Post on 12-Jan-2015
TRAUMA DE COLUMNA CERVICAL EN NIÑOS
ALVARO TORO POSADAFUSVP U de A
HISTORIA CLÍNICA TRAUMA CERVICAL INFANTIL
• Torticolis• Limitada movilidad• Espasmo nucal• Reflejos anormales• Clonus• Rigidez
• Hipotensiòn • <frecuencia cardíaca• Respiración
diafragmática• Priapismo• Alteración
temperatura
JUSTIFICACION
• Porque diferente del adulto?
• Como lo evalúo?• RX, TAC o RM y
cuando?• Manejo inicial• Excepciones
TRAMPAS EN EL TRAUMA CERVICAL INFANTILHaizlip JA; Scherrer PD
• “no creo que necesite un collar cervical, está caminando por donde se accidentó”
• “hay que transportarlo en una camilla rígida como un adulto, con correas, está seguro si está quieto“
• “ tiene 5 años, como no le duele el cuello, pienso que no necesita inmovilización con collar”
TRAMPAS DEL TRAUMA CERVICAL
• “estoy casi seguro que la línea que veo en los RX es una placa de crecimiento, pues es pequeña y las fracturas a esta edad son muy raras”
• “el técnico de RX no podrá tomar en este niño unas placas pues no se queda quieto, menos una boca abierta para odontoides”
• “el niño enviado para placas en flexión y extensión tiene dolor, las hago?”
TRAMPAS TRAUMA CERVICAL
• “para mayor seguridad todo niño con trauma cervical debo realizar una TAC”
• “ todas las radiografías son normales y ella parece estar bien, puedo decirle a los padres que no se preocupen de nada”
• “como el niño que está inconciente tiene RX y TAC cervical normal, puedo dejarlo sin collar”
Trauma de columna cervical Bollini
• HC por el paciente o acompañantes
• Mecanismo• Signos y síntomas Nx • Intoxicación omedicamentos• Antecedentes de
trauma, enfermedades o síndromes
• 35-45% de Tx de columna
• 0.34% de traumas infantiles
• Cervicalgia • Torticolis fija • Dolor• Deficit neurológico
LESIONES DE LA COLUMNA CEVICAL EN NIÑOS EPIDEMIOLOGÍA
Kokoska E. Patel J. Martin B.Fuente NPTR 1994-
1999NPTR 1988-1998
TARN 1989-2000
Edad 0 - 20 0 - 20 0 - 15
No niños 24,740 75,172 19,538
Lesiones C C 408 (1.6) 1098 (1.5) 662 (3.4)
% hombres 59 61 58
% lesión medular
35 29 21.9
% mortalidad 17 17 13
TIPOS DE LESIÓN CERVICAL NIÑOS
lesiones Kokoska E.%
Patel J.%
Fractura 56 56
luxación 25 22
Fracture/luxación
- 5
SCIWORASpinal cord injury
without radiological abnormality
19 17
LESIONES DE ACUERDO CON LA EDADKOKOSKA
Tipo 0 - 10 11 - 20p
Fracturas (%)
42 65 < .01
Luxaciones (%)
31 20 < .01
SCIWORA (%)
27 15 < .01
• Trauma cervical 65% H 35 %F
• RX AP, lat, boca abierta, flexiòn extensiòn ?
