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Congreso del Estado Declaración Anual de Modificación
D.M.- 1
“Este documento forma parte de un expediente considerado como restringido” Calle Ana María Gallaga No. 847 Col. Centro C.P. 58000 Morelia, Michoacán, México.
Tel. (443) 312 15 52 Ext. 104 y 105 Página web: www.asm.gob.mx declaraciones@asm.gob.mx
UNIDAD GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS
DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDADES
DEPARTAMENTO DE REGISTRO Y CONTROL DE SITUACIONES PATRIMONIALES
DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN
“Fiscalizando con Responsabilidad para Transparentar” Sistema de Gestión de la Calidad
DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES
PÚBLICOS MUNICIPALES
FO-DAMSPSPM-VII-1-b Revisión: 04/2015
Emisión: Octubre/2010 Revisado por: AENCC
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“Este documento forma parte de un expediente considerado como restringido” Calle Ana María Gallaga No. 847 Col. Centro C.P. 58000 Morelia, Michoacán, México.
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La Ley de Responsabilidades y Registro Patrimonial de los Servidores Públicos del Estado de Michoacán y sus Municipios establece en su Artículo 49 fracción III, que los servidores públicos municipales
deberán PRESENTAR Declaración Anual de Modificación de Situación Patrimonial durante el mes de mayo de cada año, salvo que en ese mismo año se hubiese presentado la declaración inicial;
Previniendo la Ley de Responsabilidades y Registro Patrimonial de los Servidores Públicos del Estado de Michoacán y sus Municipios, las sanciones aplicables en caso de incumplimiento de ésta obligación.
La información que usted proporciona en este formato es estrictamente confidencial y para uso exclusivo de la Auditoría Superior de Michoacán.
Escribir con claridad, letra de molde, utilizando bolígrafo, máquina de escribir o bien, utilizar la opción de la página de internet www.asm.gob.mx para su llenado en pantalla y su posterior
impresión en dos tantos. Así también puede ser presentada por medio electrónico
· No abrevie apellidos, ni aún en los compuestos. · Las mujeres casadas anotarán su nombre de soltera.
· Los cuadros correspondientes a la opción “NINGUNA” se cruzarán con una equis (X) cuando no se perciba ingreso, se tenga bien o inversión, así como gravámenes, adeudos u observaciones
que declarar.
· No se deberá tachar, borrar o encimar algún dato asentado previamente en el formato. En caso de error, imprimir otro formato.
· No se deberá(n) invadir la(s) línea(s) correspondiente(s) a otros conceptos diferentes al que se está llenando.
· Tratándose de respuestas numéricas para fechas, se deberá anotar utilizando dos dígitos para el mes y el día, en el caso del año se utilizarán cuatro dígitos. Ejemplo: 1973 10 23 Año Mes Día
· El “TOTAL GLOBAL”, en los apartados en que se solicite, lo constituirá la suma de las cifras anotadas en las líneas de “TOTAL” de los conceptos precedentes que corresponden en cada caso.
· En el caso de “INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE”, deberá anotarse la remuneración ANUAL laboral que comprenderá sueldo ANUAL, la compensación extraordinaria y otras
prestaciones (en caso de percibir), además de otros ingresos ANUALES que se obtengan no provenientes del servicio público municipal.
· Antes de entregar el formato de declaración, el interesado deberá asegurarse de que los datos asentados sean correctos, claros y completos.
· Cerciórese de haber firmado su declaración antes de entregarla en formato impreso
Por medio electrónico deberá ingresar al sistema mediante su clave personal electrónica, la cual es intransferible, seleccionar su nombre de usuario y password , dar la opción enviar,
después valide su ID, su acuse de recibo con su sello digital de su declaración será enviado a su correo electrónico. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE Relativo al Estado civil: Debe anotarse alguna de las siguientes opciones: · Casado(a) · Soltero(a)
Se anotará el nombre completo (sin abreviaturas), nombre de la Institución para la cual labora, domicilio laboral, puesto que desempeña, localidad, municipio y teléfonos oficiales.
INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE POR EL PERIODO “Remuneración anual laboral”: Se anotará el monto total de los ingresos anuales, aguinaldo, compensación extraordinaria en caso de percibir, prima vacacional.
