Post on 01-Apr-2020
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA
POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
ESTADO LARA
HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA.
Barquisimeto, 2010
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA
POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
ESTADO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Anestesiología
Por: HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA
Barquisimeto, 2010
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de tutor del trabajo titulado EVALUACIÓN DEL USO DE
DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA
COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR.
ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA presentado
por la ciudadana Dra. HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA para optar al Grado de
Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y
meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte
del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 23 días del mes de Febrero del 2010.
____________________________________
Dr. Jorge Nacero
Tutor
EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA
POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
ESTADO LARA
Por: HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA.
Trabajo de grado aprobado
Dr. Jorge Nacero Dra. María Almella
Tutor Jurado
Dr. Mauro Dal Mas
Jurado
Barquisimeto, _______ de ______________________ del 2010
DEDICATORIA
Esto es para ti, mi amada Sophia,
porque le das un sentido único a mi vida.
AGRADECIMIENTOS
A Dios porque sin su amor nada somos
A mi Madre y a mi Padre por ser siempre dignos ejemplos de constancia, valentía y
superación. Gracias por su infinito amor
A mi hija Sophia porque este es también su tiempo, haces que cada día quiera ser
mejor
A mi amado esposo Paul, agradecida infinitamente por tu apoyo incondicional y amor
constante
A Tata porque en los peores momentos siempre, siempre estas a mi lado, gracias por
amarme de esa manera
A mis hermanos porque también han sido mi inspiración
A todos los adjuntos del Servicio de Anestesiología porque han dejado un legado en
mi.
Al personal de la UCPA gracias por su paciencia
Al personal de enfermería de Sala de Partos por hacer mis madrugadas más cálidas
A todas las pacientes por su bondad, sin ellas, este trabajo no hubiese sido posible.
INDICE GENERAL
APROBACIÓN DE TUTORÍA iii
DEDICATORIA v
AGRADECIMIENTO vi
INDICE GENERAL vii
INDICE DE GRÁFICOS ix
RESUMEN x
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 2
Planteamiento del Problema 2
OBJETIVO GENERAL 7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA 8
II MARCO TEÓRICO 10
Antecedentes de investigación 10
Bases Teóricas 13
Bases Legales 15
Sistema De Hipótesis 18
Operacionalización De Las Variables 19
III MARCO METODOLÓGICO 20
Tipo de Investigación 20
Población 20
Muestra 20
Procedimiento 21
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 23
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 23
IV RESULTADOS 26
V DISCUSIÓN 43
VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 46
CONCLUSIONES 46
RECOMENDACIONES 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
ANEXOS 51
Anexo A Clasificación del estado físico de la sociedad
americana de anestesiología
52
Anexo B Consentimiento del Paciente
53
Anexo C Carta de Autorización
55
Anexo D Escala Visual Análoga
56
Anexo E Ficha de Recolección de Datos
57
Anexo F Currículum vitae del Autor 60
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PAG.
1 Edad promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
27
2
Peso Promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
28
3
Distribución de las Pacientes en Estudio según Estado Físico.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
29
4
Tiempo quirúrgico promedio de las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
30
5
Tiempo de latencia en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
32
6
Máximo bloqueo sensitivo alcanzado por las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
33
7
Distribución de las pacientes en estudio según el nivel de bloqueo
sensitivo alcanzado. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
34
8
Tensión Arterial Sistólica en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
36
9
Tensión Arterial Diastólica en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
37
10
Tensión Arterial Media En Las Pacientes En Estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
38
11
Frecuencia Cardiaca en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
39
12
Frecuencia Respiratoria en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
40
13
Bloqueo Motor en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
41
14
Duración de la Analgesia en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
42
ÍNDICE DE CUADROS
CUADROS PAG.
1
Características basales de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
31
2
Distribución de las pacientes en estudio según el nivel de bloqueo
sensitivo alcanzado. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
35
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA
POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
ESTADO LARA
Autora: Heylin Gómez
Tutor: Jorge Nacero
RESUMEN
Con el propósito de evaluar el uso de dosis bajas de Bupivacaína isobara al 0,5%
más fentanil por vía subaracnoidea en pacientes que fueron sometidas a cesárea
segmentaría, se realizo esta investigación de tipo ensayo clínico simple ciego. Para la
cual la muestra estuvo conformada por 78 pacientes de género femenino entre 18 y
35 años, que cumplían con los criterios de inclusión; este grupo de pacientes fue
dividido en dos grupos uno de 38 y otro de 40 pacientes aleatoriamente que
recibieronn respectivamente, grupo A: bupivacaina al 0,5% una dosis de 7,5mg. más
25 mcgr de fentanil, grupo B: bupivacaina al 0,5% una dosis 5mg más 25 mcgr de
fentanil para evaluar la calidad anestésica de cada una de las dosis. Los aspectos a
registrar fueron los siguientes: periodo de latencia, bloqueo sensorial, bloqueo motor,
parámetros hemodinámicos y analgesia posoperatoria. Resultados: Las variables
demográficas de los dos grupos lo hacen comparables. El uso de dosis bajas de
bupivacaina isobara 0,5% y fentanilo proporciona unas aceptables condiciones
intraoperatorias a las pacientes intervenidas de cesárea. , con un periodo de latencia
de diez minutos, patrones hemodinamicos similares y un nivel de bloqueo sensitivo
optimo para ambas dosis. La menor intensidad y duración del bloqueo motor cuando
se usan dosis de 5mg hacen de la bupivacaína espinal una técnica atractiva para la
realización de cesáreas. La analgesia postoperatoria fue optima en ambos grupos.
Palabras Claves: Anestesia, Subaracnoidea, Bupivacaína, Fentanil, Dosis bajas.
INTRODUCCIÓN
Por largo tiempo, la anestesia epidural ha sido considerada el método de
elección para las cesárea segmentaría. Otras técnicas tales como la anestesia general y
la anestesia subaracnoidea han sido utilizadas con muy poca frecuencia y en algunos
centros su uso se consideraba contraindicado. En relación a la anestesia
subaracnoidea se argumentaba, que la rápida instauración del bloqueo simpático,
aunado al incremento de la incidencia de hipotensión materna y la consecuente
disminución del flujo sanguíneo útero placentario, produce acidosis fetal lo que puede
comprometer el bienestar del feto. Por lo tanto es evidente, que la prevención de
trastornos hemodinámicos maternos así como una óptima calidad anestésica y
analgesia durante el postoperatorio, son una pieza clave del manejo intraoperatorio de
la embarazada.
Con el advenimiento de nuevos anestésicos locales y el uso de opioides
intratecales ha cambiado profundamente la calidad de la anestesia subaracnoidea, ya
que promueve la analgesia postoperatoria, reducción de los requerimientos de
anestésicos locales y menor duración del bloqueo motor, por lo que se comienza a
utilizar con más frecuencia la anestesia subaracnoidea debido a que se han observado
ventajas significativas sobre la anestesia epidural como la simplicidad en su uso y la
velocidad de su inicio de acción, lo que es muy conveniente cuando se trata de la
realización de un acto quirúrgico de urgencia como puede ser la cesárea, siendo
considerada actualmente, en algunos centros como el método de elección para la
cesárea segmentaría.
En este sentido, se proponen estudios que impulsen la administración de dosis
bajas de anestésicos locales en combinación con opioides por vía subaracnoidea, en
pacientes embarazadas inclusive en aquellas pacientes con complicaciones como
preeclampsia severa, en quienes la anestesia espinal fue considerada previamente
como contraindicada.
Considerando lo antes planteado, surge la inquietud de estudiar anestésicos
locales como la Bupivacaína isobara a dosis bajas, en combinación con opioides los
cuales han demostrado tener la mejor propiedad analgésica hasta nuestros días, por lo
que se plantea la realización de este estudio. El trabajo se encuentra organizado por
capítulos. El capítulo I comprende el planteamiento del problema, los objetivos,
justificación e importancia; el capítulo II presenta los antecedentes, bases teóricas
que sustentan la realización del mismo, bases legales, sistema de hipótesis y
operacionalización de las variables; el capítulo III presenta el marco metodológico
que regirá el desarrollo de la investigación; Por último se presentan las referencias
bibliográficas consultadas y al final los anexos.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. Las primeras
cirugías se realizaron en casos de muerte materna con el fin de salvar la vida del feto.
Jacob Nufer en 1500, realizó la primera cesárea con resultados maternos y fetales
satisfactorios. En la actualidad es uno de los procedimientos más realizados y sus
indicaciones son de tipo materno fetales (Miller 2005).
