Post on 08-Jul-2015
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Dr. Miguel Morales Arámbula
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
DEFINICIÓN:
Alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico
y/o de sus esfínteres que se producen por
alteraciones en el mecanismo de control
muscular o neurohormonal y que se traducen en
un exceso o defecto de la actividad contráctil,
causando síntomas referidos al esófago como
disfagia, dolor torácico y pirosis.
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
1.- TRASTORNOS DE LA FARINGE Y DEL EES:
• Secundarios a enfermedades neuromusculares, lesiones
estructurales, trastornos musculoesqueléticos, enfermedades de
nervios craneales.
• Los síntomas son dificultad para deglutir, tos asfixia, arqueo,
regurgitación nasal, etc.
2.- TRASTORNOS DEL CUERPO ESOFÁGICO Y DEL EEI:
A) PRIMARIOS: Acalasia, Espasmo Esofágico Difuso, Peristalsis
esofágica sintomática (Cascanueces), EEI Hipertenso,
Hipoactividad contráctil.
B) SECUNDARIOS: Esclerodermia, DM, Alcoholismo, Hipotiroidismo,
Amiloidosis, Enfermedad de Chagas, Pseudoobstrucción Intestinal
crónica, Esofagitis Eosinofílica.
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
CLASIFICACIÓN
ACALASIA = “SIN RELAJACIÓN”
Trastorno motor esofágico que se caracteriza por una
ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico y una
ausencia de relajación del EEI tras la deglución.
Puede ser primaria o secundaria a otras patologías
principalmente neoplasias.
ACALASIA
INCIDENCIA: 0.5-1 / 100,000
PREVALENCIA: 10 / 100,000
LA INCIDENCIA SE INCREMENTA CON
LA EDAD.
ETIOLOGÍA: ¿AUTOINMUNE, VIRAL
INMUNE, NEURODEGENERATIVA? EN
PACIENTES GENÉTICAMENTE
SUSCEPTIBLES.
HISTOLOGIA: DEGENERACIÓN DE
CÉLULAS GANGLIONARES EN EL
PLEXO MIENTÉRICO Y EN EL EEI, E
INFILTRADO INFLAMATORIO CON
LINFOCITOS.
ACALASIA
FISIOPATOLOGÍA:
ACALASIA PRIMARIA: 1. PÉRDIDA DE NEURONAS
INHIBITORIAS (ON, VIP):
HIPERTONICIDAD DEL EEI.
2. PÉRDIDA DEL GRADIENTE DE
LATENCIA EN CUERPO ESOFÁGICO
POR ON: APERISTALSIS.
ACALASIA SECUNDARIA: NEOPLASIAS: Esófago, estómago,
páncreas, pulmón, hepático, etc.
AMILOIDOSIS
CHAGAS
SÍNDROME A4 (Autonómico Recesivo)
CIRUGÍA: Funduplicatura o Banda Gástrica.
ACALASIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Disfagia a sólidos 100% Disfagia a líquidos 66% Regurgitación 60-90% Dolor torácico 33% Otros síntomas: Pérdida de peso, síntomas pulmonares, accesos de tos secundarios a aspiración.
ACALASIA
ESOFAGOGRAMA:
• Estrechamiento en “pico de
pájaro” o “cola de ratón” del EEI
con apertura incompleta.
• Cuerpo esofágico dilatado.
• Nivel aire-líquido.
• Ausencia de burbuja de aire
intragástrica.
• Pérdida de peristalsis primaria.
• Vaciamiento esofágico retardado.
ACALASIA
ENDOSCOPIA:
• Esófago dilatado, tortuoso.
• Comida retenida.
• EEI cerrado, arrugado.
• Resistencia al paso del
endoscopio en EEI.
*Descarta neoplasias.
ACALASIA
MANOMETRÍA: • Aperistalsis de los dos tercios
distales del esófago. • Inicio simultáneo. • Isobárica. • Relajación anormal del EEI con
tragos. • Otros: hipertensión del EEI
(>45mmHg), contracciones esofágicas de baja amplitud (<30mmHg).
ACALASIA
MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN:
NORMAL ACALASIA
CLASIFICACIÓN DE
ACALASIA POR
MANOMETRÍA DE ALTA
RESOLUCIÓN:
Tipo I: Acalasia clásica sin
presurización distal
Tipo II: Acalasia con presurización
distal (>30 mmHg). (responde mejor
a manejo).
Tipo III: Acalasia con contracciones
espásticas con o sin periodos de
presurización compartamentalizada.
Pandolfino J, et al. Gastroenterology, 2008.
ACALASIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (ACALASIA SECUNDARIA):
• Enfermedad de Chagas.
• Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica.
• Carcinoma escamoso del esófago
• Linfoma
• Cáncer pulmonar
• Postvagotomía
CARACTERÍSTICAS QUE INDICAN ENFERMEDAD MALIGNA:
• Síntomas < 6 meses.
• Inicio después de los 60 años de edad.
• Pérdida de peso excesiva.
• Resistencia importante al paso del endoscopio en EEI.
• TAC con engrosamiento o asimetría de la pared esofágica o gástrica.
ACALASIA
TRATAMIENTO:
OBJETIVO: RELAJACIÓN O DISRUPCIÓN MECÁNICA DEL EEI.
POCOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS (POCO
FRECUENTE).
1.- MEDICAMENTOS. Nitratos, bloqueadores de canales de calcio,
donadores de óxido nítrico (isosorbide, nifedipina y sildenafil).
2.- TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS: Inyección de toxina botulínica,
dilatación con balón neumático.
3.- CIRUGÍA: Miotomía de Heller + funduplicatura anterior
4.- NUEVOS TRATAMIENTOS: Prótesis expandibles, Miotomía endoscópica peroral (POEM).
ACALASIA
TOXINA BOTULÍNICA: Inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas produciendo relajación muscular.
A corto plazo buenos resultados sintomáticos, con resultados regulares a largo plazo. (90% al mes y 60% al año).
Dificultad para realizar esofagomiotomía quirúrgica después de su uso.
INDICACIONES: EDAD AVANZADA, COMORBILIDADES IMPORTANTES. Pasricha. N Eng J Med 1995. Smith. Ann Surg. 2006.
ACALASIA
DILATACIONES NEUMÁTICAS: Con fluoroscopía o bajo visión directa.
Efectividad: 90% al año, 60% en el 5to. año.
Complicaciones. Perforación: 2 – 6%.
Altamente efectivo pero menos duradero que la cirugía.
ACALASIA
DILATACIONES NEUMÁTICAS: Pacientes: 209. Dilataciones entre 1992 a 2002. Resultados: No requirió tratamiento adicional: 66% (mayores de 50ª. y con menor presión de LES) Si dilataciones adicionales: 23% Los que no respondieron inicialmente les fue mejor con cirugía que con toxina botulínica (84 vs. 44%)
Hulselmans M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010.
ACALASIA
TOXINA BOTULÍNICA vs. DILATACIONES NEUMÁTICAS:
*Revisión Cochrane (6 RTC’S, 178 pac.):
Recurrencia o falla a 12 meses: Dilataciones: 30%
Toxina Botulínica: 74%
**Metanálisis (105 artículos, 7855 pac.):
Alivio de síntomas mejor con dilataciones que inyección de toxina
botulínica.
Menos necesidad de tratamientos posteriores con dilataciones que con
toxina.
*Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006.
**Campos GM, et al. Ann Surg, 2009
ACALASIA
CIRUGÍA:
Miotomía abierta por tórax de Heller Miotomía anterior laparoscópica
con funduplicatura
Candidatos ideales: Hombres menores de 40 años con EEI muy hipertenso.
Efectividad: 90% a 3 años.
70% a 10 años : 18% dilataciones neumáticas
5% inyección de toxina botulínica
5-10% nueva miotomía o esofagectomía
Complicaciones: perforación esofágica 7-15%
mortalidad 0.1%
ERGE 18%
ACALASIA
DILATACIÓN NEUMÁTICA vs. CIRUGÍA:
EFECTIVIDAD PARA ALIVIAR SÍNTOMAS:
-Inicialmente: resultados similares.
-A largo plazo: Menos recurrencia de
síntomas para cirugía que para dilataciones.
-Algunos estudios sugieren que la dilatación
neumática tiene muy buenos resultados a
largo plazo en pacientes mayores de 50 o 60
años.
Vela MF, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006.
ACALASIA
DILATACIÓN NEUMÁTICA (PD) vs. MIOTOMÍA LAPAROSCÓPICA (LHM)
*PERFORACIONES (4 VS. 11)
*ECKARDT SCORE: Pérdida de peso, disfagia, dolor retroesternal y regurgitación
THE EUROPEAN ACHALASIA TRIAL
CONCLUSIONES: Ambos pueden ser propuestos como tratamiento inicial. Se necesita
mayor tiempo de seguimiento para evaluaciones a largo plazo Boeckxstaens GE, et al. DDW 2010 (285).
