Tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepática

Gastroenterol Hepatol. 2014;37(1):35---45

Gastroenterología y Hepatología

www.elsevier.es/gastroenterologia

PROGRESOS EN HEPATOLOGÍA

Antonio Ojedaa,b,∗ y Luis A. Morenoa,b

a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espanab Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espana

Recibido el 16 de mayo de 2013; aceptado el 26 de mayo de 2013Disponible en Internet el 3 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVEManejo del dolor;Cirrosis hepática;Reacciones adversasfarmacológicas

Resumen El tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepática es un verdadero reto,siendo muchas veces inadecuado por falta de eficacia terapéutica o por la gran incidencia deefectos adversos. El enfoque del tratamiento es diferente si el dolor es agudo o crónico e implicaconocer el mecanismo fisiopatológico responsable del mismo. El tratamiento farmacológico seha de iniciar con la dosis mínima efectiva y titular lentamente, evitando la polifarmacia.Se enfatiza el control de los efectos adversos, especialmente la sedación y el estrenimientoque predisponen el desarrollo de la encefalopatía hepática. El paracetamol es el primer esla-bón terapéutico siendo seguro a dosis 2-3 g/día. Los antiinflamatorios no esteroideos estáncontraindicados ya que pueden inducir insuficiencia renal aguda y/o sangrado gastrointestinal.El tramadol es una opción segura en el tratamiento del dolor moderado a severo. Los opioidescon mayor seguridad terapéutica son el fentanilo, la hidromorfona y la metadona como segundaopción. El tratamiento tópico puede disminuir el consumo de fármacos por vía oral. En el tra-tamiento del dolor neuropático la gabapentina es la primera opción terapéutica, mientras quelos antidepresivos tricíclicos pueden estar indicados en cierto grupo de pacientes. Las técnicasintervencionistas son una herramienta valiosa a utilizar en el dolor moderado a severo ya quepermiten disminuir el tratamiento farmacológico y con ello los efectos adversos. Las interven-ciones psicológicas, la terapia física y la rehabilitación deben ser consideradas como parte dela terapia multimodal en el abordaje del dolor crónico.© 2013 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPain management;Hepatic cirrhosis;Adverse drug events

Pain management in patients with liver cirrhosis

Abstract Pain management in patients with liver cirrhosis is a real challenge and is ofteninadequate due to a lack of therapeutic efficacy or the high incidence of adverse effects. The

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: ojeda@clinic.ub.es (A. Ojeda).

36 A. Ojeda, L.A. Moreno

Non-steroidal anti-inflammatory agents are contraindicated because they can cause acute renalfailure and/or gastrointestinal bleeding. Tramadol is a safe option for moderate-severe pain.The opioids with the best safety profile are fentanyl and hydromorphone, with methadone asan alternative. Topical treatment can reduce oral drug consumption. In neuropathic pain thefirst-line therapeutic option is gabapentin. The use of antidepressants such as amitriptyline canbe considered in some patients. Interventional techniques are a valuable tool in moderate tosevere pain, since they allow a reduction in drug therapy and consequently its adverse effects.Psychological treatment, physical therapy and rehabilitation should be considered as part ofmultimodality therapy in the management of chronic pain.© 2013 Elsevier España, S.L. and AEEH y AEG. All rights reserved.

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a cirrosis hepática (CH) es la consecuencia final de distin-as enfermedades hepáticas crónicas que lleva a la pérdidae la arquitectura normal del hígado con disminución pro-resiva de sus funciones, y se define por la presencia deambios anatómicos en el parénquima hepático que inclu-en la fibrosis y el desarrollo de nódulos de regeneración1. Esn importante problema de salud pública y conlleva una ele-ada morbilidad y mortalidad2. El dolor, tanto agudo comorónico, es un síntoma que se presenta con mucha frecuen-ia en estos pacientes3. A pesar de que en los últimos anose han hecho importantes avances en el diagnóstico, segui-iento y tratamiento de la CH1, el tratamiento del dolor

igue siendo un verdadero reto.La prevalencia del dolor en los pacientes con enferme-

ad hepática es elevada, oscila entre un 30 y un 40%3. Estosacientes, además de presentar las mismas causas de dolorue la población general, pueden presentar dolor relacio-ado con la enfermedad. Es frecuente el dolor abdominal oumbar asociado a la ascitis y la mastalgia o dolor torácicosociado a ginecomastia3,4. Además, son más propensos aufrir fracturas por la elevada incidencia de osteoporosis5, ya inmunodepresión conlleva que entidades como el herpesóster y la neuralgia postherpética (NPH) no sean infrecuen-

En muchas ocasiones, el tratamiento del dolor en losacientes con CH es inadecuado (tabla 1), bien sea por unaerapéutica poco efectiva o por la elevada incidencia de

Tabla 1 Causas del tratamiento analgésico inadecuado enel paciente con enfermedad hepática avanzada

1. Falta de asociación entre la clasificación clínica de laseveridad de la cirrosis hepática y el grado de afectacióndel metabolismo del fármaco

2. Ausencia marcador analítico para valorar el grado deafectación del metabolismo

3. Escasos ensayos clínicos con correcta evidencia científica4. Falta de guías clínicas basadas en la evidencia5. Enfermedades asociadas como la enfermedad renal6. Polifarmacia7. Reacciones adversas conllevan la escasa adherencia al

tratamiento8. Miedo, inexperiencia o falta de conocimientos del

personal sanitario

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fectos adversos. La mayoría de los fármacos analgésicos sonetabolizados en el hígado por lo que estos pacientes son

usceptibles de sufrir complicaciones, que con frecuenciaon graves y pueden comprometer la vida del paciente, comoa encefalopatía hepática (EH), el sangrado gastrointestinalGI) o la insuficiencia renal (IR)4,6,7.

Dentro de las múltiples causas del tratamiento inade-uado destacan la falta de asociación que existe entre lalasificación clínica de la severidad de la cirrosis con el gradoe afectación en el metabolismo de los fármacos3,4,6---10.tro punto destacable es que no hay un marcador analítico

eproducible en la clínica que pueda utilizarse para medirl metabolismo hepático de los fármacos o un parámetroapaz de medir de manera certera la función residual hepá-ica para poder ajustar la dosis3,4,8,10. La falta de ensayoslínicos, metodológicamente bien elaborados, que analicenl tratamiento analgésico y su correlación con los efectosdversos y de guías de práctica clínica consensuadas noacilita el diseno de tratamiento adecuado4,6,7,10,11. A todoo anterior se anade el complejo manejo per se de estosacientes, donde es frecuente tanto la alteración de la fun-ión renal (asociada o no a la enfermedad hepática), comoa polifarmacia (enfermedades crónicas concomitantes) loue los hace más vulnerables a la aparición de interaccio-es farmacológicas. Por último, probablemente la causa másomún de tratamiento inadecuado se deba al miedo, inex-eriencia o falta de conocimientos por parte del personalédico.

