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Tratamiento Psicológico del Tabaquismo30 de noviembre de 2013
Antoni Baena
Perspectiva histórica
Iglesia Adventista del 7º día
Plan de cinco días para dejar de fumar
Información daños para la salud
Compromiso público
Cambios dieta y ejercicio
Sistema de ayuda mútua
50
Modificación de Conducta
Técnicas de condicionamiento: técnicas aversivas…
Resultados a CP: muy buenos
Abandonos o rechazos
Mantenimiento y PR
60
Tratamiento multicomponente
Componentes conductuales y cognitivos
Solución problemas
Técnicas Aversivas (mantenimiento a LP)
Técnicas Autocontrol
RGINA
70
Mejora paquetes de tratamiento y Prevención de Recaídas
Dejar de fumar como proceso (P&D)
Chicle de nicotina
Consejo mínimo
Programas comunitarios
Programas de autoayuda
80
Programas Tratamiento Multicomponente:
Técnicas Psicológicas
Técnicas Farmacológicas
Tratamiento a distancia
Bupropión
Parche de nicotina
90
Sistemática validación de los tratamientos
Mejor comprensión del fenómeno adictivo
Disponemos de varios tratamientos psicológicos eficaces (Fiore et al., 2008)
NOW
Materiales diagnósticos
Test de Fagerström
Test de Richmon
Test Glover Nilsson
Historia clínica
Autoregistros
…
Modelos explicativos
Inicio del consumo
Mantenimiento del consumo
Estados de cambio: Prochaska y Diclemente
Seguimiento
Prevención de recaídas
Modelo transteórico del cambio
Modelo motivacional
Modelo del aprendizaje social: entrenamiento en habilidades
Modelo de Auto-eficacia
Definiciones
Modelo que subyace al tratamiento psicológico
BIO PSICO SOCIAL
Dependencia Psicológica
Predisposición personal
Fumar es cosa de adultos. Experiencias infantiles: publicidad, amigos…
Glamorización del cigarrillo
Fantasía de Control
Ausencia de síntomas negativos aparentes
Percepción de riesgo alterada
EVA
Peso, situaciones, EE…
Tratamiento Psicológico
Todo procedimiento que no emplea sustancia farmacológico alguna y se desarrolla bajo la dirección o supervisión de un psicólogo
Busca la modificación de procesos conductuales y mentales
Basada en la evidencia
Técnicas de modificación de conducta
Orientación metodológica que:
las conductas normales y anormales están regidas por los mismos principios,
trata de explicar conductas específicas y
utiliza procedimientos y técnicas de evaluación objetiva y verificación empírica
Condicionamiento Clásico
Condicionamiento Instrumental
Prevalecen las consecuencias inmediatas (positivas y seguras)
Característica fundamental de todas las conductas adictivas
Consumo de
Tabaco
Consecuencias Positivas
Consecuencias Negativas
Inmediatas y Seguras
Demoradas y No Seguras
+
Técnicas de modificación de conducta
Intenciones:
Disminuir o eliminar conductas desadaptadas.
Instaurar o incrementar conductas más adaptadas.
!
Objetivos:
Extinguir los antecedentes del consumo.
Reforzar la conducta de no fumar.
Enseñar técnicas que faciliten no fumar en las situaciones de alto riesgo.
Tratamiento multicomponente combinado
Los tratamientos combinados médico-psicológicos son aquellos que, partiendo de un modelo teórico donde se combinan los niveles explicativos biológico y conductual, plantean de modo integrado estrategias que provienen de ambas disciplinas
Counselling y medicación son efectivos por sí solos, más si van juntos por lo que siempre hay que recomendarlo
Dependencia Psicológica vs Física
No se ha demostrado en absoluto útil diferenciarlas en al clínica
En la mayoría de casos es realmente difícil de diferenciar
No es utilizada en ninguna otra adicción
Fageström y Glover-Nilsson correlacionan
Estado de Ánimo
62% de las personas que tienen un desliz lo hacen bajo un elevado nivel de alguna emoción negativa
Tratamientos Psicológicos
Objetivo principal
Paso del DEBO dejar de fumar al QUIERO dejar de fumar
Tratamientos de Menor
Intensidad<30 m
Material de Autoayuda
Intervención sistematizada: las 3 y 5As
Averiguar (Ask)
Aconsejar (Advise)
Apreciar (Asses)
Asistir (Assist)
Acordar (Arrange)
Características del consejo efectivo
Sistemático
Positivo
Personalizado
Oportuno
Motivador
Breve: 2-3 minutos
Las 5Rs
Relevancia
Riesgo
Recompensas
Resistencias
Repetición
Tratamientos de Mayor
Intensidad>30 m
Estrategias de Control
Estimular y Autocontrol
Control de Estímulos
Dejar de fumar rompiendo la asociación entre distintos estímulos y la respuesta de fumar
Modificar los efectos y asociaciones del entorno a favor de la conducta de fumar
Autoregistros
Herramienta diagnóstica y terapéutica imprescindible
Muy útil para desautomatizar y concienciar la conducta
“Efecto reactivo”
!