BAJO RIESGO QUIRÚRGICO
ACALASIA ALTO RIESGO QUIRÚRGICO
MIOTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
DILATACIONES
NEUMÁTICAS
DILATACIONES
NEUMÁTICAS
REFERIR A CENTRO
DE EXCELENCIA
TOXINA
BOTULÍNICA
REPETIR
DILATACIONES
REFERIR A CENTRO
DE EXCELENCIA
FALLA FALLA
FALLA
FALLA REPETIR
DILATACIONES
< 40ª. > 40ª.
ESOFAGECTOMÍA BLOQ. CALCIO
NITRATOS REPETIR
MIOTOMÍA
DILATACIONES
NEUMÁTICAS
EXITO
EXITO
Am J Gastro 1999
Richter J. Gut 2011
PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLES: PRÓTESIS DE 30MM N: 75 PACIENTES RESULTADOS: Pacientes asintomáticos a 10 años de seguimiento posterior a retirar la prótesis: 83% COMPLICACIONES. Migración 5%, reflujo 20%, dolor torácico 39%. perforaciones 0%. Zhao, et al. Eur radiol, 2009.
ACALASIA
POEM: (PERORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY) EN MODELOS PORCINOS (4) EN PACIENTES: Varios grupos están llevando a cabo miotomías endoscópicas perorales. **Uno de los grupos ha publicado su experiencia con 17 pacientes. Todos tuvieron buena respuesta clínica sin complicaciones importantes en un seguimiento a corto plazo. *Pasricha, et al. Endoscopy 2007. **Inoue, et al. Endoscopy, 2010. *** VonReinten D, et al. Am J Gastroenterol 2012.
ACALASIA
REF. INCIDENCIA SEGUIMIENTO
1 4/124 5.6 años
2 4/228 18.3 años
3 15/448 9.6 años
Edad prom. Dx. Ca. 71 años
Años post inicio de síntomas: 24 (10-43)
1. Brücher BL, et al. World J Surg, 2001.
2. Zaninotto G, et al. Br J Surg, 2008.
3. Leeuwenburgh I, et al. Am J Gastroenterol, 2010.
ACALASIA Y CÁNCER
PRIMARIO O IDIOPÁTICO
SECUNDARIO (ERGE, obstrucción del
cardias o neuropatía periférica.
SÍNTOMAS: Dolor retroesternal y disfagia
intermitente.
DIAGNÓSTICO: Síntomas clínicos
compatibles,ausencia de lesión orgánica,
datos en manometría.
ESOFAGOGRAMA: Normal. Esófago en
sacacorchos o escotaduras simetricas y
segmentarias.
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
CRITERIOS EN MANOMETRÍA:
- Contracciones simultáneas
Más del 20% de degluciones
Más de 30mmHg de amplitud
- Contracciones peristálticas normales
(opcionales):
- Contracciones de gran amplitud
- Contracciones de gran duración
- Contracciones triples
- EEI normal pero puede haber hipertonía o
relajación anormal
TRATAMIENTO: Nitratos y bloqueadores de
canales de calcio.
3-5% Transición a acalasia.
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
PERISTALSIS SINTOMÁTICA.
Etiología desconocida. Probable trastorno
funcional.
SÍNTOMAS: Dolor torácico (90%)
Disfagia menos frecuente
MANOMETRÍA:
- Contracciones peristálticas de amplitud
elevada (>180mmHg) (difusa o segmentaria)
- EEI normal (descartar ERGE por pHmetría)
TRATAMIENTO:
- Bloqueadores de canales de calcio, nitratos
- Antidepresivos, ansiolíticos.
- Toxina botulínica o dilataciones neumáticas en
pacientes seleccionados.
ESÓFAGO EN CASCANUECES
ETIOLOGÍA: Desconocida
SÍNTOMAS:
- Dolor precordial predominante
- Disfagia ocasional
CRITERIO MANOMÉTRICO:
- Presión del EEI en reposo >45mmHg
- Respuesta normal a la deglución
ESOFAGOGRAMA: Normal
TRATAMIENTO:
- Antidepresivos, ansiolíticos
- Bloq. canales de Ca.
- Toxina botulínica en refractarios
EEI HIPERTENSO
TME en 75% de pacientes con esclerodermia
Pueden aparecer antes que cambios cutáneos
FISIOPATOLOGÍA: atrofia y fibrosis muscular por
alteraciones vasculares y de inervación.
SÍNTOMAS: ERGE (60% con erosiones)
CRITERIO MANOMÉTRICO:
- Presión del EEI en reposo baja
- Disminución amplitud de contracciones
- Pérdida del sentido peristáltico
- Ausencia de actividad contráctil
TRATAMIENTO:
- IBP, Procinéticos.
TME EN ESCLERODERMIA