omportamiento farmacológico de losnalgésicos en el paciente con enfermedadepática avanzada

l metabolismo hepático de los fármacos se inicia con la lle-ada del fármaco al hígado, para ser captado por los hepato-itos donde se va a metabolizar siguiendo reacciones de oxi-ación, hidrólisis, hidroxilación, reducción o demetilaciónreacción de fase i) y/o reacciones de conjugación a ácidolucurónico, acetato, glicina, etc. (reacción de fase ii)7.epende del flujo sanguíneo hepático, de la afinidad a lanión con las proteínas plasmáticas7 y de la capacidad deetabolización de las enzimas hepáticas. Otras situacio-

es como la presencia de cortocircuito portosistémico y/onfermedad renal asociada (síndrome hepatorrenal [SHR])ueden alterar aún más la función metabólica (tabla 2).os pacientes con enfermedad hepática crónica compensada

Tabla 2 Causas que modifican el metabolismo hepáticode los fármacos en el paciente con enfermedad hepáticaavanzada

1. Necrosis de los hepatocitos2. Cortocircuito portosistémico3. Disminución de la cantidad del fármaco unido a

proteínas plasmáticas4. Volumen de distribución anormal5. Alteración en la eliminación del fármaco6. Alteración per se del metabolismo del fármaco7. Alteración farmacodinámica8. Enfermedad renal asociada

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9. Interacciones farmacológicas

tienen un metabolismo de los fármacos similar a la poblaciónsana. En pacientes con disfunción hepática por colestasis y/ohepatitis, y los pacientes con cirrosis compensada tienen unmejor metabolismo de los fármacos que los pacientes concirrosis evolucionada e hipertensión portal (HTP)6,7. Mien-tras mayor es la disfunción hepática, peor es la capacidaddel hígado para metabolizar los medicamentos.

Los fármacos con gran metabolismo de primer paso (altaextracción hepática) tienen mayor cantidad de fármaco librecon aumento de la biodisponibilidad (BD), agravándose conla presencia de hipoproteinemia. Es importante considerarque el metabolismo de determinados analgésicos, especial-mente los opioides, generan metabolitos activos y que lacapacidad para eliminarlos puede estar alterada en estospacientes. Todas estas consideraciones definen qué fárma-cos son seguros, la necesidad de reducir la dosificación y elrégimen de prescripción6,7,9.

El estado nutricional, la función renal, el uso/abuso dealcohol, las interacciones farmacológicas o si es candidato atrasplante hepático son otras situaciones que se deben con-siderar. En tratamientos de larga duración la monitorizaciónde la función hepática y de los efectos secundarios y, si esnecesario, medir los niveles plasmáticos del fármaco6,7.

Dolor en el paciente con cirrosis hepática

Antes de adentrarnos en el tratamiento del dolor se hacenecesario recordar ciertas definiciones. El dolor se definecomo una experiencia sensorial y emocional desagradable,asociada con un dano tisular, real o potencial, o descritaen términos de dicho dano12. De esta definición se extraeque el dolor no solo comprende la respuesta biológica queocurre como consecuencia de la interacción de un estímulolesivo con nuestro organismo sino que involucra paráme-tros emocionales independientes para cada persona queestán influidos por el entorno socioeconómico, el genotipoindividual, las conductas previamente aprendidas o la perso-nalidad. Por esta razón, la experiencia dolorosa es siempresubjetiva e independiente para cada individuo.

El dolor se puede clasificar desde el punto de vistatemporal en dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo

riginó. De manera arbitraria se ha establecido que ha deurar más de 3 a 6 meses y se considera en sí mismo unanfermedad12. Para el tratamiento adecuado del dolor sea de entender el mecanismo fisiopatológico responsableel mismo13---15. Simplificando, el dolor nociceptivo se pro-uce cuando un estímulo activa los nociceptores localizadosn los tejidos externos (dolor somático) o internos (dolorisceral); esta senal viaja a través del sistema nervioso yermina con la interpretación de la misma en el cerebro. Elolor neuropático (DN) se define como el dolor causado poresión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial12,iene diferentes etiologías y localizaciones, siendo las causasás comunes las radiculopatías, la polineuropatía diabé-

ica (PND) y el traumatismo nervioso que incluye el dolorosquirúrgico16,17.

Parece evidente que la incidencia de dolor está asociadaon la severidad de la enfermedad hepática aunque no estálaro que esté relacionado con la etiología de la enfermedadepática. Sin embargo, la fibromialgia y la dispepsia aso-iadas con depresión tienen prevalencia en pacientes conH por virus C. En la hepatopatía alcohólica la presencia deolineuropatía es muy relevante3.

La mayoría de los pacientes se ven beneficiados por unanejo multidisciplinario acompanado de distintas moda-

idades terapéuticas (terapia intervencionista, fisioterapia,tc.)13,14,18. Los pacientes con dolor crónico presentan conrecuencia ansiedad, depresión y/o trastornos del sueno queeben ser tratados12,14. La terapia farmacológica multimo-al es la más aceptada ya que los distintos tratamientosctúan de manera diferente y a distintos niveles de la vía deransmisión del dolor13---15. Siempre que sea posibleay que tratar la causa del dolor y cuando existe dolorntenso que no mejora o hay empeoramiento del dolor iniciale han de investigar las causas potencialmente tratables, omplementar otras medidas (terapia física, bloqueos nervio-os) antes de incrementar la dosis de los analgésicos13.

ratamiento farmacológico

odos los fármacos tienen efectos adversos y se deben uti-izar solo si los beneficios superan los riesgos, respetandoas expectativas, experiencias y preferencias del paciente13.l médico responsable de iniciar el tratamiento debe valo-ar toda la medicación del paciente, el estado nutricional,a función renal, el consumo de alcohol o si es candidato

un trasplante hepático6 evitando potenciales interaccio-es farmacológicas y aparición de efectos adversos4. Se hane dosificar los analgésicos lentamente, comenzando cona menor dosis recomendada, monitorizar continuamente laparición de efectos adversos y evitar la polifarmacia. Ena figura 1 se presenta un esquema de tratamiento farmaco-ógico del dolor en el paciente con CH.

aracetamol (Acetaminofén)s un analgésico y antipirético sin efectos antiinflamatorioson un excelente perfil de seguridad en todos los grupostarios19, por lo que muchas sociedades científicas lo consi-

38 A. Ojeda, L.A. Moreno

Tratamiento farmacológico del dolor en el paciente con cirrosis hepática

Definir la fisiopatología del dolor

Dolor nociceptivo Dolor neuropático

Considerar parche capsaicina 8% (aplicado por especialista)

Gabapentinoides:

1ra opción: gabapentina 300-600mg/8h, iniciar desde 300mg/24h2da opción: pregabalina 75 a 150mg/12h, iniciar desde 25mg/24h

Paracetamol 2-3 gr/24h

Inhibidores recaptación de noraepinefrina

1ra opción : amitripitilina 10-25mg/24h2da opción : venlafaxina dosis 150-225mg/24h, inicio 75mg/24 h

Tramadol iniciar con 12,5 a 25 mg/8h

Tapentadol máximo 200mg/12h, inicio 25mg/12h

Dolor leve: E.V.A = 1-3_Dolor moderado: E.V_A = 4-6. Dolor severo: E.V.A > 6; E.V.A: Escala visual analógica; E.M.L.A: Euthetic mixture of local anesthetics.