“Otros ingresos”: Especificar las fuentes de ingresos anuales diferentes a la remuneración laboral, anotando los montos unitarios y el concepto en cada caso en los espacios reservados para ello.
INGRESOS ANUALES NETOS DEL CÓNYUGE (1)
Se anotará el monto de la percepción ANUAL laboral. En el caso de obtener otros ingresos, deberá especificar brevemente su origen y el monto unitario en cada uno de los espacios,
especificando el total de los mismos.
INGRESOS NETOS ANUALES POR APORTACIONES DE OTROS DEPENDIENTES ECONÓMICOS Señalar el nombre y parentesco de quien obtiene el ingreso, especificando el monto unitario.
LEA CUIDADOSAMENTE ESTE INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMATO
INSTRUCTIVO
I N S T R U C C I O N E S
MARCO JURÍDICO
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MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES Y MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE (1) Y/O DEPENDIENTE (ALTAS) ALTAS BIENES INMUEBLES. En estos apartados se indicarán los inmuebles adquiridos durante el periodo que abarca la declaración, precisando el tipo de bien que se manifieste, ubicación,
superficie, la fecha en que se adquirió y el costo al efectuarse la operación. Tratándose de construcción, ampliación o remodelación efectuada a un inmueble declarado con anterioridad, se
anotará la fecha en que se hizo la modificación y el costo que la misma implicó en el apartado correspondiente. Respecto del tipo de inmueble deberá anotarse alguna de las opciones siguientes:
· Urbano · Ejidal.
ALTA BIENES MUEBLES. Se anotarán en cada uno de los conceptos de bienes muebles adquiridos durante el periodo que abarca la declaración, indicando su valor de acuerdo a la fecha de
adquisición. VEHÍCULOS (ESPECIFICAR MARCA, TIPO, MODELO, COLOR Y N° DE SERIE). En los demás casos se describirán las características que permitan la plena identificación del bien
de que se trate.
MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES Y MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE (1) Y/O DEPENDIENTE (BAJAS) “BAJAS BIENES INMUEBLES”. En este apartado se anotarán los bienes manifestados en la declaración anterior cuya propiedad se transmitió durante el periodo que abarca la declaración,
especificando en cada caso la fecha en que se efectuó la transmisión de dominio y el valor de la enajenación o baja. Así como las claves de identificación del propietario.
“BAJAS BIENES MUEBLES”. Anotarán en cada uno de esos conceptos de bienes muebles dados de baja durante el periodo que abarca la declaración, indicando su valor de acuerdo a la fecha
de enajenación.
MODIFICACIONES DE INVERSIONES EN CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE (1) Y/O DEPENDIENTES POR EL PERIODO En estos espacios se deberá indicar las “cuentas bancarias, inversiones en valores de renta fija o variable, inversiones en establecimientos comerciales, industriales u otro” que el declarante,
cónyuge y/o dependientes (anotar la clave correspondiente), haya anotado en su declaración anterior y las adquiridas durante el periodo que abarca éste.
GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN SU PATRIMONIO En esta sección se anotarán los gravámenes o adeudos que el servidor público anotó en su declaración anterior y los nuevos gravámenes adquiridos durante el periodo, incluyendo tarjetas de
crédito, entendiendo por tales y para efectos de la declaración, las tarjetas bancarias y servicios con saldo a pagar. Y en caso de que haya señalado un crédito hipotecario o embargo, deberá de
identificar el bien, características y valor.
CUENTAS POR COBRAR DEL DECLARANTE, CÓNYUGE (1) Y/O DEPENDIENTES Se anotarán las cuentas pendientes por cobrar adquiridas durante el periodo, las cuentas que hayan sido cobradas, señaladas en su declaración anterior, se manifestarán en la hoja de
observaciones.
OBSERVACIONES Y ACLARACIONES ADICIONALES QUE DESEE HACER SOBRE SU DECLARACIÓN En este apartado el servidor público podrá hacer alguna aclaración o ampliar información sobre lo declarado, en caso contrario, deberá cruzar con una equis (X) el apartado “NINGUNA”.
NOTA: Si los espacios para declarar su situación patrimonial le resultan insuficientes, podrá imprimir la foja del rubro correspondiente cuantas veces sea necesario y anexarla a la misma
declaración.
