TRAUMA VASCULAR

Ángel Romero IreneBeleño Martínez Katy Puentes López Sindy

TRAUMA VASCULAR

“Lesión de naturaleza traumática de los vasos sanguíneos”.

Mucho del conocimiento del T.V. se desarrollo durante el curso de los conflictos militares del siglo XX.

Básicamente se manifiesta por hemorragia o isquemia ( o Hemorragias ocultas).

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en jóvenes con edades entre 20 y 40 años.

Su presentación depende del contexto: Militares las lesiones mas frecuentes son en extremidades, en civiles las extremidades comprenden casi el 50% y los rurales los traumatismos cerrados se presentan mas con relación a los civiles.

El numero de lesiones iatrogénicas se ha aumentado por el mayor uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Trauma Vascular

Isquemia

Hemorragia

Contenida

Visible

-Tórax-abdomen-lesiones faciales.

Depleción del Vl intravascular

Disminución del flujo sanguíneo y O2

Instauración del met. anaerobioAcido láctico

Med. inflamación

Cascada humoral y celular

Necrosis celular

IsquemiaReversión del episodio

Liberación súbita y masiva de:

Acido lácticoMed. InflamaciónPotasioDetritros cels.

Depresión miocárdicaVasodilatación generalizada

SRIS

TIPOS DE LESIONES

Traumatismos penetrantes:

Secundario a: arma blanca, heridas de bala de baja velocidad, lesiones iatrogénicas (cateterizacion percutánea, inyección accidental intraarterial).

Las heridas de bala con alta velocidad ocasionan lesiones vasculares mas extensas por efecto cavitacional.

Las múltiples postas en las heridas por escopeta producen un daño amplio.

Traumatismos contusos:

Los accidentes en vehículos de motor son su ppal causa.

Se producen múltiples lesiones: fracturas, luxaciones.

Por lo general la lesión vascular es indirecta Las fracturas de huesos fuertes lesionan por

efecto cavitacional. Las lesiones contusas producen desgarro de

las arterias y lesión de la intima. Considerar la lesión toraccica contusa y la

lesión contusa de la carótida.

TIPOS DE LESIONES

CLASIFICACIÓN TRAUMA VASCULAR

Traumatismos penetrantes:

- Laceración. - Transección parcial. - Transección

completa.

Traumatismos contusos:

- Disrupción intimal. - Disrupción lateral.

Complicaciones tardías:

- Fístula arteriovenosa (FAV) - Pseudoaneurismas

LESIÓN VASCULAR MÍNIMA

Importante: No todas las lesiones arteriales precisan tratamiento quirúrgico.

Los colgajos no oclusivos de la intima, las estenosis segmentarias, las fistulas arteriovenosas pequeñas y los pseudoaneurismas pequeños : TIENEN UNA EVOLUCION BENIGNA.

Solo un 10% de estas lesiones progresan y necesitaran una intervención.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El trauma vascular se puede manifestar de diversas maneras a través :

Hemorragias isquem

iaFistula

arteriovenosaAneurisma

falso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hemorragia

• Cuando existe hemorragia externa pulsátil, el diagnostico es obvio, pero cuando la sangre se acumula en tejidos profundos, en tórax, abdomen, o retroperitoneo; la única manifestación puede ser el estado de choque

No siempre que existan pulsos distales en una herida penetrante quiere decir que no hay lesiones vasculares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Hemorragia Los signos del choque son:• Taquicardia• Hipotensión• Hipotermia • Sudoración • Debilidad• Mareo• Palidez• Cianosis • Aumento de la frecuencia respiratoria • Estado mental: ansioso- confuso letárgico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Isquemia • Debe sospecharse la

presencia de isquemia cuando exista una o mas de las “cinco pes”:

Palidez DolorParálisisParestesia ausencia de pulsaciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• IsquémicasLa isquemia prolongada

causa necrosis muscular y rabdomiolisis , la cual libera potasio y mioglobina a la circulación lo que conlleva a que el paciente pueda sufrir: necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, hiperpotasemia y arritmias potencial mente letales

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Se forma como una consecuencia o resultado de traumatismos pueden la formación de un aneurisma falso.

