U N I V E R S I D AD D E G U A D A L A J A R AC E N T R O U N I V E R S I T A R I O D E L A C O S T A

F A R M A C O L O G Í A P R O F E S O R: SERGIO VIRUETE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SÍNDROME PLURIMETABÓLICO &

DIABETES MELLITUSPRESENTAN:

¤Barrientos Ruiz Fanny¤Flores Pelayo Susana¤Martínez Cruz Rosa María¤Treviño Pérez Carla Janeth

SÍNDROME METABÓLICO• El concepto pretende integrar en una

enfermedad a las consecuencias biológicas de la resistencia a la insulina y de sus patologías asociadas.

• Las definiciones propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por el Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) son específicas pero poco sensibles.

http://www.anmm.org.mx/descargas/gaceta/suplementos/

Gmm_v140_s2/internet/PDF/2004-140-SUP2-41-48.pdf

Según la OMS

http://www.anmm.org.mx/descargas/gaceta/suplementos/

Gmm_v140_s2/internet/PDF/2004-140-SUP2-41-48.pdf

En población adulta

Según la NCEP

http://www.anmm.org.mx/descargas/gaceta/suplementos/

Gmm_v140_s2/internet/PDF/2004-140-SUP2-41-48.pdf

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF)Obesidad central: perímetro de cintura ≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres (de origen europeo); con valores de especificidad étnica para otros grupos.Además, dos de los siguientes cuatro factores:1. Hipertrigliceridemia: ≥ 150 mg/dL [1.7 mmol/L], o

tratamiento específico para esta anormalidad.2. Colesterol HDL bajo: (< 40 mg/dL [1.0 mmol/L] en

hombres y < 50 mg/dL [1.3 mmol/L] en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad.

3. Presión arterial alta: sistólica ≥130 ó diastólica ≥ 85 mm Hg o tratamiento para hipertensión previa.

4. Diabetes previa o glucosa anormal en ayuno: ≥ 100 mg/dL [5.6 mmol/L]. Si la glucosa en ayuno es superior a 5.6 mmol/L o 100 mg/dL, se recomienda una carga de tolerancia a la glucosa oral aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome.

http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf

En el año 2002 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió el concepto del SM sumándole algunas situaciones clínicas como:

HipercoagulabilidadSíndrome de ovarios poliquisticosDisfunción endotelialMicroalbuminuriaCoronariopatiaHígado graso no alcohólicoAcantosis nigricans

http://www.questdiagnostics.com.mx/pdf/questinforma/metabolico.pdf

En población pediátrica

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF)

http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf

Obesidad: IMC mayor a la centila 95 para una población dada.

Además, dos o más de los siguientes criterios:

1. Prepúberes: Cintura mayor a la centila 902. Púberes: Cintura mayor a la centila 90

a. Triglicéridos > a centila 90b. HDL-C < a la centila 10c. TA > 130/85d. Glucosa en ayuno > 100 mg/dL

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF)

3. Postpúberes: a. Cintura > 94 cm. en varonesCintura > 80 cm. en mujeresb. HDL < 40 mg/dL en varonesc. HDL < 50 mg/dL en mujeresd. TA > 130/85e. Glucosa en ayunas > 100 mg/dL

http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf

MANEJO DE LA DIABETES.El objetivo deseado es la normalización de las cifras de

glucosa sérica como un medio de prevención de las complicaciones a corto y largo plazo.

La reducción de peso, así como el manejo nutricional, pueden ser suficientes para lograr dicho objetivo.

A pesar de lograrlo, se requiere dar seguimiento, pues la secreción de insulina puede decrecer, o bien, puede persistir la resistencia a la insulina, en cuyo caso, los hipoglucemiantes orales están indicados.

Si el paciente responde al tratamiento primario , se lo vigilará en forma periódica, de lo contrario se analizará la combinación con otros hipoglucemiantes orales, y si esto fracasa se tratará con insulina.

USOS TERAPEUTICOS DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Los pacientes con DMNID de tipo 2 que no responden al

tratamiento dietético y/o físico, deben recibir un plan

terapéutico con hipoglucemiantes orales.

Indicacionesgenerales

14

Pancreáticos

Extrapancreáticos

conjunto de medicamento

s

producen una disminución

de los niveles de glucemia

a través de mecanismos

CARACTERISTICAS FARMACOLÓGICAS

FAMILIAS DE HIPO

GLUCEMIANTES

Sulfonilureas

Biguanidas

Inhibidores de las α - glucosidasas

Tiazolidinedionas

SULFONILUREAS

Esta familia de drogas puede ser subdividida de acuerdo a su vida media

(V½) en 3 grupos

Duración

Corta§ Glibenclamida

(droga prototipo)

§ Tolbutamida

§ Glipizida

§ Gliquidona

§ Gliciclamida

Duración

intermedia§ Glicazida

(droga prototipo)