Metadona inicio 5mg/12-24h

Periférico leve

Central óPeriférico moderado - severo

Refractario severo

Tratamiento tópico:Leve

Moderado

Severo:

2da opción:

Paracetamol: 2-3 gr/día

E.M.L.A crema: 15 minutos antes + Capsaicina crema 0,025%-0,075% / 6-8h

Parche lidocaína 5%: aplicar en el área afectada 12h/día, máximo 3 parches/día+/-

Tramadol: inicio con 12,5-25 mg/8-12 h

- Fentanilo transdérmico: inicio 12,5ug/72 h

- Metadona: inicio 5mg/12-24 h

Considerar tapentadol

- Hidromorfona: inicio 1-2 mg/24 h

1era opción:

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Figura 1 Esquema de tratamiento far

ervioso central (SNC) y aunque probablemente exista unactividad sobre las ciclooxigenasas, esta sería diferente aa de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)22. No pro-uce efectos adversos importantes gastrointestinales y nonhibe la actividad plaquetaria, lo que hace que sea unapción óptima para los pacientes con riesgo de sangradoastrointestinal19. Tiene metabolismo hepático y sus meta-olitos son responsables de la hepatotoxicidad observadan la sobredosis19 (hepatitis fulminante). Existe la idea enuchos profesionales de salud que el paracetamol debe

vitarse en pacientes con enfermedad hepática, y recomen-ando el uso de AINE en detrimento de este fármaco, sinalorar el grado de perjuicio que esto supone4.

Hay evidencia de toxicidad hepática con dosis terapéuti-as de paracetamol en pacientes con enfermedad hepática.n porcentaje relativamente pequeno de este fármaco seetaboliza por vía del citocromo P450 a benzoquinona,uy hepatotóxica, que mediante conjugación con el glu-

atión hepático se transforma en metabolitos no tóxicosue se eliminan por vía renal. La ingesta de alcohol, porepleción de la reserva hepática de glutatión y nivelesajos de albúmina debida a desnutrición, son responsa-les del aumento de benzoquinona y consecuente necrosisepatocelular4,19,23.

La hepatotoxicidad clínica en pacientes sanos es extraor-inariamente rara con dosis menores a 4 g/día. No haystudios prospectivos de largo seguimiento que evalúen laeguridad del paracetamol en los pacientes cirróticos4,6,unque existe algún reporte que corrobora la no asociaciónntre consumo de dosis bajas de paracetamol y la hospita-ización por complicaciones hepáticas24. La recomendacióne expertos para uso crónico del paracetamol (> 14 días) en

la recomendación es dar menos de 2 g/día4.

lógico del dolor en el paciente con CH.

ntiinflamatorios no esteroideosos AINE son los fármacos más utilizados para el trata-iento del dolor crónico no oncológico, a pesar de queuchas guías de tratamiento recomiendan que su uso deba

er minimizado, sobre todo en pacientes geriátricos20,21.ctúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) que es

a encargada de la conversión del ácido araquidónico enrostaglandinas (PG) y tromboxanos. Esta inhibición esesponsable de los efectos farmacológicos deseados (anti-nflamatorio, analgésico y antipirético) y de los efectosdversos. Son metabolizados fundamentalmente por elistema del citocromo P450 y tienen amplia unión a pro-eínas plasmáticas, lo que condiciona un aumento de losiveles plasmáticos en los pacientes cirróticos4,6. Puedennducir hepatotoxicidad por necrosis hepatocelular, coles-asis aguda o crónica e idiosincrásica6. La tasa de filtraciónlomerular y el flujo sanguíneo renal dependen del efectoasodilatador de las PG en los pacientes con enfermedadepática avanzada, por lo que la disminución de los nive-es de estos mediadores inflamatorios ocasionan descensoe la perfusión renal, reducción del filtrado glomerular yumento de la retención de sodio6. Asimismo, el sangradoastrointestinal es más frecuente en este grupo de pacien-es, siendo mayor en pacientes con HTP y gastropatía yarices esofágicas4,6. Por todo ello, están contraindicados,ncluso en pacientes con CH compensada4,6,7.

Con respecto a los AINE COX-2 selectivos no hay estudiosue evalúen su seguridad en el paciente con CH. A pesare que tienen menos efectos adversos gastrointestinales olaquetarios cuando se compara con los AINE no selectivos,ienen importantes efectos deletéreos a nivel cardiovascular

renal, ya que la COX-2 se expresa de manera constitu-

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meloxicam se ha vinculado con la aparición de hepatitisautoinmune26.

Entre los gastroenterólogos el Metamizol (dipirona) es unanalgésico que goza de mayor aceptación. Es buen antipiré-tico y analgésico aunque es menos antiinflamatorio que otrosAINE. Su acción analgésica es por mecanismo periférico ycentrales a nivel medular y SNC. Activa la vía óxido nítrico-GMP cíclico y los canales de potasio a nivel periférico, loque explica su efecto antiespasmódico27. Dentro de susefectos adversos destaca la agranulocitosis y la aplasia demédula ósea idiosincrásica, por lo que, aunque hay estudiosque informan de la baja incidencia28, su uso se ha prohibidoen varios países. La inhibición de la síntesis de PG es menospotente que con otros AINE por lo que se cree que esmejor tolerado aunque no hay evidencia que soporte estehecho. Induce las enzimas del citocromo P450 por lo quepuede causar múltiples interacciones farmacológicas. Estácontraindicado en el paciente cirrótico y si se administrase debe ajustar la dosis y el tiempo de administración29.

OpioidesSon los analgésicos más utilizados en el tratamiento del dolormoderado y severo30,31. Su uso en pacientes con dolor cró-nico no oncológico sigue siendo tema de debate, aunquepueden prescribirse cuando el resto de tratamientos soninefectivos y/o están contraindicados31. Históricamente sehan utilizado en el tratamiento del dolor severo, aunqueno todos los tipos de dolor responden a estos fármacos,y muchos de los pacientes que se benefician de este tra-tamiento lo hacen formando parte de un planteamientomultimodal30,31.

La mayoría de los opioides se metabolizan en el hígadoa través de la glucuronidación o la oxidación vía citocromoP450. Estos procesos están alterados en los pacientes conCH, lo que condiciona una disminución de la depuración y unaumento de la BD, produciéndose aumento de la vida mediay acumulación del fármaco4. Curiosamente, la alteraciónde su metabolismo en las diversas isoenzimas del sistemacitocromo P450 puede ocasionar que disminuya su efectoanalgésico9,32.

En la enfermedad hepática y particularmente en lacolestasis varios opioides endógenos se sobreexpresan. Esteincremento del «tono opioidoérgico» está asociado con elprurito, la encefalopatía, la vasodilatación, la disminucióndel flujo sanguíneo esplácnico, y la retención de agua ysodio presentes en los pacientes con enfermedad hepáticaavanzada8. El aumento de la expresión de opioides endóge-nos hace a estos pacientes más lábiles a la administraciónde opioides exógenos.

La indicación de fármacos opiáceos debe ser restringiday bajo una monitorización rigurosa por la alta incidenciade efectos secundarios graves33. Es necesario monitorizarsignos como la sedación y/o estrenimiento que predispo-nen a la aparición de la EH, situación que se presentacon más frecuencia en personas con encefalopatía previao HTP6,37. En los pacientes alcohólicos el riesgo de adicciónestá aumentado4.

