Post on 24-Jul-2015
José Ramón Jarabo Sarceda
Unidad de Cirugía Torácica
Servicio de Cirugía General 2 - HCSC
14 de mayo de 2009
Traumatismo - Politraumatizado
D l lDerrame pleural
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante” p
Reingreso paciente operado por CTO.
PolitraumatizadoConceptos fundamentales en el traumatismo torácico.
M l l d l h hMuerte en el lugar de los hechos
Muerte en el hospital
Errores diagnósticos
Retraso en el tratamiento.
Lesiones torácicas potencialmente letales
Vía aérea permeable/Aguja
Tratamiento quirúrgico:
< 40 % de los penetrantes
< 20 % de los cerrados.
PolitraumatizadoLESIONES CON RIESGO VITAL INMEDIATO
Obstrucción vía aérea
Neumotórax a tensión
Hemotórax masivo
Taponamiento cardíaco.
Rotura traumática aórtica
PolitraumatizadoLESIONES POTENCIALMENTE LETALES
N ó i lNeumotórax simple
Hemotórax simple
Lesión esofágica
Lesión del árbol traqueobronquial
Contusión pulmonar
Rotura traumática del diafragma
Lesión cardíaca contusa
Politraumatizado
VALORACIÓN POR QUIEN VALORE AL POLITRAUMATIZADO
HCSC UVI DE POLITRAUMA
VALORACIÓN GLOBAL
PolitraumatizadoMortalidad en el traumatismo torácico
P %Puro 13 %
Tórax + Raquis 27 %
Tórax + Abdomen 47 %
Tórax + Cráneo 55 %
Segers, 2001
CASO CLÍNICO DOBLE
Varón asiático de unos Mujer de 80 años25 años.
SAMUR.
Mujer de 80 años.
Taxi
Agresión con arma blanca en tórax.
Golpe con asiento en bus
UPA blanca en tórax.
Cuarto de Parada.
UPA
CASO CLÍNICO DOBLE: ¿qué tienen?
Herida precordial con válvula de Heimlich.
Herida hombro derecho con
Una muleta por artrosis.
Arañazo en la mejilla derechaHerida hombro derecho con
abundante sangrado.
Mascarilla de oxígeno.
DMNID
Adiro por vasculopatía Mascarilla de oxígeno.
Dos sueros.
Mucha gente en urgencias
periférica
HTAMucha gente en urgencias.
AP desconocidos. No familia Familia muy demandante tras
4 horas en UPA
Dolor hemitórax izquierdo.
Resto exploración normal.
CASO CLÍNICO DOBLE:
¿qué paciente es más grave?
¿qué paciente es potencialmente más grave?q p p g
¿qué me preocupa de cada paciente?
Caso clínico: el paciente respira.
Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable. Volet. Flail chest.
H ó iHemotórax masivo.
Caso clínico: Estable
Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
C t t it lConstantes vitales
¿FC vs HTA?
Vías y líquidos
Parar sangrado
Caso clínico: Nuestro paciente
Escala de Glasgow
Apertura de ojos.
Respuesta verbalp b
Respuesta a estímulos
De 3 a 15.
Caso clínico: Nuestro paciente
¡Los pacientes tienen espalda!¡Los pacientes tienen espalda!
Hace frío en la calle, en urgencias...
Herida paravertebral derecha.
ATLS
- Rx tórax – parrilla costal.
- EKG
- Pulsioximetría / gases- Pulsioximetría / gases
- Analítica.
Una muleta por artrosis.U a u e a po a os s
Arañazo en la mejilla derecha
DMNIDDMNID
Adiro por vasculopatía periférica
HTAHTA
Familia muy demandante tras 4,5 horas en UPA
D l h i ó i i dDolor hemitórax izquierdo.
Resto exploración normal.
Analítica:
-Hb: 11,2
-Hcto: 29,7 %
-Leucos: 8900
-Neutrófilos: 78 %
-Plaquetas: 152.000
-Creat: 1,03Creat: 1,03
-Na: 138
-K: 4 1-K: 4,1
-INR: 1.1
[ ]-[…]
Analítica:
-Hb: 10,5
-Hcto: 27,2 %
-Leucos: 9500
-Neutrófilos: 80,2 %
-Plaquetas: 145.000
-Creat: 1,16Creat: 1,16
-Na: 141
-K: 3 8-K: 3,8
-INR: 1.1
[ ]-[…]
CASO CLÍNICO DOBLE:
¿qué paciente era más grave?
¿qué paciente era potencialmente más grave?q p p g
¿qué me preocupaba de cada paciente?
PolitraumatizadoPrincipios básicos del tratamiento del politraumatizado.
