Post on 24-Jul-2015
Trastornos médicos durante el embarazo
Tatiana Fuenmayor
EmbarazoRequiere un conjunto de importantes adaptaciones fisiológicas.
GASTO CARDIACO
HIPERTENSIÓN
HIPERTENSIÓNPA:140/90 mmHg. Se considera alta durante el embarazo; Asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad perinatal.
•GC 40% •III Trimestre: 10 Lpm •II Trimestre: RVS -PA
•PA: Presión arterial•RVS: Resistencia vascular sistémica •Lpm: Latido por minuto
•Toma de la presión arterial: SEDESTACIÓN(En posición decúbito lateral origina una PA menor que la registrada en sedestación.)
•Toma de la presión arterial: Por 2 ocasiones en un intervalo mínimo de 6 horas.
PREECLAMPSIA
5-7% Embarazadas
•HIPERTENSIÓN no mostrada antes: PA> 140/90 mmHg•PROTEINURIA : >300 mg/24h
Pasadas
las 20
semanas
Resultado final:•Vaso espasmo •Lesión endotelial
Factores de riesgo:
•DM•Nuliparidad•APP: Nefropatía , HTA crónica, preeclampsia•Edades extremas de la madre(>35 o <15 años)•Obesidad•Mutación del factor V de Leiden, gen T235 del angiotensinogeno, mutacion del gen de protrombina G20210A, Sd de anticuerpos antifosfolípido •Gestación múltiple
•HTA: Hipertensión arterial•DM: Diabetes mellitus •APP :Antecedentes patológicos personales
Preeclampsia LEVE•Aparición de HIPERTENSIÓN >140/90mmHg •PROTEINURIA >300 mg/24h•EDEMA
SIN EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA GRAVE
Preeclampsia SEVERA•Aparición reciente de HIPERTENSIÓN >160/110mmHg Y PROTEINURIA GRAVE >5g/24h•OLIGURIA•INSUFICIENCIA RENAL•EDEMA PULMONAR•LESIÓN HEPATOCELULAR (ALT X2)•TROMBOCITOPENIA(Recuento plaquetario <100000/pl)•CID•Disfunción del SNC
• Cefalalgias• Visión borrosa• Convulsiones• Coma
SINDROME DE HELLP
•Elevación de enzimas hepáticas•Hemolisis •Plaquetopenia
Subgrupo especial de PREECLAMPSIA GRAVE
0 PREECLAMPSIA•Desaparece pocas semanas tras el parto.•Preeclampsia <37 semamas el parto disminuye la morbilidad materna pero expone al feto a PP.
Tratamiento
Preeclampsia leve
Reposo en cama
Control de la PA
Control de función renal
Vigilancia intensiva del feto
Preeclampsia grave
Nacimiento del producto
Salida de feto+placenta
Tratamientofarmacológico
Labetalol
IV
Hidralazina
IV
> FR Hipotensión
materna
ALTERNATIVAS: ANTAGONISTAS DE CALCIO
EVITAR:•IECA(oligohidramnios puede deberse a disminución de la función renal del feto)•BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA
II Y III TRIMESTRE DE EMBARAZO por efectos
adversos en el desarrollo fetal.
Tratamientofarmacológico
Sulfato de magnesio
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE CONVULSIONES POR ECLAMPSIA
Regímenes de administración de SULFATO DE MAGNESIO para la prevención de convulsiones en mujeres preeclámpticas en primera etapa del parto
VIA INTRAMUSCULAR VIA INTRAVENOSA
10g(5g c/glúteo). 6g en 15min1-3 g/h por goteo continuo (bomba)
5g IM cada 4h en lados alternos. Puede mezclarse con 100mi de sol cristaloides; para administrarse IV rápida se prepara como sol de 20%; se aplica a un ritmo máximo de 1g/min.
