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Universidad Católica De La Santísima ConcepciónFacultad de Medicina
Evaluación y manejo inicial del trauma en adultos.
Alumnos: Nicolás AguayoSebastián ÁlamosJaviera AranedaGabriel ÁlvarezAndoni Asiain
Asignatura: Integración IV
Tutor a Cargo: Dr. Nicolás Saa
Fecha de Entrega: 31 de Mayo de 2013
Abstract:
Trauma is the leading cause of death worldwide in addition, trauma injuries left over 45 million people
each year with moderate to severe disabilities. The purpose of this work is based on the controlling of
articles arguing over the initial management of trauma in adults. The methods used in the revised work
based on reading, revision and complementation with other work and bibliographic revisions. Are This
paper considers topics about epidemiology, mechanisms that predispose individuals to certain injury
patients, pre-arrive, preparation and how important it is for the preparation of the multidisciplinary
team, team trauma and the importance of leadership and organization within this primary evaluation
and management, when and what Diagnostic studies performed, patient transfer, Revision secondary,
and that is the role of history, physical examination, Additional Imaging. Conclusion and
recommendations how specific mechanisms predispose patients to specific lesions, primary revision
used in the ATLS, Haemorrhage is the leading cause of death in most common preventable trauma,
Up to 39% of trauma patients have injuries that are not perceived and 22% of these are significant.
Introducción
Bastante frecuente es el ingreso de pacientes con casos traumáticos a los servicios de urgencias
abarcando lesiones que pueden ser desde una lesión aislada en una extremidad hasta lesiones
complejas que involucran múltiples sistemas de órganos y que representan una amenaza inminente a
la vida del paciente. En esta revisión se discutirá el manejo inicial de trauma en pacientes adultos.
Epidemiología
El trauma es la principal causa de muerte mundialmente. En los Estados Unidos es la primera causa
de muerte en personas bajo 35 años. Además, lesiones secundarias a trauma dejan sobre 45
millones de personas cada año con discapacidades moderadas a severas. Anualmente en Estados
Unidos, más de 50 millones de pacientes reciben cuidado de trauma.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, los accidentes vehiculares cuentan por 1.3
millones de muertes anualmente, fueron la novena razón de discapacidad en el 2004 y serán la
tercera causa principal de discapacidad mundialmente en el 2030 (1). Otros tipos como lesiones
penetrantes van variando su incidencia según la región geográfica. (2)
Es importante considerar que las lesiones por trauma tienen una menor probabilidad de mortalidad o
morbilidad cuando son tratados en un centro especializado de trauma. Por otro lado la edad
avanzada, obesidad, hemorragia significativa, Glasgow más bajo y comorbilidades se asocian con un
peor pronóstico.
Existen causas prevenibles de mortalidad por trauma, siendo las más comunes (3): hemorragia, falla
multiorgánica, paro cardiopulmonar y en cuanto a las causas prevenibles de morbilidad más
comunes: entubación accidental, error en técnica quirúrgica, lesiones escondidas y complicaciones de
catéteres intravasculares.
Estudios actualizados sobre trauma demuestran una distribución bimodal de mortalidad, es decir las
mayoría de las muertes ocurren en la escena de trauma o en las primeras cuatro horas desde que el
paciente llega al centro de trauma.
Un concepto importante es la hora de oro, que enfatiza el alto riesgo de muerte y la necesidad de una
intervención rápida durante la primera hora de cuidado luego de un trauma. Sin duda hay instancias
en las que la intervención rápida mejora el pronóstico de los pacientes lesionados pero la relación del
tiempo y la mortalidad puede que sea más complejo de lo que se pensaba.
Mecanismo
Tenemos que considerar que el trauma tiene múltiples mecanismos y que por lo tanto algunos
mecanismos tendrán más mortalidad que otros. Por ejemplo algunos mecanismos cerrados de alto
riesgo incluyen: pacientes golpeados por automóviles, accidentes en motocicleta, accidentes
vehiculares severos, caídas mayores a 20 pies y han sido asociados a mortalidad y morbilidad más
alta(4)
Tiempo de preparación En el trauma y especialmente en traumas múltiples donde el tiempo se
transforma es un elemento vital; el estar preparados antes de la llegada del paciente traumatizado
puede resultar fundamental para salvar su vida. El servicio de urgencia debería notificar el hospital
que recibirá un paciente de trauma e idealmente proveer la siguiente información:
- Edad y sexo.
- Mecanismo de lesión.
- Signos vitales.
- Lesiones aparentes.
