Post on 01-Jan-2015
TRAUMA DE TORAX
Maria Berude
Manual ATLS 2005
Alta mortalidad
< 10% T. T. Cerrado y 15-30% T. T. Penetrante Toracotomía
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Manual ATLS 2005
HIPOVOLEMIA
HIPOXIAALTERACION V/Q
ALTERACION PRESION
INTRATORACICA
DEPRESION CONCIENCIA
VENTILACION INADECUADA
HIPOPERFUSION TISULAR
HIPERCAPNIA
ACIDOSIS METABOLICA
REVISION PRIMARIAREVISION PRIMARIA
• OBSTRUCCION DE LA V.A.
• LESION LARINGEA T. TORACICO MAYOR PELIGRO DE VIDA
• LX y FX Artic. ESTERNOCLAVICULAR OBSTRUCCION TRAQUEAL (OJO L. VASCULAR ASOCIADO)
• ESTRIDOR, CAMBIOS EN LA VOZ.
• TTO: VIA AEREA PERMEABLE, IOT, REDUCCION CERRADA FX (hombros atrás y fijación clavícula) TTO: VIA AEREA PERMEABLE, IOT, REDUCCION CERRADA FX (hombros atrás y fijación clavícula)
AA- VIA AEREA- VIA AEREA
LESIONES QUE
LESIONES QUE PONEN EN
PONEN EN PELIGRO LA
PELIGRO LA VIDA !!!VIDA !!!
REVISION PRIMARIAREVISION PRIMARIA
• EXPOSICION CUELLO y TORAX
• EVALUAR MOV. RESPIRATORIO, CALIDAD, TRAQUEA y VENAS!!!TRAQUEA y VENAS!!!
• TAQUIPNEA, RESPIRACION SUPERFICIAL (TEMPRANO)
• CIANOSIS (TARDIA)
BB- VENTILACION- VENTILACION
LESIONES QUE
LESIONES QUE PONEN EN
PONEN EN PELIGRO LA
PELIGRO LA VIDA !!!VIDA !!!
RECONOCER Y TRATAR !!!RECONOCER Y TRATAR !!!
NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX ABIERTO (ASPIRANTE)NEUMOTORAX ABIERTO (ASPIRANTE)
TORAX INESTABLETORAX INESTABLE
HEMOTORAX MASIVO (B y C)HEMOTORAX MASIVO (B y C)
LESION QUE FUNCIONA COMO VALVULA UNIDIRECCIONAL
AIRE INTRA CAVIDAD TORACICA SIN SALIDA COLAPSO COMPLETO PULMONAR
DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO A LADO OPUESTO DISMINUCION DEL
RETORNO VENOSO Y COMPRESION PULMON CONTRALATERAL
NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION
LESION PLEURA VISCERAL + ARM CON PRESION POSITIVA Ntx A TENSION
DIAGNOSTICO CLINICO!!! NUNCA RADIOLOGICONUNCA RADIOLOGICO Y TRATAMIENTO INMEDIATO
TTO: DESCOMPRESION INMEDIATA!!!TTO: DESCOMPRESION INMEDIATA!!!
TRATAMIENTO INMEDIATO:
- INSERCION AGUJA GRUESA (ABOCATH 14) 2do ESPACIO INTERCOSTAL
LINEA MEDIO CLAVICULAR DEL HEMITORAX AFECTADO Ntx SIMPLE
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
- DRENAJE PLEURAL 5to ESPACIO INTERCOSTAL, LINEA AXILAR ANTERIOR A
FRASCO BITUBULADO.