• TAC si hay imagen de fractura
• RM
• Acc tto 48%• Deportes 35% futbol,
clavados, fútbol americano, lucha libre
• Caídas 15%• 52% cervical superior• 40% TEC y 60% C0C1C2• 30% Cx
Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literatureMOHAMMED A. ELERAKY, M.D., NICHOLAS THEODORE, Neurosurg (Spine 1) 92:12–17, 2000
• Errores DX <8a 24%• ≥9 a 15%.• > unión C0C2• Predisponen: • no familiarizado con
patología, • anatomía, • variantes de lo normal
The misdiagnosis of acute cervical spineinjuries and fractures in infants and children:the 12-year experience of a level I pediatricand adult trauma center, Anthony M., Childs Nerv Syst (2005) 21: 122–127
Niño 2ª Sciwora
• La incidencia de SCIWORA en niños va de 4% a 67%
• Predisponentes : anomalias , ciertas patologìas Down, Klippel Feil, Chiari, neoplasias, infecciones, ttno metabòlico
• El fulcro está C5C6 en adolescentes, C2C3 en niños menoresCervical Spine Injuries in Children: A Review of
103 PatientsTreated Consecutively at a Level 1 Pediatric Trauma Center, Rebeccah L. Brown of Pediatric Surgery, Vol 36, No 8 (August), 2001:
A Prospective Multicenter Study of Cervical Spine Injury in ChildrenPeter Viccellio, MD*; Harold Simon, MD‡; Barry D. Pressman, MD§; Manish
N. Shah, for the NEXUS Group PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001
• Diferencias anatòmicas entre niños y adultos hasta los 8a y un poco hasta los 12a–
• Nexus estudio prospectivo observacional
• >% niños grandes caracterìsticas como adultos
• SCIWORA es muy raro en niños centromedular, Brown Sequard, sìndrome medular posterior
• Maltrato infantil
POSNA 2012• Orientaciòn de las facetas màs
horizontal• Fusiòn de los centros de
osificaciòn de la odontoides entre 3-6ª
• A menor edad mayor movilidad de la columna que la mèdula
• Hipermovilidad y > tamaño de la cabeza, > vulnerabilidad cervical superior.
• TEC es la lesiòn más frecuente asociada en niños pequeños hasta 50%
• RX en flexiòn extensiòn cervical si hay hallazgos sospechosos
• Aufdermaur lesiones placa de crecimiento y SCIWORA y estudios recientes de RM muestran además lesiones ligamentarias
Radiography of Cervical SpineInjury in Children:Are Flexion–Extension Radiographs Useful forAcute Trauma?Jerry Raphael Dwek Christine B. Chung AJR:174, June 2000
DIFERENCIAS NIÑOS ADULTOS
RX DE COLUMNA CERVICAL
COLUMNA CERVICAL EN NIÑOS
• Reconocer centros de osificación y las fisis
• La sedoluxación C2/3 común en <8a,
• Siga la línea espinolaminar Swischuk
• Evaluación tejidos blandos anterior
INDICACIONES DE TAC RM
• Estado mental alterado• TAC 98% sensibilidad y especificidad (irradia x 10)• IRM SCIWORA• RM edema, lesiones ligamentarias C0C2, subluxación,
distracción, contusión medular, hemorragia, protrusión discal lesiones ligamento longitudinal, fracturas ocultas
• Se solicitarà una RM cuando se tenga un niño con trauma cervical, o fractura de esta zona, cuando haya disociación entre los hallazgos clìnicos y RX
• MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acutetrauma in children M. D.Keiper R. A.Zimmerman Neuroradiology (1998) 40: 359±3634a, TEC, trauma
cervical C0C1C2 distracción sin lesión ósea. RM Sciwora
MANEJO DEL TRAUMA CERVICAL
• ABC• Proteger la columna cervical, todo niño con
trauma cervical o de cràneo, politraumatizado o con lesión neurológica, debe ser tratado como si tuviera un trauma de columna cervical
Objetivos: Estabilizar las lesiones primarias y prevenir las lesiones secundarias
• entre 3% - 25% de lesiones se presentan durante el transporte o manejo inicial
• El tratamiento definitivo no es un objetivo inicial
TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERVICAL
• Estabilizar la lesión primaria y prevenir las secundarias
