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TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACPInternista
Miembro Emérito ACMIFellow of The American College of Physicians
jueves, 11 de junio de 15
▶ Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por enfermedad cardiovascular después del ataque cardíaco y la ACV▶ La secuela de TEP es hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (2-4%). Lancet (2012) 379:1835 BJM (2013) 346:1
TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
jueves, 11 de junio de 15
▶ El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular relativamente común.▶ La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
jueves, 11 de junio de 15
Estasis Sanguíneo
Estados de Hipercoagulabilidad
LesiónEndotelial
FACTORES DE RIESGO
TEP SECUNDARIO 80 %
TEP IDIOPATICO 20 %
VIRCHOW
TEP Fisiopatología
jueves, 11 de junio de 15
Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10)
• Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos.• Fractura de cadera o pierna• Prótesis de cadera o rodilla• Cirugía mayor general en los últimos 3meses• Traumatismo mayor• Lesión medular• Inmovilización>48h en el último mes
TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
jueves, 11 de junio de 15
Factores de riesgo moderados (odds ratio 2-9)• Cirugía artroscópica de rodilla• Vía venosa central• Quimioterapia• Insuficiencia cardiaca o respiratoria• Terapia hormonal sustitutiva• Terapia contraceptiva oral• Cáncer• ACV con parálisis• Embarazo/postparto• ETV previa• Trombofilia: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y S, mutación de protrombina G20210A, mutación del factor V Leiden, anticoagulante lúpico y síndrome antifosfolípido
jueves, 11 de junio de 15
Factores de riesgo débiles (odds ratio < 2)
• Reposo cama >3 días•Inmovilización por largos periodos tiempo sentado (p.ej,viajes )• Edadavanzada• Cirugíalaparoscópica• Obesidad• Venasvaricosas• Tabaquismo>25cigarrillos/día.
jueves, 11 de junio de 15
Sospecha clínica (Sensibilidad: 85%; Especificidad: 51%)▶ Se establece en base a los signos y síntomas junto a la presencia o no de factores de riesgo.
▶ Con la premisa de que tanto los síntomas como los signos, son sensibles pero poco específicos; aunque su combinación incrementa su sensibilidad.
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
jueves, 11 de junio de 15
DISNEA EN REPOSO O EN EJERCI0 DE INICIO SUBITO 73%TAQUIPNEA 53%DOLOR TORACICO DE TIPO PLEURITCO 44%TOS 34%DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR 17%HEMOPTISIS 11%TAQUICARDIA 100%ORTOPNEA 28%INGURGITACION YUGULAR 14%COMPONENTE PULMONAR REFORZADO 14%SINCOPE 8%INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA 5%
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
jueves, 11 de junio de 15
Causa/perfil+ Localización+ Cualidad+ Agravantes/+Atenuantes+
Síntomas+y+signos+
asociados+
Hallazgos+en+pruebas+
complementarias+
Tromboem?bolia+
pulmonar+
Costal,(central((
Pleurí0co,(punzante(
Agrava:(tos,(respiración(
Hemop0sis,(disnea,(tos,(
hiperven0la=ción(
ECG:+taquicardia,(alteraciones(de(T(y(ST,(BRD.(Elevación(dímero+D,(alcalosis(
Respiratoria.(RadiograEa+de+
tórax:+oligohemia(periférica(
PERFIL+DEL+DOLOR+DE+ORIGEN++TOMBOEMBOLICO+PULMONAR+
Córdoba=Soriano(JG,(et(al.(Diagnós0co(diferencial(del(dolor(torácico(Semergen.(2013.(hQp://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006(
DiagnósOco+diferencial+del+dolor+torácico+en+Urgencias+
jueves, 11 de junio de 15
VARIABLE PUNTAJECANCER ACTIVO 1,0HEMOPTISIS 1,0CIRUGIA RECIENTE 1,5TVP PREVIA 1,5FC > 100 1,5SIGNOS CLINICOS DE TVP 3,0SIN OTRO DIAGNOTICO 3,0PROBABILIDAD PRE-PRUEBAALTA ≥ 6MODERADA 2,5 - 5,5BAJA ≤ 2
Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios de WELLS
jueves, 11 de junio de 15
Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios Canadienses de WELLS
% de probabilidad de TEP> 6 riesgo alto (78%)
2,5 - 5,5 riesgo moderado (28%)
< 2 riesgo bajo (3,4%)
jueves, 11 de junio de 15
Algoritmo Diagnóstico basado en la escala de WELLS
DIMERO D
Riesgo bajo(<2) óIntermedio( 2,5-5,5)
RIESGO ALTO
ECOCARDIOGRAMA TAC MULTICORTE
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PuntosEdad > 65 años 1TVP o TEP previos 3Cirugía bajo anestesia general o fracturade miembro inferior dentro del mes 2Cáncer activo (activo o “curado” )de menos de 1 año 2Dolor unilateral de pierna 3Hemóptisis 2FC 75-94 / min. 3FC > 95/min. 5Dolor a la palpación venosa profunda en miembro inferior y edema unilateral 4
Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
jueves, 11 de junio de 15
Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
> 11 riesgo alto
4-10 riesgo moderado o intermedio
< 3 riesgo bajo
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Pruebas complementarias básicas
▶ a) Hemograma, bioquímica y coagulación. ◆ Leucocitosis, ◆ Aumento de VSG, LDH y AST. ◆ La troponina I (TrI) y el BNP o NT-proBNP ayudan a estratificar el riesgo y predecir el pronóstico, pero no son herramientas para el diagnóstico
▶ b) La gasometría Hipoxemia, Hipocapnia y Alcalosis respiratoria son un hallazgo común, aunque una gasometría arterial normal no excluye el diagnóstico.
jueves, 11 de junio de 15
▸ Producto de degradación de la fibrina.
