Post on 23-May-2020
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
TITULO:
CARACTERIZACION DE LAS MICROCALCIFICACIONES Y SU CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA-RADIOLÓGICA EN EL PERÍODO DE ENERO DEL 2011 A AGOSTO DEL 2013.
PARA OPTAR POR EL GRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN IMAGEN E INTERVENCION EN MAMA
PRESENTA
DR JOSE VALENTINO MALDONADO BASTIANI.
TUTORES.
DRA. VILLASEÑOR NAVARRO YOLANDA.
DRA. LESVIA AGUILAR
M. EN C. HECTOR GALVAN.
ASESOR METODOLÓGICO
M. EN C. GILBERTO ISAAC ACOSTA CASTILLO
MEXICO, DISTRITO FEDERAL. ENERO DEL 2014.
INDICE.
I. RESUMEN
II. INTRODUCCIÓN
1.- ANTECEDENTES
2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
3.- JUSTIFICACIÓN
4.- OBJETIVOS
5.- HIPÓTESIS
6.- METODOLOGÍA
7.- ANALISIS ESTADÍSTICO
8.- RECURSOS
9.- ÉTICA
10.- LOGÍSTICA
11.- RESULTADOS.
12.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN.
13.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
I. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es actualmente el cáncer más frecuente y el
de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo.1 Las imágenes sospechosas y en las que se hará hincapié en este estudio son las microcalcificaciones heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas, pueden tener distribución segmentaria o ductal, mostrándose en algunas series con un 81 – 92% de malignidad; las calcificaciones pleomórficas son sospechosas y tienen un 41% de malignidad en algunas series; Se precisa de alguna modalidad para el estudio histopatológico de lesiones de sospecha que no son palpables. Las biopsias guiadas por estereotaxia son útiles por su exactitud para la localización de estas, y su uso exclusivo en lesiones que se ven solo por mastografía
OBJETIVOS: Determinar la importancia de caracterizar adecuadamente las
microcalcificaciones en cuanto a su morfología y distribución, así como conocer la distribución de los diagnósticos histopatológicos en las biopsias guiadas por estereotaxia en el INCAN en un período de Enero del 2011 a Agosto del 2013.
MATERIAL Y METODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y
transversal y restrospectivo. Se realizó lectura por un segundo evaluador retrospectivamente; que incluyó pacientes que mostraban microcalcificaciones de sospecha a las que se les realizó biopsias guiadas por estereotaxia en el Departamento de Radiología en Mama del INCAN de Enero del 2011 a Agosto del 2013. Se realizo lectura por segundo evaluador retrospectivamente.
RESULTADOS: Se realizó lectura mastográfica de los 76 expedientes entre dos
lectores, se obtuvo una edad promedio de 55.2±9.8 años. Las lesiones valoradas fueron observadas con mayor frecuencia en mama izquierda 51.3% y 48.6% en la derecha, predominando en CSE 73.3%. Los lectores obtuvieron la siguiente distribución en categoría BIRADS: evaluador No. 1 (79% categoría BIRADS 4, 14% categoría BIRADS 5); evaluador No. 2 (35% BIRADS 2, y 19.7% BIRADS 5). De acuerdo a la morfología de la micro calcificación las lesiones benignas resultaron el 80% de las calcificaciones puntiformes, 55.2% amorfas, 50.0% heterogéneas, el 45.5% pleomórficas finas y el 20.0% de las mixtas. Las lesiones malignas representadas con el 10.0% de las calcificaciones puntiformes, el 27.8% de las heterogéneas, 34.5% de las amorfas, 40.0% de las mixtas, 45.5% de las pleomórficas finas y 100% de las lineales y/o ramificadas. La distribución de las lesiones se clasificó según histología en benignas (51.3%), riesgo (14.5%) y malignas (34.2%).
CONCLUSION: La experiencia es el principal factor para una adecuada
caracterización de las mircocalcificaciones en estudio, para determinar la opción de llevarse a cabo la biopsia guiada por estereotaxia. Siendo este el óptimo procedimiento para guiar la biopsia en este tipo de lesiones por no ser palpables. En nuestro Instituto se realiza doble lectura de las microcalcificaciones, y aunque haya mínima sospecha, son llevadas a biopsia, por ser pacientes de alto riesgo, y obtener una tranquilidad del binomio médico-paciente. Se hace hincapié en que las lesiones que son de riesgo están en controversia para su manejo pero no para la decisión para la toma de biopsia.