Como regla general, los opioides más lipofílicos como elfentanilo y la metadona son más impredecibles en su BD asícomo los que tienen un gran metabolismo de primer pasocomo la morfina, ya que son más sensibles al cortocircuito

ortosistémico33. Los opioides que requieren metabolismoxidativo, como la oxicodona y la meperidina, presentanepuración afectada en fases tempranas de la enfermedadepática33.

orfina

s el agonista � con el cual se comparan el resto de opiáceos.u BD es muy variable, de 35-75%, e inicio de acción lenta. Sufecto analgésico es más largo que su vida media por su bajaolubilidad y lenta eliminación cerebral31. Es metabolizadon el hígado por glucuronidación en morfina-3-glucorónidoM3G) y morfina-6-glucorónido (M6G), responsables de suoxicidad35. En presencia de IR, altas dosis o tratamientorónico existe riesgo de acumulación de sus metabolitos, poro que se debe evitar en pacientes con SHR o IR8. La presen-ia de cortocircuito portosistémico condiciona una alta BDe la morfina oral que se puede equiparar a la BD de la mor-na intravenosa33. En la CH la vida media de este fármacostá aumentada aproximadamente el doble comparado conontroles sanos34. El M6G es el principal responsable dea intoxicación produciendo alteraciones en SNC, depresiónespiratoria y mioclonías35, por lo que las dosis se debenspaciar y/o disminuir.

idromorfona

otente agonista �, análogo de la morfina. Su potencia ese 5 veces mayor que la morfina cuando se administra poría oral y 7 veces más administrado por vía parenteral. Esuy hidrofílica, con menos incidencia de prurito, sedación,

áuseas y vómitos que la morfina. Tiene metabolizaciónepática en hidromorfona-3-glucurónido (H3G), metabolitoue no tiene actividad analgésica pero sí actividad neuro-xcitatoria, aunque se produce en pequenas cantidades yolo se acumula si hay IR35. Por disminución del metabolismoe primer paso tiene mayor BD y se ha de iniciar en bajasosis y lentamente8,36. Al no producir metabolitos tóxicos yer mejor tolerada que otros opioides está indicada en elaciente con enfermedad hepática sin SHR36.

entanilo

s agonista � opioide muy lipofílico, con rápido inicio dección y más potente que la morfina. Su lipofilidad permitea aplicación transdérmica a través de parches para el dolorontinuo o transmucoso para el dolor irruptivo31. Tiene altanión a proteínas plasmáticas, por lo que se necesita menososis6,8. Libera menos histamina, lo que condiciona mejorstabilidad hemodinámica. No tiene metabolitos tóxicos. Ese elección en el paciente con CH4,6,8.

arche de fentanilotil en pacientes que no toleran la vía oral, tienen alteracio-es para la absorción gastrointestinal o no tienen adherencia

la medicación oral. La dosificación puede ser dificultosaor las variaciones interindividuales de la absorción trans-érmica por sudoración, tejido adiposo o la temperatura dea piel31. Los pacientes con CH presentan alteración de la

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ermeabilidad de la piel y el flujo sanguíneo cutáneo lo queuede favorecer a una absorción errática del fármaco8.

itrato de fentanilo transmucosoápido inicio de acción (5-10 min) y corta duración; la víaransmucosa evita el metabolismo de primer paso. De elec-ión en el dolor irruptivo31.

etadona

s una opción interesante en el tratamiento del dolor crónicoor su bajo coste, alta BD, afinidad a múltiples recepto-es, lenta eliminación (vida media 26.8 h) sin metabolitosctivos31. Tiene poca afinidad por los receptores � cuando seompara con la morfina, lo que explica la menor incidenciae los efectos secundarios relacionados con este receptor31.l ser antagonista de los receptores NMDA e inhibir la recap-ación de noradrenalina puede ser útil en el tratamiento delN31. Tiene alta unión a proteínas plasmáticas, por lo que serecisan dosis menores4. Es muy lipofílica, lo que explica suxtensa distribución en los tejidos31. La ausencia de metabo-itos neurotóxicos hace que sea considerada como fármacoe segunda línea en pacientes con predisposición a presentarlteraciones por neurotoxicidad4. Hay estudios que senalanue es segura en la disfunción hepática6,9. Como desventajaiene una farmacocinética y farmacodinámica impredecibleon gran variabilidad interindividual6,31. Es utilizada comoármaco de mantenimiento en pacientes con adicción cró-ica a los opioides, población que tiene una gran incidenciae VHC y por ende de CH; en esta población no se han evi-enciado alteraciones en la disposición del fármaco6,8. Noe acumula en presencia de insuficiencia renal y no se filtran hemodiálisis6,8,31.

uprenorfina

s un agonista parcial � opioide. Por su alto metabolismo derimer paso no se administra por vía oral. Su eliminación esrincipalmente fecal, por lo que puede ser útil en pacien-es con SHR7, aunque se puede acumular en presencia deolestasis4. Se han descrito casos de toxicidad hepática poruprenorfina, más frecuente tras el uso intravenoso6. Exis-en resultados contradictorios respecto a la hepatotoxicidadn pacientes hepatópatas, particularmente en hepatitis C,on estudios que demuestran aumento de las transaminasas

otros estudios que no confirman este hecho6,8. Durantel tratamiento, se recomienda monitorizar los niveles denzimas hepáticas6.

pioides a evitar en pacientes con cirrosisepática

xicodona

s predominantemente un profármaco convirtiéndose enximorfona, a través de la metabolización hepática enl sistema citocromo P45033. Presenta una BD del 60%,ida media corta (2,5-4 h), fácil dosificación y rápido

ión retardada de 2 dosis/24 h. Posee actividad intrínsecanalgésica a través de los receptores kappa por lo que se haescrito su utilidad en el tratamiento del DN31. Es uno de

A. Ojeda, L.A. Moreno

os opioides más prescritos y de los cuales hay más mal uso abuso31.

eperidina

s metabolizada por el citocromo P450 en normeperidina,etabolito tóxico con efectos neuroexcitatorios y convul-

ionantes, que se acumula en presencia de IR4,31.

odeína, hidrocodona

on profármacos cuyo efecto analgésico depende de laonversión hepática por el citocromo P450 en morfina eidromorfona, respectivamente4,6,8,31,33.

ramadol

s una opción válida en el tratamiento del dolor moderado severo del paciente con CH4. Actúa como agonista noelectivo de los receptores � opioides e inhibiendo la recap-ación de noradrenalina y serotonina15,37. Está disponible enormas de liberación inmediata y retardada, tiene techonalgésico y sus efectos adversos más comunes sonstrenimiento, náuseas, vómitos, somnolencia y prurito31.u combinación con paracetamol es efectiva en el trata-iento del dolor agudo38. La dosis diaria no debe exceder

os 400 mg y disminuir en presencia de IR4,15. Puede provo-ar dependencia psíquica y síndrome de abstinencia15. Sea asociado con convulsiones cuando se exceden las dosisecomendadas o se combina con inhibidores selectivos dea recaptación de serotonina, inhibidores de la monoamino-idasa o neurolépticos, y se ha vinculado con el síndromeerotoninérgico4,15. Puede producir estrenimiento por sugonismo � y sus efectos anticolinérgicos, lo que puede pre-isponer a la EH. La dosis recomendada en el paciente conH es de 25 mg/8 h6.