La incidencia de cesáreas ha ido creciendo en los últimos años, principalmente
por la existencia de una mejor vigilancia del trabajo de parto que permite detectar
tempranamente cualquier signo de sufrimiento fetal, gracias al apoyo que ofrece la
monitorización fetal electrónica, el perfil biofísico fetal y los estudios bioquímicos
del feto, así como, un mayor número de mujeres embarazadas que acuden a centros
hospitalarios en busca de la atención del trabajo de parto.
En el Hospital Dr. Antonio María Pineda la incidencia total de cesáreas para el
año 2006-2007 fue de 5912 distribuidas en 456 cesáreas de electivas y 5.456 cesáreas
de urgencias.
La elección de la técnica anestésica para la cesárea segmentaría depende de
varios factores entre los cuales tenemos: la indicación obstétrica, la magnitud de la
urgencia, el deseo de la paciente y el juicio del anestesiólogo. Las opciones
disponibles son: a) Anestesia General y b)Anestesia Conductiva, ésta última tiene tres
opciones: b.1) epidural, b.2) subaracnoidea o espinal y b.3) anestesia combinada
espinal- epidural. Dentro de los beneficios que se mencionan para la anestesia
peridural están: el bloqueo simpático es lento con cambios hemodinámicos graduales
y existe menor bloqueo motor que el que ocurre con la anestesia espinal. Asimismo,
ofrece la alternativa de administrar anestésicos en forma fraccionada y la posibilidad
de analgesia peridural continua. Sin embargo, tiene algunas desventajas como lo son:
período de latencia prolongado, mayores dosis de anestésicos locales que pueden
aumentar el riesgo de toxicidad sistémica y existe además una mayor transferencia
placentaria. La inyección subaracnoidea no intencional de dosis altas de anestésico
local puede resultar en anestesia espinal alta o total con consecuencias graves para la
paciente, inclusive la muerte.
Por su parte, la anestesia subaracnoidea ofrece ventajas como: la simplicidad
en su administración, período de latencia corto, efectos secundarios mínimos, bajo
riesgo de toxicidad por las dosis menores empleadas y mínimo paso transplacentario
de drogas a la circulación fetal, explicado por la avascularidad del espacio
subaracnoideo. El inicio de acción es precoz por lo que el comienzo del acto
quirúrgico es prácticamente inmediato, lo cual puede compararse con una anestesia
general, pero sin las complicaciones que ésta tiene.
Del mismo modo, es una buena alternativa para pacientes que requieren
intervención quirúrgica inmediata, en las que puede preverse una anestesia general
complicada por intubación difícil. Reportes recientes, provenientes de la información
confidencial del Departamento de Estadística del Reino Unido así como también de
los Estados Unidos de América, han demostrado que la mortalidad materna es
significativamente menor en pacientes que reciben técnica neuroaxial en oposición
con aquellas que reciben anestesia general. En reportes posteriores, la anestesia
espinal estuvo asociada con una reducción de la mortalidad materna en comparación
con la anestesia peridural, debido a una reducción en la incidencia de toxicidad
sistémica por anestésicos locales (Gogarten, 2003)
Entre lo que pueden ser las desventajas de la anestesia subaracnoidea se tiene,
que el más frecuente e importante efecto fisiológico colateral es la hipotensión, las
nauseas y vómitos son otros de los efectos secundarios que pueden asociarse o no a la
hipotensión y como situación rara, se describen bandas subaracnoideas que pueden
dar origen a bloqueo segmentario o en parches (Miller 2005). Cabe destacar, que la
cefalea postpunción es una de las principales complicaciones que pueden aparecer en
el período postoperatorio como consecuencia de la anestesia espinal.
En el caso de la anestesia combinada espinal- epidural, tiene ventajas como la
versatilidad de la epidural que permite reforzar y prolongar la anestesia; sin embargo
se han descrito casos de depresión respiratoria secundaria al empleo de narcóticos o
anestésicos locales cuando se administran por vía peridural, los cuales pueden migrar
al espacio subaracnoideo, presentando difusión cefálica (Choi, 2005).
Dentro de este orden de ideas, la anestesia general como técnica anestésica para
cesárea, muestra ventajas al lograr una inducción rápida, menor hipotensión, buena
estabilidad cardiovascular y mejor control de la ventilación. Se asocia a
complicaciones graves como obstrucción de la vía aérea, broncoaspiración e
intubación fallida, además desencadena una respuesta neuroendocrina con aumento
de las catecolaminas con la intubación orotraqueal (Kavak, 2001)
Sobre este particular, se han producido cambios de tendencia en las técnicas
anestésicas aplicadas en anestesia obstétrica a nivel mundial, como es el caso de la
anestesia espinal, la cual era considerada en 1950 "la anestesia más peligrosa para la
gestante" hasta nuestros días, en que se acepta que la anestesia espinal es la técnica de
elección para la cesárea programada y urgente. Las causas de este cambio tan radical,
residen, entre otras razones, en la mejora en la cualificación del personal de
quirófano y en la monitorización y vigilancia durante todo tipo de anestesias, en la
existencia general de equipos de reanimación para su aplicación en caso necesario y
especialmente por la aparición de material de punción menos traumático
(Guasch,2005).
Dada la facilidad, la rápida instauración y la fiable y profunda analgesia, la
anestesia subaracnoidea es cada vez más usada en el mundo para las cesáreas (Rivero,
2004).
Considerando lo antes planteado, entre los problemas más importantes que
presenta la anestesia subaracnoidea se encuentra la hipotensión materna, lo que
compromete el flujo sanguíneo útero placentario y en consecuencia puede generar
acidosis fetal y asfixia (Gogarten, 2003). Es por esto, que se plantea en diferente
literatura el uso de dosis bajas de anestésicos locales, para reducir la incidencia de
complicaciones. Las dosis intratecales de bupivacaína reportadas para cesárea
segmentaría se encuentran en un rango de 5 - 15 mg (Reyes, 2004).
En efecto, la bupivacaína es el anestésico local de acción prolongada más
utilizado; las concentraciones para anestesia quirúrgica son de 0,5 y 0,75%. En 1983,
la FDA (Federation Drugs Americans) recomendó no seguir utilizando bupivacaína al
0,75% para anestesia obstétrica. (Miller, 2005).
Se demostró que, la cardiotoxicidad de la bupivacaína es mayor en la
embarazada que en la no embarazada, por lo que la administración en ellas de
concentraciones de 0,75% está contraindica (Aldrete, 2007).
Dosis bajas de anestésicos locales requeridas para la realización de la anestesia
espinal, reduce el riesgo de toxicidad sistémica a cero (Gogarten, 2003).
La dosis ideal espinal de bupivacaína isobara para cesárea segmentaria es
incierta, mientras que dosis bajas de bupivacaína pueden reducir efectos colaterales
como la hipotensión, pudiera incrementarse potencialmente el riesgo de anestesia
espinal fallida, por lo que es necesario combinar anestésicos locales con drogas
coadyuvantes como los opiodes, ya que permiten el bloqueo del neuroeje con menor
dosis de anestésico local, prolonga la duración del bloqueo sensitivo, con una mejor
calidad de la analgesia y promueve, al permitir menores dosis de anestésicos local,
una técnica con mayor estabilidad hemodinámica con menores efectos colaterales
(Carvalho,2005 ).
En un estudio conducido por Ben- Davis y cols. se expone que los opiodes
intratecales son sinérgicos con los anestésicos locales y por lo tanto intensifican el
bloqueo sensitivo sin incrementar el bloqueo simpático (Rivero,2004).
La reducción del bloqueo simpático logrado por la posibilidad de usar dosis
menores de anestésicos locales, teniendo en cuenta que los opiodes intratecales no
causan disminución de la actividad simpática, conlleva a una menor aparición de
hipotensión arterial, así como también, un menor bloqueo motor, el cual es
dependiente del anestésico local y de la dosis del mismo (Gogarten, 2003).
Por lo antes expuesto y dado el carácter innovador en nuestro el de trabajo, es
imperativo realizar estudios clínicos en los que se evalúe cual sería el resultado de
utilizar dosis bajas de bupivacaína al 0,5% en combinación con una dosis de opiodes,
en este caso, fentanilo, por vía subaracnoidea como técnica anestésica en las
pacientes embarazadas que serán sometidas a cesárea en el Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda, con el fin de determinar cual dosis
proporciona mejores condiciones anestésicas y así como también la prolongación del
efecto analgésico durante el postoperatorio.
OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara por vía subaracnoidea
como técnica anestesica en pacientes sometidas a cesárea segmentaria en el Hospital
Universitario Dr. Antonio María Pineda durante el período 2009.
Objetivos Específicos
1. Determinar el período de latencia para el inicio de la acción anestésica con el
uso de Bupivacaína isobara a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más
25 microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea.
2. Determinar los efectos hemodinámicos maternos que producen el uso de
Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25
microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea.
3. Identificar el nivel de bloqueo sensitivo posterior a la administración de
Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25
microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea.
4. Determinar el grado de bloqueo motor que produce el uso de Bupivacaína
isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25 microgramos
de fentanilo por vía subaracnoidea.
5. Establecer el grado de analgesia postoperatoria que se produce con el uso de
Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25
microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea.
JUSTIFICACIÓN
Las técnicas anestésicas neuroaxiales son parte del quehacer anestesiológico
hoy en día. Se han publicado diversos estudios experimentales que demuestran la
efectividad de la anestesia subaracnoidea. En consecuencia se propone cada vez con
más frecuencia elegir como técnica anestésica la vía subaracnoidea en pacientes
embarazadas, gracias a las innumerables ventajas que ofrece a la madre y al feto, así
como también al equipo quirúrgico en general.
Sin embargo, no sólo la técnica es importante a la hora de realizar el acto
anestésico en la embarazada sino, que toma relevancia el tipo de anestésico local a
utilizar y la dosis administrar; en consecuencia, anestésicos locales como la
bupivacaína en una concentración de 0,5% han demostrado ser seguros cuando se
administran por vía subaracnoidea en combinación con opiodes.
Del mismo modo, dosis bajas de bupivacaína isobara al 0,5% en combinación
con fentanil resultan innovadoras y brindan mayores beneficios al binomio madre-
feto durante la cesárea en comparación con otras dosis.
Así mismo, no sólo ofrece ventajas a la paciente sino también a la institución en
vista de generar menores costos por lo que se utilizan cantidades mínimas de drogas
así como también existe menor probabilidad de anestesia fallida que con lleve a la
conversión de una anestesia conductiva a una general, esto último con consecuencias
inclusive graves para la madre y el feto. Por otro lado, estos medicamentos son
comunes y se encuentran ampliamente disponibles en el servicio de anestesia del
Hospital Antonio María Pineda.
Sin embargo, sucede que tanto la técnica anestésica espinal como el uso de
dosis bajas de anestésicos locales por vía subaracnoidea, no han sido protocolizados
por el servicio de anestesia así como por el postgrado de anestesiología y ocurre con
frecuencia la necesidad de abordar estos métodos para resolver una situación de
urgencia obstétrica.
Por lo antes expuesto, en el presente estudio se evaluó el uso de dosis bajas de
bupivacaína isobara 0,5 % más fentanilo por vía subaracnoidea en pacientes
sometidas a cesárea segmentaría en el Hospital Universitario Dr. Antonio María
Pineda, como alternativa anestésica que ofrezca mayor estabilidad hemodinámica y
mejores condiciones anestésicas para la embarazada.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Existen estudios previos a nivel mundial que sirven de base a esta investigación,
entre los cuales se tiene los siguientes.
Velez (1998), realizó una revisión con el objetivo de evaluar los efectos
fisiológicos, indicaciones y contraindicaciones de las diversas técnicas anestésicas
para las cesáreas, teniendo en consideración la magnitud de la urgencia, las
condiciones materno- fetales y el juicio del anestesiólogo. Las recomendaciones
inherentes a cada técnica anestésica está encaminada a preservar la homeostasis
materno fetal.
Del mismo modo, Chiu C. (et al) en 2003 realizó un estudio retrospectivo de la
anestesia espinal versus la epidural para cesárea segmentaria en pacientes
preeclampticas a lo largo de 4 años. Encontraron que la disminución de la presión
arterial fue similar con ambas técnicas. El uso de fluidos intravenosos y efedrina fue
también comparable entre los dos grupos. No hubo diferencias maternas ni en los
recién nacidos. Los resultados soportan el uso de la anestesia espinal en pacientes
preeclampticas.
Rivero y col. (2004), estudiaron dosis bajas de bupivacaína por vía
subaracnoidea hipotetizando que dosis menores disminuirían la incidencia de
hipotensión. Encontraron que la incidencia de hipotensión fue de 68.6% en el grupo
con dosis de 7,5mg en comparación con 72.4% en el grupo que utilizó 12,5 mg.
Concluyen que el uso de las dos dosis es efectivo y seguro en pacientes obstétricas.
En ese orden de ideas, Ariza et al, (2004) compararon la efectividad de la
ropivacaína por vía subaracnoidea a diferentes dosis, 10mg, 11,5mg y 12mg más
25microgramos de fentanilo, llegaron a la conclusión que 11,5mg de ropivacaína más
25 microgramos en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva para la cesárea
segmentaría.
Guasch et al (2005), en un estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína
hiperbarica versus convencionales para cesáreas programadas encontró que la
anestesia espinal a dosis bajas de bupivacaína 6,5 mg asociadas a 20 microgramos de
fentanilo proporciona aceptables condiciones intraoperatorias a un buen porcentaje de
las pacientes intervenidas de cesárea con una incidencia similar de hipotensión y
genera menor bloqueo motor intraoperatorio con similar extensión del bloqueo
sensitivo.
En tal sentido, Carvalho et al (2005) publicó un estudio donde señalan la dosis
efectiva 50 y dosis efectiva 95 de bupivacaína isobara con opiodes (10 microgramos
de fentanil y 200 microgramos de morfina) por vía intratecal para cesárea. Concluyen
que los valores de las DE 50 Y DE 95 (7,5 mg y 13mg respectivamente) de
bupivacaína isobara por vía intratecal en estas circunstancias son similares a los
valores que otros autores determinaron recientemente para la bupivacaína hiperbarica
usando metodología parecida.
Asímismo, Bogra et al (2005), determinaron el efecto sinérgico del fentanil
intratecal y la bupivacaína en anestesia subaracnoidea para la cesárea segmentaria,
con el objetivo de minimizar las dosis del anestésico local. Recomiendan que el
bloqueo neuroaxial alcanzado con la anestesia espinal necesita el cálculo estricto de
dosis ya que mínimas dosis cambian la evolución de las complicaciones y efectos
colaterales. Es por esto que el efecto sinérgico del fentanil con la bupivacaína en
anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaría está presente lo que consigue
disminuir los efectos no deseados de la bupiacaína a dosis mayores.
Perez et al (2005), evaluaron la calidad anestésica de la combinación de
bupivacaína 0,5% - fentanyl - morfina y lidocaína 5% - morfina, en la anestesia
espinal para operación cesárea en una muestra de 140 pacientes obstétricas,
anunciadas para operación cesárea. El grupo controles recibió lidocaína 5 % 60 mg y
morfina liofilizada 0.1 mg y el grupo de casos recibió bupivacaína 0.5 % 7.5 mg,
fentanyl 10 µg y morfina liofilizada 0.1 mg. encontraron que existió mejor calidad
anestésica en el grupo de casos (recibió bupivacaina), con diferencias significativas.
El tiempo requerido para la altura del dermatoma T6 y regresión total del bloqueo
sensitivo fue significativamente superior en el grupo de casos, donde el bloqueo
motor de las extremidades inferiores fue menor. La hipotensión intraoperatoria fue la
complicación más frecuentes en ambos grupos. La calidad analgésica fue buena en
92.9 % del total de las pacientes. Todas las pacientes presentaron prurito. Concluyen
que la utilización de combinaciones de dosis bajas de bupivacaína 0.5% - fentanyl -
morfina y lidocaína 5% - morfina, ofrecen condiciones quirúrgicas adecuadas para la
realización de operación cesárea.
Dobarro N. et al (2006), se realizó un estudio prospectivo, comparativo en
pacientes programadas para cesárea a las cuales se les administró anestesia espinal o
raquídea. Se emplearon mini dosis de bupivacaína 0.5%(5mg), más fentanil (25μg) al
grupo estudio y se utilizo bupivacaína 0.5% simple a dosis convencionales (10mg) al
grupo control. Se concluyó que el grupo estudio, presentó menor incidencia de
hipotensión, requerimientos de Efedrina y por tanto mayor estabilidad hemodinámica
que el grupo control.
