TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Pediatría

Presenta: Williams Ortega Pantoja

CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA

El TDAH es el trastorno neuroconductual más

frecuente en la infancia, una de las

enfermedades crónicas que afectan a los

niños de edad escolar con mayor prevalencia

y el trastorno mental más estudiado en la

infancia.

DEFINICIÓN

Trastorno neurológico caracterizado por

un patrón persistente de desatención,

hiperactividad e impulsividad que

excede lo esperado para un individuo

de la misma edad y en iguales

circunstancias.

LOS NIÑOS CON TDAH PUEDEN PRESENTAR:

Bajo rendimiento académicoProblemas en las relaciones interpersonales con familiares y

compañerosBaja autoestima

FRACASO

FACTORES DE RIESGO

Sociodemográficos: Los varones tienen mayor de riesgo de padecer el

trastorno en proporción de 4:1 a mujeres. Pre/peri/neonatales:

Exposición materna a alcohol, tabaco y plomo. Bajo peso al nacer. Prematurez. Hipoxia neonatal. Desnutrición.

FACTORES DE RIESGO

Genéticos:El hecho de tener un padre con TDAH incrementa el riesgo 8 veces más en los hijos.

Alteraciones en los genes del receptor D4 y D5.Alteraciones en el gen transportador de dopamina.

CRITERIOS DEL DSM IV PARA TDAH

Desatención1. Con frecuencia no pone suficiente atención a

detalles y comete errores por descuido de sus tareas.

2. Con frecuencia muestra dificultad para mantener la atención en labores o juegos.

3. Con frecuencia parece no oír cuando se le habla directamente.

4. Con frecuencia tiene dificultad para organizar su trabajo o sus actividades.

5. Con frecuencia no sigue instrucciones y no termina sus trabajos.

CRITERIOS DEL DSM IV PARA TDAH

Desatención6. Con frecuencia evita o le disgustan las labores

que exigen una atención sostenida.7. Con frecuencia pierde o no encuentra los

elementos necesarios para cumplir sus labores.8. Con frecuencia se distrae fácilmente con

estímulos externos.9. Con frecuencia se muestra olvidadizo en sus

actividades diarias.

CRITERIOS DEL DSM IV PARA TDAH

Hiperactividad/Impulsividad1. Con frecuencia juguetea con las manos, los pies

o se “retuerce” en el asiento.2. Con frecuencia se levanta de su asiento en el

aula o en las actividades en las que se espera esté sentado.

3. Con frecuencia corre o trepa en situaciones donde esto es inapropiado (sentimientos de inquietud en adultos y adolescentes.

4. Con frecuencia tiene dificultad para jugar o realizar actividades de ocio tranquilamente.

CRITERIOS DEL DSM IV PARA TDAH

Hiperactividad/Impulsividad5. Con frecuencia está “haciendo algo”, o actúa

como “movido por un motor”.6. Con frecuencia habla excesivamente.7. Con frecuencia salta a contestar aún antes de

que se hayan terminado de hacer las preguntas.

8. Con frecuencia tiene dificultades para esperar su torno.

9. Con frecuencia interrumpe o se entromete en actividades de otros.

CRITERIOS DEL DSM IV PARA TDAH

Es necesario que estas actitudes hayan aparecido

antes de los 7 años de edad.

Que sean persistentes (más de 6 meses).

Que estén presentes en mas de un escenario.

Que obstaculicen el funcionamiento académico, social

y familiar.

Que no sean atribuibles a otra patología orgánica o

psiquiátrica,

TIPOS DE TDAH SEGÚN EL DSM IV-TR

Predominio desatentoPredominio hiperactivosMixto o combinado

• 6 o más de los 9 criterios de desatención• Son los más escasos.• Más frecuente en niñas.

• 6 de 9 criterios de hiperactividad/impulsividad.• Se presenta en varones en los que no hay

compromiso especial de la atención.