Notificaciones tempranas permite al personal de urgencia:
- Notificar servicios adicionales.(ej.: cirugía, obstetricia)
- Preparar procedimientos anticipadamente.(ej.: intubación endotraqueal)
- Preparar transfusiones de sangre.
El equipo de trauma debe tomar precauciones generales que incluyen: guantes, mascaras, batas y
protección para los ojos.
Importante también es el liderazgo que debe existir dentro del equipo de trauma (5), se trate de un
centro pequeño o complejo, este deberá contar con un líder que dirija al equipo de trauma y con una
asignación de roles generales y específicos. Así se evitaran problemas como la falla en la atención de
la situación, problemas de comunicación o de distribución del personal o en delegación de trabajos.
Evaluación primaria y manejo:
La ATLS nos ofrece los protocolos para el abordaje de pacientes lesionados de manera clara y
ordenada, partiendo de la evaluación primaria, que nos permite optimizar recursos, organizar a los
pacientes de acuerdo a sus lesiones y detectar aquellas condiciones requieran de tratamiento
inmediato. Para lograr esto los pasos están claramente definidos y se expondrán a continuación.
La evaluación primaria consiste en los siguientes pasos:
-Airway: evaluación de vía aérea y protección (manteniendo columna cervical estable).
-Breathing: evaluación de respiración y ventilación manteniendo oxigenación adecuada.
-Circulation: evaluación de circulación (controlar hemorragia y mantener perfusión de órganos
adecuada)
-Disability: evaluar función neurológica básica
-Exposure: exposición del cuerpo para buscar posibles lesiones, siempre previniendo hipotermia.
Vía Aérea
Los pacientes con lesiones graves pueden desarrollar una obstrucción de la vía aérea o ventilación
inadecuada que lleva a hipoxia y muerte dentro de pocos minutos. Es importante su evaluación, ya
que la obstrucción de la vía aérea es una de las mayores causas de muerte prevenibles en pacientes
traumatizados. Los pasos importantes son evaluación y manejo.
- Evaluación: en un paciente consciente, evaluación primaria de la vía aérea se puede hacer de la
siguiente forma:
Empezar con una pregunta simple (ej. ¿Cuál es tu nombre?). Una respuesta clara y exacta verifica la
habilidad del paciente para producir sonido, pensar y proteger su vía aérea. Observar la cara, cuello y
tórax buscando signos de disnea que incluya: taquipnea, uso asimétrico o simétrico de músculos
accesorios, patrones de respiración anormales y estridor. Inspeccionar la cavidad orofaríngea y
buscar lesiones de dientes, lengua, sangre, vómito o secreciones que se estén acumulando. Analizar
si es que hay obstáculos para colocación de laringoscopio y tubo endotraqueal. Inspeccionar y palpar
la parte anterior del cuello en búsqueda de laceraciones, hemorragia, crépitos, inflamación y otros
signos de injuria. Además la palpación del cuello permite identificar puntos de referencia para una
cricotirotomía.
Si el paciente está inconsciente, la vía aérea debe ser protegida de inmediato, removiendo en primer
lugar los objetos que la obstruyan (cuerpo extraño, vómito, lengua desplazada) y en segundo lugar
asegurando la vía según los recursos que se disponga.
Para la evaluación de una vía aérea difícil, en caso de necesitar intubación en pacientes que no
puedan mantener una vía permeable, aplicamos la siguiente nemotecnia:
LEMON:
L- LOOK- buscar lesiones en la cara o el cuello que puedan distorsionar estructuras internas
y externas, que harían más difícil el poder visualizar la glotis o insertar un tubo endotraqueal.
E: EVALUATE 3-3-2: Esto se refiere a las distancias: intraoral, mandibular e hioides a tiroides.
Las distancias se pueden acortar por fractura, hematoma o alguna otra distorsión anatómica.
M: MALLAMPATI: El cálculo de Mallampati no se puede llevar a cabo en muchos pacientes
de trauma ya que los pacientes con lesiones que necesiten intubación normalmente no
pueden abrir sus bocas espontáneamente. Aun así, de debe realizar un esfuerzo para
determinar si la retrofaringe puede ser vista y si es que hay lesiones de la orofaringe o sangre
acumulada, vómito o secreciones.
O: OBSTRUCTION/OBESIDAD: Cualquiera de los dos factores pueden dificultar la
visualización y manejo de la vía aérea traumatizada. Muchas lesiones pueden obstruir la vía
aérea, incluyendo a los hematomas internos o externos y al edema de tejidos blandos por
inhalación de humo. La obesidad dificulta la cricotirotomía.