II. INTRODUCCIÓN.
El cáncer de mama es actualmente el cáncer más frecuente y el de mayor
mortalidad entre las mujeres del mundo.1
El número de fallecimientos por esta causa se ha duplicado en 22 años, y afecta
tanto a los países industrializados como a los menos desarrollados. El panorama
epidemiológico de esta patología en la población mexicana se transformó en los últimos
50 años y el cáncer mamario ha pasado a ser un problema de salud pública. 1,2
Reducir la mortalidad requiere, entonces, mejorar la detección temprana y las
estrategias de tratamiento.1,2,3,
Con el uso de la mastografía en tamizaje se ha visto un incremento de forma
exponencial en la detección de lesiones mamarias no palpables benignas, y de sospecha
para malignidad.2,3.
Las imágenes sospechosas y en las que se hará hincapié en este estudio son las
microcalcificaciones numerosas, heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas, pueden
tener distribución segmentaria o ductal, mostrándose en algunas series con un 81 – 92%
de malignidad; las calcificaciones pleomórficas son sospechosas y tienen un 41% de
malignidad en series como la de Liberman et al; así como las imágenes estelares o
nodulares mal definidas, asimetrías en la densidad y distorsiones de la arquitectura.4,5,11,12
Se precisa de alguna modalidad para el estudio histopatológico de lesiones de
sospecha que no son palpables. Las biopsias guiadas por estereotaxia son útiles por su
exactitud para la localización de estas, y su uso exclusivo en lesiones que se ven solo por
mastografía. Indicada en imágenes categorizadas como BIRADS 4 y 5, especialmente en
el diagnóstico diferencial de microcalcificaciones, aunque puede efectuarse en algunos
casos de lesiones en BIRADS 3.4,8,9
Inicialmente fueron realizadas con pistolas automáticas y agujas de 14 y 12 G,
posteriormente con la introducción del sistema de biopsia asistido por vacío (Mamotome)
y los primeros resultados por Parker en 1997, su uso se masifico ya que este dispositivo
permitió tomar muestras de mayor tamaño, hasta 2 gr de tejido, disminuyendo la
subestimación histológica, sin necesidad de retirar la aguja y permitiendo introducir un
elemento de marcación o clip en caso de extirparse completamente la alteración
visible.4,8,9
1. ANTECEDENTES
En las mujeres mexicanas, a partir del año 2006, el carcinoma mamario se
convirtió en la primera causa de muerte por cáncer. Según datos del Instituto Nacional de
Estadística y Geografía (INEGI), en 2009 murieron por cáncer de mama casi 14 mujeres
cada día, constituyendo una prioridad para la salud.1,2
La Secretaría de Salud amplió y aumentó la normatividad y legislación relativa al
control del cáncer, estableciendo criterios más rigurosos para vigilar los servicios de salud
públicos y privados en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la
enfermedad. Para promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la
autoexploración, el examen clínico y la mamografía.3
Hasta ahora, la mastografía es el mejor método de detección. Se reporta una
sensibilidad diagnóstica de 70 a 75%; por otro lado, 10% de los tumores puede pasar
desapercibido en la mamografía. La sensibilidad de la mastografía se relaciona con la
densidad del tejido mamario. Un estudio reportó sensibilidad de 100% en mamas grasas,
pero disminuyó hasta 45% en mamas densas.4
Las imágenes sospechosas son las microcalcificaciones; así como las imágenes
estelares o nodulares mal definidas, asimetrías en la densidad y distorsiones de la
arquitectura.4,5,8,9,10
Las microcalcificaciones son de fundamental importancia en este procedimiento. El
porcentaje de malignidad hallado en microcalcificaciones biopsiadas va desde el 10 al
40%. Estas pueden ser de alta sospecha y de sospecha intermedia; de las siguientes
características: numerosas, heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas, pueden
tener distribución segmentaria o ductal, mostrándose en algunas series con un 81 – 92%
de malignidad; las calcificaciones pleomórficas son sospechosas y tienen un 41% de
malignidad en series como la de Liberman et al.4,5,6,
Las microcalcificaciones amorfas o indiferenciadas que se consideran
indeterminadas o de preocupación intermedio variando en recomendación entre
seguimiento o biopsia.6,9
Se precisa de alguna modalidad para el estudio histopatológico de lesiones de
sospecha que no son palpables. Las biopsias guiadas por estereotaxia son útiles por su
exactitud para la localización de estas, y su uso exclusivo en lesiones que se ven solo por
mastografía. Indicada en imágenes categorizadas como BIRADS 4 y 5, especialmente en
el diagnóstico diferencial de microcalcificaciones, aunque puede efectuarse en algunos
casos de lesiones en BIRADS 3.4,8,9
Inicialmente fueron realizadas con pistolas automáticas y agujas de 14 y 12 G,
posteriormente con la introducción del sistema de biopsia asistido por vacío (Mamotome)
y los primeros resultados por Parker en 1997, su uso se masifico ya que este dispositivo
permitió tomar muestras de mayor tamaño, hasta 2 gr de tejido, disminuyendo la
subestimación histológica, sin necesidad de retirar la aguja y permitiendo introducir un
elemento de marcación o clip en caso de extirparse completamente la alteración visible.