(1)Conforme al párrafo tercero del artículo 52 de la Ley de Responsabilidades y Registro Patrimonial de los Servidores Públicos del Estado de Michoacán y sus Municipios se declaran los bienes del cónyuge siempre y cuando se haya contraído matrimonio bajo el régimen de sociedad conyugal.
DOCUMENTACIÓN RECOMENDADA PARA AGILIZAR EL LLENADO DE LAS DECLARACIONES DE SITUACIÓN PATRIMONIAL. • CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN. • REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES. • ESCRITURAS DE BIENES INMUEBLES. • FACTURAS DE VEHÍCULOS Y BIENES MUEBLES. • CONTRATOS Y ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DE INVERSIONES Y VALORES. • CONTRATOS DE TARJETAS DE CRÉDITO. • COMPROBANTES DE PERCEPCIÓN DE SUELDO COMO SERVIDOR PÚBLICO Y DE OTRO TIPO DE INGRESOS. • DOCUMENTOS REFERENTES A LOS INGRESOS Y PATRIMONIO DE CÓNYUGE Y DEPENDIENTES ECONÓMICOS. • DOCUMENTACIÓN RELATIVA A LOS GRAVÁMENES Y DEUDAS QUE AFECTAN AL PATRIMONIO (COMPRAS A CRÉDITO, HIPOTECAS, ETC.)
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C. C.P. JOSÉ LUIS LÓPEZ SALGADO, AUDITOR SUPERIOR DE MICHOACÁN, PRESENTE.
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL CONFORME A LO
DISPUESTO POR LOS ARTÍCULOS 1,2,3,4 FRACCIÓN IV, 8 FRACCIÓN XXIV Y XXV, 12 FRACCIÓN I, 47, 48 FRACCIÓN IV, VI, 49 FRACCIÓN III, 50, 51, 52, 53 Y 54 DE
LA LEY DE RESPONSABILIDADES Y REGISTRO PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTAD DE MICHOACÁN Y SUS MUNICIPIOS POR EL PERIODO
DEL _____ DE _____ DE _____ AL _____ DE _____ AL _____ DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
CURP RFC HOMOCLAVE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) DOMICILIO ENTRE PARTICULAR CALLE No. COLONIA C.P CALLE Y CALLE LOCALIDAD MUNICIPIO TELÉFONO PARTICULAR CORREO ELECTRÓNICO GRADO DE ESTUDIOS
PUESTO ACTUAL DE ADSCRIPCIÓN CATEGORÍA PLAZA DEPARTAMENTO DIRECCIÓN Y/O SECRETARIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD MUNICIPIO TELÉFONOS OFICIALES
OCUPACIÓN EL HOGAR APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) SI NO DOMICILIO OFICIAL INSTITUCIÓN EN LA QUE TRABAJA PUESTO QUE DESEMPEÑA CALLE No. COLONIA LOCALIDAD MUNICIPIO TELÉFONOS OFICIALES
I.- DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
I.A.- DATOS LABORALES DEL DECLARANTE
I.B.- DATOS GENERALES DEL CÓNYUGE
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SUELDO ANUAL COMPENSACIÓN EXTRAORDINARIA AGUINALDO PRIMA VACACIONAL OTRAS PRESTACIONES REMUNERACIÓN ANUAL LABORAL TOTAL SUBTOTAL OTROS INGRESOS CONCEPTO MONTO SUBTOTAL TOTAL
(ESPECIFICAR NOMBRE, PARENTESCO, CONCEPTO DEL INGRESO Y MONTO UNITARIO TOTAL) NINGUNA NOMBRE PARENTESCO CONCEPTO MONTO
TOTAL (ingresos del declarante + cónyuge + dependientes) TOTAL GLOBAL
MEDIOS DE ADQUISICIÓN A) COMPRA DE CONTADO B) COMPRA A CRÉDITO C) DONACIÓN D) HERENCIA E) PERMUTA F) CESIÓN DE DERECHOS ALTAS NINGUNA TIPO ADQUISICIÓN SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL DISTRITO ESTADO FECHA DE ADQUISICIÓN PRECIO
II.- INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE POR EL PERIODO
II-A.- INGRESOS NETOS DEL CONYUGUE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS POR EL PERÍODO
III.- MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE POR EL PERIODO
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TIPO ADQUISICIÓN SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL DISTRITO ESTADO FECHA DE ADQUISICIÓN PRECIO TIPO ADQUISICIÓN SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL DISTRITO ESTADO FECHA DE ADQUISICIÓN PRECIO TOTAL