apentadol

s un nuevo analgésico que actúa como agonista � opioide inhibidor de recaptación de noradrenalina, por lo que estil en el tratamiento del DN39. Tiene un extenso metabo-ismo de primer paso, con una BD oral en ayuno de 32%.e metaboliza en el hígado, principalmente por conjuga-ión, y tiene escasa unión a proteínas plasmáticas por lo queresenta bajo potencial de interacciones farmacológicas, noroduce metabolitos activos y tiene eliminación renal39. Esficaz en el dolor lumbar crónico, osteoartrosis de cadera oodilla y PND40. Comparado con agonistas opioides � tieneenor incidencia de náuseas, vómitos, estrenimiento, pru-

ito y dependencia física; no se ha evidenciado depresiónespiratoria y tiene mejor adherencia al tratamiento39,40.arece ser una buena opción en el tratamiento del dolorn pacientes con enfermedad hepática avanzada, a pesar

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Anticonvulsionantes

Su uso deriva del hecho que la hiperexcitabilidad neuronales una de las características de la epilepsia y del DN. Losanticonvulsionantes actúan modulando la neurotransmisiónperiférica y central a través de varios mecanismos de accióncomo el aumento de la actividad GABAérgica, disminuciónde la actividad glutaminérgica, bloqueo de los canales desodio y calcio dependientes del voltaje o la alteraciónde las vías intracelulares41. Múltiples estudios senalan a loscanales de sodio y calcio como el eslabón fundamental parala producción y mantenimiento del DN, principalmente lasubunidad �2� de los canales de calcio dependientes delvoltaje41,42. La eficacia de los anticonvulsionantes es distintasegún el tipo del DN; la mayoría de los estudios están rea-lizados en polineuropatía periférica (PNP) y neuralgia deltrigémino. Hay pocos estudios en DN asociado a una radi-culopatía, probablemente el DN más prevalente42. Muchosanticonvulsionantes son metabolizados por el sistema delcitocromo P450 y excretados por vía renal, por lo que enlos pacientes con enfermedad hepática avanzada puedenser efectivos en dosis menores y menos frecuentes4. Lafenitoína, la carbamacepina y el ácido valproico son hepa-totóxicos y están contraindicados en la CH6,7.

Bloqueantes de la subunidad �2� de los canales decalcio dependientes de voltaje

Forman parte de la primera línea de tratamiento del DN16.No poseen metabolismo hepático y tienen escasa unión alas proteínas plasmáticas6. Se pueden utilizar en caso deCH, aunque se ha comunicado hepatotoxicidad. Se debentitular lentamente, a dosis bajas para evitar la sedación ymareo, efectos secundarios más frecuentes5. Por su elimi-nación renal se deben de vigilar en caso de SHR6,17

GabapentinaEs el fármaco de elección en el inicio del tratamientodel DN a dosis de 300-1.200 mg/8 h. Efectivo en variostipos de DN, a partir de 1.200 mg/día43. Se ha comunicadohepatotoxicidad44.

PregabalinaCon una farmacocinética lineal se utiliza cada 12 h(150-600 mg/día). La dosis de mayor efectividad son 300-600 mg/día y las enfermedades que mejor responden sonla NPH y la NPD45. En la radiculopatía lumbosacra tieneun efecto moderado de mejoría46. Se han reportado casosde fallo hepático agudo idiosincrásico47,48. A pesar de lasimilitud farmacológica, pacientes que no responden ala gabapentina pueden responder a la pregabalina49.

Topiramato y lamotrigina

Tienen metabolismo hepático, por lo que se debe disminuirla dosis6,7,50. El topiramato actúa bloqueando los canales de

laucoma (inhibidor de la anhidrasa carbónica)51. La lamo-rigina bloquea los canales de sodio e inhibe la liberación delutamato. Están indicados en la neuralgia del trigémino,olor por frío, PND y en la polineuropatía asociada a VIH.ueden ser alternativa a otros tratamientos52.

Por último, los nuevos anticonvulsionantes (lancosa-ida, levetiracetán) no han mostrado efectividad en el

ratamiento del DN, sin embargo a pesar de la falta de res-uesta en ensayos clínicos controlados, algunos subgrupose pacientes pueden responder a estos fármacos.

nticonvulsionantes a evitar en pacientes conirrosis hepática

arbamacepina y oxcarbamacepina

ctúan bloqueando los canales de sodio dependientes deloltaje. Muy utilizadas en la neuralgia del trigémino, sinuficiente evidencia que apoye su uso como fármacos derimera línea53. Tienen múltiples efectos secundarios desta-ando mareos, sedación, anemia aplásica, agranulocitosis,taxia e hiponatremia. Son hepatotóxicas, ya que son gran-es inductoras de enzimas hepáticas ocasionando deterioroe la función hepática en pacientes con CH4,6,17,50,51,54.

enzodiacepinas

unque su toxicidad hepática solo se ha reportado deanera idiosincrásica, su uso en pacientes hepatópatas está

imitado por su vinculación con la aparición de la EH54. Tie-en poca evidencia que justifique su uso en el DN42.

ntidepresivos

os antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores selecti-os de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRSN)orman parte de la primera línea en el tratamiento del DN16.u efecto analgésico está mediado por la inhibición de laecaptación de noradrenalina, ya que este neurotransmisorn la hendidura sináptica fortalece los mecanismos de supre-ión del dolor en la vía descendente del dolor55,56. Tienenetabolismo hepático a través del citocromo P450, múl-

iples interacciones medicamentosas y eliminación renal.e han de dosificar lentamente para disminuir los efec-os secundarios, que pueden aparecer antes que el efectonalgésico55,56. Además de las propiedades analgésicas deos antidepresivos, debemos recordar que la depresión tienena alta incidencia en los pacientes que sufren de dolorrónico55,56.

ntidepresivos tricíclicos

on los más eficaces en el tratamiento del DN, aunque el0% de los pacientes abandona el tratamiento por los efec-os secundarios16,56. Los efectos adversos están relacionadoson su acción antihistamínica y anticolinérgica, siendo los

umento de peso, boca seca, visión borrosa, retención urina-ia, alteraciones en la esfera sexual, sudoración, confusión,elirio, prolongación del intervalo QT, aumento de riesgo de

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patpicaald

uerte súbita y síndrome de abstinencia55,56. Los efectosnticolinérgicos más frecuentes en los pacientes con CH conayor riesgo de EH4,6. La amitriptilina (10 a 25 mg/24 h) e

mipramina son los más sedantes, mientras que la desipra-ina y nortripitilina tienen menos efectos secundarios6,57.

nhibidores selectivos recaptación deoradrenalina y serotonina

ienen buena absorción oral y gran BD. Aunque se ha des-rito hepatotoxicidad se deben considerar en pacientes connfermedad cardíaca como alternativa a los ADTC55,57. Comofectos adversos destacan náuseas, vómitos, disfunciónexual, boca seca, sudoración, estrenimiento, hipotensiónrtostática, síndrome de secreción inadecuada de hormonantidiurética. Se ha descrito síndrome serotoninérgico56. Enacientes con enfermedad hepática crónica el metabolismoe la venlafaxina está disminuido un 50%, y en la enferme-ad avanzada puede llegar a un 90%6. La dosis de inicio es7,5 mg/12 h. En dosis altas puede producir HTA y arritmiasardíacas57. La duloxetina es hepatotóxica, por lo cual suso se debe evitar6,57.

ratamiento farmacológico tópicoor su actividad localizada y su baja absorción sistémicaienen un perfil de seguridad favorable y bajo riesgo de inte-acciones farmacológicas. Existe evidencia científica queespalda la eficacia y seguridad de estos agentes en muchosíndromes dolorosos incluidos el DN58. Los fármacos más uti-izados son los anestésicos locales y la capsaicina.nestésicos locales. Actúan a través del bloqueo de losanales de sodio disminuyendo la actividad de las neuronasrimarias aferentes lesionadas, lo que atenúa la sensibiliza-ión central, disminuyendo el dolor espontáneo y evocadoon atenuación de la alodinia e hiperalgesia59.