40g de MgSO4*7H2O en 1000 mi de sol de Ringer con lactato: se administra en goteo a razón de 25 a 75 ml/h(1a3g/h)
HIPERTENSIÓN CRÓNICA ESENCIAL• < Crecimiento intrauterino • > mortalidad perinatal• >Riesgo de preeclampsia• > Riesgo de desprendimiento placentario• Tratamiento farmacológico para hipertensión crónica durante el embarazo : LABETALOL- ALFA METIL DOPA•Evaluar función renal
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL•Aumento de la PA durante el embarazo durante las primeras 24h posparto sin HIPERTENSIÓN CRÓNICA preexistente y sin SIGNOS DE PREECLAMPSIA
NEFROPATÍA
>Filtración glomerular >Depuración de creatina
Aumento de FPR y de presiones de FG
Nivel sérico de Creatinina antes del embarazo :<133pmol/L(1.5mg/100ml) Pronostico favorable
•Pacientes con nefropatía e hipertensión primarias suelen presentar un empeoramiento de la hipertensión durante el embarazo•Cuando se superpone un cuadro de PREECLAMPSIA, la lesión endotelial adicional se produce un Sd. de perdida capilar que puede dificultar el tratamiento de estas pacientes.
TRASTORNOS ENDOCRINOS
0 Diabetes mellitus en el embarazo• Controles de glucemia durante periodo de organogénesis
disminuye la incidencia de anomalías congénitas como:• Agenesia sacra• Displasia caudal• Agenesia renal• CIV
GLUCOSA EN AYUNAS< 105 mg/dl no debe superar >140 mg/dl
A partir del III TRIMESTRE:•Vigilancia regular del control materno de la glucosa•Evaluación del crecimiento fetal (ecografía obstétrica)•Control oxigenación feto placentaria(monitoreo FrC)
Las diabéticas embarazadas sin Valvulopatías tienen un riesgo mayor de que sus hijo sean MACROSÓMICOS(vinculado a mayor riesgo materno y traumatismo fetal durante el parto; lesión del plexo braquial)
Evitar PP en mujeres diabéticas debido a retraso de maduración pulmonar en el feto
• En toda embarazada descartar DIABETES GESTACIONAL a menos que pertenezca a grupo de bajo riesgo (<25 años; IMC<25; Sin antecedentes maternos de macrosomia o diabetes gestacional y sin un familiar de primer grado diabético)
0 Diabetes gestacional
Diagnostico:Administrar 50g de glucosa VO con una única medición a los 60 min:<140mg/dl : PRUEBA NORMAL>140mg/dl: CONSIDERA APLICAR NUEVAS PRUEBA con estimulación de 100g de glucosa VO; así como mediciones de glucosa en ayunas en 1, 2 y 3h: 100g glucosa VO:<105 mg/dl1h:190 mg/dl2h:165 mg/dl3h:145 mg/dl
• Tratamiento apropiado PROPILTIOURACILO• Atraviesa barrera placentaria administrar a
dosis mínimas para mantener T4 libre en la franja alta de normalidad
0 Hipertiroidismo en el embarazo
NO administrar YODO RADIACTIVO durante el embarazo ; No utilizarlo para diagnostico.
METIMAZOL atraviesa aun mas que el propiltiouracilo la barrera placentaria se ha asociado con APLASIA CUTÁNEA FETAL
• Objetivo del tratamiento: mantener TSH sérica en el margen de la normalidad
• TIROXINA es el fármaco adecuado para el tratamiento
0 Hipotiroidismo en el embarazo
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
“ESTADO DE ANEMIA FISIOLÓGICA” Disminución de la concentración de
hemoglobina por dilución.
Causas corregibles: •Déficit de hierro y folato
Buscar:HEMOGLOBINOPATÍAS
TROMBOCITOPENIA Frecuente durante el embarazo es la TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL BENIGNA se debe realizar Dgd. Con trombocitopenia inmunitaria y preeclampsia.