• El más frecuente, de predominio en varones

CLÍNICA

Varía según el subtipo, la edad del

niño, el grado de severidad y las

condiciones medioambientales.

EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia 3-11% de la población

general.3-5% en niños de edad escolar.

El TDAH es más frecuente en varones

3:1

TDAH tipo hiperactivo-impulsivo

4:1

TDAH tipo desatento 2:1

COMORBIDAD DEL TDAH

Desorden de oposición desafiante 60% Desorden de ansiedad 25% Desorden de conducta 15% Trastornos depresivos 25% Trastornos de aprendizaje 20%

ETIOLOGÍAEl trastorno básico está relacionado con el control

inhibitorio y con los procesos de planificación, capacidad organizativa, perseverancia y atención

selectiva.

Regiones prefrontales del cerebro.

DopaminaSerotonina

ETIOLOGÍA

Investigaciones realizadas indican que no existe un único factor que determine la

expresión del TDAH.El TDAH puede considerarse como la vía común

de una variedad de procesos complejos del desarrollo cerebral.

Factores de riesgo

Componente genético

Lesiones traumáticas cerebrales

TDAH

ETIOLOGÍA

IRM

• Pérdida de la asimetría normal.•Menores volúmenes de la corteza prefrontal y los ganglios basales (5-10%) ricos en receptores de

dopamina.

ETIOLOGÍAPET

La parte roja, anaranjada y blanca del cerebro del niño sin el trastorno nos indica que existe mucha más actividad ante una tarea que requiere

atención continua.

Disminución significativa en el metabolismo de la glucosa en las áreas prefrontales

ETIOLOGÍASPECT (Single Photon Emission Computed Tomografhy)

Se hay visto disminución del flujo sanguíneo de las regiones estriatal y periventricular posterior,

con hipoperfusión relativa de las regiones sensorimotoras.

ETIOLOGÍA

Los estudios existentes, no demuestran que el azúcar afecte la conducta o el rendimiento

cognitivo de los niños.

DX

Se basa en la presencia de los criterios antes descritos según diferentes observadores

(padres y profesores).Examen neurológico Descartar otras

patologíasEn la anamnesis: Determinar la severidad de los síntomas. El momento de la iniciación. Los escenarios en que son mas notorios. Grado de incapacidad que producen.

DX

Los síntomas varían en las diversas etapas: Edad preescolar

Hiperactividad. Etapa escolar

Mal rendimiento académico. Problemas de disciplina.

Adolescencia Rebeldía Depresión Conductas oposicionales

DX DIFERENCIAL

Problemas de audición. Visión alterada. Desnutrición. Problemas para expresar el lenguaje

(dislexia) Disfunción tiroidea. Parásitos intestinales. Trastorno adaptativo.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

No existe una prueba específica de laboratorio que identifique con exactitud un

niño con TDAH.

EEG sólo esta indicado cuando se sospechan crisis epilépticas (focales completas, ausencia) que pudieran confundirse con los periodos de aislamiento del niño.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

La Academia Americana de Pediatría

recomienda que la regla de oro sigue

siendo la investigación cuidadosa de

los criterios establecidos por la

Asociación Norteamericana de

Psiquiatría, consignados en el DSM IV.

TRATAMIENTO

Farmacológico

Estrategias educativas

Tratamiento multimodal.Integra acciones médicas, farmacológicas y

terapias de acuerdo a los déficits que se presentan.

EstimulantesAntidepresivosAnticonvulsivosAntihipertensivo

s

TX FARMACOLÓGICO (ESTIMULANTES)

Estimulantes Son los de primera línea en el manejo de la

atención, hiperactividad/impulsividad. Disminuyen los síntomas en un 70-80% de todos

los casos.

Metilfenidato (Ritalin)Dextroanfetamina (Dexetrina)Pemolina (Cylert)D-1-dextroanfetamina (Adderal)

TX FARMACOLÓGICO (ESTIMULANTES)

1° elección para iniciar el tratamiento.

