URGENCIAS CARDIOVASCULARES

ARRITMIAS Y SÍNCOPEL’Acadèmia

11 de juny 2010Araceli López

EL CORAZON : MUSCULO SINGULAR

-PRODUCE IMPULSOS ELECTRICOS AUTOMATICOS

-SE CONTRAE RITMICAMENTE

ARRITMIAS

Anàlisi d’una tira de ritme

1. Hay actividad eléctrica?

2. Cual es la frecuencia cardiaca?

3. El QRS: es normal o ancho?

4. El ritmo del QRS: es regular o irregular?

5. Hay activitad auricular?

6. La activitad auricular: está coordinada

con la ventricular? Cómo?

LECTURA SISTEMÁTICA EN 6 PASOS

ARRITMIAS

1. Cual es la situación clínica del paciente?

2. Qué ritmo tiene?

2 preguntas básicas:

ARRITMIAS: valoración clínica

• Disminución nivel conciencia

• Hipotensión < 90 mmHg

• Taquicardia > 150 l x’

• Bradicardia < 40 l x’

• Insuficiencia cardiaca

• Dolor torácico

¿Signos adversos o inestabilitad?

Diagnóstico del ritmo

Emergencia:posición palas

Monitorizar lo antes posible

Tira de ritmo

ECG 12 derivaciones

• Medidas de spporte: Adminístrale O2 Canula una vena

• Monitoriza: ECG, TA, SpO2• Graba ECG 12 derivaciones y/o

una tira de una derivación• Identifica y trata causas reversibles

¿Signos de inestabilidad?

1. Disminución del nivel de consciencia2. Dolor toràcico3. TA sistólica < 90 mm Hg4. Fallo cardíaco

(Síntomas poco frecuente con frecuencias < 150 latidos min-1)

TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005

* La CV eléctrica siempre en enfermosedado o con anestesia general

CV con descargasincronizada*

(hasta 3 intentos)

Inestable

Amiodarona 300 mg IV en 10-20 miny repetir descarga seguida de:Amiodarona 900 mg en 24 h

¿QRS estrecho (< 0,12 seg)?

Regular

Ancho Estrecho

TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005

Regular IrregularIrregular

QRS ancho ¿Es regular el QRS?

QRS estrecho¿Es regular el ritmo?

QRS ancho

¿Es el QRS regular?

• FA con bloqueo de rama:tratala como en complejo estrecho

• FA con pre-excitació:considera amiodarona

• TV polimórfica (ej. Torsades de pointes - da magnesio, 2 g en 10 min)

Si TV (o ritmo dudoso):• Amiodarona 300 mg IVen 20-60 min, seguidos de 900 mg en 24 h

Si TSV previa confirmadacon bloqueo de rama:• Adenosina como en taquicardia regular de complejo estrecho

Busca la ayuda de un experto

Irregular Regular

TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005

QRS estrecho¿Es el ritmo regular?

Probable TSVP:• Haz un ECG de 12 derivaciones con el ritmo sinusal• Si reaparece, da adenosina otra vez y considera escoger un anti-arrítmico profiláctico

Taquicardia de complejo estrechoProbable fibrilación auricularControla la frecuencia con:

• Beta-bloqueantes IV, digoxina IVo diltiazen IVSi comienzo < 48 h considera:

• Amiodarona 300 mg IVen 20-60 min, seguidos de 900 mg en 24 h

¿Restablecido un ritmo sinusal normal?

Regular Irregular

• Maniobras vagales• Adenosina 6 mg en bolus IV rápido

si no es efectivo da 12 mgsi inefectivo da otros 12 mg

• Monitoriza con un ECG contínuo

Si

Busca la ayuda de un experto

Posible flutter auricular: Controla la frecuencia, ej. Beta-bloqueantes

No

TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005

T.P.S.V

-Taquicardia rítmica 150 –200x´, QRS estrecho, P anómala o no visible

-Inicio y fin brusco

1. Foco ectopico auricular

2.Reentrada ; vía accesoria (*)

-Taq. Supraventricular, regular

-No ondas P, ondas F en diente de sierra ( 300 x´),

-conducción 2 – 1 habitualmente

Flutter auricular

--No ondas p, ondas f irregulares, anarquicas a 400 – 700 x´

-QRS estrechos pero irregulares

Fibrilacion a.