• Los síntomas aparecen de manera gradual como consecuencia de la compresión de los vasos laterales o de los nerviosa adyacentes.

Aneurisma falso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fistula arteriovenosa • Lesiones simultaneas de vena y arteria • Frémito en a fistula • Pueden llegar a producir insuficiencia cardiaca

DIAGNOSTICO

Historia clínica:• Antecedentes• Clínica• Evolución• Examen físico • Exámenes de laboratorio• Exámenes de imagen

Buscar la cinco pes, ruidos, hematomas expansivos

DIAGNOSTICO

Radiografía simpleÚtil para ver si hay:• Fracturas• Fragmento de bala• Crecimiento del mediastino. Oscurecimiento del

botón aórtico, desviación del bronquio izquierdo, opacificación de la ventana aorto pulmonar: lesión en aorta

• Tac : lesión aortica

DIAGNOSTICO

• Flujo con doppler: índice de tobillo-brazo: presión sistólica en la extremidad afectada entre la presión sistólica de la miembro normal (menor de 0.9 lesión arterial).

Ultrasonografia duplex color : son estudios no invasores , indoloros , portátiles,: psudoaneurismas, fistulas arteriovenosa, colgajos de la intima

DIAGNOSTICO Arteriografia Es el procedimiento dx mas preciso para identificar lesiones

vasculares:1.es necesario marcar orificios de salida y entrada2.Inyeccion no cerca del sitio de la herida3.Area de 10-15cm proximal y distal al sitio de la lesión4.Radiografias en serie5.anormal:indicativa de lesión arterial 6.Si es necesario : Rx en dos planos Permite distinguir entre

espasmos arteriales y lesiones. También es útil cuando hay lesiones en

múltiples sitios

Complicaciones: hematomas inguinales,

seudoaneurismas, fistulas arteriovenosas , oclusiones embolicas

DIAGNOSTICO

• Fluoroscopia:• Disminuye el tiempo de inyección de medio de

contraste y la exposición a rayos x• Visualizar arterias distales y para reducir la

cantidad de medio de contraste necesario

TRAUMATISMO VASCULAR

TRATAMIENTO

Cualquier retraso en la reparacion vascular

disminuye posibilidad de resultados favorables !!!

Isquemia de 6h – 8h el daño nervioso y muscular es grave e irreversible.

TIEMPO

BUENOS

RESULTADOS

ANTES (…) EXAMEN COMPLETO Y RAPIDO

Priorizar las lesiones

Determinar extension lesiones

Estado del paciente

Abordaje quirurgico

TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO VASCULAR

Inicial:

Lesiones impliquen la vida del paciente !!!

Definitivo: (especifico)

Reconstrucción de las lesiones o daños !!!

TRATAMIENTO INICIAL:

CRUCIAL Enfasis

Reducir fractura y dislocacion

Cubrir herida

Reposicion de liquidos

Control del sangrado

Rapida recusitacion

Tratamiento quirurgico urgente

Rapida y completo revision

TRATAMIENTO INICIAL:

MANEJO:

Paciente con herida de torax o abdomen penetraten, sin perder tiempo CIRUGIA

1. A. B. C. D. 2. Control de la hemorragia 3. Reponer perdida de liquidos 4. Control hipotermia, acidosis, coagulopatias5. Sindrome compartimental (prioridad)

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA: > prioridad que el control de homeostasis

Comprension

Externa

Manual o digital

Apositos y gasas

Quirurgica

Sangrado no controlado

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

No utilizar torniquetes: i. Daño neurologico ii. Aumento del sangrado (obstrucion venas)iii. Isquemia

compresion menor: Grandes hematomas contenidos o pulsatiles

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA: NO PINZAR!!!

↑ PRESION ARTERIAL

↑ POST-CARGA

IZQUEMIA VISCERAL/PERIFERICA ↓FLUJO

PERIFERICO

ALTERACION FISIOLOGICAS

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

QUIRURGICO: Sutura hemostatica Ligadura Reconstruccion Cortocircuito temporal Taponamiento con un cateter de foley

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

Control hemorragia

Control proximal

Control distal

•Control se consigue tecnicas exposicion expansibles estandar

Cuello

•Exposicion por toracotomia

Torax

•Maniobras movilizacion visceras (MATTOX/KOCHER)

Abdomen

TRATAMIENTO INICIAL:

Reponer perdida de liquidos: No realizarlo antes del control de la

hemorragia o hematoma !!!