La aguja con calibre de 14 G obtiene aproximadamente 40 mg de tejido por muestra (en
comparación con aproximadamente 15 mg de tejido por muestra con los dispositivos de
núcleo automatizados), y la de 11 G obtiene aproximadamente 100 mg de tejido por
muestra.4,8,9,10
La biopsia con aguja de corte guiada por imagen se está utilizando cada vez más
como alternativa a la biopsia quirúrgica para el diagnóstico de lesiones de mama no
palpables.4,10 En la literatura publicada las biopsias con agujas de corte de 14 G han
obviado a las biopsias quirúrgicas en un 76-85% en lesiones no palpables, disminuyendo
el costo diagnóstico de 40-58%.11,12
Se ha demostrado la superioridad de los sistemas de vacío en relación a las
agujas de corte en diferentes escenarios. Han demostrado mayor precisión en el manejo
de calcificaciones. Su sensibilidad es de un 98% y su especificidad cercana al 100%.12
Las lesiones papilares, cicatrices radiales y carcinoma lobular in situ (CLIS) son
entidades histológicas poco frecuentes que se han encontrado en la biopsia con aguja
gruesa guiada por estereotaxia. El manejo de estas lesiones después de ser
diagnosticadas por este método no ha sido bien establecido. La diferenciación de
papilomas benignos de los carcinomas papilares, y de carcinoma lobulillar in situ de CDIS,
en particular con la muestra puede ser difícil. Las cicatrices radiales pueden tener alguna
similitud morfológica con el carcinoma tubular, así como tener una asociación con el
carcinoma invasivo. La excisión de las lesiones papilares, cicatrices radiales y ciertas
lesiones CLIS ha sido controversial.13
La caracterización fiable de una lesión maligna permite la adecuada adaptación del
tratamiento sin tener que repetir la biopsia. La técnica de biopsia guiada por estereotaxia
permite la visualización de la punta de la aguja disminuyendo el error en la toma de
biopsia.14
En informes anteriores la biopsia con aguja de corte de 14 G en
microcalcificaciones de sospecha, se ha llegado a reportar que la preservación quirúrgica
de la mama ha sido de un 42-55%, con una disminución de 7-35% en el costo
diagnóstico.15
Generalmente las muestras obtenidas son suficientes para que el patólogo pueda
determinar si la lesión es benigna, maligna o de riesgo y permiten elegir la conducta
adecuada. En casos determinados, especialmente en las lesiones de riesgo, es necesario
realizar ampliación quirúrgica debido a la posibilidad de subdiagnóstico.16
Se debe además, realizar correlación entre las imágenes y el resultado
histopatológico en forma rutinaria.16
Una segunda biopsia solo está indicada cuando por imagen la lesión sugiere
fuertemente malignidad y el resultado histopatológico da benignidad.15
Las lesiones pueden ser muy pequeñas y ser eliminadas casi por completo al
momento de la biopsia, por lo que se sugiere colocar clips o marcadores radiográficos en
el sitio de la biopsia para facilitar el sitio del objetivo sobre todo cuando se requerirá
cirugía.17
Son importantes las mastografías postbiopsia para documentar la ubicación y
número de microcalcificaciones residuales, determinar la ubicación adecuada del clip.17
En el 7-23% de los casos se ha demostrado desplazamiento epitelial. Se ha
observado en el estudio de la pieza quirúrgica.19
A pesar de la controversia y todo los estudio desarrollados por diversos centros, la
biopsia de mama guiada por métodos de imagen son el método diagnóstico de elección
en pacientes con sospecha radiológica o clínica de Cáncer, principalmente en las lesiones
no palpables.20
Así el sistema de estereotaxia es aquél que permite
la localización de una lesión no palpable mediante el
cálculo de sus tres coordenadas X, Y y Z como sistema, a
partir de dos imágenes de la lesión obtenidas con un
ángulo conocido entre sí. Así la biopsia guiada
estereotáxicamente utiliza las imágenes para la
localización y dirección de la lesión, colocando a la mama
entre la compresión de la paleta y el pecho para mantener fija la misma.21,22,23
En la actualidad se dispone de dos tipos de estereotaxias: las mesas de
estereotaxia y los sistemas de estereotaxia adaptables al mastógrafo convencional.8
Mesas de estereotaxia:
Consiste en una mesa horizontal con una abertura
para que la paciente, colocada en decúbito prono, introduzca
su mama a través de la mencionada abertura. (fig. 1). Por
debajo de la mesa se encuentra el sistema de estereotaxia
propiamente dicho y un mastógrafo digital. La adquisición
