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TRAUMATISMORENAL
MarioPaúlSánchezPérezResidentedeprimerañodeUrología
HospitalInfantaCristina,Badajoz
Epidemiología
• Representandel5%detodoslostraumatismosy10%delostraumatismosabdominales.• Traumatismogenitourinariomásfrecuente.• Afectaaambosriñonesporigual.• Relaciónhombres:mujeres3:1.
• SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,KuehhasFE,LumenN,SerafetinidisE,SharmaDE.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,
EuropeanAssociationofUrology2010.
Mecanismodelesión
• Cerrados• Causas: accidentes en la vía pública, deportes decontacto,caídas,accidentesprofesionales,agresiones.• Por golpes directos en la región lumbar o abdominal,pordesaceleraciónbrusca.
• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,EuropeanAssociationofUrology2010.• QuiñoneroA,MachucaJ,GalachoA,CarneroJ.TraumatismosdelAparatoGenitourinario,HospitalUniveresitarioVirgendelCarmen.Malaga.España.• SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.
Los airbags frontal y lateralesreducenelriesgodelesiónrenalen45,3%y53,8%,respectivamente.
Mecanismodelesión• Penetrantes• Enentornosrurales5-10%,enentornosurbanoshastael40%.• Lesionesabdominalesasociadasenel80%deloscasos(hasta90%siesporarmadefuego)
Clasificación Proyectilesdealtavelocidad
(800-1000m/seg)
Velocidadmedia(200-300m/seg)
Bajavelocidad(armasblancas)
• SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,KuehhasFE,LumenN,SerafetinidisE,SharmaDE.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,
EuropeanAssociationofUrology2010.
Iatrogénico
SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,etal.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.
ClasificacióndeChatelain
TipoI:ContusiónleveIa:VíaexcretoraabiertaIb:VíaexcretoracerradaTipoII:RupturadelacápsulaIIa:VíaexcretoradesgarradaIIb:VíaexcretoraintactaTipoIII:Rupturadelacápsula,delparénquimaydelavía excretora grandes separaciones fracturarias ysecuestrosparenquimatosos,zonasisquémicas.TipoIV:LesionespedicularesIVa:rupturaarterialcompletaIVb:rupturaarterialparcial(íntima)IVc:rupturavenosa
ClasificaciónTcFederleycol.
ClasificaciónAAST
• Actualmente escalaelaboradaporelcomitédelesionesorgánicasdelaAAST.• En revisiones retrospectivas se determinóque la escala de laAASTeslavariablemásimportantequepredicelareparaciónoextirpacióndelriñón.
• SantucciRA,McAninchJW,SafirM,MarioLA,ServiceS,SegalMR.ValidationoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaorganinjuryseverityscaleforthekidney.JTrauma2001Feb;50(2):195-200.
• ShariatSF,RoehrbornCG,KarakiewiczPI,DhamiG,StageKH.Evidence-basedvalidationofthepredictivevalueoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumakidneyinjuryscale.JTrauma2007Apr;62(4):933-9.
• KuanJK,WrightJL,NathensAB,RivaraFP,WessellsH;AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma.Ameri-canAssociationfortheSurgeryofTraumaOrganInjuryScaleforkidneyinjuriespredictsnephrectomy,dialysis,anddeathinpatientswithbluntinjuryandnephrectomyforpenetratinginjuries.JTrauma2006Feb;60(2):351-6
Predicelamorbilidadtrasunalesióncerradao penetrante y la mortalidad luego delesionespenetrantes.
AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.
PropuestasdecambiosenlaescaladeclasificacióndelesionesrenalesAAST
• 4 A: lesiones de bajo riesgo, queprobab lemente se benef i c ien detratamientoconservador.• 4 B: lesiones de alto riesgo, queprobab lemente se benef i c ien deembolización arterial, reparación onefrectomía.
• Subestratificacióndelgrado4
SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.DugiDD3rd,MoreyAF,GuptaA,etal.AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumagrade4renalinjurysubstratificationintogrades4a(lowrisk)and4b(highrisk).JUrol2010BuckleyJC,McAninchJW.RevisionofcurrentAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.JTrauma2011Jan;70(1):35-7.
SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.DugiDD3rd,MoreyAF,GuptaA,etal.AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumagrade4renalinjurysubstratificationintogrades4a(lowrisk)and4b(highrisk).JUrol2010BuckleyJC,McAninchJW.RevisionofcurrentAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.JTrauma2011Jan;70(1):35-7.
• Incluir todas las lesiones del sistemac o l e c t o r, i n c l u y e n d o l a u n i ó nureteropélvica , lesiones arteriales yvenosassegmentarias.
Inclusiónengrado4
Inclusiónengrado5 • Deberían incluir solamente lesioneshiliares,incluyendotrombosis.
Diagnóstico
Aproxim-ación
A,B,C,D,E
Historiaclínica
detallada
Explora-ciónfísica
Analíticasanguínea
Analíticadeorina
SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,etal.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.
Presentaciónclínica• HematuriaEnel95%decasos.Nosecorrelacionaconlagravedaddelalesión.
• Lumbalgia.
• HematomasoabrasionescutáneasenFosasrenales.Hipocondrio.Fracturade11-12ºcostillas.
• LesionesdelpedículovascularSuelenserasintomáticas.Ausenciadehematuria(40%decasos).
PRUEBASDEIMAGEN
Tomografíacomputarizadaabdominalconinyeccióndecontraste
• Hematuriamacroscópica.• Hematuriamicroscópica(>5hematíes/campo)+Hipotensión(TAS<90mmHg)
• Lesiónpordesaceleraciónolesionessignificativasasociadas.
Traumatismocerrado
• Hematuriatrasheridapenetranteenflanco,abdominalotorácica.
• Sospechaclínicasegúneltrayectodelaherida(conhematuriaono).
Traumatismoabierto
PRUEBASDEIMAGEN
• UrografíaIntravenosa• SustituidaporTC.• Exploración quirúrgica sin pruebas de imagenp r e v i a s e n u n p a c i e n t e i n e s t a b l ehemodinámicamente(unaplacaalos10minutosdeinyección de contraste intravenoso 2ml/kg), antesignosdesospechadelesiónrenal.
• Ecografía• Ventajas: rápida, no invasiva, bajo costo paradeteccióndecoleccionesretroperitoneales.• Desventajas: operador dependiente, informaciónlimitada.• Útilenseguimientodelesionesparenquimatosas.
PRUEBASDEIMAGEN
• ResonanciaMagnética• SoloensiestácontraindicadaTC.
• Radionucleósidos• Enpacientesconalergiaacontrasteyodado.
• Ateriografía• Usolimitadoendiagnóstico,desplazadaporTC.• Aumentoderelevanciaenterapeútica.
Manejolomásconservadorposible
ESTABILIDADDELPACIENTE
• Menortasadenefrectomía.• Sinaumentodemorbilidadtempranaoalargoplazo.
Conductaterapeútica• Detección oportuna y tratamiento adecuado de amenazasvitales.
Avulsión o laceración del pedículorenal. Reparación vascular onefrectomíahemostática.
Inestabilidad hemodinámica noexplicada por lesión extrarrenal,que pe rs i s te a pesa r dereanimación.
Indicacionesdeexploraciónquirúrgica
Lesiones asociadas que requieranexploraciónquirúrgica.
Conductaterapeútica
El retroperitoneo se explora solamente si existe un hematomaretroperitoneal pulsátil y las pruebas de imagenpreoperatorias o laUIVintraoperatoriarevelanunalesióngradoVovasculargradoIV.
Indicacionesdeexploraciónquirúrgica
Hospitalización para vigilanciade parámetros clínicos ybiológicos.
Deambulaciónprecoz.
Pruebas de imagen de controldiscutido.
Siestabilidaddelpaciente,altaen24-48horas.
Conductaterapeútica
• Traumatismosmenores(GradosI,II,III)
Conductaterapeútica• Traumatismosmayores(IV,V)• Conductainicialconservadora.