N:NECK MOBILITY: La estabilización alineada del cuello es necesario en la mayoría de
pacientes con trauma. Cuando el cuello ortopédico se remueve, el encargado de removerlo
tiene que encargarse de alinear y estabilizar la columna cervical mientras se intuba al
paciente. Es importante notar que el riesgo de injuria neurológica a causa de hipoxemia es
mucho mayor que el riesgo de lesión a la columna cervical por extender el cuello durante la
intubación.
Las herramientas que deben estar disponibles para el rescate de la vía aérea son: succión (bombas y
puntas), máscara con bolsa y válvula unida a oxígeno de alto flujo, vías aéreas orales y nasales,
introductor de tubo endotraqueal, laringoscopia de vídeo, kit de cricotirotomía, tubos endotraqueales
de gran rango de tamaños y laringoscopios.
- Manejo: La intubación traqueal es comúnmente complicada por la necesidad de inmovilizar la
columna cervical, la presencia de sangre, vómito, escombros y posiblemente trauma directo a la vía
aérea. Aun así, muchos pacientes necesitan de una intubación inmediata para proteger la vía aérea o
para detener el progreso de la lesión. La intubación mejora la ventilación, lo que ayuda a cumplir las
demandas fisiológicas y permite llevar a cabo exámenes y procedimientos más fácilmente.
Idealmente, el médico que está manejando la vía aérea debe tener un plan b determinado con todas
las herramientas para llevarlo a cabo, incluyendo: un kit de cricotirotomía y vías de rescate, por si la
intubación no es posible
En pacientes traumatizados con una vía aérea potencialmente dificultosa, se debe preparar
simultáneamente para una intubación orotraqueal y una cricotirotomía. Esto permite que el medico
pueda hacer una transición a una cricotirotomía si es que la intubación oral falla y a una intubación
orotraqueal si la cricotirotomía falla (como en pacientes con lesiones en el cuello).
Inmovilización de la columna cervical: Se debe asumir que hay daño a la columna cervical en todos
los pacientes que han estado involucrados en trauma cerrado hasta que compruebe lo contrario. Por
otro lado, pacientes con trauma penetrante aislado sin lesión secundaria y un examen neurológico
intacto, normalmente no tienen daño a la columna cervical y la inmovilización podría ser dañina en
estos pacientes.
La porción anterior del cuello ortopédico debe ser temporalmente removida mientras se realizan las
maniobras manuales, sin olvidar la estabilización de la columna. La razón de esto es que realizar una
intubación con la porción anterior del cuello ortopédico se asocia a una mayor subluxación. (6)
Respiración y ventilación
- Evaluación: Cuando la permeabilidad de la vía aérea está asegurada, se debe evaluar la
oxigenación y ventilación. El trauma torácico se asocia con un 20 a 25 % de las muertes en
traumatizados a causa de su impacto sobre la oxigenación y la ventilación.
Se debe inspeccionar la caja torácica buscando signos de lesiones, incluyendo movimiento asimétrico
o paradójico (ej: en tórax inestable), se ausculta los sonidos pulmonares y se palpa en búsqueda de
crépitos y deformidades. El neumotórax a tensión, neumotórax masivo y taponamiento cardiaco son
una amenaza inmediata a la vida que se deben identificar durante esta etapa de la evaluación.
- Manejo: Se debe tratar inmediatamente a todos pacientes que exhiben signos de neumotórax a
tensión (que tengan hipotensión, disnea y murmullo pulmonar disminuido) con una aguja de
descompresión sin esperar los exámenes imagenológicos, ya que la demora de estos aumenta la
morbilidad. La descompresión con aguja se lleva a cabo con un angiocatéter de gran calibre (14 o
más), en el segundo espacio intercostal, línea media clavicular o en el quinto espacio intercostal en la
línea axilar media.
La toracostomía en un paciente traumatizado inestable se usa inmediatamente en caso de hemotórax
y neumotórax usando un tubo torácico de por lo menos 32 french de diámetro. La incisión debe ser
hecha en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media lo permite una guía digital hacia la
posición postero-apical del hemitórax.
Circulación
- Evaluación: Una vez que la vía aérea y la respiración están estabilizadas, se lleva a cabo la
evaluación del sistema circulatorio palpando inicialmente los pulsos centrales, si el pulso carotideo y
femoral se verifican y no hay lesiones hemorrágicas obvias se puede asumir que la circulación esta
normal por el momento.