§ Acetohexamid

a

§ Glibormurida

Duración

prolongada

Cloropropamida

EFECTOS PANCREÁTICOSaumento de la

estimulación a las células b del

páncreas

para la liberación de

insulina

este efecto se produce por un

bloqueo del canal K-ATPasa

lo que se traduce en una despolarización

prolongada de la membrana celular

con el consiguiente

ingreso del Ca++ extracelular

provocando liberación de insulina

de los gránulos secretorios

hacia el torrente

sanguíneo

Al comienzo del tratamiento los

niveles de insulina en sangre se elevan y la glucemia desciende

con la administración crónica los valores de

insulina disminuyen y se conservan valores

reducidos de glucosa en plasma

EFECTOS EXTRAPANCREÁTICOS

Aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos

aumentan el efecto de la insulina y el número de transportadores para dicha hormona

Produciendo inhibición de la gluconeogé-nesis hepática

aumento del consumo de glucosa a nivel periférico.

Principales parámetros farmacocinéticos de las sulfonilureas

MEDICAMENTO

Concentración Max

(hs)

V ½ (hs) % unión a prot.

plasm.

Glibenclamida 1 - 2 1.5 - 3 99

Glipizida 1.5 1 - 5 98Tolbutamida 3 - 4 3.2 96Glicazida 2 - 8 6 - 15 90Glibornurida 2 - 4 5 - 12 95Gliquidona 2 - 3 10 - 20 99Acetohexamida 1 - 5 2 - 8 75Cloropropamida 2 - 8 30 - 48 70

El metabolismo es fundamentalmente

hepático

la excreción es fundamentalmente

renal

se recomienda administrarla 30

minutos antes de las comidas

circulan unidas en forma variable (70-99 %) a proteínas plasmáticas,

principalmente la albúmina

o en aquellos tratados con cloropropamida.

Los efectos adversos de estos fármacos son poco frecuentes (menos del 4%)

el más severo es la

hipoglucemia (mortalidad

10%)

PRINCIPAL INDICACIÓN

pacientes diabéticos no insulino-dependiente (DMNID)

que no respondan al tratamiento dietético

CONTRAINDICACIONES

diabetes insulino-dependiente, acidosis y/o coma diabético, infecciones graves, diabetes

secundaria a pancreatectomía, embarazo, lactancia,

insuficiencia renal y hepática

BIGUANIDAS

fenformina

buformina

metformina

MECANISMO DE ACCIÓNinhibición de la gluconeogénesi

s hepátic

a

incremento de

la glucólisi

s anaeró

bica

elevación de

alanina, glicerol y ácido láctico

Otro mecanismo implicado es la disminución de la absorción

intestinal de glucosa.

se absorbe en el intestino

delgado

Su V ½ es de 1.3 - 4.5 horas

La droga no se une a las proteínas

plasmáticas y se excreta sin cambios

por la orina

• diarreas (30%)• nauseas• vómitos • anorexia • sabor metálico

El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una mortalidad de hasta el 50 %, con una

incidencia menor al 0,1/1000 pacientes/año.

EFECTOS ADVERSOS

principal indicación pacientes con DMNID

y obesidad, que no responden a la dieta ni al ejercicio físico

contraindicaciones

Enfermedad cardiovascular grave, ulcera G-D, deficiencia de Vit.B 12, hierro y ácido fólico.

INHIBIDORES DE LA α- GLUCOSIDASASDentro de este grupo se encuentran

el miglitol

la acarbosa

EL MECANISMO DE ACCIÓN

Su utilización es más eficaz cuando se realiza conjuntamente a una dieta rica en fibras y reducido en glucosa y sacarosa.

inhibición reversible y competitiva de las a -

glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal

produciendo el retraso en la absorción de los hidratos de carbono

complejos

cuando se administra como monodroga no se presenta hipoglucemia.

LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

mal absorción Flatulencia meteorismo

(21-32%)

CONTRAINDICACIONES

Enf. intestinales crónicas, embarazo,

lactancia, cirrosis hepática, insuf. renal

con niveles de creatinina superiores a

2 mg/dl.

INDICACIONES

DMNID con glucemia basal (140-180) y

glucemias postprandiales elevadas

(180-250), o en caso contraindicación para

sulfonilureas o metformina.

TIAZOLIDINEDIONAS • Dentro de este grupo se encuentran

• la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotóxicos

Troglitazo

na

Pioglitazona

Ciglitazon

a

MECANISMO DE ACCIÓNmediante la

unión al receptor nuclear de

proliferación activado por peroxisomas

(PPARg)

produciendo un aumento en la

transcripción de genes de las enzimas

que normalmente son inducidas por la

insulina

se lleva acabo en el tejido muscular y

graso

esto se traduce en un aumento de la utilización

periférica de glucosa

Y la inhibición de la

gluconeogénesis hepática.

Circulan unidas a proteínas

principalmente (99 %) albúmina

plasmática

se metabolizan por conjugación en

sulfoconjugados, ácido glucurónico y quinonas.

Se excreta fundamentalmente por vía biliar, por lo cual no se altera con la

insuficiencia renal

EFECTOS SECUNDARIOS

•daño hepatocelular leve en un 2% •molestias gastrointestinales, •reducción ligera de los niveles de hemoglobina •cardiomegalia sin hipertrofia del ventrículo izquierdo.