ABCDEABCDE
Oxígeno
Sueroterapia*
Analgesia
Fisioterapia respiratoria
Vigilancia y prevención complicaciones.
¿Ingreso?
Observación urgencias
Medicina interna/Geriatría
Cirugía Torácicag
UCI
PolitraumatizadoPrincipios básicos del tratamiento del politraumatizado.
N ó á i TETNeumotórax traumático TET
Enfisema subcutáneo traumático Observación/TET
Traumatismo penetrante con Rx normal Rx 6 horas
Derrame pleural traumático agudo TET
Derrame pleural traumático diferido hemotórax vs infección respiratoria.
Fracturas costales
Criterio Fracturas Edad Actitud
Nº fracturas ≤ 3
4 5
> 70< 70
70
Vigilancia 24 horasAlta - ambulatorioI h it l i4-5 > 70
< 70Ingreso hospitalarioVigilancia 24 horas
Localización 1ª 2ª Ingreso hospitalarioLocalización 1 -28ª - 12ª Cualquiera
Ingreso hospitalarioVigilancia 24 horas (ECO abdominal)
Fx asociada escápula
Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalario
Alteración gasométrica analgesia
Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalario
g
Fractura esternal
Típico accidente de tráfico
con colisión frontal. Asiento delantero
Peligro: contusión miocárdica.
Arritmias
Valoración
ECG
Enzimas cardíacas.Enzimas cardíacas.
Fractura esternal
Observación hospitalaria 6 horas
Estable
Hemodinámica
Inestable
ECG
Normal Anormal
Troponina ingreso y 6 horas
Normal AnormalAnormal Normal
Ingreso Ingreso y monitorizaciónAlta
Traumatismo - Politraumatizado
D l lDerrame pleural
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante” p
Reingreso paciente operado por CTO.
TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Conservador*
- Ingreso CTOIngreso CTO
- Oxigenoterapia
- Reposo relativo- Reposo relativo
- Analgesia
Si en la Rx de tórax despega lateralmente todo el pulmón i i di ió d d j á i l tiene indicación de drenaje torácico generalmente.
Un neumotórax espontáneo secundario tiene más probabilidades de precisar drenaje torácico probabilidades de precisar drenaje torácico.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO EN LA URGENCIA
El Neumotórax espontáneo es potencialmente grave.
Riesgo de NTX a tensiónRiesgo de NTX a tensión.
Empeoramiento brusco e inestabilización del paciente en segundosg
Vigilancia cercana del paciente.
Colocación del drenaje torácico por médico de presencia físicaColocación del drenaje torácico por médico de presencia física.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
Derrame pleural patología médica.
SServicio de Neumología. Busca por la mañana
Derrame pleural = toracocentesis diagnóstica
Toracocentesis diagnóstica “=“ toracocentesis evacuadora
Laboratorio.Laboratorio.
Micro.
CitologíaCitología.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
INDICACIONES DE DRENAJE TORÁCICO
x Hemotórax agudo× Quilotórax× Quilotórax× Derrame paraneumónico si:
× Pus× Positivo el GRAM,× pH < 7× Glc < 50 mg/dl.Glc 50 mg/dl.× Tabiques o bandas por ECO TAC tórax
× Derrame TB espeso o con muchos bacilos AAR.LES f t i l d i× LES refractario pleurodesis
× Pancreatitis aguda (hemorrágico > 1/3 del hemitórax).
Traumatismo - Politraumatizado
D l lDerrame pleural
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante” p
Reingreso paciente operado por CTO.
Patología Esofágica Quirúrgica
En el tórax está el esófago.
El óf ll iEl esófago lleva aire.
Hay que pensar en él.
Antecedentes del paciente.
Disfagia
RGE
Vómitos
Traumatismo - Politraumatizado
D l lDerrame pleural
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante”p
Reingreso paciente operado por CTO.
Traumatismo - Politraumatizado
D l lDerrame pleural
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante” p
Reingreso paciente operado por CTO.
“El paciente de cirugía torácica”
No etiquetar.
P i l li i Potenciales complicaciones graves:
ETEV- TEP
Infección – sepsis
Especial riesgo en las neumonectomías.
Complicaciones postoperatorias
¿Complicación quirúrgica?
¿Complicación respiratoria?
¿Complicación oncológica?
¿Complicación diferente?
(Servicio de Cirugía General 2)
StaffD H d (J f d U id d)Dr. Hernando (Jefe de Unidad)
Dra. Gómez
l dDr. Calatayud
Dr. Jarabo
ResidentesDra. Fernández (R5)
Dra. Sánchez (R2)( )