TROMBOCITOPENIA como complicación tras: •Retención de feto muerto•Sepsis•Desprendimiento placentario•Embolia del liquido amniótico
CARDIOPATÍA
Estenosis de la válvula mitralValvulopatía que con > FR da lugar a fallecimiento de
la paciente durante el embarazo; produce:• Aumento del volumen sanguineo • Aumento del GC
EDEMA PULMONAR
EM de larga evolución puede complicarse con HIPERTENSIÓN PULMONAR
Casos de muerte súbita cuando el proceso conlleva HIPOVOLEMIA
CONTROL DE LA FrC durante el embarazo y parto: minimiza el efecto de taquicardia y el tiempo reducido de llenado ventricular sobre la función de fibrilación auricular y otras taquiarritmias.
Tratamiento recomendado para: EM Grave y FA con DIGOXINA y BLOQUEADORES BETA.
Valvulotomía con globo o balón posible durante embarazo
•FA: Fibrilación auricular FR: Frecuencia•EM: Estenosis mitral Gasto cardiaco :Gasto cardiaco•FrC : Frecuencia cardiaca
Cardiopatía congénita• Presencia de cardiopatía congénita en la
madre aumenta el riesgo de cardiopatía congénita en el RN
Se recomienda: estudio de detección prenatal para cardiopatía congénita en el feto mediante ecografía
En ausencia de hipertensión pulmonar las COMUNICACIONES INTERAURICULARES O INTERVENTRICULARES suelen ser bien toleradas durante el embarazo
En COMUNICACIONES INTRACARDIACAS se recomienda utilizar filtros de aire en los equipos de infusión venosa durante el parto
Otras cardiopatías Taquicardia supra ventricular: complicación FR en el embarazo; Tratamiento es el mismo que en la paciente no embarazada, y la tolerancia a el feto a los medicamentos como la ADENOSINA y LOS ANTAGONISTAS DE CALCIO es aceptable.Se puede realizar ELECTROCARDIOVERSIÓN si se requiere.
Miocardiopatía peri parto: trastorno infrecuente en el embarazo aunado a miocarditis y cuya causa sigue siendo desconocida; Tratamiento dirigido a el alivio sintomático y a la mejoría de la función cardiacapuede haber recuperación por completo o una secuela MIOCARDIOPATÍA DILATADA PROGRESIVA.Se han observado casos de recurrencia en embarazos posteriores.
Sd. Marfan• Enfermedad autosomica dominante • Conlleva riesgo alto de morbilidad materna• 15% de las embarazadas presentan alguna
manifestación cardiovascular importante pero no fatal
Diámetro de la raíz aortica de > 40 mm constituye el factor predictivo de evolución favorable del embarazo.
Tratamiento profiláctico con BLOQUEADORES BETA.
Hipertensión pulmonar• Hipertensión pulmonar primaria CONTRAINDICACIÓN para el
embarazo• Aconsejable interrumpir embarazo en Hipertensión pulmonar
primaria con objetivo de preservar la vida de la madre• Hipotensión sistémica puede aparecer tras :
• Hemorragia• Maniobra de valsalva prolongada• Anestesia regional
En el Sd. De EISENMENGER( Hipertensión pulmonar + cortocircuito der-izq por anomalías congénitas) es frecuente la muerte de la madre y del feto.
Se recomienda: Monitoreo hemodinámico invasivo.
Parto vaginal es menos exigente hemodinámicamente que en cesárea
TVP- EP• Estado de hipercoagulabilidad es característico durante el
embarazo• 1/2000 embarazadas aparece TVP• EP constituye una de las causas mas frecuentes de muerte en la
gestante• TVP sirgue con mayor frecuencia en la extremidad pélvica
izquierda que en la derecha(Por la compresión que ejerce la arteria iliaca derecha y el útero en la vena iliaca izquierda)
• Aumenta el riesgo de TVP - EP la resistencia dela proteína C activada debido a la mutación del factor V de Leiden(aumenta e riesgo de preeclampsia grave)
• Mutaciones vinculadas a TVP: G20210A de la protrombina(heterocigotos - homocigotos) y la mutación C677T de la reductasa de metilentetrahidrofolato(homocigotos)
Tratamiento de TVP• Paciente con TVP embarazada esta indicado el
tratamiento con anticoagulantes como HEPARINA de bajo peso molecular LMWH o heparina no fraccionada.