INDICACIONES

•pacientes con DMNID con predominio de resistencia a la insulina, especialmente cuando existe intolerancia o contraindicación para el uso de metformina.

El fracaso primario (10 % de los pacientes) en el tratamiento es la inadecuada selección de los pacientes .

39

NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES

tipos

SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDAHiperglucemia pospandrial

Nateglinida

Repaglinida

SENSIBILIZADORES DE INSULINAmejoran la insulinorresistencia

Pioglitazona

Rosiglitazona

SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA

Actúan sobre la célula beta pancreática estimulando la liberación de insulina, pero a diferencia de las sulfonilureas lo hacen de forma precoz, más intensa y con menor duración, y de este modo consiguen mejores controles posprandiales y menos hipoglucemias entre las comidas.

Mejorando además la flexibilidad de horarios. Son fármacos bien tolerados y se pueden usar en insuficiencia renal, aunque tienen un coste superior al de

las sulfonilureas clásicas

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

Preservan la función de la célula beta pancreática disminuyendo la insulinoresistencia y consiguen efectos beneficiosos más allá del control metabólico, como la mejora del perfil lipídico y otros datos (HTA, mejor función endotelial, etc.). Son efectivos en monoterapia, bien tolerados y sin hepatotoxicidad y son más útiles, en fases tempranas de la enfermedad.

Alguna…

INSULINA

Carácteristicas• Proteína pequeña de peso molecular=

5808• Consta de 2 cadenas:• A: 21 aminoácidos• B: 30 aminoácidos• El páncreas contiene 8 mg de insulina

Biosíntesis

Regulación de secreción

• Principal estimulo=glucosa• Otros=aminoácidos, ácidos grasos y

cuerpos cetónicos

La secreción es bifásica

Primera fase

•Pico de secreción durante los primeros 5 minutos.

Segunda fase

•Más sostenida•2-3 horas•Actúan diferentes fármacos.

Degradación

Hígado

Elimina de la sangre 60%

Del 35 al 40%

Mecanismos de acción

• Receptor de insulinaEl receptor insulínico pertenece a la subfamilia de los receptores tirosincinasa.

Transportadores de la glucosaTRANSPORTADOR TEJIDOS FUNCIÓNGLUT-1 Todos los tejidos,

especialmente eritrocitos, cerebro

Captación basal de glucosa; transporte a través de la barrera hematoencefálica

GLUT-2 Células beta del páncreas, hígado, riñón, intestino

Regulación de la liberación de insulina; otros aspectos de la hemostasia de la glucosa

GLUT-3 Cerebro, riñón, placenta, otros tejidos

Captación en neuronas

GLUT-4 Musculo, adiposo Captación de glucosa mediada por insulina

GLUT-5 Intestino, riñón Absorción de fructosa

Acciones de la insulinaMetabolismo de los hidratos de carbono

Metabolismo graso

Metabolismo proteico

Otras acciones

1.Reduce el nivel de glucosa circulante

2.Estimula la síntesis de glucógeno y la glucólisis

3.Inhibe la glucogenólisis

Metabolismo graso

1.Inhibe la lipólisis en el adipocito2.Antagoniza la acción lipolítica de

catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento, deprimiendo la liberación de glicerol y de ácidos grasos libres

3.Deprime la secreción de VLDL e impide la organización y el ensamblaje de la misma

1. Promueve la capación de aminoácidos en el músculo

2. Aumenta la síntesis proteica3. Disminuye el catabolismo proteico e

inhibe la oxidación hepática de aminoácidos

4. Estimulación , proliferación celular. Crecimiento y desarrollo celular

Metabolismo proteico

Tipos de insulina

1. De acción rápida, con inicio de acción muy rápida y duración corta.

2. De acción corta, con inicio de acción rápido

3. De acción intermedia4. De acción prolongada, con inicio

de acción lento

De acción rápida

• 3 análogos inyectados: insulina lispro, insulina aspart e insulina glulisina.• 1 análogo inhalado: insulina humana

inhalada de origen recombinante

Características de las de acción rápida

• Permiten más el remplazo prandial• Puede administrarse inmediatamente antes de

los alimentos• Duración aproximada: de 3 a 5 hrs y en la inhalada

de 6 a 7 hrs.• Disminuyen el riesgo de hipoglucemia posprandial

tardía.• Son inyectadas por vía subcutanea, endovenosa e

intramuscular.

Insulina de acción corta

• Insulina de cinc cristalina soluble.• Efecto en 30 minutos y su máximo de

acción entre 2 y 3 hrs. Dura de 5-8 hrs.• Aplicación por inyección subcutánea.• Debe inyectarse de 30 a 45 minutos

antes de la comida.• La única que se puede administrar por

vía intravenosa.

Insulina de acción intermedia y de acción prolongada

• Entre estas encontramos: NPH, insulina glargina e insulina determir.

• La de acción intermedia tiene aspecto lechoso y su vía de administración es únicamente subcutánea.

