Post on 13-Dec-2018
DESORDENES DEL CALCIO
Guillermo E. Guzmán
Medico Internista – Endocrinólogo
Profesor Clínico Asistente Universidad ICESI
Fundación Clínica Valle del Lili
Cali-Colombia
Generalidades
• 99% Hueso
• 65% Peso corporal
• 41% circula unido a proteínas plasmáticas
• 9%, unido a fosfato, citrato, etc.
• 50% ionizado o Calcio libre
• 99% Ca intracelular
Williams Textbook 13th edition
Funciones del Calcio
Calcio
Coagulación
Actividad enzimática
Estabilización de membranas
Contracción muscular Neurotransmisión
Mineralización ósea
Regulación Gl.
Endocrinas y exocrinas
Williams Textbook 13th edition
Homeostasis
• Libre o ionizado (40%)
• Transporte x proteinas: Albumina (45%)
• Unido a aniones: fosfato, citrato (15%)
Williams Textbook 13th edition
Calcio Corregido
• Ca real = 4,0 g/dl - [albumina pl] x 0,8 + [calcio sérico ]
• Corrección según gammaglobulinas: – Por cada g/dl de variación de gammaglobulinas, varía 0,16
mg/dl la calcemia
• Corrección de la calcemia según el pH – Varia inversamente en 0,12 mg/dl con cada cambio de 0,1 u de
pH
– Acidosis: aumenta la fracción ionizada
Williams Textbook 13th edition
Manifestaciones Clinicas
• Renal : poliuria , nefrolitiasis
• GI : anorexia , nausea , vómito , estreñimiento , Pancreatitis
• Neurológicas: debilidad ,fatiga ,, confusion ,coma
• Cardiovascular : acortamiento del QT bradiarritmia bloque y paro
Williams Textbook 13th edition
ABORDAJE DIAGNOSTICO
• Con PTH elevada – Hiperparatiroidismo
– Litio
– Hipocalciuria Hipocalcemia
• PTH baja – Maligna (rPTH feedback -)
– Enfermedades granulomatosas
– Endocrinopatias (hipertirodismo insuf suprarrenal)
– Intoxicacion VitD
– Medicamentos
90%
Williams Textbook 13th edition
ABORDAJE DIAGNOSTICO • Mujer de 19 años
• PTH 70 pg/ml
• Ca 10.7 mg/dl
• P 3.6 mg/dl
• Asintomática
• Gammagrafia de Paratiroides: Normal
• Calciuria: 1.8 mg/kg/24hrs
• DepuracionCa/DepuracionCr < 0.01
Tratamiento
• DEPENDE DE CAUSA Y NIVEL
• >12 SINTOMATICO <14 tratamiento causa subyacente
• > 14 Tratamiento agresivo
• > 18 dialisis, calcitonina
Postgraduate Medicine Minneapolis: May 01, 2004. Tomo 115, Nº 5; pg. 27
Tratamiento
• Revisión sistematica
• 14 artículos
• 9 series de casos
• Dosis 40-60mg no mejoría
• Series de casos 39 – 14 mejoría con dosis de 100mg hora
• 1 empeoro
• hipomagnesemia severa
• Acidosis metabólica
Zoledronic Acid Is Superior To Pamidronate In The Treatment Of Hypercalcemia Of Malignancy: A Pooled Analysis Of Two
Randomized, Controlled Clinical Trials.
• N=287 pacientes
• Hipercalcemia maligna
• Calcio a los 10 dias.
• Acido Zolendronico 4 mg 88.4% (P = .002)
• Acido Zolendronico 8 mg, 86.7% (P = .015)
• Pamidronato 90 mg 69.7% (P = .015)
J Clin Oncol. 2001;19(2):558
• CSC > 12.5 mg/dl a pesar de uso de bifosfonato 30 días previo.
• Denosumab 120 mg sc día 1,8,15, 29 y cada 4 semanas
• Seguimiento a 57 días.
• Descontinuado si CSC > 12.5 mg/dl después de 4 semanas.
J Clin Endocrinol Metab, September 2014, 99(9):3144 –3152
Hipercalcemia Maligna
Hiperparatiroidismo Primario
• Mujer 77años.
• Osteoporosis severa con Fractura de L4.
• PTH 180 pg/ml Ca 13 mg/dl
• Gammagrafia de paratiroides: Adenoma paratiroides derecho.
• Historia de enfermedad coronaria multivaso no revascularizable.
• Ac Zolendronico: Ca 10.8 mg/dl
• 3 meses: Ca 12.5 mg/dl
ABORDAJE DIAGNOSTICO
• Con PTH elevada – Déficit de Vitamina D / resistencia
– Enfermedad renal Cronica
– Mutaciones activadores CaSR
– Resistencia PTH
• PTH baja – Quirúrgica
– Sepsis
– Autoinmune
– Otras (Enf Wilson, granulomas, Cancer metastasico, VIH)
– Genéticas (mutaciones peptiso señal)
ABORDAJE DIAGNOSTICO
• Con PTH normal/elevada
– Metastasis Osteoblasticas
– Pancreatitis
• PTH normal/baja
– Quelantes de Calcio (Fosfarnet, EDTA)
– Bifosfonatos
– Denosumab
– Cinacalcet
– Quimioterapia: Cisplatino
ABORDAJE DIAGNOSTICO
• Hipocalcemia Espurea
– Medios de contraste: Gadolineo, gadodiamide, gadoversetamide
– [] tan bajas como 6 mg/dl
Tratamiento
• Hipocalcemia aguda/severa
– Espasmo carpopedal, tetania, convulsiones, QT prolongado.
– Calcio < 7.5 mg/dl
– Calcio Intravenoso (1-2 g Gluconato de Calcio: 90-180 mg mg Calcio elemental en 50cc DAD5%)
– Infusion: • 1mg/ml . Así, 11 gr Gluconato de calcio (990 mg Ca
elemental) / 1000 ml DAD5%
• Requerimentos 0.5-1,5 mg/kg Ca elemental x hora
Tratamiento
• Hipocalcemia leve/cronica
– Ca Total > 7.5-8.0 mg/dl (1.9-2.0 mmol/L)
– Ca ionizado 3.0-3.2 mg/dl (>0.8 mml/L)
– Calcio elemental 1500 – 2000 mg • Carbonato de Calcio: 40%
Tratamiento: Hipoparatiroidismo primario
• DiGeorge (1), Autoinmune (12), PostQx (20)
• Reducción suplementación: Ca 53% 2657 +/-
190 mg/dl a 1236 mg/dl +/- 190 mg/dl
• Calcio > 1.5 g/d: 77% a 27%
J Clin Endocrinol Metab Abril 2016
Tratamiento: Hipoparatiroidismo primario
• Mujer 50 años
• Historia de Tiroidectomia x Ca Papilar de
Tiroides
• Mc: Convulsiones / Sx calcificaciones
cerebral /Hipocalcemia severa
• Carbonato de Calcio: 600 mg 50 tab día.
• Teriparatide 20 ug día: Reducción 15 tab día.
Guzmán 2016.