• Tratamiento con WARFARINA contraindicado durante el I TRIMESTRE debido a su vinculación con CONDROPLASIA FETAL PUNTEADA; Durante el II y III TRIMESTRES la warfarina puede causar ATROFIA OPTICA y RETRASO MENTAL en el feto.
TVP POS PARTO: se debe administrar LMWH por 7 días y se continua con la administración de warfarina por 3ª6 meses. Warfarina no esta contraindicada en las mujeres que amamantan.
TRASTORNOS DEL SNC
• Dolor de cabeza durante la gestación suele deberse a MIGRAÑA
• CEFALALGIA de aparición reciente o que empeora+ visión borrosa puede denotar la aparición de ECLAMPSIA o de HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA(SEUDOTUMOR CEREBRAL); La diplopia por paralisis del 6to par craneal sugiere la presencia de HIC
• Riesgo de convulsiones en mujeres con epilepsia se agrava en el PUERPERIO
• Aumento de acv en puerperio con accidentes isquémicos y hemorrágicos cerebrales
Warfarina terotógena
Dolor de cabeza
Corea gravídica• Aparición de trastorno cinético en la
gestación• Es una variante de la corea de
Sydenham vinculada con Fiebre reumática e infección por estreptococos
• Aumenta el riesgo de ataques en el puerperio
• Disminuye el riesgo de ataques en mujeres con esclerosis múltiple preexistente
NO se administraran interferones beta a mujeres embarazadas ; Recidivas moderadas o graves se pueden tratar con cortico esteroides
Neoplasias • Adenoma de hipófisis• Meningioma
Parálisis de Bell( Parálisis facial idiopática)
Aumenta x3 la frecuencia durante el III TRIMESTRE y en el puerperio en relación con la población en general
Sd. Del túnel carpiano(Nervio mediano)• Dolor en mano• Parestesias en mano• Debilidad en músculos de la eminencia tenar(Flexor corto del
pulgar, oponente del pulgar, abductor corto del pulgar, separador corto del pulgar.)
Aumenta en la noche
Tratamiento con férula en la muñeca
Meralgia parestésica(nervio femorocutáneo)• Dolor e insensibilidad en
la cara externa del muslo sin debilidad
Síntomas desaparecen espontáneamente tras termino de embarazo
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Y
HEPÁTICAS
• 90% Nausea y vomito en el I TRIMESTRE • HIPEREMESIS puede requerir hospitalización para prevenir
deshidratación( nutrición parenteral si se requiere).• En el II y III TRIMESTRE de embarazo la Enfermedad de Crohn puede
exacerbar• Durante el I TRIMESTRE de embarazo y durante el periodo posparto inicial
la Colitis Ulcerosa puede exacerbar• Frecuentes exacerbaciones de cuadros patológicos de Vesícula Biliar
DURANTE EL EMABRAZO(Colestasis intrahepatica durante el III TRIMESTRE)
• Hígado graso RARO durante el embarazo (Aumento de bilirrubina+ aumento de amonio+hipoglucemia)
EN TODAS LAS EMBARAZDAS DESCARTAR VIRUS HEPATITIS B(RN de mujeres portadoras de antígeno de superficie del virus deben recibir inmunoglobulinas durante las 72h pos parto)
INFECCIONES
INFECCIONES BACTERIANAS•BACTERIURIA ASINTOMATICA(Estasis provocada por los efectos de los compuestos progesterogénicos sobre el musculo liso ureteral y vesical y a la compresión ejercida por el útero agrandado.); No se vincula con efectos adversos ene l embarazo. Sin tratamiento puede aparecer Pielonefritis sintomática.
Descartar:•Cultivo en primera visita perinatal
Mujeres de alto riesgo(Perfil drepanocítico o antecedentes de ITU):•Tira de nitrito•Esterasa leucocitaria Todas las mujeres
POSITIVO deben recibir TRATAMIENTO
•INFECCIÓON AMNIÓTICA INTRAUTERINA: •Dolor abdominal+Fiebre??????• >FR tras rotura de membranas (NO se recomienda TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO como medida temporal).