NPH (protamina neutra Hagerdorn o isófana)

• Insulina de acción intermedia.• Inicio: 2-5 hrs y duración: 4-12 hrs.• Por lo regular se mezcla con lispro o

aspart o glulisina.• Se administra de 2 a 4 veces al día

para pacientes con diabetes tipo 1.

Insulina glargina

• Tiene una amplia concentración plasmática en meseta.

• Inicio: 1-1.5 hrs, efecto max.: después de 4-6hrs, duración: 11-24 hrs.

• Se administra 1 vez al día.• No debe mezclarse con ninguna otra insulina.• Su patrón de absorción es independiente del

sitio anatómico de aplicación.

Insulina detemir

• Tiene un inicio de acción dependiente de la dosis de 1 a 2 hrs y duración de efecto de más de 24 hrs.• Se administra 2 veces al día.

Indicaciones terapéuticas• El tratamiento es individualizado.

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Ante complicaciones hiperglucemiantes agudas de la diabetes

Diabetes tipo 2 en caso de:

Fracaso de los fármacos orales.

Contraidicaciones generales para los hipoglucemiantes orales

Complicaciones metadiabéticas con cifras elevadas de HbA1c

Ante complicaciones hiperglucemiantes:

Cetoacidosis diabética.

Coma hiperosmolar no cetósico.Diabetes secundaria a enfermedad pancreática.

Transitorias • Diabetes gestacional

Diabetes de tipo 2

Gestación o lactancia enfermedad febril

intercurrente graveIntervenciones

quirúrgicasTraumatismo graveEnfermedad agudaTrastorno esteroideo

Factores determinantes de la absorción

• Lugar de la inyecciónAbdomenAntebrazosMuslosGlúteos

Tasa de absorción

Masaje en la zonaCalor localAumento de

temperatura ambienteEjercitar la extremidad

• Profundidad de la inyección

Especie de origen de la hormona

Insulina bovina

Insulina porcina

Mezcla de diferentes tipos de insulina

Efectos adversosHIPOGLUCEMIA• Glucemia menor a 50 mg/dl• Estrés=primera fase• Respuesta adrenérgica• Descarga colinérgica• Síntomas de neuroglucopenia• Crisis convulsivas, pérdida del

conocimiento y coma

Tratamiento urgente

a) Glucagón, 1 mg (por vía subcutanea).

b)Suero glucosado intravenoso con concentración alta de hexosa aportando 500ml c/6 hrs.

LIPODISTROFIAS

RETENCIÓN HIDROSALINA

REACCIÓN INMUNOLÓGICAS

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Son fármacos que reducen las concentraciones plasmáticas de lipoproteínas por disminuir su

síntesis o incrementar su eliminación.

Hiperlipidemias – Aumento del colesterol asociado a LDL y/o disminución del colesterol asociado a HDL

Dislipidemias. Alteración en el metabolismo de los lípidos , ya se por elevación o disminución.

Hipertrigliceridemias – Asociadas al síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina y dislipidemias).

Son trastornos del metabolismo de las lipoproteínas.

Se han asociado concentraciones altas de LDL y bajas de HDL con el establecimiento de ateroesclerosis y padecimientos que se le

vinculan: cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular de origen isquémico y vasculopatía periférica.

Po lo tanto, se requiere reducir los niveles de colesterol

como medida preventiva primaria

(antes de M.C.) y secundaria (después

de las M.C.)

Lipoproteínas El colesterol y los triglicéridos son compuestos no

polares e insolubles.

Para circular en plasma, se rodean de

una capa hidrofilia formada por

colesterol desesterificado o

libre, fosfolípidos y apoproteínas (apoA,

apoB, apoC, apoE.

Constiyen las lipoproteínas.

Lipoproteina Composición lipídica %

Composición de apos

Fuente y función

Quilomicrones QM

TAG 90, Colesterol y EC 5FL 3Proteínas 2

A-I,IIB-48C-I,II,IIIE

Transporte de TAG de la dieta

VDLD TAG 60Colesterol y EC 20FL 15Proteínas 5

B-100C-I,II,IIIE

Transporte de TAG y colesterol sintetizados en hígado hacia tejidos periféricos

LDL Colesterol 50FL 22Proteínas 20TAG 8

B-100 Transporta colesterol hacia tejidos periféricos

IDL FL 35Colesterol 25

B-100C-IIIE

=

HDL Proteínas 50FL 25Colesterol y EC 20TAG 5

A-I,IIC-I,II,IIIDE

Formada en hígado, sirve para el trasporte reverso de colesterol

Vías de transporte y metabolismo de lipoproteínas

Tejidos periféric

os

Colesterol tisular

Alteraciones de las lipoproteínas

Primarias Secundarias

Relacionado con

modificaciones genéticas

Influencias ambientales

Asociados a diversas enfs.