GRANDES LESIONES ABIERTAS EN LA PARED
TORACICA LESION ASPIRANTE
EQUILIBRIO INMEDIATO DE LA PRESION INTRATORACICA Y LA ATMOSFERICA
APERTURA TORACICA ES DE 2/3 DEL DIAMETRO TRAQUEALAPERTURA TORACICA ES DE 2/3 DEL DIAMETRO TRAQUEAL
AIRE INGRESA ORIFICIO TORACICO (MENOR RESISTENCIA)
HIPOXIA E HIPERCAPNIA
NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO
TRATAMIENTO INICIAL:
VENDAJE OCLUSIVO PARCIAL (3 PUNTOS) VALVULA ESCAPE UNIDIRECCIONAL
OJO: 4 PUNTOS CERRADOS Ntx A TENSION
TRATAMIENTO DEFINITIVO
DRENAJE PLEURAL Y PLASTICA DE PARED
SEGMENTO OSEO QUE PIERDE CONTINUIDAD CON EL RESTO DE LA PARED
TORACICA.
“2 O MAS FRACTURAS COSTALES EN DOBLE ARCO” RDO:
1)GRAN ALTERACION DEL MOVIMIENTO TORACICO MOVIMIENTO
PARADOJAL. NO FIJACION EXTERNA TORAX!!!NO FIJACION EXTERNA TORAX!!!
2)LESION PARENQUIMATOSA ASOCIADA!!! CONTUSION PULMONAR
(DIRECTAMENTE RELACIONADAS)
TORAX INESTABLETORAX INESTABLE
HIPOXIA X CONTUSION + RESTRICCION X DOLOR + ALTERACION MOV. RESP.
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ASIMETRICOS, CREPITACION DE LAS FX.
RX TORAX: FX MULTIPLES.
EAB: FALLA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO INICIAL:
- VENTILACION ADECUADA (IOT)
- REANIMACION CON FLUIDOS RESTRIGIDO SI NO HAY HIPOTENSION
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
- REEXPANSION PULMONAR
- O2
- LIQUIDOS ADECUADOS
- ANALGESIA
REVISION PRIMARIAREVISION PRIMARIA
• PULSO: CALIDAD, FC Y REGULARIDAD
• COLORACION Y TEMPERATURA CUTANEA
• CORRELACION PULSOS/TA: - P. RADIAL TA > 70 mmHg
- P.CAROTIDEA TA > 50 mmHg
• EVALUAR VENAS CUELLO: EN HIPOVOLEMIA PUEDEN NO ESTAR DISTENDIDAS AUN CON TAPONADE CARDIACO, Ntx A TENSION O LESION DIAFRAGMA.
CC- CIRCULACION- CIRCULACION
LESIONES QUE
LESIONES QUE PONEN EN
PONEN EN PELIGRO LA
PELIGRO LA VIDA !!!VIDA !!!
RECONOCER Y TRATAR !!!RECONOCER Y TRATAR !!!
HEMOTORAX MASIVO (B y C)HEMOTORAX MASIVO (B y C)
TAPONADE CARDIACOTAPONADE CARDIACO
• MONITOR CARDIACO Y OXIMETRO
• DESACELERACION RAPIDA LESIONES DE MIOCARDIO C/ ARRITMIAS (> C/ HIPOXIA Y ACIDOSIS)
• CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS BOLO DE LIDOCAINA ( 1mg/Kg) Y GOTEO (2 – 4 mg/min)
•AESP: RITMO ECG SIN PULSO TAPONADE CARDIACO, Ntx A TENSION, HIPOVOLEMIA PROFUNDA, RUPTURA CARDIACA.
ACUMULACION RAPIDA DE > 1500 ml SANGRE o 1/3 DE LA VOLEMIA EN LA
CAVIDAD TORACICA.
DX: SHOCK HIPOVOLEMICO + AUSENCIA MV y PERCUSION MATE.
TTO INICIAL:
- REANIMACION CON FLUIDOS (CRISTALOIDES, GR, AUTOTRANSFUSION)
- DESCOMPRESION TORACICA ( 4to o 5to EI LINEA AXILAR ANTERIOR)
HEMOTORAX MASIVOHEMOTORAX MASIVO
TORACOTOMIA TEMPRANA ( CIRUJANO CALIFICADO):
- 1500 ml INMEDIATO
- 200 ml/H POR 2 – 4 HORAS
- TRANSFUCIONES CONTINUAS
OJO: LESIONES PENETRANTES MEDIALES A LINEA CLAVICULAR MEDIA O AL
OMOPLATO LESION DE GRANDES VASOS TAPONADE?
