Post on 03-Jun-2015
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ANESTESIOLOGÍA
DR.: FREDDY VELASQUEZ ANGLES
UNIVERSIDAD ANDINANÉSTOR CÁCERES
VELASQUEZ
C.A.P. MEDICINA HUMANA
M
A
SEMIOLOGÍA Y EVALUACIÓN DEL
DOLOR ONCOLÓGICO
Características particulares del dolor y signos físicos, con consecuencias específicas de la enfermedad de base y su tratamiento.
presentan implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes.
SINDROMES DOLOROSOS
Aproximadamente 90% de los pacientes con cáncer experimentan dolor durante el curso de su enfermedad.
Los dolores de tipo agudo
intervenciones diagnósticas y terapéuticas
Los dolores de tipo crónico
efectos tumorales directos.
15% al 25% consecuencias adversas de la terapia
SINDROMES DOLOROSOS
Dolor secundario
al tratamiento
Lesiones óseas/
metástasisVisceral
Neuropatias/plexopatías
Síndrome paraneoplásic
oPost.
radioterapia
Post.quimioterapia
Post hormonal.
Posquirúrgico
EVALUACIÓN INICIAL
La caracterización adecuada del dolor.
La evaluación del impacto del dolor y el papel en el sufrimiento.
La intensidad del dolor es un factor pronóstico de ansiedad y depresión.
Es fundamental creer en el informe del paciente.
La evaluación debe centrarse en los siguientes aspectos:
Identificar la causa del dolor.
Desarrollar un plan
de manejo.
Seguimiento de la
efectividad del
tratamiento.
HISTORIA DEL DOLOR
Entre los componentes esenciales de la historia del dolor se incluyen:
Localización
Intensidad
Calidad
Patrones temporales
Factores que lo agravan o mitigan
Significado del dolor, presencia de sufrimiento o
angustiaFactores culturales
Historia de medicación
Escalas de dolorEscalas unidimensionales
Escala numérica Escala visual análoga
Escala de los adjetivos Escala de las facies
Evalúan el dolor en tres dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa.
Escalas multidimensionales
Cuestionario breve de dolor
Sistema de evaluación de síntomas de Edmonton Symptom Assesment System (ESAS)
Cuestionario de McGill (CDM)
Mediciones y observaciones de conducta dolorosa
Diario de dolor
EXAMEN DEL PACIENTE
Examen físico general
Apariencia
Postura
MarchaExpresión
Signos vitales
La inspección y la palpación
Examen neurológico
La función mental
la orientación temporo-espacial
la memoria
La evaluación de los nervios craneales
Siempre hay anormalidades sensorialesen el dolor neuropático.
La función motora de los nervios
La coordinación
El dolor psicógeno Dolor en guante o calcetín.
La atrofia muscular
la flacidez, debilidad extrema
movimientos anormales
movilidad limitada
palpación de los músculos
coordinación y la fuerza.
Examen musculoesquelético
Las anormalidades se evidencian en la inspección de la postura del paciente y la simetría muscular.
RECOMENDACIONES DE LA IASP PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR EN CÁNCER
Use herramientas válidas para la edad y las capacidades cognitivas del paciente.
con especial atención a las necesidades lingüísticas.
Registre los medicamentos usados actualmente y los que se usaron en el pasado.
Considere los síndromes comunes de dolor provocado por el cáncer.
Evalúe el deterioro funcional y la necesidad de tomar medidas de seguridad.
Incorpore una evaluación psicosocial en la evaluación.
Use un diario del dolor.
TRATAMIENTO
instaurar la terapia antineoplásica específica para cada caso e iniciar al mismo tiempo el manejo del dolor y de los síntomas asociados.
administrar los analgésicos por vía oral siempre que sea posible.
administrar los medicamentos con horario fijo, de acuerdo con el metabolismo del analgésico empleado1.
2.
Los dolores de intensidad leve, secundarios a compromiso somático y visceral (dolor nociceptivo
Acetaminofén o paracetamol y dipirona a dosis de 500 a 1000 Mg/4-6 h
Aspirina, 500 mg/4-6 h.
Ibuprofeno, 400 mg/4-6 h.
Indometacina, 25 mg/6h.
Naproxeno, 250 a 500 mg/8-12h.
Los dolores de intensidad moderada
La codeína se considera como el analgésico de elección, 30 a 60 mg/4h.
hidrocodona: 5 a 10 mg/4h.
El tramadol, a dosis máxima son 100 mg/6h. Se recomienda iniciar con dosis bajas y hacer aumentos progresivos para disminuir la incidencia de náusea, vómito y mareo.
Los dolores de intensidad severa
opioides potentes de liberación inmediata como morfina, hidromorfona, oxicodona y metadona.