Ventajas
Barato y sencillo
Autoaplicable
Desautomatización de la conducta
Autoanálisis de Motivos
Contraponer los motivos por los que se desea fumar y los motivos por los que el propio individuo fuma
Detención del Pensamiento
Romper con aquellos pensamientos disfuncionales sobre el tabaco que pueden aumentar el riesgo de que se vuelva a fumar
Proceso:
Detección del pensamiento disfuncional
Estímulo de corte
Entrenamiento en Autoinstrucciones
Fomentar el aprendizaje de autoinstrucciones positivas: autorefuerzo, beneficios de la abstinencia
Técnicas de Refuerzo Diferencial
Toda conducta seguida de una consecuencia positiva incrementará su frecuencia
Propio: mejora física, autoestima, etc
Externo: del entorno, familia, terapeuta, etc
Apoyo Social
“Provisión de afecto, comprensión, afirmación y ayuda por parte de otros individuos (terapeutas, familiares, amigos, compañeros,...)”
Varía mucho intensidad (necesitado y aplicado)
Aplicado aisladamente no ha demostrado ser efectivo, pero sí en global
Su ausencia parece socavar los intentos por dejar de fumar
Apoyo intratratamiento: OR=1.3 (1.1-1.6)
Apoyo extratratamiento: OR=1.5 (1.1-2.1)
Apoyo Intra-Tratamiento
Animar al paciente a que deje de fumar
“Hay tratamientos efectivos”. Yo puedo ayudarle”
“El 50% de los fumadores lo han dejado”
“Usted es capaz de dejarlo”. Aumentar eficacia
Animar al paciente a hablar del proceso de dejar de fumar
Preguntar por:
Las razones para dejarlo
Las angustias o preocupaciones al respecto
Los éxitos que el paciente haya tenido
Las dificultades previas encontradas
Apoyo Extra-Tratamiento
Entrenamiento en habilidades de solicitud de ayuda
Practicar el solicitar ayuda de la familia, los amigos y los compañeros de trabajo
Ayudar al paciente a establecer un hogar libre de humos
Ayudar a identificar posibles apoyos
Informar de los recursos de la comunidad (quitlines, helplines...).
Entrenamiento en Habilidades Sociales
Aprender a reconocer los propios sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos.
Aprender a expresarlos (habilidades de asertividad).
Como decir “no” cuando les ofrecen tabaco o les tientan.
Como solicitar determinadas restricciones (que no se fume en su presencia o en su casa).
Estrategias de Afrontamiento y Ensayo Conductual
Identificar las situaciones en las que fuman normalmente (las de mayor tentación)
Desarrollar un repertorio de estrategias de reemplazo
Resolución de Problemas
Identificar problema-causa del malestar
Enseñar a reconocer recursos de los que dispone el paciente
Ayudar a solucionar los “problemas” con los “recursos”
Facilitar una sistemática de resolución que permita afrontar las dificultades futuras
Reestructuración Cognitiva
Modificar aquellas distorsiones cognitivas y creencias irracionales que tienen los pacientes y que interfieren en su proceso de abstinencia nicotínica.