EMLA (euthetic mixture of local anesthetics). Es unarema que mezcla lidocaína al 2,5% con prilocaína al 2,5%.s efectiva en la NPH58.

Parche de lidocaína al 5%. Es eficaz en la NPH y la PND,orma parte del primer escalón del tratamiento del DN15.roporciona una barrera contra la estimulación mecánicaue provoca la alodinia59. Las concentraciones plasmáticason mínimas por lo que hay un exiguo riesgo de absorciónistémica59.apsaicina. Es un agonista exógeno del receptor potencialransitorio vaniloide 1 (TRPV1), receptor que se expresa enos nociceptores que responden a la temperatura, cambiose pH o lípidos endógenos. La activación de estos receptoresor un agonista químico estable como la capsaicina puedeenerar dano de la función nociceptora local producidoor disfunción de los mismos o por la degeneración de laserminales nerviosas. Actúa en la piel y mejora el dolor dis-inuyendo la actividad espontánea y la hipersensibilización,

no está influido por la absorción sistémica del fármaco60.nicialmente produce aumento de la sensibilidad y del dolor,isminuyendo progresivamente por reducción en la expre-ión de los TRPV1. Se presenta en cremas o lociones de bajas

écnicas intervencionistas para el tratamiento del doloron una opción segura, eficaz y/o complementaria en elratamiento multidisciplinario del dolor. Pueden aliviar elolor por largos períodos de tiempo y son útiles en enfer-edades de difícil diagnóstico, o para decidir y/o planificar

na intervención quirúrgica determinada. El hecho de queermitan reducir el consumo de analgésicos, disminuyendoas interacciones farmacológicas y la aparición de efectosdversos, posicionan a esta técnicas como una valiosa herra-ienta para el manejo del dolor del paciente con CH.El cuestionamiento de la conveniencia de realizar

rocedimientos terapéuticos invasivos en pacientes conlteraciones de la coagulación está actualmente controver-ido. Aunque es bien sabido que en los pacientes con CH lasruebas de laboratorio habituales como INR y aPTT no dannformación sobre riesgo de sangrado, determinadas técni-as como la implantación de catéteres neuroaxiales no sonconsejables. Los bloqueos periféricos continuos así como ladministración neuroaxial de dosis única de un fármaco dearga duración son técnicas seguras y no plantean la necesi-ad de corrección de la coagulación.

Describimos de manera breve las técnicas intervencionis-as más utilizadas61,62:

. Bloqueos nerviosos diagnósticos y terapéuticos. Con-sisten en administrar anestésicos locales en la periferiade los nervios implicados en el dolor para bloquear la con-ducción nerviosa y evitar la transmisión del dolor al SNC.Frecuentemente son un paso previo para procedimientosmás definitivos. Dentro de este grupo destacamos los blo-queos para el diagnóstico y tratamiento del dolor axialde origen facetario.

. Bloqueo epidural. Útil en el diagnóstico y tratamientodel dolor ocasionado por la irritación de una raíz ner-viosa, se basa en depositar el fármaco (habitualmentecorticoides) en el espacio epidural lo más cerca posiblede las estructuras afectadas. Se ha utilizado con ciertobeneficio en síndromes dolorosos, como la cirugía fallidade espalda y/o la estenosis de canal.

. Infiltración de puntos gatillo. Utilizada en el dolor mio-fascial, se basa en la infiltración del punto cuya palpacióndesencadena el dolor (puntos gatillo). Bloquea el estí-mulo doloroso y produce relajación muscular.

. Infiltración de articulaciones dolorosas. Se administranfármacos que buscan disminuir la inflamación, aliviar eldolor y ayudar a la fisioterapia. Las articulaciones másintervenidas son hombro, cadera, rodilla y articulaciónsacroilíaca.

. Radiofrecuencia. Consiste en hacer pasar una corrienteeléctrica de baja energía y alta frecuencia a travésde 2 electrodos, el electrodo activo que se encuentraen el extremo de una aguja que se utilizara para abordarel área que se desea tratar, y el electrodo dispersivo,placa de material conductivo. El paso de corriente através de este circuito genera calor en la punta del elec-trodo activo y realiza el tratamiento. Las indicacionesmás frecuentes son el síndrome facetario y sobre distin-tos nervios periféricos.

. Bloqueos del sistema nervioso simpático. El sistemasimpático está involucrado en el origen y mantenimientode varios síndromes dolorosos (síndrome regional com-plejo, DN, miembro fantasma, etc.), en enfermedades

relacionadas con una disminución del flujo sanguíneo(angina isquémica, enfermedad vascular periférica) y enel dolor visceral incontrolable (cáncer de páncreas). Losbloqueos del sistema nervioso simpático son una opcióndiagnóstica terapéutica posible y eficaz. En algunoscasos, para el control prolongado del dolor se producelesión del nervio afectado, mediante fármacos o tem-peratura. Los bloqueos simpáticos más comunes son:ganglio estrellado, simpático torácico y lumbar, plexoscelíaco e hipogástrico y ganglio impar.

7. Dispositivos implantables. Se deben reservar para eltratamiento del dolor de fuerte intensidad resistente amúltiples tratamientos. Aunque sin evidencia científicademostrada, es probable que los pacientes con enfer-medad hepática avanzada puedan tener más riesgo decomplicaciones asociadas a estos dispositivos.- Neuroestimuladores. Se basan en la acción de un dis-

positivo que emite senales eléctricas a un electrodocolocado en la zona de los nervios que transmi-ten el dolor, bloqueando su conducción. Su principalindicación es la estimulación de los cordones posterio-res medulares para tratar el síndrome de cirugía deespalda fallida, síndrome regional complejo, miembrofantasma, etc. Recientemente se utilizan con buenosresultados, la neuroestimulación de nervios periféricosy la neuroestimulación subcutánea.

- Analgesia neuroaxial continua. La administración depequenas dosis de fármacos lo más cerca posiblede los receptores permite una analgesia potente conescasos efectos secundarios sistémicos. Los pacientescon una expectativa de vida superior a 3 meses son can-didatos a tratamiento intratecal mediante un catéterintraespinal y sistema de infusión subcutánea o externasi la expectativa de vida es menor. Los fármacos másutilizados son la morfina, hidromorfona, bupivacaína yclonidina.

Otros tratamientos.

1. Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS).Consiste en administrar una corriente eléctrica a travésde electrodos colocados en la piel del área afectada, loque estimula selectivamente fibras nerviosas periféricasbloqueando la transmisión del dolor. Es fácil de aplicarcon pocos efectos secundarios62.

2. Iontoforesis. Se fundamenta en la utilización de unacorriente directa para mejorar la disposición del fár-maco en la piel, mediante la aplicación de un electrodoa sustancias ionizables como los anestésicos locales y/ocorticoides63.