- Manejo: Mientras se evalúa la circulación, se ponen 2 vías endovenosas 16 French o más en la fosa
antecubital de cada brazo y se saca sangre para determinar el tipo. La canulación intraosea o catéter
central se puede llevar a cabo si hay dificultad estableciendo acceso endovenoso periférico.
Las hemorragias que amenacen la vida se deben controlar al instante, mediante una combinación de
presión manual, con un torniquete o una bolsa de presión y la elevación para controlar la hemorragia
arterial externa. El sangramiento venoso se controla solo con presión directa.
Una toracotomía de emergencia podría ser necesaria para pacientes traumatizados sin pulsos
centrales. El procedimiento es más efectivo para víctimas de puñaladas al tórax que tienen pulsos u
otras señales de vida inicialmente. Es raramente beneficioso para pacientes con trauma cerrado. (7)
La mayoría de pacientes con hipotensión o con signos de shock están sangrando, por lo que se les
debe administrar fluidos. Si persisten inestables se deben realizar transfusiones con control definitivo
de la fuente de hemorragia, que generalmente está en estos sitios: externa, intratóracica,
intraperitoneal, retroperitoneal, pélvica y fractura de huesos largos. En cuanto esté disponible, se
debe evaluar la presión arterial para la confirmación del shock. (8)
Evaluación neurológica
- Evaluación: Ya cuando los problemas relacionados con la vía aérea, respiración y circulación han
sido atendidos, se debe llevar a cabo un examen neurológico, que debería incluir una descripción del
nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y también una evaluación del
tamaño de pupilas, reactividad, función motora y sensibilidad. También se deben evaluar algunos
signos de lateralización y el nivel de la sensibilidad si es que hay daño espinal.
- Manejo: Se deben mantener precauciones medulares para todos los pacientes que estén en
sospecha de daño medular. La presencia de un déficit motor o sensorial medula indica la necesidad
de imagenologia de cerebro y médula.
Exposición y control ambiental
- Evaluación: Se debe asegurar desnudar por completo al paciente, las lesiones que no se detecten
pueden resultar en una amenaza grave a la vida. Entre las regiones que normalmente pasan
inadvertidas incluyen el cuero cabelludo, los pliegues axilares, el perineo y en pacientes obesos los
pliegues abdominales. La espalda se examina manteniendo precauciones de la columna cervical.
- Manejo: La hipotermia debe ser prevenida y tratada inmediatamente si es identificada. Ya que
contribuye a las coagulopatías y al desarrollo de falla multiorgánica, por ende aumenta la mortalidad.
Durante los meses de invierno y cuando se esté tratando un paciente traumatizado con hipotermia, la
sala de resucitación debe estar temperada, se recomienda temperaturas de la sala de al menos 29.4
C. Se debe emplear el uso de mantas, fluidos endovenosos temperados.
Estudios Diagnósticos
- Rayos: las radiografías simples juegan un rol importante en la revisión primaria de un paciente con
trauma inestable, se deben realizar en el departamento de urgencia o en la sala de operaciones, aun
cuando los pacientes son enviados directamente a la sala de operaciones. Se hacen en la columna
cervical, tórax y pelvis, ya que aquí se pueden detectar daños que amenacen la vida del paciente.
Los pacientes hemodinamicamente inestables siempre deben ser resucitados agresivamente, la
decisión de llevarlos al quirófano o primero tomarles una tomografía computarizada depende de la
respuesta a la resucitación, lesiones probables y la proximidad del escáner a la sala de resucitación.
Las radiografías simples del tórax y pelvis son pedidas basándose en el mecanismo de lesión y en la
clínica. La evaluación de pacientes con trauma penetrante, normalmente, incluyen estudios de
imagen de la zona de penetración; aun en pacientes estables, estas pueden revelar cuerpos extraños
o fragmentos. Por otro lado, pacientes con trauma cerrado deben pasar por rayos simples solamente
si es que la clínica sugiere presencia de injuria. Los rayos simples pueden ser omitidos si es que no
hay sospecha y si es que los resultados no cambian el manejo.
Ahora, si el médico determina que el TAC es necesario basándose en el mecanismo de daño o en la
sospecha clínica, no es necesaria una radiografía simple de tórax.
- Ultrasonido FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma es una parte esencial de la
evaluación primaria de la circulación en pacientes inestables, ya que determinara su manejo. FAST se
usa primordialmente para detectar sangrados intraperitoneales y pericárdicardicos. La exactitud y rol
de FAST puede ser más limitado en pacientes con fracturas pélvicas significativas, porque es menos
sensible para detectar sangrado pélvico y no puede diferenciarse entre sangre y orina. (9)
El FAST extendido (EFAST) incluye el examen de la cavidad torácica buscando neumotórax.