digital de la imagen acorta en gran medida la realización del
procedimiento. Además, el procesamiento mediante filtros especiales, inversión, etc.,
facilita la identificación de las lesiones.8
Ofrece unas ventajas importantes: comodidad para la paciente y para el radiólogo,
adecuada inmovilización de la mama y disminución de las lipotimias durante la realización
del procedimiento. Además la paciente no visualiza la realización de la prueba.8
Los inconvenientes de estos sistemas son su alto costo, el espacio que requiere su
instalación y la imposibilidad de utilizarlos para otros usos diferentes del intervencionismo
mamario. Además pueden surgir dificultades en mamas muy hipoplásicas, que apenas
cuelgan a través de la abertura, o en lesiones muy periféricas o posteriores.8
Estereotaxias convencionales:
Estos sistemas se encuentran ampliamente difundidos, ya
que su costo es muy inferior al de las mesas específicas. Estos
equipos de estereotaxia se acoplan al mastógrafo en el momento en
que se realiza el procedimiento intervencionista. La paciente
permanece sentada frente al mastógrafo, siendo partícipe del acto.8
Algunos equipos más recientes permiten también la
colocación de la paciente sobre una camilla en decúbito lateral.8
Una vez comprobada la correcta situación
de la aguja con respecto a la lesión,
realizaremos un número de pases suficiente
para una correcta representación histológica
de la muestra. Para ello deberemos extraer
cada vez la aguja de biopsia variando el
punto de entrada de la misma, cambiando la unidad de punción en el eje X o el Y.8
Por lo que respecta al número de cortes realizados por cada método, para el
Ultrasonido se realizaron seis cortes en promedio, con rangos que van desde (5 a 10) y
para la Estereotaxia siete cortes en promedio con rangos de 5 a 12, la Dra. Liberman
publicó que para Ultrasonido 5 es un buen número y para Estereotáxica las muestras que
sean satisfactorias. En este último caso se debe realizar la comprobación radiográfica de
las muestras obtenidas para demostrar la existencia de calcio en las mismas, ya que las
microcalcificaciones pueden desprenderse de los cilindros o ser disueltas (oxalato cálcico)
por el formol donde se depositan. Esta radiografía servirá para indicar que la toma de
muestras ha sido realizada del lugar adecuado en caso de que el patólogo no las
encuentre.15,20,21,22, 24,25, 26.
La principal dificultad estriba en la localización de la lesión. Si ésta se encuentra
muy posterior, será muy difícil acercar lo suficiente a la paciente para que la lesión quede
incluida en el compresor fenestrado.22
Igualmente en lesiones muy inferiores, no será posible realizar el avance de la
aguja ya que ésta quedaría bloqueada por la plataforma donde se apoya la mama. Esto
mismo ocurrirá si la mama comprimida no supera los 2-3 cm. de grosor.22
Otras dificultades que pueden ser un obstáculo a la biopsia guiada por
estereotaxia son los movimientos de la paciente entre pase y pase, la obesidad y la
existencia de minusvalías que impidan una mínima colaboración de la paciente.22
La complicación más frecuente es el hematoma. Para ello es muy importante una
correcta compresión de la zona biopsiada tras la realización de la prueba.21,22
Hay artículos que destacan la posibilidad de siembra tumoral en el trayecto de la
aguja, por lo que recomiendan la extirpación del trayecto en el acto quirúrgico. Otros
autores encuentran asimismo desplazamiento de células tumorales en el trayecto, pero
ponen en duda la supervivencia de esas células.22
La única contraindicación absoluta es la existencia de alteración grave de la
hemostasia, ya sea por enfermedad o debida a tratamientos farmacológicos, en estos
casos será necesario regularizar estas. Y en enfermedad siquiátrica grave.22,24
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cáncer de Mama en México es un importante problema de Salud. Las
autoridades han desarrollado estrategias por medio de las Normas Oficiales Mexicanas
para su prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.
Hasta ahora, la mastografía ha mostrado un fuerte impacto en la detección precoz
de etapas tempranas de Cáncer de Mama.
Dentro de las imágenes de sospecha se encuentran las microcalcificaciones que
de acuerdo a algunas características pueden ser de sospecha intermedia o alta. Se ha
encontrado un porcentaje de malignidad hallado en microcalcificaciones biopsiadas desde
el 10 al 40%.