Aumento presion Combierte el hematoma contenido en

libre Contraresta los procesos de

homeostasis

TRATAMIENTO INICIAL:

Reponer perdida de liquidos: DEBE:

Prudente Enfatizarse utilizacion cristaloide Acompañada de estudios de parámetros

hemodinámicos Seguimiento

Es recomendada y primordial en shock!!! En ruptura de aneurisma (bajo volumen)

TRATAMIENTO INICIAL:

Reponer perdida de liquidos:

Limitar la administracion de liquidos

El paciente evoluciona mejor si no presenta administracion de altos volumenes previos!!!!

ADEMAS (…) :

SANGRADO

ADMINISTRACION ALTOS VOLUMEN

ACIDOSIS HIPOTERMIA

COAGULOPATIAS

TRATAMIENTO INICIAL:

Control hipotermia, acidosis, coagulopatias

•soluciones cristaloides sodio > cloro, + bicarbonato

Acidosis

•se calientan los líquidos, aires inspirados

Hipotermia

•Son evitadas y mejoran con las anteriores recomendaciones

Coagulopatias

TRATAMIENTO INICIAL:

Sindrome compartimental (prioridad)

relacionado con el incremento en la presión

IMPLICA riesgo en la viabilidad de las estructuras

> tiempo = >daño

< 20 mmHg = aceptables

>30 mmHg síndrome compartimental

Instaurar tratamiento urgente.

TRATAMIENTO INICIAL:

Sindrome compartimental (prioridad): las 6 p

Pain (dolor)

Pressure (tension)

Parestesia

Palsv (paralisis)

Pulseless (pulso ausente)

Pallor (palidez)

TRATAMIENTO INICIAL:

Sindrome compartimental (prioridad)

Fasciotomia

Incisiones longitudinales

DESCOMPRENCION DE LA PIEL Y FASCIA

TRATAMIENTO DEFINITIVO ESPECIFICO A CADA LESION EN PARTICULAR

SE CONFORMA:

LAVADO Incisión para control proximal y distal del vaso Heparinizar cabo proximal Identificar y aislar colaterales (respetando su integridad) Disecar la arteria Extraer el tejido no viable Abrir el vaso (desprendimiento intimal) Recubrir el área con tejidos blandos sanos Practicar fasciotomías Tratar siempre de reparar la vena

TRATAMIENTO DEFINITIVO

LA REPARACION PUEDE SER

Rafia lateral: (heridas por arma corto-punzante bordes limpios y compromiso < 30%

circunferencia del vaso)Reparo lateral con parche venoso.

Se utiliza para prevenir las estenosis

Anastomosis termino-terminal. (longitud de la arteria y del tamaño de la lesión)

Injertos vasculares : No posible anastomosis, perdida > 2cm. Al final se palpan los pulsos distales

Las fasciotomías : lapso entre la lesión y su reparo definitivo > 6h

lesión venosa concomitantetrauma de tejidos blandos severo

casos de edema masivo.

RA

FIA

LATER

AL:

REPA

RO

LATER

AL C

ON

PA

RC

HE V

EN

OS

O

REPA

RA

CIO

N T

ER

MIN

O T

ER

MIN

AL D

E L

A F

EM

UR

AL

INTER

PO

SIC

ION

DE IN

JER

TO

VEN

OS

O E

N L

A A

RTER

IA P

OP

LIT

EA

TIPOS DE REPARACION

B: Rafia lateral

C: Reparo lateral con parche venoso

D: Anastomosis termino-terminal.

E: Injertos vasculares

TRAUMA VASCULAR

MANEJO POSTQUIRURGICO Y COMPLICACIONES

POST-QUIRURGICO Monitorizacion compromiso distal de la extremidad >24

h

Pulsos

Signos de necrosis

No utilizar vendajes circulares

Vigilar aparicion de edema

Evaluar si existen complicaciones

Liquidos mantenimiento, nutricion.

COMPLICACIONES

Trombosis arterial aguda: > frecuencia

Infecciones

Estenosis

Embolismo

CID