-> 3 ext = T.V - > 30 s. T. sostenida

-Ausencia de ondas P, QRS ancho, rítmicos e iguales, T , ST se oponen al QRS. Disociación A-V

Taquicardia V.

TORSADA DE POINTES

T.V a 200 –250 x´, con QRS cambiante ( torcido )

-asociada a QT largo

Arrtimia mortal = paro cardiaco

Fibrilación V.

(incluye todas las frecuencias lentas inapropiadas al estado hemodinámico)Si está indicado, administra oxígeno, canaliza una vena y haz un ECG de 12 derivaciones

¿Signos adversos?• TA sistólica < 90 mm Hg• Frecuencia < 40 latidos min-1

• Arritmia ventricular quecompromete la TA

• Fallo cardíaco

Atropina500 mcg IV

Respuesta adecuada Si

Si No

¿Riesgo de asistòlia?

BRADICARDIAGuies ERC 2005

¿Riesgo de asistolia?• Asistolia reciente• Bloqueo AV Möbitz II• Bloqueo cardíaco completo

con QRS ancho• Pausas ventriculares > 3 seg

Respuesta adecuada

* Medicación alternativa:TeofilinaIsoprenalinaDopaminaGlucagón

(Sobredosis de bloqueantes βy de canales del calcio)

Si

Medidas provisionales• Atropina 500 mcg IV

repite hasta 3 mg maximo• Adrenalina 2-10 mcg min-1

• Medicación alternativa*o

• Marcapasos transcutaneo

Busca ayuda de un expertoPrepara marcapasos intracavitario

No

BRADICARDIAGuies ERC 2005

-Todos los impulsos auriculares son conducidos a ventrículo pero PR es mayor de 0.2 S.

Bloqueo A-V 1º

-PR que se alarga hasta que una P se bloquea ( fenomeno Wenckeback)

Bloqueo A-V 2ºG. Mobitz I

-El intervalo PR es constante , pero ocasionalmente una P no se conduce

Bloqueo A-V 2ºG .

mobitz II

-Ninguna P es conducida ( disociación AV )

- necesariamente hay un ritmo de escape ventricular 30 -60:

Bloqueo A-V 3ºG

Asistolia:

-Ausencia de actividad electrica

Asistolia

SÍNCOPE

Es la pérdida de conciencia y de tono postural de aparición brusca y de corta duración que se resuelve espontáneamente y sin secuelas neurológicas (20% de adultos algún síncope) 1-2% de las urgencias.PRESÍNCOPE: episodio brusco de inestabilidad sin pérdida de conciencia que se recupera rápidamente.

SÍNCOPE: Causas

1) De origen cardiaco:- Obstructivo: estenosis Ao, miocardiopatía

hipertrófica…- Arrítmico: bradicardias, taquicardias…- Otros: taponamiento cardiaco, disección Ao,

embolia pulmonar

SÍNCOPE: Causas

2) Por fallo de la regulación tensional: hipotensión ortostática; vasovagal; tusígeno..

3) Neurológico: AVC, migraña, tumores…4) Metabólico: hipoxia, hipoglucemia…5) Miscelánea: psiquiátrica…

SÍNCOPE: Tratamiento

El de la causa que lo origina.Acciones:

- Descartar PCR.- Colocar en Tren de Lembourg.- Exploración física completa buscando causa● Causa cardiológica: ingreso hospital. Urgente● De esfuerzo por cardiopatía obstructiva:

valorar cirugía

SÍNCOPE: TratamientoArritmias de repetición: MCP, DAI, ablación, cirugía…Hipotensión ortostática: retirar fármacos causantes, si los hay. Neurológicos: tto. Complejo y a veces ineficaz.Vasovagal: si recurrente difícil de prevenir; reconocer síntomas premonitorios y realizar maniobras que yugulen la crisis: decúbito, mover piernas para aumentar retorno venoso…