Se inicia con una dosis matinal de 0.3mg/kg/día

y de acuerdo a la respuesta se aumenta la

dosis en 2.5-5mg cada 1 o 2 semanas hasta

lograr el efecto terapéutico o ante la aparición

de efectos secundarios. No exceder 60mg/día

Metilfenidato

TX FARMACOLÓGICO (ESTIMULANTES)

Inicio de acción: 20-30 min Pico a las 2hrs

Desaparece el efecto a las 4hrs

La necesidad de más dosis depende de la

intensidad de los síntomas y la respuesta obtenida

No se recomienda la admón. despúes de las 5pm

Solo se administra los días de colegio.

Metilfenidato

TX FARMACOLÓGICO (ESTIMULANTES)

Son poco frecuentes. Cefalea Dolor abdominal Inapetencia Dificultad para conciliar el sueño

La presencia de tics durante el Tx NO es una contraindicación absoluta para su uso.

Metilfenidato

Efectos Adversos:

TX FARMACOLÓGICO (ESTIMULANTES)

Estudios recientes indican una relación inversa entre el Tx farmacológico y el riesgo

posterior a abuso de drogas.

Los niños con TDAH sin Tx farmacológico, tienen un riesgo mayor de utilización de

drogas.

TX FARMACOLÓGICO (ANTIDEPRESIVOS)

Antidepresivos:Imipramina, desipramina, bupropion.

Su uso se restringe en niños con mayores problemas de comportamiento.

Resultan ser menos efectivos que los estimulantes.

Se han reportado algunos casos de muerte súbita, por lo que es necesario hacer una

evaluación cardiológica previa al inicio del Tx.

TX FARMACOLÓGICO (ANTICONVULSIVOS)

Carbamazepina (50 a 800mg/día)

No existen a la fecha estudios controlados que aseguren su efectividad en el Tx de TDAH.

TX FARMACOLÓGICO (ANTICONVULSIVOS)

Clonidina (0.10 a 0.3mg/día)

Se reserva como un medicamento de 2° elección.

Muestra menor efectividad que los estimulantes.

TX NO FARMACOLÓGICO

Programas de entrenamiento de la atención. Programas de modificación de conducta. Programas de terapia conductual. Programas de entrenamiento de los padres Terapia de soporte.

Es difícil evaluar su efectividad.Son inefectivas si se emplean sin combinación

con fármacos.

TX NO FARMACOLÓGICO

Además de educar a los padres, es necesario:

Impulsarlos a modificar los patrones de conducta disfuncionales que se han establecido en el hogar.

Estructurar las actividades diarias de la familia.

Permite afrontar con éxito los desafíos que presenta la conducta de los niños con TDAH.

PRONÓSTICO

Incierto. 22-85% de los niños que son válidamente

calificados como TDAH lo seguirán siendo en la adolescencia.

40-50% lo seguirán siendo cuando sean adultos.

Dentro de los farmacológicamente bien tratados el 38% serán catalogados como normales al final de un año de seguimiento.

PRONÓSTICO

Indicadores de mal pronóstico: Nivel de inteligencia bajo. Problemas de aprendizaje. Malas relaciones interpersonales. Presencia de comorbilidades.

Agravantes: Psicopatología en los padres Familias desorganizadas.

BIBLIOGRAFÍA:

“Guías de Pediatría Práctica basadas en la evidencia” Edit. Panamericana, S. Ucrós. A. Caicedo. Págs. 414-421

“Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría” Edit. Manual Moderno. José Oscar Morán Vázquez. Págs. 807-813

“Psiquiatría General” Edit. Manual Moderno. Howard H. Goldman. Págs. 491-495

“Principios de Neurología de Adams & Victor” Edit. McGrawHill. Págs. 511-513

“Las bases farmacológicas de la terapéutica Goodman & Gilman”. Edit. McGrawHill . Pág. 263

“Tratado de Pediatría Nelson” Kliegman. Edit. Elsevier Saunders. Págs 146-149