La morfina: 5 a 10 mg de LI /4h. y con aumentos progresivos
Una vez alcanzado el alivio del dolor con opioides potentes de liberación inmediata
opioides de liberación lenta o controlada
morfina en cápsulas con gránulos de liberación sostenida
10, 30, 60 mg/12 a 24 horas.
oxicodona 10, 20 y 40 mg cada 12 horas
parches de fentanilo transdérmico
25, 50, 75 y 100 mg cada 72 horas
parches de buprenorfina 35 μg/h (tasa de liberación)0.8 mg/día
Codeína oral 30 mg cada cuatro horas
Oxicodona oral 5 mg cada cuatro horas
Tramadol oral 25 a 50 mg cada seis a ocho horas
Morfina oral 10 mg cada cuatro horas
Morfina parenteral 5 mg cada cuatro horas
Hidromorfona oral 2.5 a 5 mg cada cuatro horas
Hidromorfona parenteral 1 a 2 mg cada cuatro horas
Metadona oral 5 mg cada ocho horas
En quienes no hayan recibido opioides antes se recomienda:
Efectos adversos de los opioides.
estreñimiento
sedación
náusea y el vómito
síndrome de neurotoxicidad (delirio, agitación, mioclonus e hiperalgesia).
En la rotación se sustituye un opioide por otro distinto a una dosis entre 30% y 50% menor de su dosis equivalente, con incrementos periódicos hasta alcanzar la analgesia adecuada.
El manejo se basa en hidratar, disminuir la dosis y rotar los opioides.
Dosis de rescate y reajuste de dosis
administrar una cantidad adicional
equivalente a 50% de la dosis que recibía cada cuatro horas o 10% de la dosis total del día.
tratamiento con morfina de
liberación lenta los rescates se
deben hacer con morfina de liberación inmediata
Si se necesita más de dos
rescates en el día se debe reajustar la
dosis total, y aumentarla
30%.
episodios aislados de dolor
Cambio de opioide y de vía de administración.
vía oral vía parenteral
1/3 de dosis previa
doble o el triple de la dosis previa
120 mg de codeína
2 mg de hidromorfona
10 mg de metadona
0.1 mg de fentanilo
0.4 mg de buprenorfina
10 mg de morfina
cambiar de un opioide a otro:
cambiar de una vía a otra:
Medicamentos adyuvantes.
El dolor neuropático, mejora sólo en forma parcial con los opioides
• La amitriptilina: iniciar en dosis bajas de 10 mg/día y hasta un máx. de 100 mg/día.
• Otros antidepresivos, son la imipramina y la nortriptilina.
Entre los anticonvulsivos:
• carbamacepina 600 a 1,200 mg/día.
• gabapentín 900 a 3600 mg/día.• ácido valproico 250 a 1500
mg/día.• fenitoína 100 a 300 mg/día.
Los corticoesteroides :1 mg de dexametasona equivale a 7 mg de prednisolona. • dolor secundario a la compresión nerviosa
20 a 40 mg de prednisolona ó 4 a 6 mg de dexametasona al día (5 mg de prednisolona o de 2 mg de dexametasona).
• En cefalea secundaria a aumento de PIC se inicia con 8 a 16 mg de dexametasona.
MANEJO DOMICILIARIO DEL DOLOR POR CÁNCER
Colaboración estrecha entre todos los profesionales implicados, para compartir la información de forma continua y efectiva.
Comunicación frecuente que ayude con los instrumentos de valoración del dolor especialmente adaptado y validado.
Un alto nivel de competencia y compromiso profesional.
Definición clara del papel de cada profesional dentro de un equipo adaptado para ajustar las necesidades de cada paciente y su familia.
La meta principal es la calidad de vida, incluyendo bienestar psicosocial y
funcional
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN
Cambio en EVA
Aumentado2
Igual1
Disminuido0
Valoración verbal
Agudísimo4
Severo3
Moderado2
Leve1
Ninguno0
% alivio del dolor
0-30%4
30- <50%3
50 - < 80 %2
80 - < 100 %
1
100%0
Se obtiene una puntuación de dolor "global”
La puntuación de dolor global, es calculada por la suma de las puntuaciones de estas tres escalas, oscila desde 0 (sin ningún dolor) hasta 10 (dolor máximo, en aumento).
Esquemas corporales
Los métodos más nuevos para liberación parenteral de fármacos:
Analgesia controlada por el paciente (ACP)
dolor inestable como el dolor
incidental.
Sistema terapéutico transdérmico con
fentanilo (STT)
dolor crónico, estable y
prolongado.
dolor de cualquier tipo puede ser tratado en casa y deberán manejarse de acuerdo con las normas de
la OMS.
bloqueos nerviosos
cáncer de páncreas.
alivio del dolor
Protocolos de órdenes estandarizadas.
GRACIAS