‣ Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA
‣ Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
‣ Valor anormal: > 500 ng/ml
DÍMERO D
jueves, 11 de junio de 15
DÍMERO D
Falsos negativos:*Tratamiento con warfarina*Síntomas de más de 3 días*Presencia de trombos pequeños*Infarto pulmonar aislado*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
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▶ c) El electrocardiograma.
◆ 70% con normalidades en el ECG, aunque suelen ser inespecíficas. Alteraciones en el segmento ST y onda T. Datos de sobrecarga de ventrículo derecho : El patrón S1Q3T3, Inversión de la onda T de V1 a V3 o Bloqueo completo o incompleto de rama derecha*
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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▶d) La radiografía de tórax (generalmente es inespecífica )
◆ Hallazgos más frecuentes Cardiomegalia Derrame pleural, Atelectasia o Elevación de hemidiafragma
◆ Menos frecuentes El signo de Westermark (oligohemia focal) La joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular en la base pulmonar); éste último se asocia con infarto pulmonar. La radiografía suele ser normal en el 12% de los casos.
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
jueves, 11 de junio de 15
Ha reemplazado al centellograma de V/Q y a la arteriografía pulmonar y es la modalidad de imagen principal para el diagnóstico en sospecha de TEP .
Permite diagnósticos alternativos hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad con tomógrafos helicoidales con mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano al 100%.
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
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‣Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio ‣Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD (relación normal VD:VI= 0,6: 1) ‣ Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD Dilatación del VD > 25-30 mm ‣Desviación del septum hacia la izquierda ‣Aplanamiento septal ‣Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared ‣Insuficiencia tricuspidea ‣Dilatación de aurícula derecha ‣Presión de la arteria pulmonar elevada
ECOCARDIOGRAFIA
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Confirmación de TEP:*AngioTAC positiva*Ecografía venosa proximal positiva*Centellograma V/Q de alta probabilidadExclusión de TEP:*AngioTAC helicoidal negativa*AngioTAC y ecografía venosa proximal negativas*Ecografía venosa proximal negativa*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml
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CLASIFICACIÓN DE TEP EN CATEGORIAS PRONOSTICAS
‣ TEP masivo (20%)‣ TEP submasivo (32%)‣ TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503
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SOSPECHA DE TEP SIN SHOCK/HIPOTENSION
Evalúe Probabilidad Clínica de TEP
Probabilidad Baja/Intermediao TEP no Probable
Probabilidad Clínica Altao TEP Probable
DIMERO D
ANGIOTAC ANGIOTAC
POSITIVONEGATIVO
NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
jueves, 11 de junio de 15
º
SOSPECHA CLINICA DE TEP
SHOCK / HIPOTENSION
SI NOAlgoritmo Dx 1
TEP (+)
ALTO RIESGO
Algoritmo Dx 2
Evalúe Riesgo (PESI sPESI)
TEP (+)
PESI = I-IIsPESI = 0
Bajo Riesgo
PESI = III-IVsPESI ≥ 1
Riesgo Intermedio
Eco/CT (Función VD)
AMBOS ( + ) UNO ( + ) OTRO(-)
Riesgo Intermedio ↑ Riesgo Intermedio ↓
REPERFUSIONPRIMARIA
A/C - Probable Reperfusión de rescate
A/C Hospitalizar
A/C Considerar Tto Ambul.
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TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Heparina no fraccionada (intravenosa)
80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusión continua a 18 UI/Kg/h
Heparina de bajo peso molecular *(subcutánea).
ENOXAPARINA
1,0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al día
(Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg una vez al día. Considerar HNF en infusión como
alternativa).
jueves, 11 de junio de 15
TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Nuevos anticoagulantes orales
Rivaroxaban ( EINSTEIN-PE) Un inhibidor directo del factor Xa, con un inicio de acción rápido (entre 2 y 4 horas). El estudio EINSTEIN-PE ha demostrado en su reciente publicación un perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento del TEP de no alto riesgo, similar al tratamiento clásico con HBPM y fármacos antivitamina K. En España, está aprobado su uso para tal indicación, sin estar financiada por el SNS.
Dabigatrán ( RE-COVER)Inhibidor directo de forma potente, competitiva y reversible la trombina, bloqueando la formación de fibrina a partir de fibrinógeno y la agregación plaquetaria dependiente de la trombina6
Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al., RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342---52.
Büller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al., EINSTEIN-PE investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287---97
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