- Lavado Peritoneal Diagnostico: LPD tiene un rol similar a FAST en el paciente inestable en quien se
busca la fuente del sangrado que no se ha encontrado. Se puede realizar para detectar sangre
intraperitoneal cuando FAST no está disponible y para determinar el tipo de fluido.
- Electrocardiograma: se realiza en todos los pacientes en que se sospeche daño cardiaco, y los
signos por golpe incluyen: arritmias, retardo en la conducción y cambios en segmentos ST. (10) Los
signos de taponamiento cardiaco incluyen taquicardia, voltaje bajo y alteraciones eléctricas. Si lo que
se encuentra en el ECG es consistente con daño cardiaco, se debe realizar una ecocardiografía.
- Test de laboratorio: los exámenes se deben llevar a cabo basándose en la sospecha clínica, aunque
en la práctica no son muy útiles. En los pacientes en que sí se utiliza están por ejemplo: pacientes
que estén tomando warfarina, es probable que necesiten estudios de coagulación (tiempo de
protrombina) y pacientes que se encuentran en el suelo por un tiempo desconocido necesitan
estudios (creatina kinasa) para determinar si es que hay rabdomiólisis presente.
Test comúnmente pedidos pero raramente útiles incluyen perfil metabólico, nivel de alcohol de un
paciente que está claramente intoxicado, toxicología y marcadores cardíacos si hay sospecha de
contusión o isquemia cardiaca.
La elevación en la concentración de lactato y déficit de base se correlaciona con elevada mortalidad
en pacientes traumatizados. Mientras que los niveles elevados deben alertar injuria severa, un lactato
normal y déficit de base no aseguran la ausencia de lesión, especialmente en pacientes geriátricos.
En adición, los valores de laboratorio se demoran en cambiar luego de una resucitación agresiva, es
decir, un paciente podría ya no estar en shock aun cuando el lactato elevado lo sugiera así. El
recuento leucocitario no es específico y tienen poco valor durante la revisión primaria. La secreción de
epinefrina durante un trauma puede causar demarginación y elevar el recuento leucocitario de 12.000
a 20.000/mm3 con una moderada desviación a la izquierda. Igualmente un daño solido o hueco
puede causar elevación comparable.
Traslado de pacientes:
Los criterios para la transferencia del paciente se basan en datos demográficos, el mecanismo de la
lesión y los hallazgos clínicos. Los médicos de hospitales pequeños debe consultar al centro de
trauma más cercano al ser evidente que un paciente ha sufrido lesiones que van más allá de su
capacidad de gestión. Los pacientes deben ser estabilizados, sin requerir un estudio completo, puesto
que retrasos en el traslado aumentan la mortalidad. La decisión al momento de transferir a un
paciente inestable, idealmente debe ser realizada en colaboración por los médicos de transferencia y
de recepción. Una comunicación clara es esencial, la transmisión de información permite a quien va a
recibir al paciente movilizar los recursos necesarios, mientras que la omisión involuntaria de dicha
información puede retrasar el tratamiento definitivo. El uso de una lista de control de traslado puede
ayudar a asegurar que la información importante no se omita. (11)
Evaluación Secundaria:
Luego de la revisión primaria, y con el paciente estable, se da inicio a la revisión secundaria la que
incluye una historia detallada, examen físico y estudios diagnósticos dirigidos, con el fin de pesquisar
todas las posibles lesiones.
Las lesiones que más frecuentemente pasan desapercibidas en trauma son: (12)
- Trauma abdominal cerrado: Lesión víscera hueca, injuria pancreatoduodenal, ruptura
diafragmática.
- Trauma abdominal penetrante: Lesiones rectales y ureterales.
- Trauma torácico: Lesiones aorticas, taponamiento cardiaco, perforación esofágica.
- Trauma de extremidades: Fracturas (especialmente a nivel distal), disrupción vascular,
síndrome compartimental.
También es útil realizar una reevaluación para detectar posibles lesiones progresivas, de preferencia
cuando el paciente se encuentre completamente lúcido y realizada por el mismo médico que lo
examino con anterioridad para poder detectar hasta los cambios más ínfimos.