Estudios similares se han realizado a nivel nacional como el realizado por
Tejada P et al (2007), formulan una revisión exhaustiva de las modificaciones
fisiológicas del embarazo e implicaciones farmacológicas: maternas, fetales y
neonatales donde explican que el comportamiento farmacocinético y
farmacodinámico de las drogas en la embarazada muestra una condición especial, y
están presentes desde las primeras semanas de la gestación hasta 15 días del puerperio
conllevando a diferentes requerimientos anestésicos entre los que figuran drogas
como los anestésicos locales y los opiodes.
A nivel local se tiene que, Granado A. (2003) compara los efectos de la
ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y por vía peridural para cesárea
segmentaría en las pacientes del Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda,
llegó a la conclusión de que la ropivacaína es un anestésico útil para cesárea cuando
se utiliza por vía peridural y subaracnoidea, esta última presenta ventajas que la hacen
deseable como técnica de elección.
Es evidente, la importancia de continuar y fomentar el estudio de las técnicas
neuroaxiales en especial la subaracnoidea, para cesáreas segmentaría de urgencia en
el Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto en vista del gran número
de cesáreas de urgencias que al año aquí se realizan.
Bases Teóricas
La anestesia espinal, raquídea o subaracnoidea consiste en la administración de
una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una
aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo,
ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y
aracnoides, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo, donde se inyecta el
anestésico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales
(raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor (Miller,2005).
Al realizar la punción subaracnoidea habitualmente elegimos un interespacio
que esté alejado de la médula espinal para evitar una punción accidental de ella. Este
interespacio debiera ser más caudal que el borde inferior de la primera vértebra
lumbar, ya que según textos clásicos, el cono medular llega a esta altura en cerca del
90% de los casos (Lacassie, 2007).
Anestésicos locales son drogas que, actuando sobre el sistema nervioso
periférico, son capaces de anular el dolor al producir un bloqueo reversible de la
conducción nerviosa (Aldrete, 2007).
La forma farmacocineticamente activa de los anestésicos locales es la no
ionizada, capaz de atravesar más rápida y eficientemente las diferentes barreras
biológicas (epineuro, perineuro, endoneuro, mielina y vaina de Schwann) hasta llegar
a los canales iónicos, lo que se traduce directamente en un período menor de latencia.
Cada anestésico local tiene un PKa que no es más que el equilibrio entre las formas
ionizadas y no ionizadas de la droga a un pH determinado. Así mientras más bajo el
pH (pH<pK) existirá una mayor concentración de formas ionizadas y mientras más
alto el pH (pH>pK) existirá una mayor concentración de formas no ionizadas.
Dentro de los anestésicos locales utilizados para anestesia en obstetricia
tenemos la bupivacaína la cual es una amida con un PKa de 8.1, que suele utilizarse
para anestesia espinal. Su duración de acción es larga, el bloqueo diferencial
sensitivo, motor y la ausencia relativa de taquifilaxia la convierten en un fármaco de
elección, además tiene una transferencia placentaria limitada en comparación con
otros anestésicos locales (Miller, 2005).
El término opiode se aplica de forma genérica para designar un grupo de
sustancias naturales y de sus derivados semisintéticos y sintéticos, que producen
analgesia. Los peptidos opiodes endógenos y los fármacos opiodes producen
analgesia al unirse a los mismos receptores; sin embargo esta unión es diferente si se
trata de opiodes alcaloides (morfina), no alcaloides (fentanilo) o péptidos (péptido
opiode endógeno y análogos). Los agonistas opiodes continúan siendo hasta el
momento los mejores analgésicos de los que se dispone. No presentan efecto techo
para la antinocicepción, pero la aparición de efectos secundarios limita la
administración de las dosis necesarias para obtener una analgesia completa (Paladino,
2007).
A lo largo de la última década los opiodes han sido utilizados en combinación
con los anestésicos locales. La adición de estos prolonga significativamente el
período analgésico postoperatorio de 18 a 24 horas. También reducen los
requerimientos anestésicos sin afectar la calidad de la anestesia, ya que ocurre el
bloqueo sensitivo de la cantidad de dermatomas deseados para la realización de la
cesárea segmentaría así como también pudiera proporcionar mayor estabilidad
hemodinámica (Gogarten, 2003).
Los receptores opiodes están ampliamente distribuidos por todo el sistema
nervioso central y periférico, están ligados a proteína G, inhiben la adenilciclasa,
activan corrientes de potasio y suprimen corrientes de calcio. Existen tres tipos µ
(mu) λ (kappa) y ∂ (delta) (Aldrete, 2007).
El fentanilo es un opiode sintético agonista, es un potente narcótico analgésico
de 75 a 125 veces más potente que la morfina, pero su eficacia y efecto máximo es
similar. El fentanilo, es más liposoluble que la morfina, tiene gran potencia y su inicio
de acción es menor a 30 segundos con corta duración de acción debido a su rápida
redistribución por los tejidos. El metabolismo es hepático realizado por el sistema
citocromo P450, con una vida media de eliminación de 185 a 219 minutos reflejo del
gran volumen de distribución.
La complicación más frecuente durante la anestesia espinal o subaracnoidea es
la hipotensión materna esta se hace presente cuando la presión arterial sistólica
disminuye por debajo de 100 mmhg o de produce un descenso de más del 20% del
valor basal. Las medidas profilácticas que disminuyen en forma variable el riesgo de
hipotensión serían la administración intravenosa de fluidos, evitar la compresión
aorto- cava y la monitorización activa de la presión arterial en intervalos frecuentes
tras la realización de la anestesia regional(Miller, 2005).
En este sentido, se tiene el fundamento teórico del presente estudio lo que
permite iniciar con firmes bases esta investigación.
Bases Legales
Los ensayos clínicos cuentan en Venezuela con una normativa conformada por
los siguientes instrumentos jurídicos:
La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000) en su
Artículo 83 señala que:
La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado,
que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado,
promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de
vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las
personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de
cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca
la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales
suscritos y ratificados por la República (p.8)
De igual forma el Artículo 84 establece que:
El estado ejercerá rectoría y gestionará un sistema público nacional
de salud de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,
integrado al sistema de seguridad social regido por los principios de
gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y
solidaridad, así mismo dará prioridad a la promoción de la salud y a
la prevención de enfermedades, garantizando tratamiento oportuno
y rehabilitación de calidad (p.9)
El Código de Deontología Médica (1985) señala en lo que respecta a los
Deberes Generales de los Médicos en el Artículo 2. El médico debe considerar como
una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del
conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su
capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida
Artículo 6º. Es deber ineludible de todo médico acatar los
principios de la fraternidad, libertad, justicia e igualdad, y los
derechos inherentes a ellos consagrados en la Carta de los Derechos
Humanos de la Naciones Unidas y en la Declaración de Principios
de los Colegios Profesionales Universitarios de Venezuela.
De la Ley de Ejercicio de la Medicina
Articulo 103. La investigación clínica-debe inspirarse en los más
elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse sí no
está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación.
Artículo 104. “La investigación clínica sólo es permisible cuando
es realizada y supervisada por personas científicamente
calificadas”.
Artículo 105. “La investigación clínica sólo puede realizarse
cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a los cuales sea expuesta la persona”.
Articulo 108. La persona debe hallarse bien informada de la
finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre
consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal
del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y
responsable.
Artículo 109. “El método que simultáneamente implica
investigación clínica y procedimiento terapéutico, con la finalidad
de adquirir nuevos conocimientos médicos, sólo puede justificarse
cuando involucra valor terapéutico para el paciente”.
Artículo 110. “En caso de investigaciones clínicas con fines
científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico”.
- Ley de Medicamentos (Art. 66-73)
- Ley de Ejercicio de la Farmacia (Arts. 103-112) y su reglamento.
- Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos (reconocidas
oficialmente mediante la publicación de su texto en la Gaceta Oficial de la
República de Venezuela No. 34.989 de fecha 10 de junio de 1992.
- Reglamento de Investigación en Farmacología Clínica del Instituto Nacional de
Higiene “Rafael Rangel”, publicado por ese instituto en su Informe Médico
Volumen 2, Marzo 2000.
- Normas internacionales: Código de Nuremberg y Declaración de Helsinki; y
- Lineamientos para las Buenas Prácticas Clínicas de la Organización Mundial de
la Salud.
Estas leyes rigen la realización de estudios experimentales con la principal
intención que es preservar la integridad y los derechos humanos.