SANGRE EN PERICARDIO DESDE CORAZON, VASOS PERICARDICOS O GRANDES
VASOS.
PEQUEÑAS CANT RESTRINGEN LA ACTIV CARDIACA (PERICARDIO FIJO/FIBROSO)
DX CLASICO: TRIADA DE BECK
- ELEVACION DE LA PRESION VENOSA (OJO SI HIPOVOLEMIA)
- HIPOTENSION ARTERIAL (OJO HIPOVOLEMIA)
- RUIDOS CARDIACOS APAGADOS
PULSO PARADOJICO: 10 mmHg TAS DURANTE INSPIRACION ESPONTANEA
SIGNO DE KUSSMAUL: PVC EN INSPIRACION ESPONTANEA
TAPONADE CARDIACOTAPONADE CARDIACO
ECOFAST o VENTANA PERICARDICA
ECOCARDIOGRAMA (10% FALSOS NEGATIVOS)
ECG: ELEVACION DE LA ONDA T, ARRITMIAS EN LA PERICARDIOCENTESIS
PERICARDIOCENTESIS SUBXIFOIDEA DX / TEMPORIZADOR
TTO DEFINITIVO:
- TORACOTOMIA, PERICARDIOTOMIA y REPARACION CARDIACA
MASAJE CARDIACO INEFECTIVO EN HIPOVOLEMIA!!!
T. PENETRANTE DE TORAX + AESP TORACOTOMIA DE REANIMACION (TR)
T. CERRADO DE TORAX + AESP NO TR
TORACOTOMIA ANTERIOR IZQUIERDA + RESTITUCION VOLUMEN + ARM
BENEFICIOS TR:
- EVACUACION TAPONADE
- CONTROL DIRECTO DE LA HEMORRAGIA
- MASAJE CARDIACO ABIERTO
- PINZA VASCULAR AORTA DESCENDENTE AUMENTA PERFUSION
CEREBRAL y CARDIACA
TORACOTOMIA DE REANIMACIONTORACOTOMIA DE REANIMACION
REVISION SECUNDARIAREVISION SECUNDARIA
EXAMEN FISICO COMPLETO
RX TORAX (DE PIE)
- EXPANSION PULMONAR
- OCUPACION ESPACIO PLEURAL
- MEDIASTINO ENSANCHADO
- DESVIACION DE LINEA MEDIA
- FX COSTALES (1° Y 2° COSTILLA = TRAUMA DE MUY ALTA ENERGIA)
EAB
MONITOREO C/OXIMETRO
ECG
LESIONES QUE
LESIONES QUE PONEN EN
PONEN EN PELIGRO LA
PELIGRO LA VIDA !!!VIDA !!!
REVISION SECUNDARIAREVISION SECUNDARIA
LESIONES LETALES!!!LESIONES LETALES!!!
1.1. NEUMOTORAX SIMPLENEUMOTORAX SIMPLE
2.2. HEMOTORAXHEMOTORAX
3.3. CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR
4.4. LESIONES TRAQUEOBRONQUICASLESIONES TRAQUEOBRONQUICAS
5.5. LESIONES CARDIACAS CERRADASLESIONES CARDIACAS CERRADAS
6.6. RUPTURA TRAUMATICA DE AORTARUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
7.7. LESIONES TRAUMATICAS DE DIAFRAGMALESIONES TRAUMATICAS DE DIAFRAGMA
8.8. LESIONES TRANSMEDIASTINALESLESIONES TRANSMEDIASTINALES
REVISION SECUNDARIAREVISION SECUNDARIA
REQUIEREN MAS TIEMPO PARA SUS MANIFESTACIONES.REQUIEREN MAS TIEMPO PARA SUS MANIFESTACIONES.