Por eso es necesario caracterizar adecuadamente el tipo de microcalcificaciones y
enviarse a biopsia, el hecho de que sean lesiones no palpables, y que la mastografía sea
el método para su adecuada visualización se opta por el uso de la Estereotaxia como
mejor método de imagen para guiar la biopsia de estas.
El beneficio en costo, y la certeza diagnostica lo conducen a ser el método ideal
para este tipo de lesiones que no son palpables.
3. JUSTIFICACIÓN
Las microcalcificaciones son lesiones que no son palpables, y que la mastografía
es el método de imagen por el cual se pueden caracterizar mejor, y que mediante la
estereotaxia se logran localizar con exactitud.
La biopsia con aguja de corte o de aspiración de vacío guiada por estereotaxia es
permite la toma de muestras adecuadas para su estudio histopatológico, evitando en su
mayoría de veces la tomas de segundas biopsias o intervenciones innecesarias.
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo general
Determinar la importancia de caracterizar adecuadamente las mircocalcificaciones
en cuanto a su morfología y distribución, así como conocerla distribución de los
diagnósticos histopatológicos en las Biopsias guiadas por estereotaxia en el INCAN en un
período de Enero del 2011 a Agosto del 2013.
4.2. Objetivos específicos
Describir los datos generales de los pacientes y la localización de las lesiones.
Describir las características radiológicas de las lesiones y establecer su
distribución.
Establecer la incidencia de BIRADS llevados a biopsias.
Comparar el resultado radiológico-histopatológico.
5. HIPÓTESIS
El uso de la Estereotaxia en las biopsias permite toma adecuada de material para
el estudio histopatológico para su diagnóstico.
Existe adecuada correlación radiológico-histopatológico.
6. METODOLOGÍA
6.1 Tipo de estudio diseño o estudio
Observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo.
6.2 Definición de población objetivo
Pacientes que cursen con microcalcificaciones de sospecha a las que se les
realizó biopsias guiadas por estereotaxia en el INCAN, atendidas entre enero del 2011 y
agosto del 2013.
6.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes femeninas con microcalcificaciones de sospecha a las que se le realizo
biopsia guiada por estereotaxia.
Pacientes que fueron valoradas en el INCAN.
Pacientes con expedientes completos.
6.2.2 Criterios de exclusión
Pacientes con mamas muy pequeñas.
Pacientes que tuvieran alguna contraindicación absoluta para el procedimiento
(enfermedad psiquiátrica grave p. ej).
6.2.3 Criterios de eliminación
Pacientes que no cuenten con reporte histopatológico
6.3 Ubicación de espacio - temporal
Departamento de Radiología en Mama del INCAN de Enero del 2011 a Agosto del
2013.
6.4 Definición operacional de la entidad nosológica y/o variable principal
Las microcalcificaciones sospechosas que son lesiones no palpables, son más
evidentes y con óptima caracterización por mastografía, es por eso que la estereotaxia
nos permite una mejor exactitud en la ubicación espacial de estas; por lo que es el
método ideal para guiar las biopsias, y obtener una apropiada correlación radiológico-
histopatológico.
6.5 Definición de la unidad o sujeto de estudio
Archivo y base de datos de los pacientes registrados en las que fueron realizadas
biopsias guiadas por estereotaxia, en el servicio de radiología.
6.6 Procedimiento de la forma de obtención de la unidad de estudio
Pacientes que hayan sido captados y revalorados por el servicio de Imagen e
intervención en Mama del INCAN, a las que se le realizo biopsia guiada por estereotaxia y
que se les registro en la base de datos del departamento de radiología. Con un segunda
lectura de todos estos pacientes por un segundo evaluador en forma retrospectiva.
6.8 Definición, operacionalización y escalas de medición de las variables
Variable Definición
operacional
Instrumento
de
medición
Unidad de
medida
Valores o
categorías
Escala
de
medición
Edad Tiempo de vida
desde el nacimiento
hasta un momento
determinado
Archivo de
radiología
Años 35 a 85 Intervalo
Tipo de micro
calcificación de
sospecha
morfológica Archivo de
radiología
Tipo de
calcificación
Intermedia
Altamente
sospechosas
Nominal
Distribución Patrón de
Distribución de las
microcalcificaciones
Archivo de
radiología
Categórico Agrupada
Segmentaria
Regional
Nominal
Tipo de Aguja Corte o vacío Archivo de
radiología
Categórico Corte o con
sistema de vacío
Nominal
Correlación Positivo
Negativo
Archivo
general
Categórico Positivo
Negativo
Nominal
Categoría
BIRADS
Categoría Archivo de
Radiología
Categórico 0 – 6 Ordinal
6.9 Procedimiento de medición de variables
Una vez que se tiene la lista de pacientes seleccionados, la información se
registrará en una base de datos en Excel (Anexo 1), registrando los datos de edad,
género, tipo de aguja de biopsia, tipo de microcalcificacion, categoría BIRADS y
presencia de efectos adversos.