Es indispensable el consentimiento escrito de la persona que será del sometida a
investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad mental, física o
legal, previa información completa., especialmente de los riesgos y beneficios de la
investigación. Este consentimiento puede ser retirado por la persona o su
representante en cualquier etapa de la investigación. Lo anterior deriva del derecho
constitucional a la integridad física y psíquica de la persona, según la cual ninguna
persona puede ser sometida a exámenes médicos o a investigaciones científicas sin el
previo consentimiento expreso por parte de su persona, en conjunción con los
derechos a la salud y a la vida.
De igual forma el investigador tiene el deber legal de suspender la realización
de la investigación si observare que pudiera ser perjudicial para el sujeto sometido al
mismo, “o al aparecer indicios mínimos (signos y/o síntomas) de perjuicio”. Así
como también el investigador está en el deber de mantener el tratamiento si el mismo
resultare exitoso, hasta tanto se encuentre el producto objeto de la investigación
accesible al público.
Sistema de Hipótesis
Hipótesis General
Con el uso de bajas dosis de bupivacaína isobara por vía subaracnoidea se logra
una técnica anestesica óptima en pacientes sometidas a cesárea segmentaría.
Hipótesis Alternativa
Existen diferencias significativas en cuanto a una técnica anestesica óptima y
el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara y dosis mayores de esta droga por vía
subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaría.
Hipótesis Nula
No existen diferencias significativas en cuanto a una técnica anestesica óptima
y el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara y dosis mayores de esta droga por vía
subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaría.
Operacionalización de las Variables
Variable y Tipos
Definiciones
Dimensiones
Indicadores
Bloqueo Sensitivo
Cualitativa
Abolición de la
conducción de la
sensibilidad
térmica y dolorosa
dada por la acción
de un agente físico
o farmacológico de
manera reversible
Técnica del
Pinchazo
Presencia o ausencia
de sensibilidad
Bloqueo Motor
Cuantitativa
Valoración de la
actividad motora
de las
extremidades
inferiores
Escala de
Bromage
I: Bloqueo motor
ausente
II: Posibilidad de
flexionar las piernas
III: Capacidad solo de
mover los pies
IV: Imposibilidad de
moverse
Analgesia
Postoperatoria
Cualitativa
Ausencia de dolor
en el período
postoperatorio
Escala visual
Análoga EVA.
0:nada de dolor
0-3:dolor tolerable
4-7:dolor moderado
8-10:dolor fuerte
Efectos
Hemodinámicos
Cuantitativa
Presión arterial
Frecuencia
cardiaca
Frecuencia
respiratoria
Oximetría
Presión arterial:
fuerza que ejerce
la sangre en los
vasos sanguíneos
Frecuencia
cardiaca: latidos
por minuto.
Frecuencia
respiratoria:
número de
respiraciones por
minuto.
Oximetría:
saturación parcial
de oxígeno en
sangre
Presión arterial:
mm/Hg
Frecuencia cardiaca:
latidos /minuto
Frecuencia
respiratoria:
Respiraciones/minuto
Oximetría:
Porcentaje de
saturación
Tiempo de latencia
Cuantitativa
Tiempo transcurrido
desde la dosis inicial
hasta que se alcanza un
bloqueo sensitivo a nivel
de T7
Espacio de
tiempo
Número de minutos
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Ensayo clínico experimental controlado simple ciego.
Los ensayos clínicos controlados son estudios experimentales en los que el
medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, a veces con un
placebo y en ocasiones, con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de
que los individuos que participan en el estudio vean lo que es esperado se realizan
estudios simple ciego, donde solo el paciente desconoce a qué grupo de investigación
pertenece (Dawson, 2001).
Población
La población de este estudio estuvo conformada por las pacientes femeninas
solicitadas para cesárea segmentaría de manera urgente y que cumplían con los
criterios de inclusión, en el servicio de Sala de Partos del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto en el período comprendido en el
2009, cuyo promedio para el año 2007 fue de 5.456 cesáreas de urgencia.
Muestra
La muestra fue de tipo no probabilística intencional. La cual estuvo integrada
por 78 pacientes distribuidas en dos (2) grupos. El grupo A con 38 pacientes y el
grupo B con 40. La distribución de las pacientes de cada grupo se realizó por el
método aleatorio simple para asegurar la comparabilidad de los grupos en estudio y
disminuir la posibilidad de intervención de factores externos. Así mismo, se decide
elegir este número de pacientes para la muestra, ya que se cuenta con una cantidad de
fármaco limitada para el estudio, así como también, la disponibilidad horaria del
investigador para recoger el muestreo. Se tomarán en cuenta los siguientes criterios
de inclusión:
- Clasificación ASA menor o igual a II
- Edad mayor de 18 años y menor de 35 años
- Consentimiento de la paciente
- Indicación para la técnica conductiva subaracnoidea
- Que no posea antecedentes de alergia a fármacos a emplear en el estudio
Procedimiento
Se envío una carta dirigida a la comisión de bioética e investigación del
Departamento de Emergencia, Medicina critica y Anestesiología y de la Comisión de
Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental
“Lisandro Alvarado”; para solicitar el permiso correspondiente para realizar el trabajo
de investigación en servicio de Sala de Partos del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Una vez que ingresaron las pacientes en el servicio de Sala de Partos se
seleccionaron las pacientes quienes calificaron para participar en el estudio y se les
solicito el consentimiento informado de participación voluntaria (ver anexo XX).
Posteriormente se realizo la revisión de la historia y examen físico y se le
interrogó para obtener la información específica y necesaria antes de un acto
anestésico.
La muestra en estudio estuvo distribuida al azar en dos grupos, uno de 38 y otro
de 40 pacientes, que permitió separar las variables independientes de interés y
difuminar el efecto de variables intervinientes extrañas al estudio propiamente dicho.
(Hernández – Sampieri, 1998):
- Grupo A: 38 pacientes a las cuales se les administro 7.5 mg de bupivacaína más
25 microgramos de fentanil por vía subaracnoidea para otorgarles anestesia para
la realización de la cesárea segmentaría.
- Grupo B: 40 pacientes a las cuales se les administro 5 mg de bupivacaína más 25
microgramos de fentanil por vía subaracnoidea para otorgarles anestesia para la
realización de la cesárea segmentaría.
En ambos grupos se tomaron en cuenta los siguientes pasos:
a. Se canalizó una vía venosa periférica con catéter número 16 o 18 y se
administro 20cc/kg de ringer lactato previo a la realización de la técnica
conductiva.
b. Monitoreo transoperatorio de presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de
oxigeno y electrocardiografía continúa en la derivación DII, usando métodos de
medición no invasivos: Dinamap, pulsioximetro y cardioscopio.
c. Se colocó una mascarilla facial conectada a fuente de oxigeno a 5 litros por
minuto.
d. Se realizó la técnica de anestesia subaracnoidea o espinal a nivel del espacio
interespinoso L2 – L3 o L3-L4, en posición decúbito lateral izquierdo, previa
asepsia y antisepsia, utilizando aguja espinal tipo Quincke número 25 o 27. Por
vía medial se alcanzo el espacio subaracnoideo, al evidenciar la salida de
líquido cefalorraquídeo a través de la aguja se administro la solución anestésica
a una velocidad de 1 ml por segundo.
e. Una vez administrada la mezcla se coloco a la paciente en decúbito supino,
lateralizándole el útero a la izquierda mediante el empleo de una cuña debajo de
la cadera, con la finalidad de evitar la compresión aorto-cava.
f. El nivel sensitivo se midió inmediatamente a la colocación del anestésico con la
prueba del pinchazo con una aguja hipodérmica 25, en la línea media axilar de
manera bilateral, en sentido cefálico- caudal. Inmediatamente alcanzado el nivel
T5-T4 se permitió la incisión quirúrgica. Se tomo el tiempo transcurrido desde
la colocación del anestésico y el inicio de la cesárea.
g. Se midió la presión arterial cada minuto los primeros cinco minutos y luego en
espacios de 2 a 5 minutos, así como también se registraron los datos
correspondientes a frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y oximetría de
pulso.
h. La evaluación de la analgesia posoperatoria por escala análoga visual. Se
efectuó cada 10 minutos durante la cirugía tomándose como el final de la
analgesia el momento en que el paciente requiera medicación por vía
intravenosa, inclusive en la unidad de cuidados postanestésicos.
i. Presencia de bloqueo motor al salir de pabellón. Se evaluará la capacidad de la
paciente para movilizarse desde la mesa quirúrgica a la camilla de traslado a la
recuperación postanéstesica.