Historia: A menudo se construye por el personal prehospitalario durante la trasferencia, por lo que
importante información puede pasar desapercibida. Una vez en el centro de trauma se debe
interrogar minuciosamente a quien realizo el traslado sobre la historia de la lesión y mecanismo
de ésta, lo que puede incrementar la sospecha de ciertas lesiones. (11)
Información sobre mecanismo de lesión incluye: (12)
- Trauma cerrado: Uso de cinturón de seguridad
Deformación de manubrio
Activación de bolsas de aire
Dirección de impacto
Daño del automóvil
Distancia de eyección desde el vehículo
Altura de caída y parte del cuerpo sobre la que cayó
- Trauma penetrante: Tipo de arma de fuego
Distancia de disparo
Número de disparos escuchados
Tipo de navaja y largo
Además, una historia completa debe contener preguntas sobre medicamentos, alergia e
historia médica-quirúrgica. De no contar con estos datos se debe contactar a familiares para
obtenerla.
Examen Físico:
- Cabeza y cara: Inspeccionar y palpar todas las estructuras óseas en busca de sensibilidad,
deformidad y hemorragia. Es de suma importancia notar cualquier signo que sugiera fractura
de base de cráneo, como hemotimpanismo y otros signos más tardíos, aparición 24 horas
posterior a la lesión, como signo de Battle (equimosis retroauricular) y equimosis periorbital
también conocido como ojos de mapache. También hay que revisar la existencia de
hematomas septales nasales, realizar un examen ocular completo en busca de signos de
ruptura o hemorragia intraocular (13).
La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral leve (Glasgow 15-13 valorado 30
minutos luego de la lesión), puede no presentar signos de trauma. No obstante, ante
cualquier inquietud diagnostica, el uso de Tomografía Axial Computarizada es un método
consistente que puede revelar el daño cerebral (14).
- Cuello: En trauma, mientras no se realice una radiografía simple u otro estudio imagenológico
de columna cervical, siempre se debe asumir que existe lesión de ésta, en especial en el
contexto de colisión vehicular, caída desde altura o lesiones relacionadas con el deporte. La
inmovilización espinal, inclusive el respaldo, collar cervical rígido y lateral de la cabeza apoya,
se debe iniciar en el lugar y debe mantenerse hasta que se descarte columna inestable (15).
- Tórax: Primero hay que concentrarse en toda lesión que puede amenazar la vida. Según la
presentación, la evaluación puede consistir únicamente en la historia clínica y examen físico o
puede requerir varias pruebas, incluyendo radiografías simples, tomografía computarizada y
la ecocardiografía. Se debe inspeccionar y palpar toda la caja torácica en busca de lesión, en
especial fractura esternal o clavicular que se deben a un mecanismo de alto impacto, por lo
tanto, son sugerentes de daño intratoracico. Por su parte, mediante auscultación se puede
detectar hemotórax o neumotórax, además de otras patologías (7,12).
- Abdomen: Los pacientes con trauma abdominal cerrado requieren una evaluación rápida para
determinar la necesidad de atención operativa. Después de proporcionar reanimación y el
manejo inicial los médicos de emergencia deben determinar la necesidad de laparotomía,
mediante la exploración física, ecografía, la tomografía computarizada y/o punción peritoneal
diagnóstico (16).
- Recto y genitourinario: En la inspección y palpación debe incluir la búsqueda de hemorragias
externas, equimosis (flanco, perineal y escrotal), sangre en el meato del pene, sangrado
vaginal, y la posición de las extremidades inferiores y las crestas ilíacas, palpación de puntos
óseos, la amplitud de movimiento (si no hay una deformidad obvia o dolor significativo), y un
examen neurovascular completo debe ser realizado. Exámenes rectales y vaginales se deben
completar cuidadosamente identificando la integridad de las paredes rectales y vaginales,
hematuria y una próstata flotante (17).
- Músculo Esquelético: Inspeccionar y palpar las 4 extremidades, buscando sensibilidad,
deformidad o disminución del rango de movimiento. Manipular todas las articulaciones
sospechosas de forma pasiva y activa para verificar su integridad; inmovilizar y obtener rayos
de cualquier área sospechada de fractura (12). El síndrome compartimental post traumático es
una importante fuente de morbilidad, por lo que ante dolor progresivo y con la elongación
pasiva y compartimentos deberán alarmar a la medición inmediata de las presiones
intracompartimentales (18).
- Neurológico: El estado neurológico del paciente traumatizado puede cambiar drásticamente
en corto tiempo, como por efectos de un hematoma subdural que se está expandiendo.