PASAN DESAPERCIBIDAS DURANTE LA REVISION PRIMARIA. PASAN DESAPERCIBIDAS DURANTE LA REVISION PRIMARIA.
REQUIEREN ALTO INDICE DE SOSPECHA. REQUIEREN ALTO INDICE DE SOSPECHA.
LA FALTA DE TTO ADECUADO PUEDE LLEVAR A LA MUERTE DEL LA FALTA DE TTO ADECUADO PUEDE LLEVAR A LA MUERTE DEL PACIENTEPACIENTE
AIRE EN ESPACIO PLEURAL
COLAPSO PULMONAR ALTERACION V/Q
HIPERRESONANCIA Y DISMINUCION/AUSENCIA MV
TTO: DRENAJE PLEURAL (4° o 5° EI LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO
BITUBULADO)
NO ARM NI TRANSPORTE AEREO ANTE LA SOSPECHA DE Ntx, SI NO FUE TRATADO
RIESGO DE Ntx A TENSION!!!
RX TORAX PARA DIAGNOSTICO Y CONTROL POP
NEUMOTORAX SIMPLENEUMOTORAX SIMPLE
AGUA
A TORAX
ABIERTO
SANGRE EN ESPACIO PLEURAL
LACERACION PARENQUIMATOSA, RUPTURA DE VASO INTERCOSTAL, RUPTURA DE
ART MAMARIA INTERNA
HABITUALMENTE SE AUTOLIMITA
TTO: DRENAJE PLEURAL GRUESO(4° o 5° EI LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO
BITUBULADO)
SEMIOLOGIA DEL DRENAJE PLEURAL PARA TORACOTOMIA:
- > 1500 ml INMEDIATOS
- 200 ml/H EN 2 – 4 HORAS
- TRANSFUSION CONTINUA
HEMOTORAXHEMOTORAX
LESION TORACICA POTENCIALMENTE MORTAL MAS FRECUENTE.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN 24-48 HS (O INMEDIATA)
REEVALUACION CONSTANTE Y MONITOREO
ALTERACION V/Q ARM TEMPRANA (TRAQUEOSTOMIA PRECOZ?)
PaO2< 65 mmHg o SO2 < 90% IOT/ARM
SE REQUIERE: MONITOREO C/OXIMETRO, EAB, ECG y ARM
CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR
RARAS, PERO POTENCIALMENTE MORTALES.
MAYORMENTE MUEREN EN EL SITIO DE EVENTO TRAUMATICO
HABITUALMENTE LESION A 2 – 3 cm DE CARINA
CLINICA:
- HEMOPTISIS
- ENFISEMA SUBCUTANEO
- NEUMOTORAX A TENSION
- FUGA AEREA PERSISTENTE AUN C/DRENAJE PLEURAL (SOSPECHAR)
PUEDE REQUERIR + DE UN DRENAJE PLEURAL P/EVACUACION DEL NEUMOTORAX
INTUBACION DIFICULTOSA POR DISTORSION ANATOMICA
FIBROBRONCOSCOPIA E INTUBACION SELECTIVA!!! O INTERVENCION
QUIRURGICA INMEDIATA
LESION TRAQUEOBRONQUICALESION TRAQUEOBRONQUICA
CONTUSION MIOCARDICA, RUPTURA DE CAVIDADES, RUPTURA VALVULAR.
RUPTURA DE CAVIDAD CARDIACA TAPONADE CARDIACA (más lento si es aurícula)
CONTUSION MIOCARDICA DOLOR SECUELA CLINICA: HIPOTENSION,
ANORMALIDAD EN LA CONDUCCION (ECG) Y ANORMALIDAD EN LA MOTILIDAD
(ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL)
ECG: MULTIPLES CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS, TS, FA, BRD Y
CAMBIOS EN EL ST
AUMENTO DE PVC DISFUNCION VD ?