• No hay una guía universal• Evaluación con neurocirugía• Reducción cerrada y halo• Cirugía en algunos casos, ligamentos• Esteroides no hay guías en los niños
INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL PARA EL TRANSPORTE DE NIÑOS• La cabeza con mayor
tamaño incrementa la flexión en una tabla común
• Levantar los hombros o plano deprimido en la cabeza columna en neutro
INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
• Collar duro• Evitar collar grande pues hiperextiende• Receso en la mesa de transporte para la
cabeza, o realce de los hombros• Correas en la frente, el mentón, hombros
caderas, muslos y tobillos• Pendiente si se presentan vómitos
Hagman Fractura tubérculo anterior C1
Radiographic studies obtained in a 2-year-old child. Left: Preoperative radiograph of the patient in a halo brace, demonstratingatlantooccipital dislocation. Center and Right: Postoperative flexion (center) and extension (right) radiographs obtained 6 months afteroccipitocervical fusion in which a Steinmann pin and bone graft were used, demonstrating an absence of pathological motion and an increase
Odontoid Process (Dens) Fracture
Fracture through base of dens. Dens and C1 posterior to C2
Head and Cervical Spine Differences Children vs. Adults
Characteristics
Children Adults
Head/Body Large Small
Fulcrum C2 – C3 C5 – C6
Neck muscles, spine
ligaments
Weak, lax and elastic
Strong, stiff, ↓ elasticity
Vertebral bodies
Anterior wedging
Cartilaginous
No wedgingossified
Articulating facets
More horizontally
oriented
Vertically oriented
The ABCS of Radiographic Cervical Spine Evaluation
• A. Alignment:Lordotic curves, malalignment, subluxation, distraction.
• B. Bones: Fractures, anterior and posterior cervical columns, ossification centers
• C. Cartilage: Intervertebral disk spaces, ossification centers
• S. Soft Tissues: Prevertebral, predental spaces.
Os Odontoideum
Cervical Spine Injuriesin Children
Arturo S. Gastañaduy M.D.Associate Professor of Pediatrics
Louisiana State University Health Sciences CenterJuly 2010
Head and Cervical Spine Differences Children vs. Adults
Characteristics
Children Adults
Head/Body Large Small
Fulcrum C2 – C3 C5 – C6
Neck muscles, spine
ligaments
Weak, lax and elastic
Strong, stiff, ↓ elasticity
Vertebral bodies
Anterior wedging
Cartilaginous
No wedgingossified
Articulating facets
More horizontally
oriented
Vertically oriented
Odontoid Fractures
• Better seen in open mouth views.
• Type I: fracture at the tip of the odontoid.
• Type II: Fracture at the base of the odontoid.
• Type III: Fracture extends to the body of the odontoid
Posterior Cervical Line (PCL) of Swischuk
• PCL connects the anterior aspect of the spinous processes of C1 and C3
• If subluxation of C2 on C3, draw PCL
• (A) No subluxation. PCL cannot be applied
• (B) Subluxation: Anterior aspect of C2 spinous process misses PCL >2 mm (hangman’s fracture)
• (C) Pseudosubluxation: Anterior aspect of C2 spinous process <2 mm or touches PCL
Same patient MRIDiagnosis: SCIWORA
Limitations for the routine use of the CT and MRI in the evaluation of cervical spine
in children
• Cervical spine injuries are rare in children• CT radiation dose is 10 times > plain films• CT is more costly• MRI availability is limited• MRI difficult for critically ill child
Anatomy – C1
• 3 ossification centers at birth – body and 2 neurocentral arches
• Neurocentral synchondroses (F) fuse at about 7 years of age
Anatomy – C2
• 4 ossification centers at birth – body, 2 neural arches, dens
• Neurocentral synchondroses (F) fuse at age 3-6 years
• Synchondrosis between body and dens (L) fuses age 3 – 6 years
• Thus no physis / synchondrosis should be visible on open mouth odontoid view in child older than 6 years
Anatomy – C2
• Summit ossification center (H) appears at age 3 – 6 and fuses around age 12
• Do not confuse with os odontoideum