Discusión racional, argumentación
“Si me fumo un cigarro me relajaré, se me pasarán los síntomas de abstinencia”
EFECTOS POSITIVOS DEL CONSUMO
ARGUMENTACIÓN: Fantasía de control, receptores nicotínicos, por qué ahora, etc
Entrenamiento en Relajación y Respiración
Disminuir la activación tanto a nivel fisiológico como cognitivo, para conseguir así un estado de mayor relajación
Técnica de autocontrol para enfrentarse a situaciones de estrés, nerviosismo o ansiedad
Técnica distractora para el deseo de fumar
Tipos:
Relajación Progresiva de Jacobson
Entrenamiento Autógeno
Técnicas de Control de la Respiración
Intervenciones en Prevención de Recaídas
Estrategias de Prevención de Recaída
Prevenir el consumo puntual post-tratamiento
Prevenir que un desliz finalice en una recaída
Incluídas en los tratamientos Multicomponente
Quitlines: teléfono y/o web
!49
Programas multicomponente
Programas multicomponente
Incluyen varias técnicas o componentes de intervención
Son los más utilizados
Fases:
Preparación
Abandono
Mantenimiento
Eficacia Tratamiento Psicológico
Obligación deontológica
Los diferentes códigos Deontológicos de todas las profesiones de la salud obligan a seguir tratamientos eficaces dentro de los límites del conocimiento actual
Eficacia de los tratamientos psicológicos
No se recomienda el apoyo extratamiento ni la técnicas aversivas en esta nueva versión 2008
Tipo de terapia OR AbsSin terapia 1 11,2Relajación 1 (0.7-1.3) 10,8
Contrato contingencias 1 (0.7-1.4) 11,2Control de peso 1 (0.8-1.3) 11,2
RGINA 1,1 (0.8-1.5) 11,8Afectación negativa 1,2 0.8-1.9) 13,6Apoyo Intratamiento 1,3 1.1-1.6) 14,4Apoyo Extratamiento 1,5 1.1-2.1) 16,2
Resolución problemas 1,5 (1.3-1.8)) 16,2Técnicas aversivas 1,7 (1.04-2.8) 17,7
Fumar rápido 2 (1.1-3.5) 19,9
Eficacia de los tratamientos psicológicos
Tratamiento telefónico proactivo, de grupo e individual son efectivos (EV. A)
Los multiformatos incrementan los niveles de abstinencia (EV. A)
Materiales personalizados, impresión o web, parecen ser efectivos al ayudar a dejar de fumar (EV. B)
No hay evidencia de eficacia por la utilización de diferentes tipos de materiales de autoayuda
Formato intervención OR Abs
Sin formato 1 10,8
Material autoayuda 1,2 (1.02-1.3) 12,3
Teléfono proactivo 1,2 (1.1-1.4) 13,1
Tratamiento grupal 1,3 (1.1-1.6) 13,9
Tratamiento individual 1,7 (1.4-2.0) 16,8
Intensidad de la intervención clínica
Todo paciente debe recibir intervención Mínima (EV. A)
Nivel de contacto OR Abs
Sin contacto 1 10,9
Consejo mínimo (<3m) 1,3 (1.01-1.6) 13,4
Consejo de baja intensidad (3-10 m)
1,6 (1.2-2.0) 16
Consejo de alta intensidad (>10 m)
2,3 (2.0-2.7) 22,1
Duración del tratamiento
No hay evidencia que más de 90 minutos totales de contacto aumenten considerablemente la abstinencia
Hay una fuerte relación dosis respuesta entre la duración de las sesiones y el éxito (EV. A)
Tiempo de contacto OR Abs
No intervención 1 11
1-3 min 1,4 (1.1-1.8) 14,4
4-30 min 1,9 (1.5-2.3) 18,8
31-90 min 3 (2.3-4.6) 26,5
91-300 min 3,2 (2.3-4.6) 28,4
>300 min 2,8 (2.0-3.9) 25,5
Conclusiones
Las adicciones son complejas
Es frecuente encontrar otros trastornos psicopatológicos asociados con la adicción a la nicotina
El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente en este problema
El tratamiento psicológico es eficaz, efectivo y coste-eficiente para la dependencia del tabaco
El tratamiento psicológico debe potenciarse e integrarse como tratamiento de primera elección
Se irá incrementando la demanda de tratamiento psicológico para la adicción a la nicotina
El psicólogo es un profesional especializado y cualificado que debe ser parte imprescindible en los equipos multidisciplinares que investigan y tratan esta adicció