6.10 Tamaño de la muestra
Se aplicará un muestreo no probabilístico por conveniencia, es decir, se incluirán todos
los expedientes del archivo de radiología registrados durante el periodo de estudio.
7. ANÁLISIS ESTADÍSITICO
Se realizará tabla de distribución de frecuencias para la edad, cálculo de porcentajes,
elaboración de gráficos de barras y pastel, y estadística no paramétrica de conformidad
con la distribución de los datos.
Se compararon la distribución de los puntajes de BIRADS por parte de ambos lectores, se
describe el tipo de microcalcificación según su morfología, el patrón de distribución, y la
clasificación de las lesiones según su estirpe histológica. Finalmente se comparó la
distribución del tipo de microcalcificación en hiperplasia de células columnares con o sin
atipia.
8. RECURSOS
8.1 Humanos
Investigador principal: Dr. José Valentino Maldonado Bastiani
Tutor: Dra. Villaseñor Navarro Yolanda
Asesores: Dra. Villaseñor Navarro Yolanda, Dra Aguilar Cortázar Lesvia. M. en C. Galván Héctor. Asesor metodológico M. en C. Gilberto Isaac Acosta Castillo
9. ÉTICA
Este trabajo de investigación se realizará bajo lo estipulado en el reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Investigación, Capítulo I Artículo 17 donde se
considera una investigación de nivel I: investigación sin riesgo, ya que se trata de un
estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y
aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las
variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el
estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes
clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su
conducta.
Así mismo se realizará con base en lo estipulado en los códigos de ética
internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984,
Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México
D.F 2002.
10. LOGÍSTICA
Actividad 2013
Ago Sep Oct
Autorización del protocolo
Revisión de expedientes
Registro y análisis de datos
Análisis estadístico
Reporte final
11. RESULTADOS
Se examinaron 88 expedientes, de los cuales fueron eliminados 12 por no cumplir
con los criterios de inclusión, incluyéndose sólo 76 pacientes(N=76), se obtuvo una edad
promedio de 55.2±9.8 años. Las lesiones valoradas fueron observadas con mayor
frecuencia en mama izquierda 39(51.3%) y 37 (48.6%)en la mama derecha,
predominando en CSE (73.3%) CII (10.6%), Retroareolar (5.3%) principalmente. Ver
Cuadro 1.
Cuadro 1. %(n)
Benigna
n=39 Riesgo n=11
Maligna n=26
Total n=76
Edad promedio (IC95%) 54.9
(51.7-58.2) 52.4
(46.5-58.3) 56.8
(52.7-60.9) 55.2
(53.0-57.4)
Mama Izquierda 46.15(18) 72.73(8) 50.0(13) 51.32(39)
Derecha 53.85(21) 27.27(3) 50.0(13) 48.68(37)
Localización
CSE 74.36(29) 72.73(8) 72.0(18) 73.33(55)
CSI 0.0(0) 9.09(1) 8.0(2) 4.0(3)
CIE 5.13(2) 9.09(1) 0.0(0) 4.0(3)
CII 10.26(4) 0.0(0) 16.0(4) 10.67(8)
RETRO 7.69(3) 9.09(1) 0.0(0) 5.33(4)
OTROS 2.56(1) 0.0(0) 4.0(1) 2.67(2)
Distribución de la edad, lateralización y localización según el tipo de lesiones
Se realizó lectura mastográfica de los 76 expedientes entre dos lectores, el
primero con más de 5 años de experiencia, y el segundo con más de 15 años de
experiencia, ambos adscritos al Servicio de Radiología del Instituto Nacional de
Cancerología, obteniendo siguiente distribución en categoría BIRADS, para el evaluador
No. 1 un 79% fueron categoría BIRADS 4, y un 14% categoría BIRADS 5; mientras que el
evaluador No. 2 un 35% fue categoría BIRADS 2, y un 19.7% de BIRADS 5. [ver Figura
1]:
De acuerdo a la morfología de la micro calcificación las lesiones benignas
resultaron el 80% de las calcificaciones puntiformes, 55.2% amorfas, 50.0%
heterogéneas, el 45.5% pleomórficas finas y el 20.0% de las mixtas. Las lesiones
malignas representadas con el 10.0% de las calcificaciones puntiformes, el 27.8% de las
heterogéneas, 34.5% de las amorfas, 40.0% de las mixtas, 45.5% de las pleomórficas
finas y 100% de las lineales y/o ramificadas. (Figura 2):
0 1 2 3 4 4a 4b 4c 5 6
Eval 1 0.0 0.0 0.0 4.0 79.0 0.0 0.0 1.3 14.5 1.3
Eval 2 0.0 0.0 35.5 15.8 0.0 15.8 11.8 1.3 19.7 0.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0Figura 1.