3. Acupuntura. Se basa en la inserción y estimulación deagujas en distintos puntos del cuerpo. Aunque inicial-mente solo era parte de la medicina tradicional china,en la actualidad muchos practicantes entienden este tra-tamiento en términos fisiológicos sin referencia a losconceptos antiguos64. Existen varios estudios que mues-tran beneficio en el dolor crónico y se ha utilizado con

4. Intervenciones psicológicas. Existe evidencia quesoporta el uso de la terapia cognitiva-conductual, bio-feedback, técnicas de relajación, terapia de grupo y

psicoterapia en el dolor crónico. Estas técnicas deben serconsideradas como parte del tratamiento multimodal18.

. Rehabilitación y terapia física. De igual manera, es efec-tiva para el tratamiento del dolor crónico y permiterecuperar o mejorar las limitaciones ocasionadas por eldolor. Deben estar presentes como parte del tratamientomultimodal18.

onclusiones

No hay guías basadas en la evidencia para el tratamientodel dolor en pacientes con CH.

El enfoque del tratamiento del dolor es distinto en funciónde si es es agudo o crónico. El éxito del tratamiento estádirectamente relacionado con el conocimiento de la fisio-patología del dolor. Se debe individualizar el tratamientoa cada paciente.

El paracetamol es seguro, se recomiendan dosis < 3 g díamáximo.

Los AINE se deben contraindicar por el riesgo de insufi-ciencia renal aguda y/o sangrado gastrointestinal

La prescripción de opioides se ha de evitar en pacientescon riesgo de encefalopatía. Su indicación condiciona unseguimiento exhaustivo de los pacientes.

Los opioides con mejor perfil farmacológico son el fen-tanilo y la hidromorfona, a dosis más bajas y menosfrecuentes. Se puede considerar en ciertos pacientes lametadona.

El tramadol es una opción segura. El tapentadol es unabuena opción terapéutica ya que tiene pocas interaccio-nes farmacológicas y menos efectos gastrointestinales queotros agonistas � opioides.

Para el tratamiento del DN, el medicamento oral de elec-ción es la gabapentina. Se puede considerar el uso deantidepresivos tricíclicos como la amitriptilina.

El tratamiento tópico es de gran utilidad ya que puededisminuir el consumo de fármacos analgésicos sistémi-cos, disminuyendo las interacciones farmacológicas y laposibilidad de presentar efectos adversos asociados.

Las técnicas intervencionistas son de gran interés en eltratamiento del dolor moderado a severo ya que permitendisminuir el tratamiento farmacológico oral y con ello losefectos adversos.

Considerar las intervenciones psicológicas, la terapiafísica y la rehabilitación como parte de la terapia mul-timodal en el abordaje del dolor crónico.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

os autores agradecen a la Dra. Pilar Taurá Reverter su ines-imable colaboración en la realización de esta revisión.

ibliografía

1. Abraldes JG, Araujo IK, Turón F, Berzigotti A. Diagno-sing and monitoring cirrhosis: liver biopsy, hepatic venous

pressure gradient and elastography. Gastroenterol Hepatol.2012;35:488---95.

2. Lim YS, Kim WR. The global impact of hepatic fibrosis and end-stage liver disease. Clin Liver Dis. 2008;12:733---46.

3. Rogal SS, Winger D, Bielefeldt K. Pain and opioid use in chronicliver disease. Dig Dis Sci. 2013;58:2976-85.

4. Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient:the clinical challenge. Mayo Clin Proc. 2010;85:451---8.

5. Guanabens N, Pares A. Osteoporosis en la cirrosis hepática. Gas-troenterol Hepatol. 2012;35:411---20.

6. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, Daali Y, Desmeules J.Analgesics in patients with hepatic impairment. Drugs.2012;72:1645---69.

7. Amarapurkar DN. Prescribing medications in patients with des-compesated liver cirrhosis. Int J Hepatol. 2011;2011:519---26.

8. Davis M. Cholestasis and endogenous opioids: liver diseaseand exogenous opioid pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet.2007;46:825---50.

9. Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment inpatients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol.2008;64:1147---61.

0. Cholongitas E, Marelli L, Shusang V. A systematic review ofperformance of the model for the end-stage liver disease(MELD) in the setting of liver transplatation. Liver Transpl.2006;12:1049---61.

1. Radner H, Ramiro S, van der Heijde DM, Landewé R,Buchbinder R, Aletaha D. How do gastrointestinal or livercomorbidities influence the choice of pain treatment in inflam-matory arthritis? A Cochrane systematic review. J RheumatolSuppl. 2012;90:74---80.

2. Turk DC. Pain terms and taxonomies of pain. En: Ballantyne JC,Fishman SM, editores. Bonica’s management of pain. 4.a ed.Filadelfia: Lippincontt Williams & Wilkins; 2010. p. 13---23.

3. Lipman AG. Rational pharmacotherapy for pain. En:Ballantyne JC, Fishman SM, editores. Bonica’s manage-ment of pain. 4a ed. Filadelfia: Lippincontt Williams & Wilkins;2010. p. 1153---6.

4. Varrassi G, Müller-Schwefe G, Pergolizzi J, Orónska A, Mor-lion B, Mavrocordatos P, et al. Pharmacological treatment ofchronic pain - the need for CHANGE. Curr Med Res Opin.2010;26:1231---45.

5. Park HJ, Moon DE. Pharmacologic management of chronic pain.Korean J Pain. 2010;23:99---108.

6. Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neu-ropathic pain. Pain Clinical Updates. IASP. Vol. XVIII, Issue 9,November 2010.

7. Haanpää ML, Gourlay GK, Kent JL, Miaskowski C, Raja SN,Schmader KE, et al. Treatment considerations for patients withneuropathic pain and other medical comorbidities. Mayo ClinProc. 2010;85 3 Suppl:S15---25.

8. Benzon HT, Connis RT, de Leon-Casasola OA, Glass DD,Korevaar WC, Cynwyd B, et al. Practice guidelines for chronicpain management: an updated report by the American Societyof Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management andthe American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.Anesthesiology. 2010;112:810---33.

9. Benson GD, Koff RS, Tolman KG. The therapeutic use ofacetaminophen in patients with liver disease. Am J Ther.2005;12:133---41.

0. Kuehn BM. New pain guideline for older patients: avoid NSAIDs,consider opioids. JAMA. 2009;302:19.

1. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H,Taubert KA, American Heart Association. Use of nonsteroidalantiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientificstatement from the American Heart Association. Circulation.

2. Anderson BJ. Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms ofaction. Paediatr Anaesth. 2008;18:915---21.

3. Zimmerman HJ, Maddrey WC. Acetaminophen (paracetamol)hepatotoxicity with regular intake of alcohol: analysis of instan-ces of therapeutic misadventure. Hepatology. 1995;22:767---73.

4. Khalid SK, Lane J, Navarro V, Garcia-Tsao G. Use ofover-the-counter analgesics is not associated with acutedecompensation in patients with cirrhosis. Clin GastroenterolHepatol. 2009;7:994---9.

5. Brune K. COX-2 inhibitors and the kidney: a word of caution.IASP. Pain Clinical Updates. Vol. XI, Issue 4, September 2003.