Técnica e instrumento de recolección de datos
Se diseñó un formulario el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada una de
las pacientes que conformaron la muestra, el cual estuvo dividido en tres partes:
- Una primera parte consta de datos de identificación: nombre, apellido, número
de historia, edad y peso.
- La segunda parte incluye clasificación ASA de la paciente, grupo de
investigación al cual pertenecerá la paciente, drogas administradas y dosis.
- La tercera parte contempla los aspectos relativos a la Bloqueo Sensitivo,
Bloqueo Motor, analgesia postoperatoria, efectos hemodinámicos y periodo de
latencia.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente entre ambos grupos, tomando
en cuenta los criterios de inclusión establecidos para el estudio. Los datos fueron
tabulados y las variables se llevaron a gráficos y tablas, según las características
presentes.
Parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la
forma de promedios (± desviación estándar) o porcentajes, según el caso.
Con el fin de descartar que existieran diferencias entre los dos grupos
determinadas por variables ajenas al estudio, además de los criterios de inclusión y la
asignación al azar, se procedió a comparar los grupos en cuanto a edad, peso, estado
físico (ASA), tiempo quirúrgico y valores basales o iniciales de tensión arterial
(sistólica, diastólica y media), Frecuencia Respiratoria y Frecuencia Cardiaca. A
excepción del estado físico que fue comparado haciendo uso del test exacto de
Fisher, el resto de las variables mencionadas se comparó haciendo uso de la prueba t
de Student.
Una vez comprobado que las condiciones iniciales de las pacientes de ambos
grupos sean lo suficientemente uniformes para hacerlos comparables, se procedió a
contrastar el Tiempo de Latencia, el Tiempo de Inicio de Bloqueo Motor y el Tiempo
de Inicio del Bloqueo Sensitivo, haciendo uso de la prueba t de Student.
El Bloqueo Motor se evaluó en función de las pacientes que hubieran
alcanzado el Nivel III de la Escala de Bromage. Una vez clasificadas se procedió a
aplicar el análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado);
incluyendo, de ser posible, el cálculo de la Mediana del Tiempo de Aparición de
Bloqueo Motor.
Adicionalmente se comparó el Máximo Bloqueo alcanzado (Nivel T), para lo
cual se utilizó el test de Mann Whitney para datos no paramétricos, incluyendo el
cálculo de la mediana. Asimismo se compararon las proporciones por nivel de
bloqueo alcanzado haciendo uso de la prueba Chi-cuadrado.
Para analizar la Tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media, la Frecuencia
Cardiaca y la Frecuencia Respiratoria, durante el trabajo de parto se utilizó el análisis
de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), conocido también como análisis de
dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Tiempo. En
relación con el tiempo se tomaron 10 Momentos, a saber: valor inicial o basal
(Inicial), 1, 2, 3, 4, 5, 15, 25 minutos, Intermedio (Interm.: determinado como el
valor medio del trabajo de parto) y Final.
Se estableció de esta forma dado que las duraciones de las intervenciones
variaban notablemente de una paciente a otra, estando la mayoría por encima de los
30 minutos. Sabiendo que el comportamiento de los parámetros hemodinámicos
puede variar al final de la intervención, se evita así una comparación inadecuada.
Asimismo, se comparó la duración de la Analgesia entre los grupos, haciendo
uso de la prueba t de Student.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2007 para los cálculos, aceptándose significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05.
CAPITULO IV
RESULTADOS
La muestra fue distribuida al azar atendiendo a los criterios de inclusión y
exclusión definidos. Toda vez que dos pacientes presentaran hipertensión arterial al
inicio de la intervención, fueron excluidas para asegurar que su condición no incidiera
en los resultados del análisis.
Dadas las limitaciones en la cantidad de fármaco no se pudo reemplazar dichas
pacientes por lo cual el Grupo A estuvo conformado por 38 pacientes, mientras el
Grupo B estuvo conformado por 40 pacientes.
A (7,5 mg) B (5 mg)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Grupo
Ed
ad
(a
ño
s)
Gráfico 1. Edad promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con la edad las pacientes del Grupo A (7,5 mg) tienen en promedio
24,39 ± 5,51 años, mientras las pacientes del Grupo B (5 mg) tienen 23,38 ± 4,44
años. Al comparar los grupos a través de la prueba t de Student, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,3696).
A: 7,5 mg B: 5 mg0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
64
68
72
76
80
Grupo
Pe
so
(k
g)
Grafico 2. Peso Promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con el peso las pacientes del Grupo A (7,5 mg) tienen en promedio
74,53 ± 8,98 kg, mientras las pacientes del Grupo B (5 mg) tienen 71,13 ± 9,48 años.
Al comparar los grupos a través de la prueba t de Student, no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,1084).
A (7,5 mg) B (5 mg)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
ASA I
ASA II
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Grafico 3. Distribución de las Pacientes en Estudio según Estado Físico. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Con respecto al estado físico (ASA) el grupo A (7,5 mg) estuvo conformado
por 27 pacientes ASA I (71,05 %) y 11 pacientes ASA II (28,95 %), mientras el
grupo B (5 mg) estuvo conformado por 29 pacientes ASA I (72,50 %) y 11 pacientes
ASA II (27,50 %).
Al comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher no se evidenció
diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0)
A (7,5 mg) B (5 mg)0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
Grupo
Du
rac
ión
In
terv
en
ció
n (
min
uto
s)
Grafico 4. Tiempo quirúrgico promedio de las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
En relación con el tiempo quirúrgico el grupo A (7,5 mg) tuvo un tiempo
promedio de 47,37 ± 13,99 minutos, mientras el grupo B (5 mg) tuvo un tiempo
promedio de 51,50 ± 14,06 minutos.
Al aplicar la prueba t de Student para comparar los grupos, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1973).
Se compararon los valores basales de tensión arterial sistólica, diastólica y
media, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria de ambos grupos, a través de la
prueba t de Student.
Cuadro 1 Características basales de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
GRUPO
VARIABLE A (7,5 mg) B (5 mg) p
Promedio ± DE Promedio ± DE
Presión Arterial
Sistólica 123,26 ± 14,43 117,03 ± 14,70 0,0626
Diastólica 74,53 ± 14,20 72,95 ± 11,17 0,5864
Media 90,77 ± 13,60 87,64 ± 11,23 0,2704
Frecuencia Cardiaca 87,68 ± 11,86 86,45 ± 18,55 0,7288
Frecuencia Respiratoria 18,37 ± 3,10 19,8 ± 4,50
0,1074
DE: Desviación Estándar Fuente: Encuesta aplicada
Fuente: Gómez (2010)
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Los valores de p > 0,05 que se observan en la tabla indican que los grupos eran
similares en cuanto a sus condiciones iniciales, y por ende, comparables.
A (7,5 mg) B (5 mg)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Grupo
Tie
mp
o d
e L
ate
nc
ia (
min
uto
s)
Grafico 5. Tiempo de latencia en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con la Latencia en el grupo A (7,5 mg) todas las pacientes
tuvieron un tiempo de 10 minutos, mientras el grupo B (5 mg) tuvo un tiempo
promedio de 10,24 ± 1,02 minutos. Al aplicar la prueba t de Student no se evidenció
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1695).
Con respecto al tiempo de inicio del bloqueo sensitivo, al realizar la técnica
del pinchazo a los 3 minutos, todas las pacientes de ambos grupos habían alcanzado
el bloqueo, por lo cual no existe diferencia entre los grupos.
A (7,5 mg) B (5 mg)
T4
T5
T6
Grupo
Má
xim
o B
loq
ue
o S
en
sit
ivo
Alc
an
za
do
(N
ive
l T
)
Grafico 6. Máximo bloqueo sensitivo alcanzado por las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con el máximo nivel de bloqueo sensitivo alcanzado tenemos que
la mediana para el grupo A (7,5 mg) fue el Nivel T5 mientras para el grupo B (5 mg)
fue el Nivel T4.
Al aplicar el Test de Mann-Whitney para datos no paramétricos se evidenció
una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,0120).
A (7,5 mg) B (5 mg)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
T4
T5
T6
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Grafico 7 Distribución de las pacientes en estudio según el nivel de bloqueo
sensitivo alcanzado. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
Adicionalmente se realizó la distribución de las pacientes según el nivel de
bloqueo alcanzado. Al comparar los grupos a través de la prueba Chi-cuadrado se
encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos (p = 0,0023).