Porcentaje de cada categoría de BIRADS por dos evaluadores
80.0
55.2 50.0 45.5
20.0
10.0
10.3 22.2
9.1 40.0
10.0 34.5 27.8 45.5 100.0 40.0
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Figura 2
Maligna
Riesgo
Benigna
Tipo de calcificación según su morfología
Para el tipo de patrón de distribución se obtuvo que el 100.0% de las aisladas
resultaron lesiones benignas, así como 60.0% de las lesiones con patrón lineal, el 57.7%
de patrón agrupado y el 12.5% de patrón segmentario. La lesiones con patrón difuso
resultaron malignas en su totalidad, el 75.5% de las lesiones con patrón segmentario, el
40.0% de patrón lineal, el 26.9% de patrón agrupado y el 25% de las lesiones con
distribución regional (figura 3)
La distribución de las lesiones se clasificó según histología en Benignas (51.3%),
Riesgo (14.5%) y Malignas (34.2%) de acuerdo con la tabla siguiente [Cuadro 2]:
Cuadro 2 Distribución
Fibrosis, esclerosis del estroma
Benignas n= 39 51.3
Cambios e hiperplasia de células columnares sin atipia Mioepiteliomatosis
Ectasia ductal con calcificaciones
Hiperplasia ductal usual
Cambios fibroquísticos
Fibroadenoma hialinizado
Adenosis asociado a microcalcificaciones
Cicatriz radial Riesgo n= 11 14.5
Hiperplasia de cel. columnares con atipia
Hiperplasia de cel. columnares con atipia + mucocele
100.0
57.7 60.0 12.5 50.0
15.4
12.5
25.0
100.0 26.9 40.0 75.0 25.0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%Figura 3
Maligna
Riesgo
Benigna
Patrón de distribución según su clasificación
Carcinoma canalicular in situ de bajo grado
Malignas n= 26 34.2%
Carcinoma canalicular in situ de alto grado
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma papilar
Neoplasia lobulillar
Distribución de las lesiones se según histología
Obteniendo en primer lugar a los cambios e hiperplasia de células columnares sin
atipia (15.8%) dentro de las benignas, a los cambios e hiperplasia de células columnares
con atipia citología y/o arquitectural (13.2%) dentro de las lesiones de riesgo, y al
carcinoma canalicular in situ de alto grado (18.4%) incluidas dentro de las lesiones
malignas. Ver Figura 4.:
En total 12 pacientes fueron registrados con hiperplasia de células columnares sin
atipia, de los cuales se caracterizaron hasta un 41.7% con calcificaciones amorfas, y
33.3% pleomórficas finas. Mientas que 10 pacientes obtuvieron cambios y/o hiperplasia
de células columnares con atipia, caracterizándose con calcificaciones Heterogéneas
9.2
15.8
2.6 4.0
9.2 6.6
1.3 2.6 1.3
13.2
5.3
18.4
7.9 1.3 1.3
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
20.0Figura 4
Benignas Riesgo Malignas
Clasificación de las lesiones según histología
groseras en un 40%, y con un 20% Amorfas y Mixtas. En su distribución el 83% y 80%
respectivamente fueron agrupadas. Ver Figura 5, Cuadro 3 y 4.
Cuadro 3
Sin atipia n=12
Con atipia n=10
Puntiformes 8.3 10.0
Amorfas 41.7 20.0
Heterogéneas groseras 16.7 40.0
Pleomórficas finas 33.3 10.0
Mixtas 0.0 20.0
Tipo de calcificación en Hiperplasia de cel. columnares con y sin atipia
Cuadro 4
Sin atipia Con atipia
Agrupadas 83.3 80.0
Lineal 8.3 0.0
Segmentaria 0.0 10.0
Regional 8.3 10.0
Patrón de distribución en Hiperplasia de cel. columnares con y sin atipia
8.3
41.7
16.7
33.3
0.0 10.0
20.0
40.0
10.0
20.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
Puntiformes Amorfas Heterogéneasgroseras
Pleomórficasfinas
Mixtas
Figura 5
Sin atipia
Con atipia
Tipo de calcificación en hiperplasia de cel. columnares con y sin atipia
12. DISCUSION:
La estereotaxia es el método de elección para guiar la biopsia de
microcalcificaciones de sospecha con resultados comparables a los obtenidos por
biopsias de tipo quirúrgico, con las ventajas de que es un procedimiento mínimamente
invasivo, no produce alteraciones estéticas ni distorsiones del tejido fibroglandular que
dificulten el estudio mamográfico sucesivos, presenta menor costo económico al ser un
procedimiento ambulatorio y permite la lectura histológica de la lesión.12, 16.