6. Martínez-Odriozola P, Gutiérrez-Macías A, Ibarmia-Lahuerta J,Munóz-Sánchez J. Meloxicam as a cause of drug-induced auto-immune hepatitis. Dig Dis Sci. 2010;55:1191---2.

7. Palma-Aguirre JA, Campos Lara MG. Consenso de un grupo deexpertos mexicanos. Eficacia y seguridad del Metamizol (Dipi-rona). Gac Méd Méx. 2004;140:99---101.

8. Basak GW, Drozd-Sokołowska J, Wiktor-Jedrzejczak W. Updateon the incidence of metamizole sodium-induced blood discrasiasin Poland. J Int Med Res. 2010;38:137---480.

9. Saussele T, Burk O, Blievernicht JK, Klein K, Nussler A,Nussler N, et al. Selective induction of human hepatic cytoch-romes P450 2B6 and 3A4 by metamizole. Clin Pharmacol Ther.2007;82:265---74.

0. Inturrisi CE, Lipman AG. Opiod analgesics. En: Ballantyne JC,Fishman SM, editores. Bonica’s management of pain. 4.a ed.Filadelfia: Lippincontt Williams & Wilkins; 2010. p. 1172---87.

1. Mahajan G, Fishman SM. Major opiods in pain management.En: Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM,editores. Essential of pain medicine and regional anesthe-sia. 2a ed. Filadelfia: Elservier Churchill Livingstone; 2005.p. 94---105.

2. Hirschfield GM, Kumagi T, Heathcote EJ. Preventative hepa-tology: minimising symptoms and optimising care. Liver Int.2008;28:922---34.

3. Hanna M. The effects of liver impairment on opioids used torelieve pain in cancer patients. Palliat med. 2011;25:604.

4. Tegeder I, Lötsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of opioidsin liver disease. Clin Pharmacokinet. 1999;37:17---40.

5. Holstman M, Fishman SM. Opiod receptors. En: Benzon HT,Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM, editores. Essential ofpain medicine and regional anesthesia. 2.a ed. Filadelfia: Elser-vier Churchill Livingstone; 2005. p. 87---93.

6. Razaq M, Balicas M, Mankan N. Use of hydromorphone (Dilaudid)and morphine for patients with hepatic and renal impairment.Am J Therapeutics. 2007;14:414---6.

7. Rosenberg MT. The role of tramadol ER in the treatment ofchronic pain. Int J Clin Pract. 2009;63:1531---43.

8. Sawaddiruk P. Tramadol hydrochloride/acetaminophen combi-nation for the relief of acute pain. Drugs Today. 2011;47:763---72.

9. Hartrick CT, Rozek RJ. Tapentadol in pain management. a �-opioid receptor agonist and noradrenaline reuptake inhibitor.CNS Drugs. 2011;25:359---70.

0. Pergolizzi J, Alegre C, Blake D, Alén JC, Caporali R, Casser HR,et al. Current considerations for the treatment of severechronic pain: the potential for tapentadol. Pain Pract.2012;12:290---306.

1. Johannessen LC. Antiepileptic drugs in non-epilepsy disorders:relations between mechanisms of action and clinical efficacy.CNS Drugs. 2008;22:27---47.

2. Goodyear-Smith F, Halliwell J. Anticonvulsants for neuropathicpain: gaps in the evidence. Clin J Pain. 2009;25:528---36.

3. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Gabapentin forchronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. CochraneDatabase of Systematic Reviews. 2011. Art. No.: CD007938. DOI:10.1002/14651858.CD007938.pub2.

4. Lasso-de-la-Vega MC, Zapater P, Such J, Pérez-Mateo M,Horga JF. Gabapentin-associated hepatotoxicity. Am J Gastro-enterol. 2001;96:3460---2.

45. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pre-gabalin for acute and chronic pain in adults. CochraneDatabase of Systematic Reviews. 2009. Art. No.: CD007076. DOI:10.1002/14651858.CD007076.pub2.

46. Baron R, Freynhagen R, Tölle TR, Cloutier C, Leon T, Murphy TK,et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment ofneuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculo-pathy. Pain. 2010;150:420---7.

47. Dogan S, Ozberk S, Yurci A. Pregabalin-induced hepatotoxicity.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011;23:628.

48. Sendra JM, Junyent TT, Pellicer MJ. Pregabalin-induced hepato-toxicity. Ann Pharmacother. 2011;45:32.

49. Toth C. Substitution of gabapentin therapy with pregabalin the-rapy in neuropathic pain due to peripheral neuropathy. PainMedicine. 2010;11:456---65.

50. Sedky K, Nazir R, Joshi A, Kaur G, Lippmann S. Which psycho-tropic medications induce hepatotoxicity? Gen Hosp Psychiatry.2012;34:53---61.

51. Nurmikko TJ. Antiepileptic and antiarrhythmic agents. En:Wilson PR, Watson PJ, Haythornthwaite JA, Jensen TS, editores.Clinical pain management chronic pain. 2.a ed. Gran Bretana:Hodder Arnold; 2008. p. 254---67.

52. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Lamotrigine for acute and chronicpain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011. Art. No.:CD006044. DOI: 10.1002/14651858.CD006044. pub3.

53. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Carbamazepine foracute and chronic pain in adults.Cochrane Database Syst Rev.2011 Jan 19;(1):CD005451. doi: 10.1002/14651858.CD005451.

54. Hoetzel A, Ryan H, Schmidt R. Anesthetic considerations

55. Wasan AD, Gallagher RM. Psychopharmacology for pain medi-cine. En: Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM,

editores. Essential of pain medicine and regional anesthe-sia. 2.a ed. Filadelfia: Elservier Churchill Livingstone; 2005. p.124---33.

6. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Coch-rane Database of Systematic Reviews. 2007. Art. No.: CD005454.DOI: 10.1002/14651858.CD005454.pub2.

7. Lee YC, Chen PP. A review of SSRIs and SNRIs in neuropathicpain. Expert Opin Pharmacother. 2010;11:2813---25.

8. de Leon-Casasola OA. Multimodal approaches to the manage-ment of neuropathic pain: the role of topical analgesia. J PainSymptom Manage. 2007;33:356---64.

9. Jänig W. What is the mechanism underlying treatment of painby systemic application of lidocaine? Pain. 2008;137:5---6.

0. Jones MJ, Moore KA, Peterson DM. Capsaicin 8% topical patch(Qutenza)----A review of the evidence. J Pain Palliat Care Phar-macoth. 2011;25:32---41.

1. Interventional Pain Management. En: Ballantyne JC,Fishman SM. Bonica’s management of pain. 4a ed. Filadelfia:Lippincontt Williams & Wilkins; 2010. p. 1401-85.

2. Implanted Electrical Stimulators En: Ballantyne JC, Fishman SM.Bonica’s management of pain. 4a ed. Filadelfia: LippinconttWilliams & Wilkins; 2010. p. 1375---400.

3. DuPont Jr JS. Clinical use of iontophoresis to treat facial pain.Cranio. 2004;22:297---303.

4. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H,Foster NE, et al., Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupunc-ture for chronic pain: individual patient data meta-analysis.Arch Intern Med. 2012;172:1444---53.

5. Li QS, Cao SH, Xie GM, Gan YH, Ma HJ, Lu JZ, et al. Combined

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