Extravasacióndeorina:drenar sifiebre o persistencia 3-7 días,90%evoluciónfavorable.
Drenaje percutáneo/quirurgicoen caso de urinoma infectadoc o n e v o l u c i ó n c l í n i c adesfavorable.
Indicacionesdeintervención
Obstrucción de la arteria renal:revascularización puede serválida en traumatismos <6 horas(asocia HTA 43%), es posibletratamientoendovascular.
Hemorragia activa: embolizaciónde urgencia, indicada exploraciónquirúrgica si afección de arteriarenal principal o inestabilidadhemodinámica.
ConductaterapeúticaIndicacionesdeintervención
RadiologíaIntervencionista• Embolización de hemorragia arterial activa sin
inestabilidad hemodinámica (algunos autoresconsideran posible con inestabilidad y arteria renalprincipal).
• Embolización de pseudoaneurisma o f ístulaarteriovenosasecundariosataumatismo.
ComplicacionesSíndrome postembolización (fiebre, dolor,migracióndeespiralesmetálicas)
RadiologíaIntervencionista
• Drenaje percutáneo de un urinoma o absceso renal/perirrenal.
• Revascularizacióndelaarteriarenal,conresultadossimilaresalacirugíaconvencional(0-25%deéxito).
¿Cuándosolicitarpruebasdeimagendecontrol?• Fiebre• Agravamientodelumbalgia• Hematuriamacroscópicapersistente• Disminucióndehemoglobina• Control sistemático 2-7 días podría justificarse en traumatismosmayores, para determinar la persistencia de extravasación de orina,siendoválidalaecografía.
Principiodelaexploraciónquirúrgica
• Serecomiendalaparotomíamedia.
Laceraciónoavulsióndelaarteriaovena
• Reparaciónvascular• Nefrectomíahemostática
• Autotransplante
Oclusióndelaarteriarenal
• Trombectomía• Reseccióndezonalesionada(disminuyerecurrencias)
Laceraciónconurinomainfectadoohemorragia
• Lesiónpolarsuperioroinferior:nefrectomíaparcial
• Zonamedia:nefrorrafia
Complicaciones• Infeccióndehematoma,urinoma.
• Tratamiento: drenaje yantibióticos.
• Valorarlesióndigestivaopancreáticainadveritda.
Sepsis
• Por hiperestimulación delSRA(5%).Hipertensiónarterial
Complicaciones
• Infrecuente.• Secundaria a traumatismograve.• Deteriorodela
funciónrenal
• H e m a t u r i a , H T A ,insuficienciacardiaca(altoflujo).• Puedeserasintomática.• Tto:Radioembolización.
• Fístulaarteriovenosa
Complicaciones
• Hematuriaylumbalgiaoasintomático
• Tratamiento:Radioembolización
Pseudoaneurisma
• Infrecuente(1%)• Traslesióndepelvis,porfbrosiscicatricial
Dilatacióndecavidades
Seguimiento
• Traumatismosmenores:Vigilanciaclínica(tensiónarterial)ybiológica(funciónrenal,creatinina)alos30días.
• Traumatismos mayores: además control con TC con inyección decontraste intravenoso a los 30 días, para descartar complicacionesvascularesyconfirmarregresióndelhematomay/ourinoma.
• Exploraciones nucleares podrían ser útiles en el seguimiento depacientesconreconstrucciónrenal.
SeriedecasosdeTraumaRenal,ServiciodeUrología,HospitalInfantaCristina,2000-2008.
Númerodecasos PorcentajeSEXO
Femenino 6 24Masculino 19 76
TIPO
Cerrado 23 92Penetrante 2 8
ClasificaciónAAST
I 4 16II 13 52III 1 4IV 4 16V 1 4
Noespecificado 2 8
LOCALIZACIÓNTraumatismorenal Derecho 12 48
IzquierdoNoespecificado
121 48
4
Númerodecasos Porcentaje
TRATAMIENTO
CONSERVADOR 19 76
INTERVENCIÓN Nefrectomía 2 8
Nefrectomíaparcial 3 12
Embolizaciónselectiva 1 4
SeriedecasosdeTraumaRenal,ServiciodeUrología,HospitalInfantaCristina,1993-2010.