Christiane K. Kuhl y sus colaboradores han descrito, en un estudio publicado en
2001, la realización de biopsias a pacientes sin indicación de la misma por estudios de
imagen, más bien por antecedentes clínicos y familiares.8 Dado que nuestro medio es un
Instituto Oncológico, donde se manejan pacientes de alto riesgo, ante la menor sospecha
de lesiones indeterminadas se decidió hacer las biopsias con los resultados ya
representados previamente, procurando una mayor certeza diagnóstica, con la finalidad
de brindar tranquilidad emocional en nuestro medio donde la atención a la paciente debe
ser con un acercamiento biopsicosocial.
Pandey y Cols. observaron que en la Hiperplasia de células columnares se
caracterizaba con grupos de microcalcificaciones amorfas o pleomórficas finas, en nuestro
estudio la hiperplasia de cel. Columnares con atipia siendo lesión de riesgo demostró
predominio por los calcios de tipo Heterogéneamente groseros 40%, y 20% amorfas, y
mixtos, con una distribución en agrupados hasta en un 80%, mientras que CCC sin atipia
compartió la distribución 83% en agrupados, pero un predominio por los calcios de tipo
Amorfos 41.3% y Pleomórficas finas 33.3%.
Consideradas las microcalcificaciones puntiformes de baja sospecha de acuerdo al
BIRADS,6 en nuestro estudio se obtuvo 80% de benignidad, 10% para lesiones de riesgo
y 10% de malignidad.
En un estudio realizado por Berg y colaboradores donde hubo múltiples lectores,
variaron en el manejo del tipo de microcalcificación hallada descritos como amorfas, que
iban desde ser benignas hasta considerarse de sospecha. Este tipo de microcalcificación
tenía más probabilidades de ser caracterizadas por un lector como puntiformes y darles
seguimiento, a que se consideraran pleomórficas y fueran llevadas a biopsia por el
segundo lector. Liberman y colaboradores hallaron hasta 26% de malignidad en las
microcalcificaciones amorfas.8,11 En nuestro estudio Las microcalcificaciones de tipo
amorfas obtuvieron 55.4% de benignidad, 10.3% como lesión de Riesgo, y 34.5% de
malignidad.
Siendo las microcalcificaciones lineales finas o lineales ramificadas consideradas
por el BIRADS como de alta sospecha,6 en nuestro estudio se obtuvo el 100% de
malignidad.
Es de suma importancia describir la disposición o patrón de distribución de las
microcalcificaciones en la mama conforme al BIRADS,6 en el presente estudio las
lesiones benignas obtuvieron 100% una distribución aislada, mientras que las lesiones de
riesgo mostraron hasta un 25% de una distribución Regional, y las lesiones malignas
100% dispersas, y 75% segmentarias.
Hacemos hincapié en la importancia de buscar y diagnosticar las
microcalcificaciones, por su asociación con procesos neoplásicos. En nuestro estudio de
lesiones malignas predomino en Carcinoma canalicular in situ de alto grado 18.4%, y
Ductal infiltrante 7.9%, mientras que las lesiones de riesgo obtuvieron el 13.2%.
Concluimos que la experiencia es el principal factor para una adecuada
caracterización de las mircocalcificaciones en estudio, para determinar la opción de
llevarse a cabo la biopsia guiada por estereotaxia. Siendo este el óptimo procedimiento
para guiar la biopsia en este tipo de lesiones por no ser palpables. En nuestro Instituto se
realiza doble lectura de las microcalcificaciones, y aunque haya mínima sospecha, son
llevadas a biopsia, por ser pacientes de alto riesgo, y obtener una tranquilidad del binomio
médico-paciente. Se hace hincapié en que las lesiones que son de riesgo están en
controversia para su manejo pero no para la decisión para la toma de biopsia.
13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. ANEXOS
Anexo 1.
Base de Datos
Paciente Edad Localización Tipo de
Microcalcificaciones BIRADS
Tipo
de
Aguja
Resultado
Histológico