Efectos farmacológicos

-Hipercolesterolemia familiar

-Deficiencia familiar de apoB-100

-Hipercolesterolemia poligenica

-Alcohol-Diuréticos tiazídicos

-estrógenos-Antagonistas adrenérgicos

-Obesidad-Diabetes mellitus-Enfs.de la tiroides

-síndrome nefrótico

-Hepatopatías

-consumo de dieta rica en

grasas saturadas-Vida sedentaria

Fármacos Hipolipemiantes

Fibratos.Derivados del

ácido clorfenoxibutírico

EstatinasInhibidoras de la 3-

hidroxi-3-metilglutaril

coenzima A (HMG-CoA) reductasa

Probucol

Resinas.Que captan o

secuestran ácidos biliares.

-Clofibrato-Gemfibrozilo-Fenofibrato

-Alubrato-Binifibrato-Bezafibrato-Ciclofibrato -Etofibrato

-Colestiramina-Colestipol

-Colesevelam-Atorvastatina-Fluvastatina-Lovastatina-Pravastatina

-Rosuvastatina-Simbastina

Aspergillus terreus

FIBRATOS. Agonistas de los receptores nucleares activados por

proliferador de peroxisomasDerivados del acido clorfenoxibutírico

Reducen principalmente TG del plasma,

10-40% (descenso de

VLDL)Menor grado

colesterol (descenso casi nulo de LDL)

Pueden aumentar HDL.

BezafibratoFenofibrato

Gemfibrozilo

Se caracterizan por estimular receptor activado por proliferador de peroxisomas (PPAR).Receptor nuclear de tipo II.Consiguiendo la regulación de genes de

varias enzimas implicadas en el metabolismo de las lipoproteínas ricas en TG, como VLDL.Incrementa hidrolisis de TG y catabolismo de VLDL.

Acciones farmacológicas y mecanismos de acción.

Acciones farmacológicas y mecanismos de acción.

Acciones farmacológicas y mecanismos de acción.

Ultima consecuencia Aumentan niveles

plasmáticos de HDL y sus principales

constituyentes: apo-AI y apo-AII.

Clofibrato reduce el fibrinógeno y la viscosidad

del plasma, mejora la fibrinólisis y reduce la adhesión plaquetaria.

Bezafibrato mejora la tolerancia ala glucosa.

Fenofibrato reduce el acido úrico.Todos favorecen eliminación de

colesterol en la bilis e incrementan índice litogénico.

Se absorben de forma casi completa por vía oral, particularmente si se administran con alimentos (excepto fenofibroto).

Clofibrato y bezafibrato son pro fármacos, que dan lugar a ácidos clofíbrico y fenofíbrico.

Destaca su intensa unión a proteínas y su capacidad para desplazar otros fármacos.

Distribución amplia por todo el organismo. Se gluconjugan en hígado, y el fármaco y sus metabolitos se eliminan por vía

renal , y, en menor grado, por vía biliar. Niveles plasmáticos de fibratos aumenta en px con insuficiencia hepática o

renal.

Características farmacocinéticas

Reacciones adversas Clofibrato produce numerosas efectos adversos que limitan su utilización clínica.Restantes son mejor tolerados.

Digestivas

-nauseas-vómitos-diarrea

-dolor abdominal-flatulencia-colelitiasis

-prurito-exantemas

-urticaria-alopecia

-Anemia - Leucopenia

Hematológicas Cutáneas Neurológicas

-Cefaleas - Inestabilidad

- Visión borrosa

- fatiga

Pueden elevar la transaminasas Al aumentar excreción biliar de colesterol, incrementa incidencia de colelitiasis ( mujeres, obesos, diabéticos). En ocasiones provocan miopatías, que cursan con mialgias, rigidez, debilidad

muscular. Pueden desplazar a otros fármacos de su unión a albumina(tiroxina, anticoagulantes

e hipoglucemiantes orales), potencializando sus efectos. Contraindicados en enfermos con insuficiencia hepática o renal, alcoholismo crónico

o hipoalbuminemia.

Aplicaciones terapéuticas

Fibratos, en particular gemfibrato, constituye en tx de elección en px con

hipertrigliceridemia primaria aislada o asociada

a diabetes tipo 2 .Dosis

- Bezafibrato 600-800 mg/día

- Binifibrato 600 mg- Clofibrato 2g /día - Fenofibrato 300-

400 mg/día

RESINAS.Secuestradoras de Ácidos Biliares

No se reabsorben ni son degradadas por las

enzimas digestivas y están cargadas +.

En intestino delgado se unen a ácidos biliares

cargados -, por lo q forman complejos q no

se absorben. Consecuentemente,

inhiben circulación entero hepática de los

ácidos biliares y la absorción digestiva del

colesterol.

Acciones farmacológicas y mecanismos de acción.

Resinas disminuyen ácidos biliares y estimulan conversión del colesterol endógeno en ácidos biliares

q se eliminan vía biliar.

Aumento en # d receptores celulares para LDL-C y su

captación hepática, disminuyendo niveles en plasma

Disminuye contenido hepático de colesterol.

Ambos mecanismos aumentan aporte de colesterol al hígado,

Aumento en actividad de la HMG-CoA-

reductasa

Donde se convierte en

ácidos biliares

Disminuyendo así sus niveles plasmáticos y

tisulares.