MEDIOS DE ADQUISICIÓN A) COMPRA DE CONTADO B) COMPRA A CRÉDITO C) DONACIÓN D) HERENCIA E) PERMUTA F) CESIÓN DE DERECHOS ALTAS CLAVES: CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) NINGUNA TIPO ADQUISICIÓN SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL CLAVE DISTRITO ESTADO FECHA DE ADQUISICIÓN PRECIO TIPO ADQUISICIÓN SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL CLAVE DISTRITO ESTADO FECHA DE ADQUISICIÓN PRECIO TOTAL (Sumas de los totales del declarante + cónyuge y dependiente) TOTAL GLOBAL
TIPO DE MODIFICACIÓN: A) CONSTRUCCIÓN B) AMPLIACIÓN C) MEJORA CLAVES: DECLARANTE (A) CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) NINGUNA CLAVE CATASTRAL No. DE TOMO Y REGISTRO TIPO DE MOD. CVE FECHA DE MOD. UBICACIÓN CIUDAD MONTO TOTAL CLAVE CATASTRAL No. DE TOMO Y REGISTRO TIPO DE MOD. CVE FECHA DE MOD. UBICACIÓN CIUDAD MONTO TOTAL TOTAL
.
III-A.- MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS POR EL PERIODO
III-B.- MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES, AMPLIACIONES Y MEJORAS DEL DECLARANTE, CONYUGUE Y/O DEPENDIENTE POR EL PERIODO
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ALTAS NINGUNA VEHÍCULO (S) AUTOMOTOR (ES) (MODELO, MARCA, COLOR Y NÚMERO DE SERIE) PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL JOYAS PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL OBRAS DE ARTE PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL OTROS PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL (Vehículos + joyas + obras de arte + otros del declarante) TOTAL GLOBAL
ALTAS CLAVES: CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) NINGUNA
VEHÍCULO (S) AUTOMOTOR (ES) (MODELO, MARCA, COLOR Y NUMERO DE SERIE) CVE. PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL
IV.- MODIFICACIONES EN BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE POR EL PERIODO
IV-A.-MODIFICACIONES BIENES MUEBLES DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS POR EL PERIODO
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JOYAS CVE. PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL OBRAS DE ARTE CVE. PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL OTROS CVE. PRECIO DE ADQUISICIÓN SUBTOTAL (Vehículos + joyas + obras de arte + otros del cónyuge y dependientes económicos) TOTAL (Suma de los totales del declarantes + cónyuge y dependientes) TOTAL GLOBAL
BAJAS NINGUNA TIPO SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL DISTRITO ESTADO FECHA DE VENTA PRECIO TIPO SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL DISTRITO ESTADO FECHA DE VENTA PRECIO TOTAL
V.- MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE POR EL PERIODO
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BAJAS CLAVES: CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) NINGUNA TIPO SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL CLAVE DISTRITO ESTADO FECHA DE VENTA PRECIO TIPO SUP. TERRENO SUP. CONSTRUCCIÓN UBICACIÓN No. DE REGISTRO TOMO CLAVE CATASTRAL CLAVE DISTRITO ESTADO FECHA DE ADQUISICIÓN PRECIO TOTAL (Sumas de los totales del declarante + cónyuge y dependiente) TOTAL GLOBAL
BAJAS NINGUNA VEHÍCULO (S) AUTOMOTOR (ES) (MODELO, MARCA, COLOR Y NUMERO DE SERIE) PRECIO SUBTOTAL JOYAS PRECIO SUBTOTAL OBRAS DE ARTE PRECIO SUBTOTAL
V-A.- MODIFICACIONES EN BIENES INMUEBLES DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS POR EL PERIODO
VI.- MODIFICACIONES EN BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE POR EL PERIODO
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OTROS PRECIO SUBTOTAL (Vehículos + joyas + obras de arte + otros del declarante) TOTAL GLOBAL
BAJAS CLAVES: CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) NINGUNA
