diferencias en [K+]; pero si en el pulso.
Balanag VM et al. Pulm Pharm & Ther 19 (2006) 139–147
Ante falta de respuesta a salbutamol.
Bateman ED. Respiratory Research 2006, 7:13
¿Dos aplicaciones de baja dosis ICS?
Bateman ED. Respiratory Research 2006, 7:13
¿Cómo diseñaría el ensayo clínico para captar las ventajas del CI ?
Budesonide/FormoterolBudesonide/Formoterol
Modificado de Bateman 2006
Muchos interrogantes
Relación costo/beneficio (farmacoeconomía)
Administración secuencial y sinergia.
Flujos inspiratorios bajos en ataque grave.
Nueva presentación en aerosol.
Taquifilaxia reversible.
Efecto sobre recaídas tempranas.
Muchas Gracias