Efecto q

acarrea

Características farmacocinéticas e

interacciones.No se absorben en tubo

digestivo.Pueden alterar absorción intestinal de compuestos

Por su capacidad fijadora de

compuestos ácidos.

-B9-Fármacos

anticoagulantes orales

-digoxina-tiroxina-tiazinas

Al faltar sales biliares,

entorpece absorción de compuestos

lipídicos:-vits

liposolubles A, D y K.

-digestion de grasas

Reacciones adversas

Produce sensación arenosa y sabor desagradable al tomarse

Flatulencias, nauseas, estreñimiento, a veces diarrea o esteatorrea

Cuadros carenciales consecuencias de los déficit vitamínicos.

Dar suplementos vitamínicos por vía parenteral.

Aplicaciones terapéuticas.

•Resinas, utiles en hiperlipoproteinemias de tipo II•Hipercolesterolemia familiar.•Pueden dar en combinación con otros productos.•Colestiramina 20-25g, en 2-3 tomas al dia, con comidas. Dosis máxima 32g/ día.•Colestipol 15g/día repartida en 3 tomas. Dosis máxima 30g/día

hipercolesterolemias

•Hepatopatías biliares, sales biliares se acumulan en piel y producen un picor muy intenso.•Resinas reducen depósitos hasta reducir o desaparecer picor. •Resecciones amplias de intestino delgado y faltando sitio de reabsorción de sales biliares, llegan en exceso al colon, estimulan perístasis y producen diarrea.•Resinas, al fijar sales biliares, excitan la acción irritante.

Enfermedad digestiva

PROBUCOL

Es un bifenol azufrado con propiedades antioxidantes,

que reduce los niveles plasmáticos de LDL-C sin

afectar los de VLDL y triglicéridos.

Reduce la síntesis de apo-AI y apo AII y niveles de HDL3 Inhibe oxidación de

lipoproteínas, disminuyendo su aterogenicidad.

Acciones farmacológicas

- Se absorbe en forma lenta e incompleta en tracto gastrointestinal, pero puede aumentar si se administra con comidas

ricas en grasas.- Es un fármaco muy lipófilo que se

acumula lentamente en el tej. Graso (donde alcanza concentraciones 100

veces mayores que en sangre)- Lo que explica xq no alcanza niveles plasmáticos estables hasta después de 3-

4 ms de tx.- Se sigue eliminando por bilis y heces,

incluso 6 ms después de suspender el tx-

Características farmacocinéticas

La reducción de la colesterolemia se ha

atribuido a que el probucol bloquea la síntesis de

colesterol y disminuye su absorción digestiva al

incrementar la excreción fecal de ácidos biliares.

- Molestias gastrointestinales (flatulencias, dolor abdominal

y diarrea).- Eosinofilia

- Aumento del intervalo QT en el EKG.

- Mal aliento- Cefalea- Mareo

- Incrementos pasajeros de transaminasas y fosfatasa

alcalina.- Por su prolongada

acumulación se recomienda evitar el embarazo en los

primeros 6 ms que siguen a supresión del tx.

Reacciones adversas

Su uso se reserva para el tx de hipercolesterolemias graves.

Dosis habitual 250-500mg, c/12 hrs, administrada con las comidas.

Aplicaciones terapéuticas

ESTATINASInhibidores de la HMG-CoA reductasa

Compuestos mas eficaces y

mejor tolerados para

tratar dislipidemiasAcciones farmacológicas y Mecanismos

de acción.

Principal sitio de síntesis de lipoproteínas y catabolismo de LDL.¾ colesterol depositado es endógeno …..de éste 2/3 se producen en hígado, a partir de:

HMG-CoA Ácido mavalónico

Esta reacción constituye el paso limitante en la síntesis de colesterol.Por la analogía de lovastatina y derivados con HMG-CoA, se convierten en eficaces inhibidores competitivos y reversibles de la enzima

HMG-CoA-reductasa. Colesterol

Acciones farmacológicas y Mecanismos de acción.

Cuanto mas se capten (precursores) un No. menor de LDL se formara, y el existente seguirá disminuyendo.

Por lo tanto el aumento de

receptores LDL inducido por los

inhibidores de la HMG-CoA-

reductasa, disminuye síntesis

hepática de colesterol e

indirectamente aumenta

catabolismos de las VLDL y sus remanentes.

Colesterol disminuye.

Acciones farmacológicas y Mecanismos de acción

Pero la inhibición mantenida y duradera de HMG-CoA-

reductasa podría comprometer síntesis y funciones del colesterol

presente en células extra hepáticas, incluido la síntesis

de esteroides.

Estimulación en transcripción de la HMG-

CoA-reductasa y su presencia y función IC como mecanismo de

compensación.