Exámenes seriados deben ser llevados a cabo y documentados cuidadosamente (12). Durante
la revisión secundaria, se debe llevar a cabo una evaluación de la función sensitiva y motora
de las extremidades y repetir escala de Glasgow continuamente para constatar la severidad
del caso (19).
Imágenes (12):
- Radiografía simple: se usan durante la revisión secundaria preliminarmente para evaluar la
columna, pelvis y extremidades, en busca de fracturas, dislocación o cuerpos extraños.
- Tomografía Computarizada: presenta gran exactitud, pero solo se puede usar una vez el
paciente se encuentre hemodinamicamente estable para minimizar el risgo de
descompensación durante el escáner.
Problemas con el manejo de trauma
Intubación esofágica: Entre el 0.5 y 6 % de las intubaciones prehospitalarias son esofágicas a
causa de una vía dificultosa o movimiento durante el transporte. La posición de todos los tubos
endotraqueales se deben verificar por visualización directa o el uso de un capnógrafo.
Shock hemorrágico: Aproximadamente un 30% del volumen circulante se puede perder antes de
que se muestre hipotensión. Una respuesta temporaria a uno o más bolos de líquido puede significar
que el paciente sigue sangrando y está en un estado de shock persistente.
Taponamiento cardíaco: Se debe asumir que la presión venosa yugular aumentada en un paciente
traumatizado se debe a un taponamiento cardíaco, aunque pacientes hipovolémicos con
taponamiento podrían no tener esta presión elevada. Se debe llevar a cabo el FAST en la evaluación
de la circulación en un paciente inestable.
Herida penetrante de intestino: Durante la resucitación inicial, lesiones causadas por heridas
penetrantes de baja velocidad son difíciles de detectar por ultrasonido porque hay muy poca sangre
intraperitoneal para ser detectada y por el TAC porque hay destrucción inadecuada del tejido.
Alta sospecha clínica exige evaluación con Lavado Peritoneal Diagnostico o laparotomía, aun
después de imagenología inicial negativa.
Fractura pélvica de libro abierto: La pelvis inestable no debe ser manipulada muchas veces; porque
la manipulación adicional exacerba hemorragias. Cuando se sospechan fracturas pélvicas abiertas o
inestables deben ser estabilizadas usando un fijador pélvico o una sábana si es que no existe fijador.
Si el paciente esta hemodinamicamente estable, se obtiene imagenología TAC. El paciente inestable
requiere cirugía o angiografía.
Lesiones oculares: La Inflamación y equimosis periorbital no excluye un examen ocular.
Pacientes ancianos: Se debe asumir que pacientes ancianos involucrados en trauma tienen una
lesión severa aun cuando parecen estar bien (12). La paradoja del trauma en ancianos es que su
fisiología e intervenciones pueden enmascarar y exacerbar la severidad de sus lesiones.
Conclusiones:
- El trauma es la primera causa de mortalidad a nivel global.
- Es una de las 10 principales causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima que en el año
2030 alcance el tercer lugar.
- Para lograr un cuidado óptimo del paciente con trauma se necesita de un trabajo ordenado y
en equipo, donde exista un líder que asigne las tareas a cada integrante. De esta manera se
evitarán problemas de comunicación, ésta será más efectiva y el trabajo será más fructífero.
- Todo paciente de trauma requiere un abordaje sistemático para maximizar pronóstico y
reducir lesiones desapercibidas.
- El objetivo de la valoración primaria es detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida del
paciente. Es así como debemos establecer prioridades en el manejo, la vida prevalece sobre
funcionalidad y ésta sobre la estética.
- La hemorragia es la causa de muerte en trauma prevenible más común. La mayoría de los
pacientes con signos de shock están sangrando. Se debe estar alerta en búsqueda de signos
leves de shock hemorrágico, particularmente en ancianos y niños que no presentan
manifestaciones obvias. La Hipotensión generalmente no se manifiesta hasta que por lo
menos el 30% del volumen de sangre se ha perdido.
- Una revisión secundaria se lleva a cabo en todos los pacientes traumatizados que están
estables. Esta incluye una historia detallada, examen físico, estudios diagnósticos.
- Los exámenes diagnósticos juegan un rol importante en el manejo, pero la ausencia de un
diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación de medidas terapéuticas.
- No olvidar nunca que el sufrimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidos.