TROPONINAS NO SON CONCLUYENTES EN TRAUMA
MONITOREAR DURANTE 24 HS RIESGO DE ARRITMIAS
LESION CARDIACA CERRADALESION CARDIACA CERRADA
CAUSA COMUN DE MUERTE SUBITA
ASOCIADO A CVM Y CA
LACERACION INCOMPLETA CERCANA AL LIGAMENTO ARTERIOSO, C/ADVENTICIA
INTACTA O HEMATOMA CONTENIDO EN MEDIASTINO EVITA MUERTE INMEDIATA
SOLO SOBREVIVEN SI HEMATOMA CONTENIDO
ALTO INDICE DE SOSPECHA
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTARUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
RADIOLOGIA:
- ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL
- OBLITERACION DEL BOTON AORTICO
- DESVIACION TRAQUEAL A DERECHA
- OBLITERACION DE VENTANA AO-PULMONAR
- DEPRESION DEL BRONQUIO PPAL IZQUIERDO
- DESVIACION ESOFAGICA A DERECHA
- ENSANCHAMIENTO PARATRAQUEAL
- ENSANCHAMIENTO PARAVERTEBRAL
- SOMBRA APICAL PLEURAL
- HEMOTORAX IZQUIERDO
- FX 1° o 2° COSTILLA u OMOPLATO
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO
TAC HELICOIDAL C/CONTRASTE EV SOLO SI ESTABILIDAD HEMODINAMICA
ANGIOGRAFIA METODO DE ELECCION
TTO: REPARACION PRIMARIA o RESECCION E INJERTO (CIRUJANO CALIFICADO)TTO: REPARACION PRIMARIA o RESECCION E INJERTO (CIRUJANO CALIFICADO)
HABITUALMENTE DX LATERAL IZQUIERDO, A LA DERECHA EL HIGADO OBLITERA
ASCENSO DE VISCERAS ADOMINALES A TORAX
TRAUMA CERRADO DESGARROS RADIALES GRANDES
TRAUMA PENETRANTE PERFORACIONES PEQUEÑAS (OJO DX)
DX DIFERENCIAL: PARALISIS DIAFRAGMA, DILATACION GASTRICA, Ntx LOCULADO,
HEMATOMA SUBPULMONAR COLOCAR SNG
SEGD
TAC C/CONTRASTE ORAL
TTO: REPARACION DIRECTA (SIMPLE O C/MALLA)
LESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMALESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMA
TX PENETRANTE
ANORMALIDAD HEMODINAMICA 20%, EVALUACION DX POSITIVA 30%.
LESIONES POSIBLES: CORAZON, GDES VASOS, ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL,
ESOFAGO.
DX: EF, RX (1° ORIFICIO EN UN HEMITORAX Y 2° EN HEMITORAX CONTRALATERAL),
TAC C/ DOBLE CONTRASTE (PACIENTE ESTABLE)
CONSULTA QUIRURGICA OBLIGATORIA!!!!
INESTABILIDAD HEMODINAMICA SOSPECHAR:
- HEMORRAGIA EXANGUINANTE
- Ntx A TENSION
-TAPONADE CARDIACO
LESION TRANSMEDIASTINALLESION TRANSMEDIASTINAL
SOSPECHA DE LESION ESOFAGICA O TRAQUEOBRONQUICA ENFISEMA SC
SOSPECHA DE LESION DE GDES VASOS “GORRA PLEURAL” (HEMATOMA MEDIAST)
EVALUACION NEUROLOGICA LESION MEDULAR?
COMPLETAR ESTUDIOS AUN SI HDE, SIN CLINICA O RX SOSPECHOSA.
ECOFAST, TAC HELICOIDAL CONTRASTADA, ANGIOGRAFIA, ESOFAGOGRAMA C/CTE
HIDROSOLUBLE, FBC ABCDE SI ALTERACION HEMODINAMICA EN EL PROCESO!
TTO INICIAL: DRENAJE PLEURAL BILATERAL
TORACOTOMIA URGENTE (IDEM HEMOTx MASIVO), RECOMENDACIÓN: INICIAR DEL
LADO C/MAYOR PERDIDA HEMATICA
PREGUNTASPREGUNTAS
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