Estatinas reducen LDL-c 20-35%.Efecto es dosis-dependiente

Importante xq consigue

disminuir morbi-mortalidad

asociada enf. Coronaria 30-35%

Descenso significativo puede

conseguir:5 mg atorvastina

10-20 mg lovastina20-40 mg fluvastina

Efectos sobre lipoproteínas

Reducen la apo-100, q representa 95% del contenido proteico de las LDL

Aumentan apo-AI y apo-AII, equivalentes q 80%de contenido proteico de HDL

Efectos sobre la función endotelial.

Estatinas restauran función endotelial:1.-Aumentan expresión de oxido nitrico-sintasa

endotelial (NOSe) y al liberación de oxido nítrico por las células endoteliales.

2.- Actúan como antioxidantes y barredores de radicales libres.

Sx coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo al miocardio) ocurren por rotura de la placa del ateroma inestable, seguida de formación de trombo q ocluye luz coronaria

Rotura ocurre mas fácil en placas con alto contenido en lípidos, macrófagos, factor tisular y moléculas de adhesión.

Estatinas disminuyen expresión de estas moléculas en monocitos, oxidación de las LDL, acumulación de esteres de colesterol en placas.

Estos efectos estabilizan la placa y previenen su rotura

Estatinas ejercen efectos antitrombóticos

Inhiben agregación plaquetaria y producción plaquetaria de tromboxano A2

Potencian acciones antiagregantes del oxido nítrico.

Disminuyen niveles de fibrinógeno Aumenta fibrinólisis

Propiedades farmocinéticas

Reacciones adversas e interacciones

Tolerancia de las Estatinas es

muy alta.

Pero pueden producir molestias

gastrointestinales, aumentos

ocasionales de creatinina

fosfatasa, miopatías (0.1%),

rabdomiólitis, miopatía

mitocondrial y dermatomisitis.

Puede elevar las transaminasas

hepáticas (AST Y ALT) 3 veces

encima de su nivel normal.

Interacciones.Resinas suelen reducir su absorción, por lo que se recomienda dejar

transcurrir mínimo 4hrs entre su la administración de ambas.

Aplicaciones terapéuticas

-Colesterol total-LDL-cProporción a dosis utilizada

Efecto dosis- dependiente

Se consideran dosis diarias equivalentes:

-15 mg simbastatina-20 mg pravastatina

-30 mg de lovastatina-40 mg de fluvastatina

-20-40 mg atorvastatinaFalta de precisión.

Son también eficaces para reducir

hipercolesterolemia secundaria asociada a diabetes, enfermedad

renal, trasplante cardiaco e hipertensión.

Capacidad de reducir lesiones

ateroescleróticas de ciertos vasos (coronarios).

-Reducción en agregación plaquetaria y

fibrinógeno.

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERURICEMIA

Hiperuricemia No necesariamente culmina en gota

Ácido úrico Producto final del metabolismo de la

purina

√Es relativamente insoluble√Tiene a cristalizar en un medio más frío o más ácido.

GOTAEnfermedad metabólica de carácter familiar que se

caracteriza por episodios recurrentes de artritis aguda debida a depósitos de urato monosódico en

las articulaciones y cartílagos.

Sal del ácido úrico

También puede ocasionar

destrucción articular, depósitos subcutáneos (Tofos) y cálculos y daño en

riñones.

Objetivos del tratamientoDisminuir los niveles de urato en suero.

ALOPURINOLMedicamento preferido y estándar de tratamiento

de la gota.Reduce el ácido úrico total al inhibir la vía de la

xantina oxidasa

Isómero de hipoxantina

GENERALIDADES

ALOPURINOLFuente de

ácido úrico Aminoácidos libres, formato y bióxido de carbono

Ribonucleótidos que derivan de la degradación de ácidos nucleicos.Hip

oxantina

Xantina

Ácido úrico Xantina

oxidasaNivel plasmático y tamaño del depósito de urato Xantina e

hipoxantina

MECANISMO DE ACCIÓN

ALOPURINOL

80% de absorción después de su

administración VOCP máx: 60-

90 min

Se metaboliza hasta generar en su mayor parte

oxipurinol.

20% se excreta con las heces en 48-72h (forma no

absorbida)10-30% se expulsa sin cambios por la

orina.

FARMACOCINÉTICA

ALOPURINOLSe

di

stri

buyen

en

el

agua

hí

sti

ca t

ot

al

No se fijan a proteínas plasmáticas

+ Oxipurinol

FARMACOCINÉTICA

ALOPURINOLEFECTOS ADVERSOS

Intolerancia gastrointestinal

• Náuseas, vómitos y diarrea.

Reacción cutánea

•Erupción pruriginosa, eritematosa o maculopapular. Aunque a veces es urticariana o purpúrica.

Otros •Neuritis periférica, vasculitis necrosante, depresión de los componentes de la médula ósea.

Hipersensibilidad generalizada

•Reacciones dérmicas, exfoliación, fiebre, linfadenopatía, artralgias y/o eosinofilia

Daño hepático y/o renal

• Toxicidad hepática y nefritis intersticial

TRATAMIENTO√ Se inicia con la expectativa de que éste

continuará durante años o de por vida.√ Al inicio debe emplearse colchicina hasta que se

logren concentraciones estables de ácido úrico o éste disminuya a menos de 6 mg/dL. (Después suspender colchicina).