Referencias:
1. Surg, B. J. (2009 Jul) Epidemiology of major trauma. Extraído el 26 de Mayo, 2013, de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19526611
2. Demetriades D, Murray J, Sinz B, Myles D, Chan L, Sathyaragiswaran L, Noguchi T, Bongard FS,
Cryer GH, Gaspard DJ Am Coll Surg, (1998) Epidemiology of major trauma and trauma deaths in Los
Angeles County. Extraído el 26 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-management-of-trauma-in-adults/abstract/6
3. Evans, J. A., Van Wessem, K. J., McDougall, D., Lee, K. A., Lyons, T., Balogh, Z. J., World, J.
(2010) Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. Extraído el
26 de Mayo, 2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-management-of-trauma-
in-adults/abstract/7
4. Palanca S, Taylor D.M., Bailey M., Cameron. (2003) Mechanisms of motor vehicle accidents that
predict major injury. Extraído el 26 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-management-of-trauma-in-adults/abstract/23-26
5. Mackersie, R. C. (2010) Pitfalls in the evaluation and resuscitation of the trauma patient. Extraído el
26 de Mayo, 2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-management-of-trauma-
in-adults/abstract/27,28
6. Mills T. J. (2013) Emergency airway management in the adult with direct airway trauma. Extraído el
18 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/emergency-airway-management-in-the-adult-with-
direct-airway-trauma?source=search_result&search=
%22Emergency+airway+management+in+the+adult+with+direct+airway+trauma
%22&selectedTitle=1~150
7. Legome E. (2013) Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. Extraído el
18 de Mayo, 2013, de:
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-evaluation-and-management-of-chest-wall-
trauma-in-adults?source=search_result&search=
%22Initial+evaluation+and+management+of+blunt+thoracic+trauma+in+adults&selectedTitle=1~150
8. Colwell C. (2013) Initial evaluation and management of shock in adult trauma. Extraído el 18 de
Mayo, 2013, de:
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-evaluation-and-management-of-shock-in-adult-
trauma?source=search_result&search=
%22Initial+evaluation+and+management+of+shock+in+adult+trauma%22%2C+section+on+
%27Recognition%27.%29&selectedTitle=1~150
9. Pariyadath M. Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma. Extraído el 18
de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-
thoracic-trauma?source=search_result&search=
%22Emergency+ultrasound+in+adults+with+abdominal+and+thoracic+trauma&selectedTitle=1~150
10. Legome E. Cardiac injury from blunt trauma. Extraído el 18 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/cardiac-injury-from-blunt-trauma?
source=search_result&search=Cardiac+injury+from+blunt+trauma&selectedTitle=1~150
11. Martin, S. R. (2013). Inter-facility maternal transport. Extraído el 24 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/inter-facility-maternal-transport?
source=search_result&search=patient+transfer+trauma&selectedTitle=1~150
12. Raja, A. & Zane, R. D. (2013). Initial management of trauma in adults. Extraído el 24 de Mayo,
2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-management-of-trauma-in-adults?
source=search_result&search=trauma&selectedTitle=1~150
13. Heegaard, W. G. (2013). Skull fractures in adults. Extraído el 26 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/skull-fractures-in-adults?source=see_link
14. Evans, R. W. (2013). Concussion and mild traumatic brain injury. Extraído el 26 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/concussion-and-mild-traumatic-brain-injury?
source=search_result&search=concussion+adult&selectedTitle=1~27
15. Kaji, A. & Hockberger, R. S. (2013). Evaluation and acute management of cervical spinal column
injuries in adults. Extraído el 26 de Mayo, 2013, de
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/evaluation-and-acute-management-of-cervical-spinal-
column-injuries-in-adults?source=see_link#H7764673
16. Puskarich, M. A. (2013). Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults.
Extraído el 27 de Mayo, 2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-evaluation-
and-management-of-blunt-abdominal-trauma-in-adults?
source=search_result&search=abdominal+trauma&selectedTitle=1~76
17. Fiechtl, J. (2013). Pelvic trauma: Initial evaluation and management. Extraído el 29 de Mayo,
2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-
management?source=search_result&search=genitourinary+trauma&selectedTitle=6~18#H15
18. Stracciolini, A. & Hammerberg, E. M. (2013). Acute compartment syndrome of the extremities.
Extraído el 29 de Mayo, 2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/acute-compartment-
syndrome-of-the-extremities?
source=search_result&search=Acute+compartment+syndrome+of+the+extremities&selectedTitle=1~1
50
19. Hemphill, J. C. (2013). Management of acute severe traumatic brain injury. Extraído el 29 de Mayo
de, 2013, de http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/management-of-acute-severe-traumatic-
brain-injury?source=search_result&search=neurologic+trauma&selectedTitle=7~150