Cuadro 2 Distribución de las pacientes en estudio según el nivel de bloqueo
sensitivo alcanzado. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
GRUPO
NIVEL T A (7,5 mg) B (5 mg) p
N % N %
Nivel T4
18
47,37%
29
72,50%
0,0023
Nivel T5 3 7,89% 7 17,50%
Nivel T6 17 44,74% 4 10,00%
TOTAL
38 100,00 % 40 100,00 %
Basal 1' 2' 3' 4' 5' 15' 25'0
A (7,5 mg)
B (5 mg)
98
102
106
110
114
118
122
126
Inter. Final
Tiempo
Ten
sió
n A
rteri
al
Sis
tóli
ca (
mm
Hg
)
Grafico 8. Tensión Arterial Sistólica en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con la Tensión Arterial Sistólica (TAS) se realizó un análisis de
varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia
estadísticamente significativa respecto al Grupo (p = 0,4512) pero si respecto al
Tiempo (p < 0,0001).
Esto implica que el comportamiento de la tensión arterial sistólica es similar
independiente de la dosis de Bupivacaína. Sin embargo, como puede observarse en
inspección gráfica, la TAS tiende a disminuir considerablemente durante los
primeros 4 minutos, para luego subir hacia el final de la intervención.
Basal 1' 2' 3' 4' 5' 15' 25'0
A (7,5 mg)
B (5 mg)
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
Inter. Final
Tiempo
Ten
sió
n A
rteri
al
Dia
stó
lica (
mm
Hg
)
Grafico 9. Tensión Arterial Diastólica en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con la Tensión Arterial Diastólica (TAD) se realizó un análisis de
varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Grupo (p = 0,0279) y respecto al Tiempo (p < 0,0001).
Nótese en inspección gráfica que la TAD tiende a aumentar después de los
primeros 5 minutos de manera más notoria en el caso del grupo A (7,5 mg).
Adicionalmente la disminución durante los primeros minutos es ligeramente
irregular en el grupo B (5 mg).
Basal 1' 2' 3' 4' 5' 15' 25'0
A (7,5 mg)
B (5 mg)
70
74
78
82
86
90
94
Inter. Final
Tiempo
Ten
sió
n A
rteri
al
Med
ia (
mm
Hg
)
Grafico 10 Tensión Arterial Media En Las Pacientes En Estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Con respecto a la Tensión Arterial Media (TAM) al realizar el análisis de
varianza de dos vías (two-way ANOVA), no se evidenció diferencia estadísticamente
significativa respecto al Grupo (p = 0,0719) pero si respecto al Tiempo (p < 0,0001).
Esto implica que el comportamiento de la tensión arterial sistólica es similar
independiente de la dosis de Bupivacaína. La diferencia significativa respecto al
tiempo se debe a la disminución durante los primeros minutos, para luego aumentar,
como se observa en el gráfico.
Basal 1' 2' 3' 4' 5' 15' 25'0
A (7,5 mg)
B (5 mg)
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
Inter. Final
Tiempo
Fre
cu
en
cia
Card
iaca (
x')
Grafico 11. Frecuencia Cardiaca en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con la Frecuencia Cardiaca al realizar el análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), no se evidenció diferencia estadísticamente significativa
respecto al Grupo (p = 0,1111) ni respecto al Tiempo (p = 0,0646).
Basal 1' 2' 3' 4' 5' 15' 25'0
A (7,5 mg)
B (5 mg)16
17
18
19
20
21
Inter. Final
Tiempo
Fre
cu
en
cia
Resp
irato
ria (
x')
Grafico 12 Frecuencia Respiratoria en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Con respecto a la Frecuencia Respiratoria al realizar el análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), se encontró diferencia estadísticamente significativa
tanto respecto al Grupo (p = 0,0035) como respecto al Tiempo (p = 0,0133).
Nótese en inspección gráfica que la frecuencia respiratoria disminuye hacia el
final de la intervención en el grupo A (7,5 mg), mientras en el grupo B (5 mg) se
mantiene casi estable desde mediados de la intervención hasta el final.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A (7,5 mg)
B (5 mg)
Tiempo (minutos)
Pacie
nte
s s
in B
loq
ueo
(%
)
Grafico 13 Bloqueo Motor en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Se analizó, el tiempo de aparición del bloqueo motor, haciendo uso de la
Escala de Bromage y tomando como base valores mayores o iguales a III. Se realizó
un Análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado). En el grupo
A (7,5 mg) la mediana del tiempo de aparición del bloqueo motor fue de 10 minutos,
mientras en el grupo B (5 mg) no pudo determinarse, toda vez que ninguna de las
pacientes de dicho grupo había alcanzado Nivel III durante los 40 minutos
monitoreados. Se evidenció diferencia estadística altamente significativa entre ambos
grupos (p < 0,0001)
A (7,5 mg) B (5 mg)0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
Grupo
Du
rac
ión
de
la
An
alg
es
ia (
min
uto
s)
Grafico 14 Duración de la Analgesia en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con la duración de la analgesia el grupo A (7,5 mg) tuvo en
promedio 112,63 ± 25,67 minutos, mientras el grupo B (5 mg) tuvo en promedio
145,50 ± 32,73 minutos.
Al aplicar la prueba t de Student para comparar los grupos, se encontró
diferencia estadística altamente significativa (p < 0,0001).
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El desarrollo y auge de drogas utilizadas en anestesia a propiciado la aplicación
de diversas técnicas anestésicas, en especial en un grupo muy importante de pacientes
como lo son las embarazadas que ameritan una cesárea de urgencia. En el presente
estudio se evaluó el uso de dosis bajas de bupivacaina isobara por vía subaracnoidea
como técnica anestésica en pacientes sometidas a cesárea segmentaría.
Se determinó el período de latencia para el inicio de la acción anestésica, los
efectos hemodinámicos maternos, así mismo, se identifico el nivel de bloqueo
sensitivo alcanzado, se determino el grado de bloqueo motor y se estableció el grado
de analgesia postoperatoria.
Se compararon ambos grupos, resultando no tener diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a las variables edad, peso, estado fisico (ASA) y los
parámetros hemodinamicos basales, lo que los hace comparables.
En relación con el tiempo quirúrgico no se encontró diferencia estadísticamente
significativa.
Con respecto al periodo de latencia, fue de diez minutos entre ambos grupos sin
diferencias estadísticamente significativas. En cuanto al tiempo de inicio del bloqueo
sensitivo, al realizar la técnica del pinchazo a los tres minutos, todas las pacientes de
ambos grupos habían alcanzado el bloqueo. Este comportamiento revela las ventajas
que tiene el uso de la técnica anestésica subaracnoidea, para cesárea de urgencia,
donde se busca el inicio rápido del bloqueo sensitivo y un periodo de latencia corto.
Explicado por la administración y acción directa del anestésico local en el sistema
nervioso, lo que permite la impregnación precoz de las fibras nerviosas sensitivas
tipo A delta y C lo que se traduce en la perdida de la sensación de temperatura y
alivio del dolor, perdida de la propiocepción (fibras A gama), perdida de la sensación
de tacto y presión (fibras A beta) y perdida de la motricidad (fibras A alfa). Rivero y
cols (2004) concluyen que dada la facilidad, la rápida instauración y la fiable y
profunda analgesia, la anestesia subaracnoidea es cada vez más usada en el mundo
para las cesáreas.
En relación con el máximo nivel de bloqueo sensitivo alcanzado tenemos que
ambos grupos alcanzaron un nivel óptimo, el cual se encuentra entre T4 y T6.
Resultados similares fueron reportados por Pérez, M et al quienes encontraron mejor
calidad anestésica en pacientes que recibieron anestesia con bupivacaina 0,5% en
comparación con aquellas que recibieron lidocaína al 0,5% por via espinal. Todas
lograron alcanzar, al menos, un nivel de T6 en este estudio.
En relación con la tensión arterial sistólica y tensión arterial media no hubo
diferencias estadísticamente significativas respecto a ambos grupos, pero si respecto
al tiempo. Se encontró que el comportamiento de la tensión arterial sistólica es
similar independiente de la dosis de bupivacaína, así como también, la tensión
arterial media. Sin embargo, la tensión arterial sistólica tiende a disminuir
considerablemente durante los primeros cuatro minutos, para luego subir hacia el
final de la intervención. Guasch et al 2005, concluye en un estudio comparativo de
dosis bajas de bupivacaína (6,5mg) versus convencionales para cesáreas
programadas, que la incidencia de hipotensión es similar para ambas dosis con
similar extensión de bloqueo. En ese sentido, Rivero et al 2004 encontró que la
incidencia de hipotensión fue de 68.6% en el grupo con dosis de 7,5mg en
comparación con 72.4% en el grupo que utilizó 12,5 mg. Concluyen que el uso de las
dos dosis es efectivo y seguro en pacientes obstétricas.