√ Dosis inicial: 100 mg/día. La dosis se va aumentando con precaución hasta que la respuesta del urato sérico es adecuada.

√ La ingestión de líquidos debe ser la suficiente para conservar un volumen diario de orina mayor de 2 L (preferentemente alcalina).

INDICACIONES

ALOPURINOL

INDICACIONES

ALOPURINOL

Agente eficaz contra la hiperuricemia primaria de la gota y de la segundaria a policitemia verdadera, metaplasia mieloide, otras discrasias sanguíneas o síndrome de lisis tumoral aguda.

PROBENECID

GENERALIDADES

Derivado altamente liposoluble del ácido

benzoico

Medicamento uricosúrico empleado para producir descenso de los depósitos corporales de urato

Es un ácido orgánico y como tal, actúa en los

sitios de transporte

aniónico del túbulo renal.

PROBENECIDMECANISMO DE

ACCIÓN

ÁCIDO ÚRICO

Se filtra libremente en

el glomérulo, se reabsorbe en el

segmento medio del

túbulo proximal

Altera los sitios de transporte activo de

forma que la absorción neta de ácido úrico en el

túbulo proximal disminuye.

Incremento de excreciónde ácido úrico

Disminuye el tamaño de los depósitos de urato,

pero las concentraciones plasmáticas no pueden

reducirse considerablemente

V de orina alto y pH >

6.0

PROBENECID

FARMACOCINÉTICA

Se reabsorbe por completo en los túbulos

renales

CP máx: 2-4 h

Semivida variable

Liposolubilidad de la forma no

disociada: Absorción casi completa por

difusión retrógrada

85-95% se fija a albúmina

plasmática.5-15% restante se elimina vía renal

Hidroxilación: metabolitos con actividad uricosúrica

PROBENECIDIrritación gastrointestinal

Erupción cutánea

Síndrome nefrótico

En raras ocasiones: Anemia aplásica

EFECTOS ADVERSOS

PROBENECIDSe debe iniciar en los casos de subexcreción

de ácido úrico cuando el uso de alopurinol está

contraindicado

No debe iniciar hasta 2-3 semanas

después de un ataque agudo

Mantener un gran V. urinario para minimizar

la posibilidad de formación de cálculos

VODosis inicial: 250 mg

c/12 h.1-2 semanas: 500-1

000 mg c/12 h.

INDICACIONES

Administrar con

colchicina

COLCHICINA

GENERALIDADES

Uno de los fármacos más antiguos para tratar la gota aguda.

Extractos vegetales que la contienen se utilizaron contra el dolor articular desde el S. VI de nuestra era .

Fármaco de segunda línea:

ventana terapéutica es

estrecha y conlleva un gran

número de efectos adversos

• Produce sus efectos antiinflamatorios mediante : MECANISMO DE

ACCIÓN

COLCHICINA

Unión a la proteína intracelular tubulina

Previene su polimerización en microtúbulos

Inhibe la migración de los leucocitos y la fagocitosis

Inhibe la formación de leucotrieno B4.

FARMACOCINÉTICA

COLCHICINA

Se absorbe casi por completo después de su administración.

Se necesitan de 0.5 a 2 h para que se alcancen las

CP máx.

½ está ligado a

proteínas en el

plasma

Circulación enterohepátic

a.Desacetilaci

ón

COLCHICINA

FARMACOCINÉTICA

10-20% se excreta por la

orina Riñones, hígado y

bazo

Corazón, músculo

estriado y encéfalo

Semivida plasmática: 9 h

COLCHICINA

• Náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal

GASTROINTESTINALES

EFECTOS

TÓXICOS

Proteinuria, hematuria,

necrosis tubular aguda.

Nefropatía gotosa

COLCHICINA

Tratamiento de gota

Profilaxis de episodios recurrentes de artritis gotosa

Prevención de fiebre aguda

INDICACIONES

Usarse con

cautela por

vía intravenosa

COLCHICINA

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNOral.Gota:

Dosis inicial: Se sugiere 1 tableta cada dos horas hasta un máximo de 6 en 24 horas.

Dosis de mantenimiento: 1 tableta 2 a 3 veces al día.

INDICACIONES

FUENTES CONSULTADAS • Katzung, Betram G. FARMACOLOGÍA

BÁSICA Y CLÍNICA, 10ª edición, editorial Manual Moderno. Capítulo 36, págs. 610-614.

• Goodman & Gilman. LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA, 11ª edición, editorial Mc Graw Hill. Capítulo 26, págs. 706-711.

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Médica Panamericana. [2004], paginas consultadas: 616-624, Cap. 37. FARMACOLOGÍA básica y clínica/ Bertram G. Katzung – 10° edición – Manual Moderno,

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Malgor LA, Valsecia ME. Farmacología médica. 2a ed. Ediciones Donato/FARM,1995: vol 2: 174-191.

Farreras, Rozman. Medicina interna. 13ª ed. Editoriales Harcourt Brace.