Casoclínico1
• Pacientede29añosdeedad,sexomasculino.• Sinantecedentespersonalesdeinterés.• Trasladadoporpersonaldel112,poratropelloenlavíapública,contraumatismoaniveltoraco-lumbar.
Exploraciónalingreso
• A.Víaaéreapermeable.• B.Respiraciónespontánea,murmullovesicularconservado,sinruidossobreañadidos.SatO297%.• C.Adecuadamenteperfundido,TA160/110,FC70lpm,auscultacióncardiacasinalteración.• D.Glasgow15/15,sindéficitneurológicoapreciable.• E.Abdomen:importantedefensaabdominal,dolordegranintensidadenhipocondrio-flancoderecho.
AnalíticaalingresoHb 14,1g/dlHto 42,20%Leucocitos 6300/ulNeutrófilos 53,20%Leucocitos 39,60%Plaquetas 163000/ul
TP 12sINR 0.98aPTT 32s
Glucosa 115mg/dlUrea 49mg/dlCreatinina 1.34mg/dlSodio 139mmol/lPotasio 3.5mmol/l
ORINA
Hematíes 250/ul
Pruebascomplementariasalingreso
• Agitación,inestabilidadhemodinámica.• ValoradoporelserviciodeUCI.• Intervenciónquirúrgicadeurgencia:Nefrectomíaderecha.
• DadodealtadeUCIa laplantadeUrologíaa las48horasdepostoperatorio, donde requiriódrogas vasoactivasparamantencióndeTAennivelesadecuados.• En planta se transfundió 2 concentrados de hematíes porHb7.9g/dl.• Al octavo día postoperatorio se solicita TC abdominal decontrol• Seretiradrenajeal8vodíapostoperatorio.• Altaaldécimodíapostoperatorio.
Tcdecontrol
AnalíticaalaltaHb 10,2g/dlHto 30,60%Leucocitos 4500/ulNeutrófilos 43,10%Leucocitos 40,50%Plaquetas 429000/ul
TP 12INR 1.09aPTT 30
GlucosaUrea 50mg/dlCreatinina 1,66mg/dlSodio 140mmol/lPotasio 4,3mmol/l
ORINAparámetrosnormales
REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS• SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,etal.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.
• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,EuropeanAssociationofUrology2010.
• QuiñoneroA,MachucaJ,GalachoA,CarneroJ.TraumatismosdelAparatoGenitourinario,HospitalUniveresitarioVirgendelCarmen.Malaga.España.
• SantucciRA,McAninchJW,SafirM,MarioLA,ServiceS,SegalMR.ValidationoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaorganinjuryseverityscaleforthekidney.JTrauma2001Feb;50(2):195-200.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11242281
• ShariatSF,RoehrbornCG,KarakiewiczPI,DhamiG,StageKH.Evidence-basedvalidationofthepredictivevalueoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumakidneyinjuryscale.JTrauma2007Apr;62(4):933-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17426551
• KuanJK,WrightJL,NathensAB,RivaraFP,WessellsH;AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma.Ameri-canAssociationfortheSurgeryofTraumaOrganInjuryScaleforkidneyinjuriespredictsnephrectomy,dialysis,anddeathinpatientswithbluntinjuryandnephrectomyforpenetratinginjuries.JTrauma2006Feb;60(2):351-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508495
• SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800192
• DugiDD3rd,MoreyAF,GuptaA,etal.AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumagrade4renalinjurysubstratificationintogrades4a(lowrisk)and4b(highrisk).JUrol2010Feb;183(2):592-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2001832916.BuckleyJC,McAninchJW.RevisionofcurrentAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.JTrauma2011Jan;70(1):35-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217478
• DelgadoFJ,BonilloMA,GómezL,etal.Manejoconservadordelostraumatismosrenalesdealtogrado.ActasUrolEsp.2007;31(2):132-140.
GRACIASGRACIAS