Sospecha de infección intrauterina: INDUCCIÓN DE PARTO+ANTIBIOTIVOTERAPIA.
>FR E. Coli y Estreptococos del grupo B(Recomendado profilaxis intraparto sistemática)
Fármacos: PENILINA G(Alergia: CLINDAMICINA) y AMPICILINA
Para disminuir la morbilidad neonatal por Estreptococos del grupo B se recomienda:•CRIBADO UNIVERSAL 35-37 sem de gestación•Emprender tratamiento durante el parto antibioticoerapia en las infectadas.
•INFECCIÓN POS PARTO: •ENDOMIOMETRITIS 5%(Cesárea programada) y 25%(Cesárea urgente tras parto prolongado)
Todas las pacientes tras cesárea programada deben recibir antibioticoerapia como profilaxis
Origen poli bacteriano se debe utilizar fármacos de amplio espectro:
PENICILINAMETRONIDAZOL
ANIMOGLUCÓSIDO
> FR resuelven a las 72h
Sin respuesta a tratamiento antibiótico descartar: Tromboflebitis pélvica séptica
Taquicardia no proporcional a fiebre y mejoría tras administración de HEPARINA
En todas las pacientes en control prenatal se debe realizar estudio sistemático para descartar:•GONORREA•CLAMIDIA
POSITIVIDAD: administrar CEFTRIAXONE y AZITROMICINA
INFECCIONES VÌRICAS•CMV: Causa >fr de infección congénita en EEUU. Se estima que del 50-90% de mujeres en edad fértil presentan AC contra CMV, aunque es raro que la reactivación del CMV de lugar a INFECCIÓN NEONATAL.
No hay tratamiento para CMV durante el embarazo ya que ninguno de los propuestos demuestra seguridad para el feto.
CMV en el RN:•Ictericia•Petequias•Hepato esplenomegalia•Coriorretinitis•Macrocefalia •Hepatitis•Anemia hemolítica•Purpura •Afectación del SNC con retraso psicomotor + anomalías oculares, auditivas y dentarias
•RUBÉOLA: TERATÓGENO; Durante el I TRIMESTRE de embarazo aumenta el riego de malformaciones fetales.
Dg. Rubéola congénita: • Ac IgM en sangre del feto
obtenida por vía percutánea umbilical.
•VIRUS DEL HERPES: La adquisición del herpes genital durante el embarazo trae consecuencias como:•Posible aborto espontaneo.•Prematuridad•Herpes congénito•Herpes neonatal
ACICLOVIR :durante las 4 ultimas semanas en embarazadas que han tenido su primer episodio de herpes genital para disminuir el riesgo de lesiones herpéticas activas al termino de la gestación.
Se recomiendo en lesiones herpéticas activas al termino de la gestación se realice cesárea.
Riesgo de transmisión al RN muy bajo si se produce al principio del embarazo; Aumenta el riesgo de transmisión si se produce poco tiempo antes del parto.
•PARVOVIRUS B19: Se puede producir durante el embarazo; No suele causar secuelas.
•Mujeres susceptibles infectadas durante el embarazo presentar alto riesgo de ANASARCA(Hidropesía o edema) FETAL secundaria a los padecimientos : • Aplasia eritroide• Anemia profunda
•VIH( Transmisión durante periodo perinatal): Aumenta el riesgo de transmisión del virus de la madre al RN por:• Parto prematuro• Traumatismo de la piel del feto• Hemorragia materna• Infección reciente con una carga vírica materna alta• Recuento CD4T+ materno bajo• Parto prolongado• Periodo prolongado de rotura de membranas• Infecciones del sistema genital: sífilis o herpes
Contraindicado LACTANCIA en madres infectadas por VIH
Transmisión verticalZDV: Zidovudina administrado durante el embarazo y durante el parto disminuye en un 70% la transmisión vertical
Bibliografía :18ª edición. MEDICINA. INTERNA. P R I N C I P I O S D E. HARRISON. Trastornos médicos durante el embarazo. Robert L. Barbieri, john T. Repke.