Con respecto a la tensión arterial diastólica, tiende a aumentar después de los
primeros 5 minutos de manera más notoria en el caso del grupo A.
En cuanto al bloqueo motor alcanzado, hubo diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos haciendo uso de la Escala de Bromage y tomando
como base valores mayores o iguales a III. Ninguna de las pacientes del grupo B
había alcanzado Nivel III durante los 40 minutos monitoreado. Esto coincide con los
resultados de Pérez et al donde se puede apreciar que hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, con un menor grado de
bloqueo en el grupo donde se utilizó la bupivacaína. De la misma manera, Guash et
al 2005 concluyo que la intensidad del bloqueo motor es menor en las pacientes del
grupo 2 ,al que les fue administrado 6,5 mg de bupivacaina mas 20 microgramos de
fentanilo, con similar extensión del bloqueo sensitivo.
En cuanto a la frecuencia cardiaca no se evidencio diferencia estadísticamente
significativa en cuanto al grupo ni al tiempo. Esto coincide con lo encontrado por
Gogarten 2003; quien evidencio que dosis bajas de anestésicos locales requeridas
para la realización de la anestesia espinal, reduce el riesgo de toxicidad sistémica a
cero.
De acuerdo al grupo, se encontró diferencia estadísticamente significativa en
cuanto a la frecuencia respiratoria, observándose que esta disminuye hacia el final
de la intervención en el grupo A (7,5 mg), mientras en el grupo B (5 mg) se mantiene
casi estable desde mediados de la intervención hasta el final. Lo cual puede explicar
un mayor bienestar materno a bajas dosis de bupivacaina.
La duración de la analgesia postoperatoria fue optima en ambos grupos, en
ninguno hubo la necesidad de analgesia de rescate por vía endovenosa. Se observo
que el grupo B tuvo mayor duración de la analgesia, estableciéndose una diferencia
estadísticamente significativa. Esto puede explicarse por el hecho de que las
pacientes permanecieron más tiempo en la unidad de cuidados postanestesico y por lo
tanto se realizo el control de la analgesia postoperatoria por más tiempo. Pérez et al
2005 encontró que la calidad analgésica fue buena en 92.9 % del total de las pacientes
que participaron en su estudio sin diferencias estadísticamente significativas entre los
dos grupos de tratamiento.
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
De acuerdo a los resultados obtenidos podemos concluir que la anestesia
espinal con bajas dosis de bupivacaína y fentanilo proporciona unas aceptables
condiciones intraoperatorias a las pacientes intervenidas de cesárea, con un periodo
de latencia de diez minutos, patrones hemodinámicos similares y un nivel de bloqueo
sensitivo optimo para ambas dosis.
La menor intensidad y duración del bloqueo motor cuando se usan dosis de
5mg de bupivacaina isobara 0,5% con 25 microgramos de fentanil, hacen de la
bupivacaína espinal una técnica atractiva para la realización de cesáreas. La analgesia
postoperatoria fue óptima en ambos grupos.
Recomendaciones
Es fundamental continuar con la investigación de técnicas anestésicas que
conlleven a un estado de bienestar y seguridad a la mujer embarazada. por eso es
necesario incentivar a todo el personal de salud, especialmente al Servicio de
Anestesiología a la realización de actividades académicas que complementen dia
a día nuestra labor.
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Velez, P. 1998. Alternativas anestésicas para cesárea. Rev. Col. Anest. 25:73
ANEXOS
ANEXO A
CLASES DEL ESTADO FÍSICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIOLOGÍA (ASA)
- Clase I: Paciente sano.
- Clase II: paciente con un proceso sistémico leve.
- Clase III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su
actividad, pero no es incapacitante.
- Clase IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una
amenaza constante para su vida.
- Clase V: Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no
supere las 24 hrs. con o sin intervención.
Fuente: Massachussets. General Hospital. Procedimientos en anestesia
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
El Objetivo del presente proyecto es “EVALUAR EL USO DE DOSIS
BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO
TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA
SEGMENTARIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA DURANTE EL PERÍODO 2009”.
Para alcanzar dicho objetivo realizaré observaciones participantes en el estudio,
revisaré documentos como la historia clínica y recogeré su opinión acerca del estudio
que se está realizando.
La finalidad de la entrevista es complementar la información necesaria para la
realización del estudio. Los datos recopilados serán guardados de forma que faciliten
el registro de la información, para ello es necesario que usted nos de su
consentimiento explicito para participar en esta investigación. Mi compromiso en
cuanto al uso de esa información es:
1) Que las informaciones obtenidas serán utilizadas sólo para los fines de esta
investigación, tal como fue dicho en el inicio de este documento
2) Que será mantenida la confidencialidad, manteniendo en el anonimato la
identidad de las personas que voluntariamente participen en este estudio.
Si está de acuerdo con los términos de este documento, le solicito que lo firme
especificando si desea:
Que sea revelada su identidad_____ Que no sea revelada su identidad_____
Fecha:
Yo, Heylin Gómez Anzola, investigadora principal y responsable del proyecto
EVALUACION DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA
POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TECNICA ANESTESICA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA 2009 me comprometo a utilizar la
información proporcionada en el instrumento obedeciendo a los términos del
consentimiento informado.
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Departamento de Medicina Crítica. Servicio de Anestesiología
Comisión de Ética e investigación
Su despacho.-
Tenga ante todo un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de
solicitar su autorización para la realización de mi trabajo de investigación titulado:
“EVALUACION DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA
POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TECNICA ANESTESICA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA 2009”
Atentamente
Dra. Heylin Gómez
Residente de Anestesiología
ANEXO D
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
La paciente puede describir la intensidad subjetiva del dolor, simplemente
indicando su grado en una escala. Es una regla del 0 al 10
Fuente: Herrera C, Rubén Darío, Analgesia Postoperatoria. Valencia 1997
0 = Nada de dolor
1 - 3 = Molestia tolerable
4 - 7 = Moderado dolor
8 - 10 = Dolor intenso
ANEXO E
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
N° ___________________
Fecha _________________
PARTE I
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre y Apellido:_________________________________________________
Edad:____________
Peso:____________
N° de Historia:____________
PARTE II
CLASIFICACION DE ASA
GRUPO DE INVESTIGACIÓN: A B
DROGAS ADMINISTRADAS Dosis
Bupivacaína ______________
Fentanil ______________
PARTE III
PARÁMETROS HEMODINAMICOS:
INICIO DE BLOQUEO SENSITIVO Y MOTOR
BLOQUEO SENSITIVO BLOQUEO MOTOR
ESCALA DE BROMAGE
NIVEL DEL BLOQUEO__________
PERIODO DE LATENCIA ________________MINUTOS
Basal 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 15’ 25’ 35’ 45’ 55’ 65’ 75’ 85’ 95’ 105’ 115’
FC
TAS
TAM
TAD
FR
Tiempo GRADO
5’ 1 2 3 4
10’ 1 2 3 4
20’ 1 2 3 4
40’ 1 2 3 4
TIEMPO INICIO
3’
5’
10’
15’
ANALGESIA POST OPERATORIA
Escala Análoga Visual
Tiempo NIVELES
15’ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30’ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
45’ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
60’ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Duración de la analgesia:________
TIEMPO QUIRÚRGICO:___________
OBSERVACIONES:___________________________________________________
____________________________________________________________________
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos: Heylin Carolina Gómez Anzola
C.I.N°: 14.810.526
Telefonos: 0414-5183653
ESTUDIOS REALIZADOS:
SUPERIOR: Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de
medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz. Periodo 1998-2005.
TITULO OBTENIDO: Medico Cirujano.
POST GRADO: Anestesiología. Universidad Centro Occidental “Lisandro
Alvarado” Medico Residente en el Hospital central Universitario
Antonio Maria Pineda. Barquisimeto Edo Lara. Periodo Marzo 2007 – 2010.
EXPERIENCIA LABORAL:
Médico Rural
Institución: Hospital tipo I Quibor. Edo Lara. Periodo 2005 - 2006
Médico Residente Ambulatorio de Cabudare. Edo. Lara 2006-2007