VEHÍCULO (S) AUTOMOTOR (ES) (MODELO, MARCA, COLOR Y NUMERO DE SERIE) CVE. PRECIO SUBTOTAL JOYAS CVE. PRECIO SUBTOTAL OBRAS DE ARTE CVE. PRECIO SUBTOTAL OTROS CVE. PRECIO SUBTOTAL (Vehículos + joyas + obras de arte + otros del cónyuge y dependientes económicos) TOTAL (Suma de los totales del declarantes + cónyuge y dependientes) TOTAL GLOBAL
VI-A.-MODIFICACIONES BIENES MUEBLES DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS POR EL PERIODO
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CLAVES: DECLARANTE (A) CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) A.- CUENTAS BANCARIAS NINGUNA CLAVE No. DE CUENTA TIPO INSTITUCIÓN BANCARIA MONTO
CLAVE No. DE CUENTA TIPO INSTITUCIÓN BANCARIA MONTO
CLAVE No. DE CUENTA TIPO INSTITUCIÓN BANCARIA MONTO
CLAVE No. DE CUENTA TIPO INSTITUCIÓN BANCARIA MONTO SUBTOTAL
NINGUNA CLAVE DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN MONTO
CLAVE DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN MONTO
CLAVE DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN MONTO SUBTOTAL
NINGUNA CLAVE DESCRIPCIÓN RAZÓN SOCIAL MONTO
CLAVE DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN MONTO CLAVE DESCRIPCIÓN RAZÓN SOCIAL MONTO SUBTOTAL (Suma de los totales de cuentas bancarias + inversiones) TOTAL (Suma de los totales de cuentas bancarias e inversiones + cónyuge y/o dependientes económicos) TOTAL GLOBAL
VII.-MODIFICACIONES DE INVERSIONES EN CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES POR PERIODO
B.- INVERSIONES EN CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES POR PERIODO
C.- INVERSIONES EN ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES O INDUSTRIALES CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES POR PERIODO
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VIII-A.- DEL DECLARANTE NINGUNA TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO
TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO
TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO TOTAL VIII-B.- DEL CONYUGUE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS NINGUNA TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO
TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO
TIPO AÑO MES DÍA PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR MONTO TOTAL (Suma de los totales de adeudos del declarante + cónyuge y dependientes económicos) TOTAL GLOBAL EN CASO DE QUE EN EL APARTADO ANTERIOR SE HAYA SEÑALADO ALGÚN CRÉDITO HIPOTECARIO O EMBARGO, IDENTIFIQUE EL BIEN, SEÑALANDO CARACTERÍSTICAS Y VALOR.
TIPO A) CRÉDITOS HIPOTECARIOS B) PRESTAMOS A.1) CASA HABITACIÓN C) COMPRAS A CRÉDITO A.2) TERRENO D) EMBARGOS A.3) OTRO(S) (ENUNCIAR) E) OTROS
VIII.- GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO POR EL PERIODO
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CLAVES: DECLARANTE (A) CÓNYUGE (B) DEPENDIENTES ECONÓMICOS (C) NINGUNA
CLAVE AÑO MES DÍA PLAZO NOMBRE DEL DEUDOR MONTO
CLAVE AÑO MES DÍA PLAZO NOMBRE DEL DEUDOR MONTO
CLAVE AÑO MES DÍA PLAZO NOMBRE DEL DEUDOR MONTO
CLAVE AÑO MES DÍA PLAZO NOMBRE DEL DEUDOR MONTO TOTAL
NINGUNA
PIDO SE ME TENGA POR PRESENTADA MI DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL, MANIFESTANDO BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD, QUE TODOS LOS DATOS CONTENIDOS EN ELLA SON FIDEDIGNOS.
PROTESTO LO NECESARIO
FECHA LUGAR
NOTA: EN CASO DE CAMBIO DE DOMICILIO DE ADSCRIPCIÓN DURANTE EL PERIODO FISCAL, FAVOR DE NOTIFICARLO MEDIANTE OFICIO ACLARATORIO DENTRO DE LOS SIGUIENTES 30 DÍAS NATURALES
IX.- CUENTAS POR COBRAR DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS POR EL PERIODO
X.- OBSERVACIONES Y/O ACLARACIONES ADICIONALES QUE DESEE O DEBA HACER SOBRE SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL
FIRMA DEL DECLARANTE
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